Laporan Kasus Stroke Hemoragik Oleh : Regina Lisa Pembimbing: dr.Riki sukiandra, sp.s

Stroke Non Hemoragik

Laporan kasus

Oleh :Mifta Khudin

Pembimbing:Dr. Agus Tri Joko, Sp.S

KEPANITRAAN KLINIK - BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF FK UNRI / RSUD ARIFIN ACHMADPEKANBARU - 2014Identitas PasienNama : Tn. DUsia : 62 tahun, 4 bulanMRS : 7 Mei 2014 MR : 60 59 64Keluhan UtamaAnggota gerak kanan lemahRiwayat Penyakit Sekarangsejak 4 hari SMRS anggota gerak sebelah kanan lemah, kelemahan anggota gerak kanan terjadi tiba-tiba. Saat itu pasien sedang berbaring istirahat. Sebelumnya pasien merasa kepala terasa pusing. Pasien berjalan dengan diseret. Keluhan disertai mulut mencong ke kanan, tidak terdapat bicara pelo, pasien masih mengerti dan bisa di ajak bicara, tidak ada kejang, tidak ada keluhan nyeri kepala hebat, tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada mual dan muntah.

RPKRiwayat merokok dan minum alkohol (-) RKTidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang samaRiwayat hipertensi orang tua (-)RESUME ANAMNESIS

Tn. D, usia 62 tahun, dengan keluhan utama lemah anggota gerak kanan 4 hari SMRS. Lemah terjadi mendadak saat pasien sedang berbaring istirahat. Sebelumnya kepala terasa pusing. Pasien berjalan dengan diseret. Bibir mencong ke kanan. Tahun 2006 pasien pernah di rawat di RS dengan keluhan yang samaKeadaan umum Tekanan darah: kanan : 150/90mmHg, kiri : 150/90 mmHgDenyut nadi:kanan : 80 x/mnt,teratur,kiri :80 x/mnt,teraturJantung:HR : 80 x/mnt, irama teraturParu:Respirasi : 18x/mnt , tipe : thorakoabdominalKeadaan gizi: Kesan: Normal

Status Neurologi Kesadaran : Komposmentis GCS : 15 (E4 M6 V5) Fungsi luhur: Normal Kaku kuduk : (-)KananKiriKeteranganDaya pembauNNDalam Batas Normal

N I (Olfaktorius)N II (Optikus)KananKiriKeteranganDaya penglihatanLapang pandangPengenalan warnaNNNNNNDalam Batas Normal

KananKiriKeteranganPtosisPupil Bentuk UkuranGerak bola mataRefleks pupil Langsung Tidak langsung(-)

Bulat3 mmN

(+)(+)(-)

Bulat3 mmN

(+)(+)Dalam Batas NormalN III (Oculomotorius)KananKiriKeteranganGerak bola mataNNDalam Batas NormalN IV (Trochlearis)N V (Trigeminus)KananKiriKeteranganMotorikSensibilitasRefleks korneaNN(+)NN(+)Dalam Batas NormalKananKiriKeteranganGerak bola mataStrabismusDeviasiN(-)(-)N(-)(-)Dalam Batas Normal

N VI (Abduscens)KananKiriKeteranganTicMotorik: - sudut mulut - menutup mata - mengerutkan dahi - lipatan nasolabial Daya perasaTanda chvostek(-)

Turun (+)

(+)

Mendatar

DBN(-)(-)

dbn(+)

(+)

N

DBN(-)Parese N. VII dekstra sentral

N VII (Facialis)KananKiriKeteranganPendengaranNNDalam Batas NormalN VIII (Akusticus)N IX (Glossofaryngeus)KananKiriKeteranganArkus faringsDaya perasaRefleks muntahSimetrisN(+)SimetrisN(+)Dalam Batas Normal

KananKiriKeteranganArkus faringsDysfoniaSimetris(-)Simetris(-)Dalam Batas NormalN X (Vagus)N XI (Assesorius )KananKiriKeteranganMotorikTrofiNEutrofiNEutrofiDalam Batas NormalKananKiriKeteranganMotorik

TrofiTremorDisartriDeviasi ke kanan

Eutrofi(-)(-)Normal

Eutrofi(-)(-)Parese N.XII dekstra sentralN XII (Hypoglossus )KananKiriKeteranganEkstremitas atas Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger. Involunter44(+)Eutrofi(-)55(+)Eutrofi(-)Hemiparese dekstra

