LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Pasien seorang perempuan bernama Ny. A berusia 30 tahun, lahir tanggal 10

Januari 1984. Beragama islam, suku bangsa Jawa. Tinggal di Purbolinggo

Lampung Timur dengan status menikah, pekerjaan sehari-hari Ibu Rumah

Tangga. Pendidikan terakhir SMA. Pemeriksaan dilaksanakan pada tanggal 17

Juli 2014 pada pukul 12.30.

B. ANAMNESIS PSIKIATRI (Allo-Autoanamnesis)

I. RIWAYAT PENYAKIT

a. Keluhan Utama

Mengamuk kemudian merobek kasur dan bantal serta melempar toples

b. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien dan keluarga menjelaskan bahwa pasien sering melamun, berdiam diri

di kamar kemudian marah-marah dan merusak barang-barang di rumah. Hal

ini sudah dirasakan keluarga dan diketahui oleh pasien semenjak tahun 2006

atau 8 tahun yang lalu. Untuk pertama kalinya tingkah laku aneh pasien

terjadi di Batam dimana pasien sedang merantau kerja di pabrik elektronik

Panasonik dan disadari oleh temen kerjanya yang sama-sama berasal dari

Lampung Timur. Pasien pergi merantau bekerja ke Batam karena merasa

tidak memiliki pekerjaan yang cukup memadai, untuk kehidupannya yang

selama ini masih tinggal dengan orang tua dan biaya sehari-hari didapatkan

dari orang tua.

Menurut keluarganya selama di Batam pasien berpacaran dengan seorang pria

temen bekerjanya namun pria tersebut pulang kampung dan tidak ada kabar,

semenjak saat itu, pasien yang memang tidak pernah banyak berbicara dan

tidak pernah memiliki teman dekat, semakin menyendiri. Pasien sering

berdiam diri kemudian mengamuk, merobek bantal dan kasur hingga

akhirnya pasien dibawa pulang oleh keluarga. Sesampainya di Bandar

Lampung, pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa. Pada tahun 2008 pasien

1

pulang kemudian mengalami gejala yang sama di tahun 2009 karena pasien

tidak melanjutkan pengobatan dengan rutin dengan alasan keuangan.

Pada tahun 2014 pasien mengalami hal yang sama dengan sebelumnya.

Pasien menyatakan sering merasakan diperhatikan oleh orang lain seolah-olah

orang-orang membicarakan dirinya. Terkadang pasien mendengar suara

seorang pria saat malam hari. Pasien sering merasa ada pikiran-pikiran yang

masuk kedalam dirinya dan pasien merasa tangannya dikendalikan sehingga

pasien merusak barang-barang padahal pasien sebagai pemilik badan tersebut

tidak menginginkan hal tersebut terjadi. Menurut keluarga pasien, sebelum

gejalanya muncul kembali pasien terlihat murung karena memiliki masalah di

rumah dengan adiknya yang selalu mengatur-ngatur pasien mengenai uang

belanja yang diberikan ayahnya.

Selain itu menurut keluarganya pasien iri dengan kakaknya yang baru

dibelikan rumah oleh ayahnya sedangkan pasien tidak walaupun pasien sudah

sering memintanya agar pasien bisa hidup mandiri bersama suami dan

anaknya. Terkadang pasien dibuat sedih karena masih membebankan orang

tuanya untuk memenuhi kebutuhan sehari-harinya karena terkadang suaminya

yang bekerja sebagai buruh serabutan tidak mendapatkan penghasilan karna

tidak ada pekerjaan. Kemudian suatu ketika pasien ingin berobat ke bidan

untuk suntik KB namun suami sedang tidak memiliki uang sama sekali.

Setelah itu pasien mulai murung dan setelah beberapa hari sering ketawa

sendiri kemudian merusak bantal dan kasur hingga akhirnya dibawa lagi ke

Rumah Sakit Jiwa karena prilakunya tersebut yang mulai muncul satu bulan

sebelum masuk rumah sakit. Saat ini pasien merasa tubuhnya sudah bisa

dikendalikan dan hanya sesekali ada suara-suara. Pasien sangat khawatir

dengan tangannya yang bergetar, pasien takut tangannya tidak bisa

dikendalikan lagi.

