LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. SUmur: 52 tahun

Jenis Kelamin: Laki-lakiSuku Bangsa: MakassarAgama : Islam

Alamat : BulukumbaPekerjaan : Tukang batuTanggal Pemeriksaan: 15 Februari 2013

No. Rekam Medik: 594389Pemeriksa: dr. AII. ANAMNESIS

Keluhan utama : Nyeri pada mata kananAnamnesis Terpimpin: dialami sejak 12 jam sebelum masuk Rumah Sakit akibat tertusuk paku menancap di mata dan mencabutnya sendiri. Riwayat Keluar darah (+), riwayat kelaur cairan seperti gel (+). air mata berlebih (+) sekret mata berlebih (-) nyeri (+) riwayat HT(-). Riwayat DM (-). Sebelumnya pasien sempat dirawat di RS Bulukumba sebelum di rujuk ke RSWS.

III. PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI

A. InspeksiODOS

PalpebraEdema (-)Edema (-)

SiliaSekret (-)Sekret (-)

Apparatus LakrimalisLakrimasi (+)Lakrimasi (-)

KonjungtivaHiperemis (+), Inj. Konj (+), subkinjctiva bleeding (+) superior dan inferior, tampak laserasi full

thickness (+) di bagian inferior nasal 4x5 mm arah jam 5Hiperemis (-)

Mekanisme Muskular

ODS

OD

OSKe segala arah

Ke segala arah

KorneaJernihJernih

Bilik Mata DepanHifema (+) menutupi seluruh permukaan BMDKesan Normal

Iriss.d.e.Coklat, kripte (+)

Pupils.d.e.Bulat, Sentral, RC (+)

LensaJernihJernih

B. PalpasiPemeriksaanODOS

Tensi OkulerTn-1Tn

Nyeri tekan(+)(-)

Massa Tumor(-)(-)

Glandula pre-aurikulerTidak ada pembesaranTidak ada pembesaran

C. Tonometri

Tidak dilakukan pemeriksaanD. Visus

VOD : 1/~VOS : 3/60R (pasien tidak dapat membaca huruf)E. Campus visualTidak dilakukan pemeriksaanF. Color senseTidak dilakukan pemeriksaanG. Light senseTidak dilakukan pemeriksaanH. Penyinaran oblik

ODOS

KonjungtivaHiperemis (+), Inj. Konj (+), subkinjctiva bleeding (+) superior dan inferior, tampak laserasi full thickness (+) di bagian inferior nasal 4x5 mm arah jam 5Hiperemis (-)

KorneaJernihJernih

Bilik Mata DepanHifema (+) menutupi seluruh permukaan BMDKesan Normal

Iriss.d.e.Coklat, Kripte (+)

Pupils.d.e.Bulat, Sentral, RC (+)

Lensas.d.e.Jernih

I. DiafanoskopiTidak dilakukan pemeriksaanJ. OftalmoskopiFOD : Refleks fundus (-) FOS : Refleks Fundus (+) papil NII berbatas tegas( pupil tidak midriatil) K. Slit lamp

SLOD : Konjunctiva hiperemis (-) injeksi konj(+) subkonjunctiva bleeding (+) di bagian superior dan inferior. Tampak laserasi ukuran 4x5 mm Full thickness di bagian inferior arah jam 5: Hifema (+) hampir menutupi seluruh permukaan BMD detail lain sde SLOS : Konjunctiva hiperemis (-) kornea jernih,BMD N, iris coklat kripte (+) pupil bulat senntral, RC (+) lensa jernih

L. RESUMESeorang laki-laki, 52 tahun, datang ke UGD RSWS dengann keluhan nyeri pada mata kanan yang dialami sejak 12 jam sebelum masuk Rumah Sakit akibat tertusuk paku menancap di mata dan mencabutnya sendiri. Riwayat Keluar darah (+), riwayat kelaur cairan seperti gel (+). air mata berlebih (+) sekret mata berlebih (-) nyeri (+) riwayat HT(-). Riwayat DM (-). Sebelumnya pasien sempat dirawat di RS Bulukumba sebelum di rujuk ke RSWS.Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan inspeksi pada OD tampak konjungtiva hiperemis (+), injeksi konjungtiva (+), ubkonjungtiva bleeding (+) superior dan inferior, tampak laserasi full thickness (+) di bagian inferior nasal 4x5 mm arah jam 5, lakrimasi (+), pada bilik mata depan terdapat hifema yang menutupi seluruh permukaan sehingga iris, pupil dan lensa sulit dievaluasi. Pada OS didapatkan dalam batas normal. Pada pemeriksaan refraksi didapatkan VOD : 1/~ dan VOS : 3/60R (pasien tidak dapat membaca huruf). Pada palpasi ditemukan tensi okuler pada OD Tn-1 dan yang lainnya dalam batas normal. Penyinaran oblik pada OD didapatkan tampak konjungtiva hiperemis (+), injeksi konjungtiva (+), ubkonjungtiva bleeding (+) superior dan inferior, tampak laserasi full thickness (+) di bagian inferior nasal 4x5 mm arah jam 5, lakrimasi (+), kornea jernih, BMD terdapat hifema yang menutupi seluruh permukaan, iris, pupil dan lensa sulit dievaluasi. Pada OS didapatkan hiperemis (-), kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), dan lensa jernih. Pada pemeriksaan ofthalmoskopi FOD : Refleks fundus (-) FOS : Refleks Fundus (+) papil NII berbatas tegas( pupil tidak midriatil)Pada pemeriksaan slit lamp, SLOD Konjunctiva hiperemis (-) injeksi konj(+) subkonjunctiva bleeding (+) di bagian superior dan inferior. Tampak laserasi ukuran 4x5 mm Full thickness di bagian inferior arah jam 5: Hifema (+) hampir menutupi seluruh permukaan BMD detail lain sde. SLOS Konjunctiva hiperemis (-) kornea jernih,BMD N, iris coklat kripte (+) pupil bulat senntral, RC (+) lensa jernih. M. DIAGNOSIS