Ekstremitas bawah Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger. Involunter44(+)Eutrofi(-)55(+)Eutrofi(-)Sistem MotorikKananKiriKeteranganRabaNyeriSuhuPropioseptif(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)NNNNSistem SensorikKananKiriKeteranganFisiologis Biseps Triseps KPR APR(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)NNNNPatologis Babinski Chaddock Hoffman TromerReflek primitif : Palmomental Snout(-)(-)(-)

(-)(-)(-)(-)(-)

(-)(-)NNN

NNRefleksKananKiriKeteranganTest telunjuk hidungTest tumit lututGaitTandemRombergNNSDNSDNSDNNNSDNSDNSDNFungsi KoordinasiSistem Otonom Miksi: Tidak ada kelainan Defekasi: Tidak ada kelainanPemeriksaan Khusus Laseque: tidak terbatas Kernig: tidak terbatas Patrick: (-) / (-) Kontrapatrick: (-) / (-) Valsava test: (-) Brudzinski : (-) / (-)

Resume PemeriksaanKeadaan umum Kesadaran: Komposmentis, GCS = 15 : E4M6V5Tekanan darah: 150/90 mmHgDenyut nadi: 80 x/menit, teraturPernapasan: 20 x/menit, tipe : thorakoabdominalFungsi luhur: NormalRangsang meningeal: Tidak adaSaraf kranial: Parese N.VII dekstra sentral Parese N.XII dekstra sentralResume PemeriksaanMotorik: Hemiparese dekstraSensorik: Dalam batas normalKoordinasi: kanan normal, kiri normalOtonom: Dalam batas normalRefleks Fisiologis : (+) / (+) Patologis: (-) / (-)DiagnosisStroke + Hipertensi grade IDiagnosa KlinisSistem karotis sinistraDiagnosa TopikSuspek stroke non hemoragik Diagnosa EtiologikStroke hemoragik Diagnosa BandingUsulan Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium darah rutin : Hb, Ht, trombosit, CT, BT.Pemeriksaan laboratorium kimia darah : glukosa, kolesterol, kreatinin, ureum, HDL, LDL.Rontgen thoraksHead CT-ScanEKGHasil Pemeriksaan PenunjangLaboratorium darah rutin (07 Mei 2014) Hb: 12,3 gr% Leu: 9.300/mm3 Tromb: 151.000/mm3Ht: 37,0Vol%

Kimia Darah (15 Januari 2014)Glu : 151 mg/dlBUN : 14,0 mg/dlCrea: 1,27 mg/dlAST : 19,4 mg/dl

ALT : 12 mg/dlUreum: 34,1 mg/dlALB : 3,22 mg/dl

Head CT-scanHasil : tampak lesi hipodens pada korteks serebri regio temporo oksipital sinistra.Sulci, sisterna dan ventrikel tidak melebar. Tidak tampak deviasi struktur garis tengah. Cerebellum dan batang otak normal. Tidak tampak gambaran SOL.

Kesan : infark serebri pada corteks regio temporo oksipital sinistra.

Rontgent ThoraksCTR > 50%Kesan: Kardiomegali

Diagnosis akhirStroke non hemoragik + Hipertensi grade IPenatalaksanaan Umum:Kontrol tanda vitalPosisi kepala ditinggikan 30 derajatPemberian nutrisi peroral sesuai kebutuhan kalori pasien Mobilisasi dan rehabilitasi medik

Khusus :- IVFD RL 20 tpmInj. Ranitidin 2x50 mg IVAcetycsalicylic acid tab 2 x 80 mgFolat acid tab 2 x 1 mgCitikolin 2x250 mgHidroklorotiazid 2x12,5 mg