2

c. Riwayat Penyakit Sebelumnya

a. Riwayat Penyakit Jiwa Sebelumnya

Pasien dan keluarga menjelaskan bahwa pasien sering melamun, berdiam diri

di kamar kemudian marah-marah dan merusak barang-barang di rumah. Hal

ini sudah dirasakan keluarga dan diketahui oleh pasien semenjak tahun 2006

atau 8 tahun yang lalu. Pasien mendapatkan pengobatan di Rumah Sakit Jiwa

hingga tahun 2008. Pada tahun 2008 pasien pulang kemudian mengalami

gejala yang sama di tahun 2009 karena pasien tidak melanjutkan pengobatan

dengan rutin dengan alasan keuangan. Pada tahun 2009 pasien dirawat kurang

lebih 1minggu kemudian pulang untuk rawat jalan. Pada tahun 2014 pasien

mengalami hal yang sama dengan sebelumnya.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak didapatkan riwayat penggunaan terkait kondisi medis umum.

c. Riwayat Penggunaan Zat adiktif

Pasien dan keluarga menyangkal penggunaan zat psikoaktif, merorok, dan

minuman beralkohol.

II. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

a. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Menurut keluarga pasien, pasien lahir normal, cukup bulan, dibantu oleh

bidan, tidak ada kecacatan ketika lahir.

b. Riwayat Bayi dan Balita

Menurut keluarga pasien, perkembangan pasien saat bayi dan balita sesuai

dengan bayi dan balita lainnya.

c. Riwayat Anak dan Remaja

Menurut keluarga, pasien tingaal dengan orang tua yang harmonis bersama

seorang kakak dan adik. Namun hubungan pasien dengan kakak dan adiknya

kurang baik. Pasien juga tidak memiliki teman dekat dan sangat jarang ikut

bermain dengan temannya sepulang sekolah.

3

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

Pendidikan terakhir pasein adalah SMA. Pasien menempuh SD dalam kurun

waktu 6 tahun, SMP dalam kurun waktu 3 tahun. Dan SMA dalam kurun

waktu 3 tahun. Keluarga mengatakan, pasien tidak pernah memiliki masalah

selama di sekolah.

IV. RIWAYAT PERKAWINAN

Pasien sudah menikah dengan pria pilihannya pada tahun 2011 dan memiliki

seorang anak perempuan.

V. RIWAYAT PEKERJAAN

Pasien pernah bekerja di pasar membantu saudaranya berjualan kursi.

Kemudian pasien sempat bekerja di pabrik Panasonik di Batam. Sekarang

kegiatan sehari-harinya yaitu sebagai ibu rumah tangga.

VI. RIWAYAT KEHIDUPAN KELUARGA

Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien hidup dalam

keluarga yang memiliki status ekonomi menengah kebawah. Hubungan

dengan kedua orang tua dan saudanya kurang dekat.

4

Skema Pohon Keluarga

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien

= Tinggal satu rumah

VII. SITUASI SEKARANG

Pasien tinggal bersama orang tua, adik laki-lakinya, suami dan anaknya

VIII. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA

Pasien kadang merasa dirinya sakit tapi juga merasa bahwa dirinya tidak apa-

apa

C. STATUS MENTAL

I. Deskripsi Umum

a. Kesadaran : compos mentis

b. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

c. Penampilan : seorang perempuan usia 30 tahun, memakai seragam RSJ

Prov. Lampung, baju kaos warna orange dan celana olahraga hitam,

perawakan sedang. Rambut pendek cukup terawat, kulit sedikit hitam bersih.

5

d. Perilaku dan aktivitas motorik : pasien duduk dengan tenang kontak mata

baik, terkadang merubah posisi duduk disaat wawancara.

e. Pembicaraan : spontan, lancar, volume cukup, intonasi cukup, amplitudo

cukup, artikulasi jelas, kualitas dan kuantitas cukup

II. Keadaan Afektif

a. Mood : eutimia

b. Afek : luas

c. Keserasian : serasi

d. Empati : dapat diraba-rasakan

III. Fungsi Intelektual (Kognitif)

a. Kesadaran : baik

b. Daya konsentrasi : cukup

c. Orientasi (waktu, tempat, orang) : baik

d. Daya ingat (Jangka pendek dan panjang) : baik

e. Pikiran abstrak : baik

IV. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi : auditorik (+)

b. Ilusi : tidak ada

c. Depersonalisasi : tidak ada

d. Derealisasi : tidak ada

V. Proses Berpikir

a. Arus pikiran

Realistik

Koheren

Hendaya berbahasa : tidak ada

b. Isi pikiran

Delution of control

Thought insertion

6

Waham rujukan

VI. Daya Nilai

a. Norma sosial : baik

b. Uji daya nilai : dilakukan, baik

VII. Tilikan

Tilikan 1. Tidak mau melakukan pengobatan secara rutin.

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanda-tanda vital

TD : 110/70 mmHg

N : 80x/menit

RR : 20x/menit

T : tidak febris

E. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Ny. A, 30 tahun, SMA, Islam, suku Jawa, beralamat di Lampung

Timur, menikah, telah dilakukan autoanamnesis pada 17 Juli 2014 pukul

12.30 WIB dan alloanamnesis pada 18 Juli 2014 pukul 10.00 WIB via

telepon.

Pasien terlihat sesuai dengan usianya, cara berpakaian rapi dan perawatan diri

terkesan baik. Pasien dibawa dengan keluhan mudah marah, dan merusak

barang di rumah. mengamuk serta membanting barang satu bulan SMRS dan

sebelumnya pernah terjadi dua kali. Faktor pemenuhan kebutuhan dan

ekonomi yang mempengaruhi pengobatan pasien. Pasien mengaku

mendengar suara-suara yang tidak jelas asalnya. Pasien merasa bahwa setiap

orang membicarakan dirinya terlebih semenjak ia pernah dibawa ke rumah

sakit. Pasien juga mengaku bahwa bila ia marah dan membanting barang

serta memecahkan kaca adalah bukan dirinya, ia dikendalikan sesuatu yang

berasal dari dalam dirinya. Pembicaraan : spontan, lancar, volume cukup,

7

intonasi cukup, amplitudo cukup, artikulasi jelas, kualitas dan kuantitas

cukup. Sikap pasien kooperatif.

Pasien menjalani pendidikan hingga SMA. Saat menempuh pendidikan,

menurut keluarga pasien, tidak pernah ada masalah baik akademik maupun

dengan teman-temannya. Pada saat wawancara orientasi tempat, waktu, dan

orang baik. Daya kognitif pasien baik.

F. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I : skizofrenia paranoid

2. Aksis II : belum ditemukan

3. Aksis III : tidak ditemukan

4. Aksis IV : masalah keluarga dan ekonomi

5. Aksis V : GAF HLPY 80-71

GAF Curent 60-51

G. DAFTAR PROBLEM

a. Organobiologik : tidak ditemukan

b. Psikologik : ditemukan gangguan isi pikir berupa waham rujukan,

thought insertion, delusion of control. Ditemukan halusinasi visual.

c. Sosiologik : ditemukan adanya hendaya

H. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

I. RENCANA TERAPI

a. Medikamentosa

- Trifluoperazine tab 2 x 5 mg

- Trihexyphenidyl 3 x 2 mg

8

b. Non-medikamentosa

Psikoterapi supportif

Ventilasi : memberikan pasien kesempatan untuk menceritakan

keluhan dan isi hati

Konseling : memberikan pengertian kepada pasien tentang

penyakitnya dan memahami kondisi lebih baik serta menganjurkan

untuk berobat secara teratur

Sosioterapi : memberikan penjelasan pada keluarga pasien untuk

memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan yang kondusif

serta menjadi pengawas minum obat pasien

J. FORMULASI DIAGNOSIS

a. Bagaimana formulasi diagnosis

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi dan isi pikir yang

bermakna serta menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability

(hendaya) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien, sehingga dapat

disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa.

Diagnosis Aksis I

Berdasarkan data-data dari anamnesis dan rekam medik, tidak ditemukan

adanya trauma kepala, demam tinggi, atau kejang sebelumnya ataupun

kelainan organik. Tidak pernah ada riwayat penggunaan zat psikoaktif

ataupun riwayat minum alkohol. Hal ini menjadi dasar untuk

menyingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F.0) dan

penggunaan zat psikoaktif (F.1).

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis pada pasien dan keluarga :

Pada pasien didapatkan gangguan isi pikir yaitu thought insertion dan

Delusion of control. Selain itu didapatkan halusinasi auditorik yang

menetap, hal ini telah dialami selama 1 bulan SMRS. Dari data ini menjadi

dasar untuk mendiagnosis bahwa pasien menderita skizofrenia (F.20),

namun berdasarkan onsetnya masih diragukan apakah sebelumnya pada

9

pasien terjadi remisi sempurna, remisi parsial, atau merupakan serangan

akut. Pada pasien diketahui bahwa halusinasi menonjol dan gejala katatonik

yang tidak menonjol. Dari data ini menjadi dasar untuk mendiagnosis bahwa

pasien menderita skizofrenia paranoid (F.20.0).

Diagnosis aksis II

Berdasarkan anamnesis pada keluarga diketahui pasien dapat menyelesaikan

pendidikan hingga SMA dengan baik tanpa ada kendala. Hal ini

menyingkirkan diagnosis retardasi mental (F.70).

Diagnosis Aksis III

Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan riwayat penyakit

fisik. Oleh karena itu aksis III tidak ditemukan.

Diagnosis Aksis IV

Pada pasien memiliki masalah dalam hal perekonomian yang

mengakibatkan adanya kesulitan pemenuhan kebutuhan pasien serta adanya

kesulitan untuk pengobatan pasien (masalah ekonomi). Pasien merasa tidak

nyaman karena tinggal bersama orang tua dan adiknya disaat pasien sudah

menikah dan memiliki anak. Pasien merasa tidak nyaman keluarganya

diintervensi terus menerus oleh adiknya dan pasien merasa iri dengan

kakaknya yang telah memiliki rumah yang dibelikan oleh ayahnya.

Diagnosis Aksis V

GAF 60 – 51, yang artinya pasien merasakan gejala yang sedang dan

disabilitas sedang. Hal ini ditandai dengan pasien masih mampu melakukan

aktivitas sehari-hari secara mandiri namun sesekali ia butuh bantuan dari

keluarga atau orang lain disertai gejala psikotik sedang.

10

b. Rencana Terapi

Menurut kami rencana terapi pada kasus ini sudah tepat.

a. Rawat Inap

Rawat inap diindikasikan terutama untuk tujuan diagnostik, untuk

stabilisasi pengobatan, untuk keamanan pasien karena adanya indikasi

bunuh diri atau pembunuhan, serta untuk perilaku yang sangat kacau atau

tidak pada tempatnya, termasuk ketidakmampuan mengurus kebutuhan

dasar seperti papan, pangan, dan sandang.

Pada pasien, pilihan rawat inap sudah tepat mengingat tujuan diagnostik

dan stabilisasi pasien sudah jelas menjadi indikasi. Ditambah lagi, perilaku

pasien yang kacau seperti mengamuk dan tindakan pasien yang telah

membahayakan dirinya sendiri dan orang lain yaitu membanting barang

dan memecahkan kaca.

b. Psikofarmaka

- Pemberian obat berdasarkan keluhan dan gejala psikotik yang

didapatkan (gejala positif lebih terlihat). Oleh karena itu memilih

antipsikotik tipikal Trifluoperazine 2 x 5 mg/hari dengan

mempertimangkan obatnya yang sebelumnya yang dipakai ditambah obat

Trihexyphenidyl 3 x 2 mg mengingat pasien menunjukan gejala EPS.

Apabila kinerja obat kurang memuaskan setelah dievaluasi pada hari

kelima, dosis dapat ditingkatkan.

c. Psikoterapi

Tujuan psikoterapi jenis ini adalah:

1. Menguatkan daya tahan mental yang ada.

2. Mengembangkan mekanisme yang baru dan yang lebih baru dan yang

lebih baik untuk mempertahankan kontrol diri.

3. Mengembalikan keseimbangan adaptif (dapat menyesuaikan diri).

11

Grafik Perjalanan Penyakit

12

DAFTAR PUSTAKA

Maslim, Rusdi. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropika Edisi

Ketiga. Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya : Jakarta

Maslim, Rusdi. 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa PPDGJ-III. Ilmu

Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya : Jakarta

Sadock, Benjamin James,et al. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry:

Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition Lippincott Williams &

Wilkins. 2007

13