LAPORAN KASUS

PEMBIMBING dr. Tuti Sri Hastuti, Sp.PD. M.Kes

23 April 2013 ,RSUD CIANJURBagian Ilmu Penyakit Dalam

TUTORIAL

Identitas PasienNama : Ny. Rose (Inisial)Usia: 31 tahunAlamat: Cianjur, Ps Randu. CibinongTanggal masuk RS : 16 April 2013Pukul (IGD): 01.10 WIBBangsal Samolo 2: pukul 13.35 WIBPekerjaan : Ibu Rumah TanggaPekerjaan 3 tahun lalu: Pembantu Rumah Tangga di JakartaStatus : Menikah (memiliki 1 org anak)

Keluhan utama Pasien mengeluh Perutnya membuncit sudah 2 bulan

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

RPS3 tahun sebelum sakitTahun 2010 , pasien bekerja di Jakarta sebagai pembantu rumah tangga. Bekerja di sebuah keluarga pekerjaan sehari-hari membantu pekerjaan rumah tangga seperti memasak, mencuci, dll. Tidak ada riwayat kontak bekerja di pabrik atau bahan kimia di tempat bekerja. Minum Alcohol (-), Obat-obatan (-), hampir tidak pernah minum air putih senang sekali minuman berkarbonasi dan bersoda

RPS3 tahun sebelum sakit (tahun 2010)Selama bekerja 1 tahun di Jakarta sering mengeluh perut terasa sakit dan terkadang BAB mencret tidak sampai 1 minggu dan terkadang berulang lagi. Perut mulai terasa sering tegang dan sakit.

RPSDi tahun 2011 pasien pulang ke Cianjur Selatan karena merasa sakit. Sering mengeluh demam tidak jelas pasien tidak ingat berapa kali timbulnya tetapi sering. Sering memar jika terbentur walau hanya pelan 3-4 hari memar kehijauan menghilang.Perut semakin mengeras dan kencang tetapi tidak buncit masih datar dan terasa sakit.Badan yang tadinya gemuk mulai dirasakan turun.Mulai batuk-batuk dan tidak berdahak dan pusing serta keringatan malam

RPSDi tahun 2011 karena ada keluhan seperti itu pergi periksa ke Bandung untuk USG Perut dan Hati : hasilnya normal (Ny Rose hanya diberi obat maag) dan bisa pulang ..setelah konsumsi obat dirumah perut terasa semakin panas (obat yang diberikan adalah obat maag menurut keterangan pasien sehingga obat tidak dilanjutkan lagi. Sering mendapatkan benjolan kecil-kecil di sela paha atas dan kaki terkadang sakit jika ditekan

Selama tahun 2011 dan 2012 pasien tidak pernah berobat kemana-mana hanya di rumah saja

RPSBulan Januari karena keluhan tidak membaik pasien pergi ke Pagelaran untuk berobat karena perut terasa keras dan mulai membuncit sedikit dikatakan oleh orang puskesmas ini adalah TB perut diberi obat KP

Pasien meminum obat KP dari Januri 2013 s/d pertengahan Februari 2013 tetapi perut semakin membuncit Pasien karena takut perut terus membesar maka obat KP nya diberhentikan (belum pernah di foto dada dan Sputum selama didiagnosa sakit KP) ----hingga akhirnya pasien hanya dirumah

RPSPada tanggal 16/4/13 pasien periksa ke RSUD Cianjur dan disarankan untuk dirawat.Saat di RS pasien hanya mengeluh perutnya membuncit, badannya semakin kurus selama 1 tahun, dan lemas, Demam (-), Mual(+), tulang rusuk dan punggung suka terasa sakit (+) BAB jernih kuning tidak coklat, BAB kuning normal, nafsu makan baik dan sering makan. DM(-), darah tinggi (-), BAK sehari 24 jam 4 kali sehari +/- 1200ml,

PAST ILLNESSES2 BULAN LALU di diagnosa TB PERUT mendapat terapi Obat KP, kemudian kencing menjadi merah dan terputus dipertengahan februari 2013 mulai di bulan januari 2013Riw Operasi (-)

Riwayat pengobatanuntuk perut buncit pasien sudah mulai berobat ke puskesmas tapi tidak kunjung membaik. Meminum obat paru selama 2 bulan di tahun 2013Family HistoryAyah&Ibu (DM-) (HT-) (Kanker-)

A(menikah)B(menikah)CNY RoseMenikahTidak berceraiMemiliki 1 anak

(anak masih SD dan sehat dirumah)Suami sehat

Ny rose tinggal serumah dengan orang tuanyaD (menikah)Personal and Social HistoryTidak minum alkohol, tidak merokok, tidak meminum obat-obat pegal linu dll, sering konsumsi minuman soda,

Di lingkungan rumahnya banyak yang terkena KP dan ibu Rose sering sekali duduk santai bersama tetangganya dan sering makan makan bersama.Riwayat AlergiMakanan Suhu Obat Dll -PE (Pyhsical Exam)*General. Tampak kurus (kaheksia) & tampak sakit sedangSkin. Tak ada kemerahanHead, Eyes, Ears, Nose, Throat (HEENT). Tidak ada cedera kepala Eyes: Konjungtiva anemis +/+, Sclera Ikterus (-/-), ptosis(-)Ears: Hearing good. No tinnitus, vertigo, membrana timpani intakNose, sinuses: sinus normal, DSN (-), sekret(-),epistaksis(-)*Throat (or *mouth and pharynx): tonsil normalNeck. Kelenjar leher normal,

