laporan kasus
DESCRIPTION
LAPKASTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS I
Anamnesis Pribadi
Nama : Jonni Pasaribu
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/ Bangsa : Batak/Indonesia
Agama : Protestan
Alamat : Desa Gampong Jawa, Lhokseumawe, NAD.
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Belum menikah
Tanggal Masuk : 08 Juni 2015
No. RM : 00.96.52.66
Anamnesia Penyakit
Keluhan Utama : Sesak nafas
Keluhan Tambahan : Batuk dan diare
Telaah : os datang dengan keluhan sesak nafas, hal ini dialami oleh
os sejak 1 minggu ini. Batuk dijumpai, dialami sejak 5 bulan yang lalu, batuk
berdahak tidak dijumpai, batuk berdarah tidak dijumpai. Demam tidak dijumpai.
Diare dijumpai, dialami sejak 5 bulan yang lalu. Diare bersifat hilang timbul. Os
pernah minum OAT sejak 2 bulan yang lalu, diperoleh os dari klinik dokter
penyakit dalam. Kemudian karena os merasa OAT memberikan efek samping
yang membuat badan os kekuningan, os melanjutkan OAT atas saran dari dr.
Tunggul Hutapea, Sp.P. Riwayat DM tidak dijumpai. Riwayat Hipertensi tidak
dijumpai.
RPO : OAT sejak tanggal 25 Maret 2015 s/d sekarang.
RPT : TB paru
Status Pasien
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan Darah : mmHg
Heart Rate : x/i
Respiratory Rate : x/i
Temperatur : 360 C
Anemia : dijumpai
Ikterus : dijumpai
Dypsnea : dijumpai
Cyanosis : tidak dijumpai
Oedem : tidak dijumpai
Clubbing Finger : tidak dijumpai
Pemeriksaan Fisik
STATUS RESPIRATORIUS :
Respirasi : frequensi reguler (+), thoracal (+)
PEMERIKSAAN :
Kepala : dalam batas normal
Leher
Trakea : medial
Pembesaran kelenjar regio coli : tidak dijumpai
Bahu : dalam batas normal
Ketiak
Pembesaran kelenjar axillar : tidak dijumpai
Abcess : tidak dijumpai
Thoraks
Inspeksi : simetris
Palpasi : stem fremitus ka=ki
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : SP : bronkial
ST : ronkhi kering di lapangan tengah paru kanan
Abdomen
Hati : tidak teraba
Asites : tidak dijumpai
Ekstremitas Superior
Clubbing finger : tidak dijumpai
Oedema : tidak dijumpai
Ekstremitas Inferior
Clubbing finger : tidak dijumpai
Oedema : tidak dijumpai
Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan penunjang laboratorium :
Darah Rutin
a. WBC : 7.900 (N=4000 - 10.000)
b. RBC : 2,05. 106 (N = 4,5 - 5,5. 106)
c. HGB : 6,60 (N =13 -16)
d. HCT : 20,20 (N = 39,0 - 48,0)
e. MCV : 98,50 (N = 80,0 - 97,0)
f. MCH : 32,20 (N = 27,0 – 33,7)
g. MCHC : 32,70 (N = 31,5 – 35,0)
h. PLT : 264.000 (N = 150.000 – 440.000)
i. RDW-CV : 12,40 (N = 10,0 -15,0)
Kimia Klinik
a. Glukosa Adrandom : 154,00 (N= <140 mg/dl)
b. SGOT : 79,00 (N= 0-40 U/I)
c. SGPT : 65,00 (N= 0-40 U/I)
d. Alkaline phosphatase : 274,00 (N= 30-142 U/I)
e. Total Bilirubine : 2,47 (N= 0,00-1,20 mg/dl)
f. Direct Bilirubine : 2,01 (N= 0,05-0,3 mg/dl)
g. Ureum : 26,35 (N= 10-50 mg/dl)
h. Creatinin : 0,73 (N= 0,6-1,2 mg/dl)
i. Uric Acid : 3,00 (N= 3,5-7,2 mg/dl)
j. Natrium : 130,00 (N= 136,00-155,00 mmol/L)
k. Kalium : 3,20 (N= 3,50-5,50 mmol/L)
l. Chlorida : 109,00 (N= 95,00-103,00 mmol/L)
m. Globulin : 3,40 (N= 2,60- 3,60 g/dL)
n. Albumin : 1,40 (N= 3,60- 5,00 g/dL)
o. Total Protein : 4,80 (N= 6,00- 8,30 g/dL)
Tes Konseling dan Tes Antibodi
1. Oncoprobe : reaktif
2. Intek : reaktif
3. vikia ½ HIV : reaktif
Kimia Imunologi
CD4 : 96 ul (N= 850-1150 ul)
Hasil pemeriksaan
Radiologi : Foto thoraks tidak dijumpai kelainan
CT scan thoraks : -
EKG : -
Diagnosis : TB paru + HIV AIDS
Anjuran : OAT lanjut dan pemakaian ARV
FOLLOW UP
Tanggal Follow Up Penatalaksanaan09/06/2015 S : Sesak (+), batuk (+), berdahak (-),
berdarah (-). Riw OAT (+). Diare (+).