8/5/2014SubjectiveObjectiveAssessmentPlanningsakit kepala (-), tangan dan kaki kanan masih terasa berat, mual (-), muntah Kesadaran :KomposmentisGCS : 15 (E4M6V5)Vital sign :TD : 150/90 mmHgNadi : 84x/menitRR : 18 x/menitT : 36,5CFungsi luhur : normalSaraf kranial : Parese N.VII dekstra sentralParese N.XII dekstrasentralHemiparese dekstra 4 5 4 5Sensorik : normalRefleks pupil : (+/+)Refleks fisiologis : (+/+)Refleks patologis : (-/-)Sistem otonom : normal Stroke nonhemoragik + hipertensi grade IIVFD RL 20 tetes/menit Clopidogrel 1x75 mgMicardis 1x1 citikolin 2x250 konsul rehabilitasi medik9/5/2014SubjectiveObjectiveAssessmentPlanningsakit kepala (-), tangan dan kaki kanan lebih ringan digerakkan, mual (-), muntah (-) Kesadaran :KomposmentisGCS : 15 (E4M6V5)Vital sign :TD : 150/90 mmHgNadi : 80x/menitRR : 18 x/menitT : 36,5CFungsi luhur : normalSaraf kranial : Parese N.VII dekstra sentralParese N.XII dekstrasentralHemiparese dekstra 5 5 5 5Sensorik : normalRefleks pupil : (+/+)Refleks fisiologis : (+/+)Refleks patologis : (-/-)Sistem otonom : normal Stroke nonhemoragik + hipertensi grade IIVFD RL 20 tetes/menit Clopidogrel 1x75 mgMicardis 1x1 citikolin 2x250 pasien boleh pulangObat pulang: neurotam 3x1200Bralin 3x500Clopidogrel 1x1 Asam folat 1x1PEMBAHASANKlasifikasi StrokeBerdasarkan kelainan patologik pada otak :Trombosis serebriEmboli serebriHipoperfusi sistemikStroke Non HemoragikPerdarahan intraserebriPerdarahan subarakhnoidStroke HemoragikKlasifikasi StrokeBerdasarkan penilaian terhadap waktu kejadiannya :Transient Ischemic Attack (TIA) Reversible Ischemic Neurolagical Deficits (RIND)Stroke progresif atau Stroke in Evolution (SIE)Completed stroke Klasifikasi StrokeSistem karotisSistem vertebrobasilerBerdasarkan lokasilesi vaskulerPATOFISIOLOGI STROKEFAKTOR RESIKO STROKE

Beda Klinis Stroke Infark dan PerdarahanKlinisPISPSANon HemoragikDefisit fokalBeratRinganBerat ringanOnsetMenit/jam1-2 menitPelan (jam/hari)Nyeri kepalaHebatSangat hebatRinganMuntah pada awalnyaSeringSeringTidak, kec lesi di batang otakHipertensiHampir selaluBiasanya tidakSering kaliPenurunan kesadaranAdaAdaTidak adaKaku kudukJarangAdaTidak adaHemiparesisSering dari awalPermulaan tidak adaSering dari awalGangguan bicaraBisa adaJarangSeringLikuorBerdarahBerdarahJernihParesis/gangguan N IIITidak adaBisa adaTidak adaCT-Scan stroke iskemik akut dan kronik

CT-Scan Stroke Hemoragik

Onset akut stroke hemoragik intraserebral yang meluas ke intraventrikulerFigure 1. Early hematoma growth in a 48 year-old chronically hypertensive woman.

Mayer S A Stroke. 2007;38:763-767Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.Figure 1. Early hematoma growth in a 48 year-old chronically hypertensive woman. Left: The baseline CT scan performed shows a moderate-sized right putamen ICH. At this point she is stuporous with a left hemiparesis. Right: A follow-up CT performed after she deteriorated to coma with bilateral decerebrate posturing shows massive expansion of the hematoma. Within 24 hours she was declared brain dead. From reference 5, with permission.Date of download: 5/20/2014Copyright The American College of Cardiology. All rights reserved.From: Stroke Prevention and TreatmentJ Am Coll Cardiol. 2010;56(9):683-691. doi:10.1016/j.jacc.2009.12.072A Left Hypertensive Thalamic HemorrhageA left hypertensive thalamic hemorrhage (4 ml) 3 h after symptom onset (left) and 1 h later (16 ml) (right). Hematoma expansion in this case, ultimately lethal, was accompanied by clear neurological deterioration.

Figure Legend:

Figure 2. (A) Axial non-contrast CT of the head demonstrates a right hyperdense middle cerebral artery sign indicative of acute thrombus (arrow). (B) CT scan of the head without contrast showing effacement of sulci and Sylvian fissure (arrowhead) and loss of distinction of the margins of the right lenticular nucleus (arrow)Acute Stroke from Air Embolism to the Middle Cerebral Artery

CT scan of the brain showing infarction in the left temporal region.

Embolic stroke from common carotid pseudo-aneurysmThe South African Medical Journal | Online ISSN: 2078-5135 | Print ISSN: 0256-9574 | 2014 Health & Medical Publishing GroupStroke recurrentAdalah adanya defisit neurologis yang baru setelah > 24 jam dari onset yang sebelumnya. Menurut AHA dalam sebuah penelitian terjadi 24,4% rekarensi pada 1 tahun dari onset stroke yang pertama dan sebanyak 29,3% pada tahun ke-2 pasca onsite stroke yang pertama.Pada penelitian JK Lovett 2004 pada 1.709 pasien yg mengalami recurent pada 7 hari pasca stroke yang pertama sebanyak 30 orang ( OR 3,3%), 30 hari pasca stroke sebanyak 72 orang (OR 2,9%), dan 3 bulan pasca stroke sebanyak 113 orang (OR 2,9%). Pada kondisi bila CT scan tidak ada, maka untuk membantu diagnosis telah dikembangkan suatu patokan/algoritma stroke berdasarkan klinis pasien yaitu menggunakan :1. Algoritma Stroke Gajah Mada2. Siriraj Stroke Score

Algoritma Gajah MadaSSSDIAGNOSIS>1Cerebral haemorhage< - 1Cerebral infarction-1 to 1Uncertained diagnosis, use probability curve and/or CT ScanC = ConsciousnessAlert0Drowsy & stupor1Semicoma & coma2V = VomittingNo0Yes1H = Headache within 2 hoursNo0Yes1A = Atheroma (Diabetic history, angina, claudication)No0One or more1DBP = Diastolic Blood Pressure

Siriraj Stroke Score (SSS)SSS = 2.5 C + 2 V + 2 H + 0.1 DBP - 3A 12

Penatalaksanaan Stroke Iskemik1. Pemberian antikoagulan2. Pemberian antiplatelet3. Pemakaian obat-obatan neuroprotektanAntiplatelet Pemberian aspirin dengan dosis awal 325 mg dalam 24 sampai 48 jam setelah awitan stroke dianjurkan untuk setiap stroke iskemik akut.Aspirin tidak boleh digunakan sebagai pengganti tindakan intervensi akut pada stroke, seperti pemberian rtPA intravena.Jika direncanakan pemberian trombolitik, aspirin jangan diberikan.Penggunaan aspirin sebagai adjunctive therapy dalam 24 jam setelah pemberian obat trombolitik tidak direkomendasikan.Pemberian clopidogrel saja atau kombinasi dengan aspirin, pada stroke iskemik akut, tidak dianjurkan, kecuali pada pasien ada indikasi spesifik, misalnya angina pektoris tidak stabil, non-Q-wave MI, atau recent stenting, pengobatan harus diberikan sampai 9 bulan setelah kejadian.Pemberian antiplatelet intravena yang menghambat reseptor glikoprotein IIb/ IIIa tidak dianjurkan.

Kombinasi Aspilet + extended-release dipyridamol pilihan yang diterima oleh FDA sebagai pencegahan sekunder stroke iskemik dibandingkan hanya aspilet saja. Pemberian warfarin dan antikoagulan oral lain meningkatkan resiko perdarahan sehingga tidak direkomendasikanNeuroprotektanciticolin sampai saat ini memberikan manfaat pada stroke akut. Penggunaan citicolin pada pada stroke iskemik akut dengan dosis 2 x 1000 g intravena 3 hari dan dilanjutkan dengan oral 2 x 1000 g selama 3 minggu.Selain itu, pada penelitian yang dilakukan PERDOSSI secara multicenter, pemberian plasmin oral 3 x 500 mg pada 66 pasien di 6 rumah sakit pendidikan di Indonesia menunjukkan efek positif pada penderita stroke akut berupa perbaikan motorik, score MRS, dan Barthel index.

Hipertensi

Klasifikasi berdasarkan JNC 7

Klasifikasi TDSistolik (mmHg)DiastolikNormalPrahipertensiHipertensi derajat 1Hipertensi derajat 2< 120120-139140-159

160danatauatau

atau< 8080-8990-99

10058Tatalaksana hipertensi menurut JNC-8

Rekomendasi 1 : umur 60 tahun, inisiasi bila TD 150/90 mmHg, target TD