LAPORAN KASUSSKIZOFRENIA PARANOID

Oleh: St. Ulfa Fauzia Putriani Eka Irawan

Pembimbing:Dr. Metta Desvini S, Sp.KJ

KEPANITERAAN BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWARUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA2015

STATUS PSIKIATRI

I. Identitas PasienNama:Tn. UJenis Kelamin: Laki-laki. Tempat Tanggal Lahir:Bekasi, 1 Januari 1980.Usia: 35 Tahun.Agama : Islam.Alamat: CikarangSuku Bangsa: JawaPendidikan terakhir:Sekolah Menengah PertamaStatus pernikahan:Menikah.Pekerjaan:wiraswasta Tanggal masuk RSIJ: 5 juni 2015.Tanggal pemeriksaan: 8 juni 2015.Tempat wawancara:Ruang perawatan RSIJ Klender.Rawat jalan: 2007-2015 Poli RSIJ Klender.Rawat Inap: 5 Juni 2015

II. Riwayat PsikiatrikBerdasarkan :Autoanamnesis: Diambil pada tanggal : 5 Juni 2015 (pukul 09.20 WIB)

.

STATUS PSIKIATRI

A. Keluhan UtamaPasien mengamuk mempreteli motor dan merusak barang tanpa sebab yang mengganggu anggota keluarganya sejak kurang lebih 5hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

B. Keluhan TambahanGelisahMondar-mandirMerasa ada yang mengguna-guna/menjahili tempat usahanya

C. Riwayat Gangguan SekarangKeluarga pasien mengatakan (Paman dan istrinya) 5 hari SMRS, terlihat adanya perubahan sikap dan perilaku yang aneh pada suaminya yakni pasien sereing marah-marah di rumah, pasien marah marah dan sering merusak barang(genteng, tanaman). Pasien mengamuk dengan menurunkan genteng genteng rumha, lalu pasien pun menebang pohon yang ada di sekitar rumah dan pasien membongkar motor yang biasa iya gunakan. Pasien sering marah-marah tidak jelas kepada istri dan anak nya. Setiap hari pasien mondar-mandir. Adanya perubahan sikap pada pasien ini tercetus karena pasien emosi dengan anak dan istrinya. Anak pasien sering pulang malam, dan mneyebabkan pasien emosi. Pasien pun merasa emosi karna istrinya tidak menuruti apa yang suaminya inginkan.Selama kurang lebih 1 minggu, pasien tidak mau minum obat, obat selalu di buang. Dan males untuk kontrol. 5 hari belakangan pasien mendengar lagi Suara bisikan dari kakeknya yang berkata solatlah kamu sebelum disolatkan dan Pasiensemakin merasa merasa orang yang mengguna-gunai untuk menhancurkan usaha bengkel tambal ban miliknya semakin usil. 2 hari sebelum masuk RS, pasien baru pertama kali melihat danmerasa ada kuntilanak yang mnegawasi dan menghantui bengkelnya. Sebelumnya pasien tidak pernah mersa melihat makhluk kuntilanak tersebut. 2 hari SMRS, pasien merasa sangat gelisah, merasa orang yang mengguna-gunai untuk menghancurkan bengkel tambal ban miliknya semakin tersa, pasien mengaku sekarang orang yang mengirim guna-guna semakin sangat ingin merusak dan membangkrutkan bengkelnya dengan cara mengirim kuntilanak agar smua orang tidak mendatangi bengkelnya. Biasanya pasien merasa ada orang mengirim guna guna untuk merusak bengkelnya, hanya perasaan panas, bengkel nya menhadi agak sepi, banyak pelanggann yang komplain ke bengkelnya. kepada adiknya, ia terlihat hanya diam dan tidak merespon kepulangan kakaknya.1 hari sebelum masuk RS, pasien semakin marah-marah tanpa alasan yang jelas, motor yang ada di rumah di rusak dengan ra membongkar dan mempreteli motor, setelah itu pasien menurun-nurunkan genteng dari atap, menebang tak beraturan pohon pohon yang ada disekitar rumah. Setiap di larang oleh istri atau ayah pasien, pasien selalu mengamuk dan gelisah.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnyaa. PsikiatrikPada tahun 2007 atau sekitar 7 tahun yang lalu, ayah dan istri pasien menyadari adanya perubahan perilaku pasien yang terjadi tiba-tiba. Pasien pun juga mengaku merasakan ada hal yang tidak biasa dan tidak pernah ia keluhkan sebelumnya. Saat itu, pertama kalinya pasien mendengar suara-suara bisikan seperti suara kakek yang mengatakan untuk solat lima waktu. Pasien merasa ada suara suara bisikan dan sangat menjadi mudah marah yang tercetus karena pasien dikeluarkan dari perusahaan tempat ia bekerja. Semenjak saat itu pasien sering mengamuk dan merasa usaha bengkel tambal ban miliknya ada yang mengua-gunai agar bengkelnya sepi dan bangkrut. Semenjak saat itu hubungan pasien dengan istrinya tidak baik, karena pasien sering marah-marah. Pasien sering marah-marah, jika mengamuk pasien selalu menmpreteli dan membongkar motornya, pernah juga meninggalkan motor di tengah kebun. Pasien sering marah marah dan merusak tanaman, genteng atau pun barang. Pasien menjadi cepat emosi dan menjadi sering bertengkar dengan ibu pasien, pasien merasa ibu pasien menjelek-jelekan dirinya di hadapan isitrinya, merasa selalu mengadu dombakan pasien terhadap istrinya.Pasien sudah 10 kali di rawat sejak tahun 2007. Pasien pertama kali riwayat dengan keadaan mengamuk-ngamuk dan merusak barang. Pasien pernah dirawat karena pasien sering jalan-jalan dan mondar-mandir gelisah dan selalu marah lalu berkata bahwa bengkel miliknya ada yang menguna-gunai. Terakhir kali pasien di rawat tahun 2014 bulan Oktober selama 2 minggu. Pasien sering kambuh marah-marah dan merasa ada yang mengguna-gunai serta selalu mendengar suara-suara yang menyuruh pasien solat lima waktu. Pasien juga sering tidak mau kontrol, obat-obat yang diberikan sering di buang dan tidak mau di makan. Menyebabkan pasien sering kambuh.