O : Sens : CMTD : 130/70 mmHgPulse : 60 x/ iRR : 20 x/iTemp : 35,4 C
Pemeriksaan Fisik ThoraksInspeksi : Simetris
Palpasi : Stem fremitus ka = ki
Perkusi : sonor pada kedua lapangan
paru
Auskultasi : SP : Vesikuler
ST : ronkhi basah di
lapangan tengah paru
kanan
- Bed Rest- IVFD RL 20 gtt/i- IVFD aminofluid/24 jam- Inj. Cefotaxime/12 jam- Neb. Combivent /8jam- Neb. Pulmicort /8jam- Etambutol tab 500 mg 1x2- INH tab 300 mg 1x1- B complex tab 3x1
Rencana :- Foto thoraks- VCT
10/06/2015 S : Sesak (+), batuk (+), berdahak (-), berdarah (-). Riw OAT (+). Diare (+).
O : Sens : CMTD : 100/70 mmHgPulse : 88 x/ iRR : 20 x/iTemp : 36,7 C
Pemeriksaan Fisik ThoraksInspeksi : Simetris
Palpasi : Stem fremitus ka = ki
Perkusi : sonor pada kedua lapangan
paru
Auskultasi : SP : Vesikuler
- Bed Rest- IVFD RL 20 gtt/i- IVFD aminofluid/24 jam- Inj. Cefotaxime/12 jam- Neb. Combivent /8jam- Neb. Pulmicort /8jam- Etambutol tab 500 mg 1x2- INH tab 300 mg 1x1- B complex tab 3x1
Rencana :- VCT- Konsul interna
ST : ronkhi basah di
lapangan tengah paru
kanan
11/06/2015 S : Sesak (+), batuk (+), berdahak (-), berdarah (-). Riw OAT (+). Diare (+).
O : Sens : CMTD : 100/70 mmHgPulse : 96 x/ iRR : 20 x/iTemp : 36,7 C
Pemeriksaan Fisik ThoraksInspeksi : Simetris
Palpasi : Stem fremitus ka = ki
Perkusi : sonor pada kedua lapangan
paru
Auskultasi : SP : Vesikuler
ST : ronkhi basah di
lapangan tengah paru
kanan
- Bed Rest- IVFD RL 20 gtt/i- IVFD aminofluid/24 jam- Inj. Cefotaxime/12 jam- Neb. Combivent /8jam- Neb. Pulmicort /8jam- Etambutol tab 500 mg 1x2- INH tab 300 mg 1x1- Kotrimoksazol 480 mg 3x2- Loperamide 3x1 (K/P) dari
interna- B complex tab 3x1
Rencana :- CD4- Cek gen expert
(tidak tersedia di RSUPM)
12/06/2015 S : Sesak (+), batuk (+), berdahak (-), berdarah (-). Riw OAT (+). Diare (+).
O : Sens : CMTD : 110/70 mmHgPulse : 92 x/ iRR : 24 x/iTemp : 35,7 C
Pemeriksaan Fisik ThoraksInspeksi : Simetris
Palpasi : Stem fremitus ka = ki
Perkusi : sonor pada kedua lapangan
paru
Auskultasi : SP : Vesikuler
- Bed Rest- IVFD RL 20 gtt/i- IVFD aminofluid/24 jam- Inj. Cefotaxime/12 jam- Neb. Combivent /8jam- Neb. Pulmicort /8jam- Etambutol tab 500 mg 1x2- INH tab 300 mg 1x1- Kotrimoksazol 480 mg 3x2- Loperamide 3x1 (K/P) dari
interna- B complex tab 3x1
Rencana :- CD4- Cek gen expert
(tidak tersedia di
ST : ronkhi basah di
lapangan tengah paru
kanan
RSUPM)
13/06/2015 S : Sesak (+), batuk (+), berdahak (-), berdarah (-). Riw OAT (+). Diare (+).
