Laporan Kasus

Laporan KasusHEMIPARESE DEXTRA + PARESE NERVUS VII + XII DEXTRA SENTRAL

Oleh:Erfika Yuliza S.KedPembimbing:dr. Agus Permadi, Sp.S

IDENTITAS PASIEN Nama: Tn RUmur: 62 TahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Surabaya, GresikAgama: IslamMRS Tanggal: 15 Maret 2015

ANAMNESISKeluhan Utama : Kelemahan anggota gerak sisi kanan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSUD Embung Fatimah dengan keluhan kelemahan anggota gerak sisi kanan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan timbul secara tiba-tiba saat turun dari pesawat tanpa disertai penurunan kesadaran. Saat serangan penderita tidak merasa sakit kepala, mual dan muntah, dan kejang. Saat bicara mulut pasien pelo. Penderita mengalami keluhan seperti ini untuk pertama kalinya. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi : Diakui Keluarga sudah 2 tahun yllRiwayat Kebiasaan : Merokok (+), alkohol (-)Riwayat Diabetes : Diakui keluargaRiwayat Asam Urat : DisangkalRiwayat Trauma : DisangkalRiwayat Jatuh : Disangkal

Pemeriksaan Fisik

Status presentKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran : ComposmentisGlasglow coma scale/ GCS : E4V5M6 = 15

Tanda vitalTekanan darah : 160/90 mmHgNadi : 82x/ menitSuhu : 36,5 CPernafasan : 22x/ menitStatus GeneralisKepalaBentuk: NormosefaliRambut: Hitam, dan tidak mudah dicabutWajah: Inspeksi : Simetris, Pucat (-), Sianosis (-) dan Ikterik (-)Palpasi : Tidak terapat nyeri tekan pada daerah sinus frontal dan maksilla

Status GeneralisMata Kelopak mata : Ptosis (-), Edema (-) Konjunctiva pucat : (-/-) Sklera : Tidak ikterik Pupil : Isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+) Eksofthalmus (-) dan Nystagmus (-)Telinga: Normotia,, serumen +/+, membran timpani intak.Hidung: Bentuk normal, tidak terdapat septum deviasi, sekret (-/-)

Status GeneralisThoraksParu-paruSuara nafas vesikuler pada kedua lapang paru, wheezing (-) dan ronchi (-)JantungBunyi Jantung I normal- Bunyi Jantung II normal, irama reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenSupel, terdapat nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesarTimpani diseluruh kuadaran abdomen

Pemeriksaan NeurologisNervus Kranial

Nervus Olfaktorius (N I) : Normosmia

Nervus Optikus (N II) Visus bedside : Tidak dilakukan Lapang Pandang konfrontasi : Normal Pupil : Bulat isokor, tepi rata, diameter 3 mm

Nervus Okulomotorius (N III)Ptosis OD dan OS : (-) Diplopia : (-)Gerakan Bola Mata : Normal Strabismus : (-)Refleks cahaya langsung (+/+) Refleks cahaya tidak langsung (+/+)

Pemeriksaan NeurologisNervus KranialNervus Troklearis (N IV) Gerakan bola mata Melihat ke infero-medial : normal

Nervus Abdusen (N VI)Gerak bola mata Melihat ke arah lateral : normal

Nervus fasialis (N VII):Fungsi MotorikMengerutkan dahi : Simetris kanan dan kiriMengangkat alis : Simetris kanan dan kiri

Pemeriksaan NeurologisNervus KranialMenutup mata: Simetris kanan dan kiriMemperlihatkan gigi : Tidak mampuMenggembungkan pipi : Tidak mampuNervus fasialis (N VII)Fungsi SensorikPengecapan 2/3 lidah bagian depan : Tidak dilakukan

Pemeriksaan NeurologisNervus KranialNervus Vestibulo-kokhlearis (N VIII)Tes berbisik : baikTes Rinne, Webber, Schwabah : Tidak dilakukan