PE (Pyhsical Exam)Breasts. Tidak teraba benjolan pemeriksaan payudara

Thorax& lung Respiratory. Dada simetris, retraksi sela iga (-), Vocal fremitus (melemah kanan dan normal kanan), sonor (+/+), ronchi basah apeks-basal kanan dan apeks kiri dan vesikuler lobus dekstra melemah) , nyeri tekan sternum (+) Cardiovascular. Ictus cordis tak terlihat, teraba di ICS 4 LMCS, BJ1&2 murni reguler, murmur- , gallop

Abdomen . Buncit (+), nyeri tekan (+), Hepar dan spleen sulit diraba karena tertutup cairan asites, redup (+), BU(+) melemah auskultasinya. Uji asites Shiffting dullnes (+), undulasi (+), Striae (+), Venektasi (+), lingkar perut 85cm

*Urinary. Tidak teraba massa diperut bawah tidak ada discharge / cairan putih17PE (Pyhsical Exam)Ekstermitas : CRT 20%)Eritrosit 2.77 (rendah)Leukosit 249.000 (tinggi)Trombosit 1.500.000 (tinggi)neutrofil 249.0 (infeksi akut, hodgkins, hemolitik, AMI, appendiksitism limfosit 0.0 (nol)\SGPT 7GDS 121Ureum 30.4Kretainin 0.5MCV 95Hb 9.2MCH 33.2

labUrinalisa kimia urineWarna jinggaAgak keruhBj 1.020Ph 5.0Proteinurin 25/+1Glukosa normalKeton negBilirubin 1/1+Urobilinogen normalLekosit 25/1+MikorskopikLekosit 4-5Erit negEpitel 2-3Kristal amorf (+)dllAsites e.c Suspek Sirosis HepatisPerut buncitVenektasiShiffting dullnes dan undulasi (+)LAB : Hb 9.2 (rendah)limfosit 0.0 (nol)Hamtokrit 25.2 (>20%)Eritrosit 2.77 (rendah)Leukosit 249.000 (tinggi)Trombosit 1.500.000 (tinggi)neutrofil 249.0 (infeksi akut, hodgkins, hemolitik, kerusakan jaringan AMI, appendiksitism pankreatitis, TB paru)GDS (121)Rdx : Albumin, Protein total, PA cairan asites , USG abdomenRth : Pungsi Asites, cefotaxime 2x1Diet Rendah Natrium: 60-90 mEq/hari~1500-2000 mg garam/hariRestriksi Cairan: 1000 ml/hariAda 2 strategi dalam penatalaksanaan large volume ascites,yaitu:Large volume paracintesisLebih cepat, lebih efektif dan lebih sedikit efek samping dibanding terapi diuretikTerapi diuretikSpironolakton,maximal dosis 400 mg/hariFurosemide, maximal dosis 160 mg/hari

DD: Peritonitis TB, malignancy LLK

Suspek TB paruBatuk batuk sudah 3 tahunBb turunKeringat malam ronchi basah apeks-basal kanan dan apeks kiri dan vesikuler lobus dekstra melemah)Foto thorax dan sputum BTA (SPS)Rth: ambroxol 3x1DD: BronchitisAnemia normositik e.c chronic diseasesMCV 95Hb 9.2MCH 33.2

Follow up 18/4/13perut masih membesar, mual (-), muntah(-), Kurus, nafsu makan terus meningkat, BAB dan BAK normalTD(120/80), N(80x/m), RR(20x/m), Suhu(36.3 C)

Sudah dilakukan pungsi asites sebanyak 1500 mlHb 10.7 (rendah)Hematokrit 27.9 Eritrosit 3.12 (rendah)Leukosit 243.000 (tinggi)Trombosit 1.443.000 (tinggi)neutrofil 249.0 (infeksi akut, hodgkins, hemolitik, AMI, appendiksitism limfosit 0.0 (nol)\SGPT 7 (sgpt)GDS 121Ureum 30.4 (normal)Kretainin 0.5 (rendah)

Lab 18/4/13Albumin : 3.09 (jam 8.50)Albumin : 1.00 (jam 09.01)Cholesterol total : 538 (tinggi)BTA 3x negatifBelum rintgen thorax dan USG abdomen

HASIL PA Cairan asitesJernih kuning, mengandung sel limfosit, beberapa PMN dan mesothel. Tidak mengandung sel tumor ganasKeganasan (-)Asites e.c Suspek Sirosis HepatisPerut buncitVenektasiShiffting dullnes dan undulasi (+)LAB : Hb 9.2 (rendah)limfosit 0.0 (nol)Hamtokrit 25.2 (>20%)Eritrosit 2.77 (rendah)Leukosit 249.000 (tinggi)Trombosit 1.500.000 (tinggi)neutrofil 249.0 (infeksi akut, hodgkins, hemolitik, kerusakan jaringan AMI, appendiksitism pankreatitis, TB paru)Rdx : Albumin, Protein total, PA cairan asites , USG abdomen, VCTRth : Pungsi Asites, cefotaxime 2x1DD: Peritonitis TB, malignancy LLK

Suspek TB paruBatuk batuk sudah 3 tahunBb turunKeringat malam ronchi basah apeks-basal kanan dan apeks kiri dan vesikuler lobus dekstra melemah)Foto thorax dan sputum BTA (SPS)Rth: ambroxol 3x1DD: BronchitisAnemia normositik e.c chronic diseasesMCV 89.4Hb 10.7MCH 34.3Rdx : serial HbRth : Tab Fe 3x1

19/4/13Morfologi darah tepi Eritrosit : normokrom, normositer, ditemukan normoblastLeukosit : jumlah sangat meningkat, ditemukan semua stadium seri mieloid mulai dari mieloblast sampai dengan segment.Trombosit : jumlah sangat meningkat ditemukan kelompok trombosit

Kesan : CML