b. MedikPasien mengaku tidak pernah mengalami kecelakaan, terjatuh atau terbentur yang mengakibatkan luka/cedera pada daerah kepala. Pasien juga mengatakan tidak pernah mengalami demam tinggi sampai kejang ataupun penyakit berat lainnya seperti diabetes melitus maupun darah tinggi.

c. Penggunaan ZatMerokok sejak usia ..... tahun, sehari dapat menghabiskan satu sampai dua bungkus rokok. Pasien menyangkal menggunakan obat-obatan seperti shabu, ganja dan obat-obatan terlarang lainnya. Pasien juga menyangkal meminum minuman beralkohol.

E. Riwayat Hidupa. Masa prenatal dan perinatalMenurut keterangan kakak pasien, selama kehamilan ibu pasien dalam sehat, tidak pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis. Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan lahir secara normal dibantu oleh bidan. Pada saat lahir bayi langsung menangis. Pasien merupakan anak yang dikehendaki orangtuanya. Pasien merupakan anak ke 1 dari 2 bersaudara. Tidak pernah ada sakit kejang demam atau penyakit lainnya yang bermakna.

b. Masa kanak - kanak ( 0 3 tahun)Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI hingga usia 2,5tahun. Tidak ada cacat bawaan yang ditemukan. Perkembangan fisik pasien cukup baik, pola perkembangan motorik tidak ada hambatan, seperti kebanyakan anak yang normal. Pasien dapat berjalan saat berumur kurang lebih dua tahun dan tidak pernah ada keterlambatan berbicara. Tidak ada kebiasaan buruk pasien, seperti membenturkan kepala atau menghisap jari. Kakak pasien mengatakan pasien mulai belajar untuk ke kamar mandi sendiri pada usia 4 tahun. Pasien mulai masuk TK saat usia 5 tahun. Pasien dapat tumbuh normal, tidak ada riwayat kejadian trauma kepala dan kecelakaan saat itu, tidak ada riwayat kejang yang muncul tibatiba. Pada usia ini pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit.