Nervus Glosofaringeus ( N IX) dan Nervus Vagus ( N X)Fungsi MotorikFungsi pembentukan suara : Normal ( awal serangan bicara agak pelo )Fungsi pengucapan kata-kata : NormalMenelan: NormalFungsi SensorikFungsi pengecapan 1/3 belakang lidah : Tidak dilakukan

Pemeriksaan NeurologisNervus KranialNervus aksesorius (N XI)StatisKontur baik, normotrofi dan tonus baikDinamisM. Sternokleidomastoideus : baik dan simetrisM. Trapezius : baik dan simetris

Nervus Hypoglossus ( N XII)Lidah deviasi ke kanan, Tremor (+), atrofi (-).

Reflek Fisiologis

Reflek Patologis

DextraSinistraBiceps++Triceps++Patella++Achilles++DextraSinistraTromner Hoffmann-Babinsky--Chaddock--Gordon--Gonda--Schaeffer--Meningeal Sign

Pemeriksaan MotorikDextraSinistraKaku kuduk-Brudzinski I--Brudzinski II--Kernig--Laseque--EksremitasSuperiorInferiorKanan KiriKananKiriGerakanKurangNormalKurangNormalKekuatan2545TonusMelemahNormalMelemahNormalPemeriksaan Sensorik

Pemeriksaan Fungsi Luhur

KeteranganSensasi NyeriNormalSensasi Panas DinginNormalSentuhan RinganNormalSensibilitas TaktilNormalDextraSinistraTromner Hoffmann-Babinsky--Chaddock--Gordon--Gonda--Schaeffer--LaboratoriumDARAH (15 Maret 2015)Hb : 13,8 g/dlEritrosit : 5,1 Juta /ulLeukosit : 10.300/mm3Trombosit : 233.000/mm3Hematokrit : 46 vol%Ureum : 30 mg/dlSGOT : 19 U/Lcreatinin : 0,7 mg/dlSGPT : 9 u/L

CT-Scan tidak dilakukan karena pasien umumDIAGNOSADiagnosa Klinis : Hemiparese Dextra + parese N.VII dan N.XII tipe sentralDiagnosa Topik : Hemisfer Serebri SinistraDiagnosa Etiologi : Non Hemoraggik StrokePENGOBATANPROGNOSISMedikamentosa : Infus RL 20 tpm Piracetam 1 gr/ 8 jam/ IV Citicolin 250 mg / 12 jam/ IV Neurobion 1 amp/24 jam/ IV Pletaal 100 mg 2 x 1 Clopidogrel 75 mg 1 x 1 Quo ad Vitam : ad BonamQuo ad Functionam : ad DubiaPEMBAHASANMengapa pasien ini di diagnosa stroke non hemoragik ? Stroke adalah gejala dan atau tanda gangguan fungsi otak fokal maupun global yang terjadi tiba-tiba dan berlangsung progresif atau berakhir dengan kematian tanpa penyebab lain selain gangguan vaskular, tanpa didahului trauma atau infeksi.Pada pasien ini bedasarkan anamnesis dan pemeriksaan neurologis didapatkan: Defisit neurologis fokal berupa hemiparese dextra yang terjadi secara tiba-tiba.Riwayat hipertensi sebelumnyaPemeriksaan fisik : tanda vital TD : 160/90mmHgPada pemeriksaan neurologis terdapat parese pada N. VII dan N.XII sentral.

Skor Stroke Siriraj:

SJ: (2,5 x derajat kesadaran) + ( 2 x Vomitus) + ( 2 x Nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolic) (3 x petanda ateroma) 12: (2,5 x 0 ) + ( 2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 90) (3 x 0) 12: 0 + 0 + 0 + 9 0 - 12: -3 Kesimpulan : stroke Non hemorragic

Dimana :Derajat kesadaran : 0 = composmentis, 1= somnolen, 2 = soporMuntah : 0= tidak ada, 1= adaNyeri kepala : 0= tidak ada, 1= adaAteroma : 0= tidak ada, 1= ada

Interpretasi :Skor >1 : Stroke perdarahan/ stroke hemoragikSkor