O : Sens : CMTD : 130/70 mmHgPulse : 60 x/ iRR : 20 x/iTemp : 35,7 C
Pemeriksaan Fisik ThoraksInspeksi : Simetris
Palpasi : Stem fremitus ka = ki
Perkusi : sonor pada kedua lapangan
paru
Auskultasi : SP : Vesikuler
ST : ronkhi basah di
lapangan tengah paru
kanan
- Bed Rest- IVFD RL 20 gtt/i- IVFD aminofluid/24 jam- Inj. Cefotaxime/12 jam- Neb. Combivent /8jam- Neb. Pulmicort /8jam- Etambutol tab 500 mg 1x2- INH tab 300 mg 1x1- Kotrimoksazol 480 mg 3x2- Loperamide 3x1 (K/P) dari
interna- B complex tab 3x1
Rencana :- Pemberian ARV
14/06/2015 S : Sesak (+), batuk (+), berdahak (-), berdarah (-). Riw OAT (+). Diare (+).
O : Sens : CMTD : 110/70 mmHgPulse : 80 x/ iRR : 24 x/iTemp : 36,5 C
Pemeriksaan Fisik ThoraksInspeksi : Simetris
Palpasi : Stem fremitus ka = ki
Perkusi : sonor pada kedua lapangan
paru
Auskultasi : SP : Vesikuler
- Bed Rest- IVFD RL 20 gtt/i- IVFD aminofluid/24 jam- Inj. Cefotaxime/12 jam- Neb. Combivent /8jam- Neb. Pulmicort /8jam- Etambutol tab 500 mg 1x2- INH tab 300 mg 1x1- Kotrimoksazol 480 mg 3x2- Loperamide 3x1 (K/P) dari
interna- B complex tab 3x1
Rencana :- Pemberian ARV
ST : ronkhi basah di
lapangan tengah paru
kanan
15/06/2015 S : Sesak (+), batuk (+), berdahak (-), berdarah (-). Riw OAT (+). Diare (+). Kaki dan tangan bengkak (+/+)
O : Sens : CMTD : 110/70 mmHgPulse : 92 x/ iRR : 24 x/iTemp : 35,7 C
Pemeriksaan Fisik ThoraksInspeksi : Simetris
Palpasi : Stem fremitus ka = ki
Perkusi : sonor pada kedua lapangan
paru
Auskultasi : SP : Vesikuler
ST : ronkhi basah di
lapangan tengah paru
kanan
- Bed Rest- IVFD RL 20 gtt/i- IVFD aminofluid/24 jam- Inj. Cefotaxime/12 jam- Neb. Combivent /8jam- Neb. Pulmicort /8jam- Etambutol tab 500 mg 1x2- INH tab 300 mg 1x1- Kotrimoksazol 480 mg 3x2- Loperamide 3x1 (K/P) dari
interna- B complex tab 3x1
Rencana :- Pemberian ARV- Cek Albumin
16/06/2015 S : Sesak (+), batuk (+), berdahak (-), berdarah (-). Riw OAT (+). Diare (+).
O : Sens : CMTD : 110/70 mmHgPulse : 92 x/ iRR : 24 x/iTemp : 35,7 C
Pemeriksaan Fisik ThoraksInspeksi : Simetris
Palpasi : Stem fremitus ka = ki
Perkusi : sonor pada kedua lapangan
paru
- Bed Rest- IVFD RL 20 gtt/i- IVFD aminofluid/24 jam- Inj. Cefotaxime/12 jam- Neb. Combivent /8jam- Neb. Pulmicort /8jam- Etambutol tab 500 mg 1x2- INH tab 300 mg 1x1- Kotrimoksazol 480 mg 3x2- Loperamide 3x1 (K/P) dari
interna- B complex tab 3x1
Rencana :- pemberian ARV- Substitusi albumin- Pemberian gizi
Auskultasi : SP : Vesikuler
ST : ronkhi basah di
lapangan tengah paru
kanan
ekstra putih telur