c. Masa kanak-kanak pertengahan ( 3 11 tahun)Menurut penuturan kakak kandung pasien pasien, perkembangan fisik pasien umumnya baik. Secara keseluruhan pasien adalah anak yang periang, baik dan memiliki banyak teman. Pasien mulai masuk sekolah dasar (SD) ketika berusia 6 tahun. Semasa SD, pasien dinilai tidak banyak bertingkah laku buruk di sekolah. Menurut kakak pasien, pasien tidak pernah terlibat perkelahian dengan temannya di sekolah. Pasien menyelesaikan sekolah dassarnya selama enam tahun.

d. Masa remajaMenurut kakak pasien, sikap pasien terhadap Ibu kandung pasien kurang harmonis, karena saat usia 3 tahun pasien sudah kehilangan sosok Ayah dan dididik secara keras oleh Ibu yang sangat otoriter dan sering mengeluarkan kata-kata yang tidak pantas untuk dikatakan. Pasien hanya tinggal berdua bersama Ibunya sampai ia usia 15 tahun. Hubungan pasien dengan saudaranya cukup harmonis. Pasien lebih memilih berteman dengan teman-temannya sebayanya. Pasien sering kumpul-kumpul dengan teman- temannya dan bermain bersama.

e. Masa dewasa

I. Riwayat PendidikanPasien dapat menyelesaikan pendidikannya dengan baik..II. Riwayat pekerjaan Setelah tamat SMP, pasien tidak melanjutkan ke SMA, pasien bekerja di PT sebagai Cleaning service tahun 1999 dan keluar pada tahun 2006 desember . pasien keluar dari pekerjaan karen pasien diganggu /diusli oleh teman kerjanya sehingga ia beratem dan aling meukul. Sejak saat itu pasien di kelurkan, lalu pasien membuka usaha bengkel tambal ban.

III. Riwayat perkawinan/berpasanganPasien menikah saat berusia19 tahun, dari pernikahan ini pasien mendapatkan 2 orang anak laki-laki. Pernikahan pertama berakhir, karena motor pasien di jual oleh orang tua pihak istri. pasien menikah lagi setelah bercerai dengan istri pertama. Dari pernikahan ini pasien tidak mendapatkan anak. Hubungan pasien dengan istrinya berjalan baik, namun belakangan ini pasien sering marah dan pernah memukul istrinya karena istrinya tidak menurutinya dan mertuanya sangat matrealistik.

IV. Riwayat beragamaPasien adalah seorang yang beragama Islam. Pasien tidak selalu mengerjakan shalat 5 waktu dikarenakan kesibukannya.

V. Aktivitas sosialPasien terkenal periang, baik dan mudah bergaul dengan teman dan tetangganya.

VI. Riwayat pelanggaran hukumPasien tidak pernah terlibat kasus hukum, pasien juga tidak pernah ditahan atau dipenjara.

F. Riwayat Keluarga (Family Tree)

Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Dari sejak lahir, pasien tinggal bersama kedua orang tuanya.

G. Situasi Kehidupan SekarangPasien saat ini tinggal dengan istri dan kedua orang anaknya. Awalnya, keluarga sangat mendukung pengobatan pasien, namun setelah terjadi masalah dengan istrinya, istri pasien menjadi acuh tak acuh terhadap suaminya.III. Status Mental A. Deskripsi Umum

1. PenampilanLaki-laki berkulit sawo matang, berusia 35 tahun, dengan tinggi sekitar 165 cm berbadan berisi, memakai kaos berlengan pendek, celana pendek hijau, rambut hitam pendek, dan sendal jepit. