Presentasi Kasus Trauma SSP

PARAPLEGIA

SILPI HAMIDIYAHMESTIKARINI ASTARI

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. D

Usia : 28 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Harapan Baru, Babelan

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pendidikan : SMA

Suku : Jawa

Status Marital : Belum Menikah

Cekat Tangan : Kanan

Masuk RS : 29 Maret 2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Kelumpuhan pada kedua tungkai

Keluhan Tambahan

Baal mulai dari pusat ke bawah

Tidak dapat menahan keluarnya BAB dan BAK

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Cibitung dengan keluhan lumpuh pada kedua tungkai sejak 4 jam SMRS. Keluhan dialami pasien sesaat setelah jatuh terpeleset dari tangga di tempatnya bekerja. Saat jatuh pasien merasakan tulang belakangnya terbentur sudut anak tangga dengan keras. Setelah terjatuh pasien tidak dapat menggerakkan kedua kakinya dan merasa baal mulai dari pinggul sampai ujung kaki. Pasien juga mengeluh BAB dan BAK keluar dengan sendirinya tanpa bisa ditahan. Pasien menyangkal riwayat kesulitan bernapas, minum obat-obatan tertentu maupun minum alkohol.

Pasien segera dibawa ke RSUD cibitung dan belum pernah berobat kemanapun sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kelemahan anggota gerak sebelumnya disangkal. Riwayat operasi kepala disangkal. Riwayat hipertensi, DM, stroke, penyakit jantung dan penyakit ginjal disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi, DM, stroke, alergi obat dan makanan disangkal.

Riwayat Kebiasaan / Pola Hidup

Pasien memiliki kebiasaan makan tidak teratur, sering tidur larut malam. Pasien merokok sejak SMA, kurang dari 5 batang sehari. Pasien tidak minum alkohol maupun mengkonsumsi obat-obatan narkotika.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis

Tanda-tanda Vital :

Tekanan Darah : 120/90 mmHg

Nadi : 86 kali/menit

Pernapasan : 20 kali/menit

Suhu : 36,8 C

Kepala : Normosefal, wajah simetris, nyeri tekan (-), luka

(-), krepitasi (-) Mata : lesi (-), struktur okular simetris, konjungtiva

anemis (-/-), skelra ikterik (-/-), pupil bulat,

isokor, 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+) Telinga : Sekret (-/-), lesi (-/-) Hidung : Tidak ditemukan kelainan, epistaksis (-) Mulut : Lidah tidak deviasi, uvula ditengah Leher : Jejas (-), KGB dan tiroid tidak teraba membesar Toraks :

Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, lesi (-)

Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris, krepitasi (-)

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru, batas jantung normal

Auskultasi : Suara napas vesikular, ronki (-/-), mengi (-/-)

Suara jantung 1 dan 2 normal, regular, murmur (-),

gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : Datar, lesi (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba

membesar

Perkusi : Timpani di seluruh kuadran

Auskultasi : Bunyi usus (+) normal

Ekstremitas : jejas (-), akral hangat, perfusi refill < 2 detik

Status Neurologis

Kesadaran : E4M6V5 = 15

Pupil :

  Kanan Kiri Bentuk Bulat Bulat

Diameter 4 mm 4 mmRefleks Cahaya

Langsung

+ +

Refleks Cahaya Tak Langsung

+ +

Tanda Rangsang Meningeal : Negatif

  Kanan Kiri

Kaku Kuduk - -

Brudzinski I - -

Laseque >70º >70º

Kernig >135º >135º

Brudzinski II - -

Brudzinski III - -

Brudzinski IV - -

Pemeriksaan Nervus Kranialis  Kanan Kiri

N. I Dalam batas normal Dalam batas normal

N. II    

Visus Dalam batas normal Dalam batas normal

Lapang Pandang Dalam batas normal Dalam batas normal

Warna Dalam batas normal Dalam batas normal

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. III    

M. Rektus Medius Dalam batas normal Dalam batas normal

M. Rektus Inferior Dalam batas normal Dalam batas normal

M. Rektus Superior Dalam batas normal Dalam batas normal

M. Obliqus Inferior Dalam batas normal Dalam batas normal

M. Levator Palpebra Dalam batas normal Dalam batas normal

N. IV Dalam batas normal Dalam batas normal

N. VI Dalam batas normal Dalam batas normal

N. V  Kanan Kiri Sensorik V1V2V3

 Dalam batas normalDalam batas normalDalam batas normal

 Dalam batas normalDalam batas normalDalam batas normal

Motorik Dalam batas normal Dalam batas normalN. VII    Sensorik Dalam batas normal Dalam batas normalMotorik Dalam batas normal Dalam batas normalN. VIII    Vestibularis Dalam batas normal Dalam batas normalCochlearisRinneWeber Schwabach

 +Tidak ada lateralisasiSama dengan pemeriksa 

 +Tidak ada lateralisasiSama dengan pemeriksa

Pemeriksaan Nervus Kranialis

N. IX dan N. X  Kanan Kiri Arkus Faring Dalam batas normal Dalam batas normalGag Refleks + +Pengecapan (1/3 posterior lidah)

Dalam batas normal Dalam batas normal

N. XI    M. Sternocleidomastoideus

Dalam batas normal Dalam batas normal

M. Trapezius Dalam batas normal Dalam batas normalN. XII Dalam batas normal Dalam batas normal

Pemeriksaan Nervus Kranialis

Sistem Motorik  Kanan Kiri Kekuatan    Ekstremitas Atas 5555 5555Ekstremitas Bawah

0 0

Tonus    Ekstremitas Atas Normal NormalEkstremitas Bawah

Hipotonus Hipotonus

Massa Otot    Ekstremitas Atas Eutrofi Eutrofi

Ekstremitas Bawah

Eutrofi Eutrofi

Refleks Fisiologis• Biseps• Triseps• Patella• Achilles

+2+2+1+1

+2+2+1+1

Refleks Patologis• Hoffmann-

Tromner• Babinski & grup

 --

 --

SISTEM SENSORIK  Kanan Kiri

Raba Halus    

Ekstremitas Atas Normal Normal

Ekstremitas Bawah Hipestesi mulai dari daerah inguinal kebawah.

Nyeri

Ekstremitas Atas Normal Normal

Ekstremitas Bawah Hipoalgesia mulai dari daerah inguinal kebawah.

Suhu

Ekstremitas Atas Normal Normal

Ekstremitas Bawah Termohipestesi mulai dari daerah inguinal kebawah.

Getar

Ekstremitas Atas Normal Normal

Ekstremitas Bawah - -

Propioseptif

Ekstremitas Atas Normal Normal

Ekstremitas Bawah - -

  Kanan Kiri OTONOM    • Alvi INKONTINENSIA• Uri INKONTINENSIA• Hidrosis  Normal  NormalGAIT - KOORDINASI• Romberg  OS tidak dapat

berdiri OS tidak dapat

berdiri• Disdiadokokine

sis  Normal  Normal

• Tes jari-hidung  Normal  Normal• Tes tumit-lutut OS tidak dapat

berdiri OS tidak dapat

berdiri• Rebound

Phenomen  Normal  Normal

KORTIKAL LUHUR

• Kognitif  Normal  Normal

• Bahasa  Normal  Normal

• Memori  Normal  Normal

• Visuospasial  Normal  Normal

RESUME

Laki-laki 28 th mengeluh kedua tungkai tidak dapat digerakan setelah jatuh dan tulang belakangnya terbentur tangga 4 jam SMRS. Pasien juga merasa baal mulai dari pusat sampai ujung kaki. Keluhan lain berupa BAB dan BAK keluar sendiri tanpa bisa ditahan. Riwayat merokok (+) sejak SMA, sering bergadang dan makan tidak teratur.

Pemeriksaan fisik tampak sakit sedang, komposmentis, TD 120/90 mmHg, nadi 86 x/mnt, pernapasan 20 x/mnt, suhu 36,8 C. Pada kedua tungkai terjadi kelumpuhan, hiporefleks, hipestesi setinggi dermatom T12-L1 ke bawah, serta inkontinensia alvi dan uri.

DIAGNOSIS KERJADiagnosis Klinis

Paraplegia, Hipestesi, Inkontinensia alvi dan uri

Diagnosis Topis

Medula spinalis T12-L1 ke bawah

Diagnosis Etiologis

Trauma

Diagnosis Patologis

Spinal cord injury

Pemeriksaan Anjuran

Lab darah lengkap, elektrolit, tes fungsi hati, fungsi ginjal, GDS, profil pembekuan

X-ray torakolumbal

MRI Vertebra (torakolumbal) untuk melihat lesi secara akurat

TATALAKSANANon Medikamentosa

Pemasangan folley catheter kemudian dilanjutkan dengan bladder training

Edukasi: terus lakukan mobilisasi agar tidak terjadi kekakuan sendi, miring kanan-kiri, fleksi-ekstensi kedua tungkai bawah

Rehabiilitasi : utk meningkatkan kemandirian dan rehab sosial

Konsultasi ahli bedah saraf / ahli bedah ortopedi

Medikamentosa

Metilprednisolon inisial 30 mg/kgBB, lanjutan 5,4 mg/kgBB dalam 48 jam pertama.

Vitamin neurotropik (B1, B6, B12)

Analgesik bila diperlukan (As. Mefenamat 3x500mg sehari)

PROGNOSIS

Vitam : Dubia ad malam

Functionam : Dubia ad malam

Sanationam : Dubia ad malam