OD trauma okuli perforansN. TERAPISistemik: - Tirah baring 45 derajat

IVFD RL 28 tpm TT 0,5 cc im (telah dilakukan di RS Bulukumba)

Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam/IV ( skin tes

Inj. Dexametasone 1 amp / 8 jam / IV

Inj. Ketorolac amp / 8 jam / IV Inj.Ranitidin 1amp/ 8 jam

Terapi topikal: C. Floxa EDMD 2 tetes / jam P.Pred EDMD 2 tetes / jam O. ANJURAN TINDAKANOD EksplorasiP. DISKUSIDari hasil anamnesis pada pasien ini didapatkan keluhan mata merah pada kedua mata yang dialami 1 minggu yang lalu.Riwayat mata merah (+) kadang-kadang. Rasa mengganjal pada kedua mata (+) dialami sejak 3 tahun yang lalu bertambah berat secara perlahan-lahan, nyeri pada kedua mata (+) kadang-kadang, air mata berlebih (+), riwayat sering terpapar sinar matahari (+).

Pada pemeriksaan oftalmologi, VOD : 5/5, VOS : 5/5, TODS : Tn . Pada mata kanan dan kiri ditemukan selaput segitiga di nasal, dengan apeks melewati limbus, belum mencapai pupil, kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat, kreipte (+), pupil bulat, sentral, RC (+) dan lensa jernih.

Berdasarkan hasil anamnesis dan hasil pemeriksaan oftalmologi tersebut dapat disimpulkan bahwa pasien menderita ODS Pterigium Stadium II.

Pterigium merupakan pertumbuhan fibrovaskuler konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif, berbentuk segitiga yang tumbuh menjalar ke kornea dengan puncak segitiga di kornea. Pertumbuhan ini biasanya terletak pada nasal ataupun temporal konjungtiva yang meluas ke daerah kornea. Pterigium mudah meradang dan bila terjadi iritasi, maka bagian pterigium akan berwarna merah.

Pterigium diduga disebabkan iritasi kronis akibat debu, cahaya sinar matahari dan udara yang panas. Etiologinya tidak diketahui dengan jelas dan diduga merupakan suatu neoplasma, radang dan degenerasi.

Pterigium umumnya asimptomatis atau akan memberikan keluhan berupa mata berair dan tampak merah serta mungkin menimbulkan astigmat akibat adanya perubahan bentuk kornea akibat adanya mekanisme penarikan oleh pterigium serta terdapat pendataran dari pada meridian horizontal pada kornea.Berdasarkan stadiumnya, pterigium dibagi menjadi 4, yaitu:Stadium I

: belum mencapai limbus

Stadium II

: sudah melewati limbus dan belum mencapai pupil

Stadium III: sudah menutupi pupil

Stadium IV: sudah melewati pupil

Sinar ultraviolet terutama sinar UVB beserta polutannya merupakan pencetus terjadinya inflamasi kronik sebagai penyebab pertumbuhan jaringan pterigium. Selain itu, kekeringan okular dan polusi lingkungan dapat berperan serta dalam progresivitas pterigium dan rekurensinya.

Pengobatan tidak diperlukan karena sering bersifat rekuren, terutama pada pasien yang masih muda. Bila pterigium meradang dapat diberikan steroid atau tetes mata dekongestan.

Tindakan pembedahan dilakukan bila terjadi gangguan penglihatan akibat terjadinya astigmatisme ireguler atau pterigium yang telah menutupi media penglihatan.

Diharapkan agar penderita ssedapat mungkin menghindari faktor pencetus timbulnya pterigium seperti sinar matahari, anginm dam debu serta rajin merawat dan menjaga kebersihan kedua mata.

Umumnya pterigium bertumbuh secara perlahan dan jarang sekali menyebabkan kerusakan yang bermakna, karena itu prognosis adalah baik.