LAPORAN KASUS LOW BACK PAIN E.C. TRAUMA

LAPORAN KASUSLOW BACK PAIN E.C. TRAUMAOleh :Egi Zainal Muttaqien (0618011052)Pembimbing :dr. Fitriyani, Sp.S, M.Kes

Identitas PasienNama: Tn. SUmur: 41 tahunAlamat: Jl. dr. Sutomo Penengahan Tanjung Karang PusatAgama: IslamPekerjaan: SerabutanStatus: MenikahSuku Bangsa: JawaTanggal Masuk: 5 Januari 2015Dirawat yang ke: 1 (pertama)

Riwayat Perjalanan PenyakitAnamnesis:Auto dan alloanamnesisKeluhan Utama:Nyeri pangkal pinggang kiri yang menjalar ke tungkai Keluhan Tambahan:Kesemutan tungkai kiriPemeriksaan FisikStatus PresentKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos Mentis GCS : E4V5 M6 = 15Vital signTekanan darah : 110/80 mmHgNadi: 68 x/menitRR : 16 x/menitSuhu : 36,4 o CGizi: Kesan baikStatus GeneralisKepalaRambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabutMata : Konjungtiva ananemis, sklera anikteTelinga : Liang lapang, simetris, serumen minimalHidung : Sekret (-), pernafasan cuping hidung (-)Mulut : sianosis (-)

Leher Pembesaran KGB : tidak adaPembesaran kelenjar tiroid :tidak adaJVP :tidak ada peningkatanTrakhea :di tengah

Status GeneralisToraks (Cor)Inspeksi:Iktus kordis tidak terlihatPalpasi : Iktus kordis tak teraba Perkusi : Batas jantung, kesan dalam batas normalAuskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)(Pulmo)Inspeksi : Pergerakan dinding dada kanan-kiri simetrisPalpasi : Taktil fremitus kanan dan kiri sama dan simetris Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paruAuskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Status GeneralisAbdomen Inspeksi : Rata dan tidak tampak benjolanPalpasi : Teraba lemas, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.Perkusi : TimpaniAuskultasi : Bising usus (+) ExtremitasSuperior:oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baikInferior:oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baik.

Status Neurologis

Saraf KranialisN.Olfactorius (N.I)Daya penciuman hidung : Normosmia/Normosmia

N.Opticus (N.II)Tajam penglihatan : ( VOD 6/60 BS / VOS 6/60 BS )Lapang penglihatan : normal/normalTes warna : tidak dilakukanFundus oculi : tidak dilakukan

N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III N.IV N.VI)Kelopak MataPtosis:(-/-)Endophtalmus : (-/-)Exopthalmus : (-/-)PupilUkuran : (3 mm / 3 mm)Bentuk : (Bulat / Bulat)Isokor/anisokor: Isokor Posisi : (Sentral / Sentral)Refleks cahaya langsung: (+/+)Refleks cahaya tidak langsung: (+/+)

Gerakan Bola MataMedial:Simetris Lateral : SimetrisSuperior: SimetrisInferior : SimetrisObliqus superior: SimetrisObliqus inferior: SimetrisRefleks pupil akomodasi : SimetrisRefleks pupil konvergensi : Simetris

N.Trigeminus (N.V)SensibilitasRamus oftalmikus: (+/+)Ramus maksilaris : (+/+)Ramus mandibularis : (+/+)Motorik M. masseter: (+/+)M. temporalis: (+/+)M. pterygoideus: (+/+)Refleks Refleks kornea: (+/+)Refleks bersin : tidak dilakukan

N.Fascialis (N.VII)Inspeksi Wajah SewaktuDiam :SimetrisTertawa : SimetrisMeringis : SimetrisBersiul : Tidak dilakukanMenutup mata : SimterisPasien disuruh untuk Mengerutkan dahi : SimetrisMenutup mata kuat-kuat :SimetrisMengembungkan pipi :Simetris

Sensoris Pengecapan 2/3 depan lidah: normalN.Acusticus (N.VIII)N.cochlearisKetajaman pendengaran : (+/+)Tinitus : (-/-)N.vestibularisTest vertigo: tidak dilakukanNistagmus : (-/-)

N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)Suara bindeng/nasal : (-)Posisi uvula : DitengahPalatum mole : Istirahat : SimetrisBersuara : SimetrisArcus palatoglossus :Istirahat : Simetris Bersuara: SimetrisArcus palatoparingeus: Istirahat: Simetris Bersuara: SimetrisRefleks batuk : Tidak dilakukanRefleks muntah : (+)Peristaltik usus : NormalBradikardi : (-)Takikardi : (-)

N.Accesorius (N.XI)M.Sternocleidomastodeus: (+/+)M.Trapezius : (+/+)N.Hipoglossus (N.XII)Atropi : (-)Fasikulasi : (-)Deviasi : (-)Tanda Perangsangan Selaput Otak Kaku kuduk : (-)Kernig test : (-/+)Laseque test : (-/+)Brudzinsky I: (-/-)Brudzinsky II: (-/-)

Sistem Motorik Superior ka/ki Inferior ka/kiGerak (aktif/aktif)(aktif/aktif)Kekuatan otot (5/5)(5/5)Tonus (Normotonus/Normotonus) (Normotonus/Normotonus)Klonus (-/-)(-/-)Atropi (-/-)(-/-)Refleks fisiologis Biceps (+/+) Pattela (+/+)Triceps (+/+)Achiles (+/+)Refleks patologis Hoffman Trommer (-/-)Babinsky (-/-)Chaddock (-/-)Oppenheim (-/-)Schaefer (-/-)Gordon (-/-)Gonda (-/-)

SensibilitasEksteroseptif / rasa permukaanRasa raba :(+/+)Rasa nyeri: (+/+)Rasa suhu panas : (+/+)Rasa suhu dingin : (+/+)Proprioseptif / rasa dalamRasa sikap : (+/+)Rasa gerak: (+/+)Rasa getar : Tidak dilakukan Rasa nyeri dalam : (+/+) Fungsi kortikal untuk sensibilitasAsteriognosis : tidak dilakukanGrafognosis: tidak dilakukan

Koordinasi Tes telunjuk hidung : NormalTes pronasi supinasi : NormalSusunan Saraf Otonom Miksi : NormalDefekasi : Selama dirawat di RSAM belum sama sekali BAB

Fungsi Luhur Fungsi bahasa : NormalFungsi orientasi : NormalFungsi memori : NormalFungsi emosi : NormalAlgoritma Gajah MadaPenurunan kesadaran :(-)Nyeri kepala : (-)Refleks babinsky : (-)ResumeTn. S usia 41 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri yang menjalar ke tungkai keluhan disertai dengan kesemutan pada tungkai kirinya. Nyeri pinggang dirasa sejak 1 bulan kemudian makin nyeri makin hebat dan menjalar ke tungkai kiri sejak 1 minggu. Riwayat kecelakaan dengan jatuh terduduk pada 3 tahun dan 1 bulan sebelumnya. Riwayat diurut dan sering mengangkat beban berat.

ResumeDari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, GCS E4V5 M6 = 15. Tanda vital didapatkan tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 68 x/menit, RR 16 x/menit, suhu 36,4oC. Pada status generalis, dalam batas normal. Status neurologis tidak terdapat kelainan namun pada tanda perangsangan selaput otak, Kernig test(-/+)Laseque test(-/+). Pada refleks fisiologis lengan dan tungkai +/+. Pada refleks patologis (-/-). Pada sensibilitas tidak ada kelainan. Pemeriksaan saraf otonom didapatkan miksi normal, dan defekasi selama dirawat di RS belum BAB sama sekali.DiagnosisKlinis:Low back pain + parestesiaTopis:Lumbal 4Etiologis:Low back pain e.c. trauma

Diagnosis BandingLow back pain e.c. Susp. hernia nukleous pulposusG. Penatalaksanaan1. Umum Tirah baring

2. MedikamentosaIVFD RL XV gtt/menit Natrium diklofenak 25 mg 2x1Amitriptilin 25mg 0-0-1/2Vit. B komplek tab 2x1

3. RehabilitasiFisioterapi

Pemeriksaan PenunjangHematologi (6 januari 2015)Hemoglobin 12,2 gr/dL (N = 13,5-18,0 gr/dL)Hematokrit35 %(N = 38-47%)Leukosit 5.300/ul (N = 4500-10.700/ul)Hitung jenis Basofil 0% Eosinofil 0%Netrofil Batang 0%Netrofil Segmen 58%Limfosit 33%Monosit 9%Trombosit 211.000/ul (N = 150.000-400.000/ul)Kimia DarahSGOT23u/l(N= 6-35u/l)SGPT26u/l(N= 6-45u/l)Colesterol total189mg/dl(N=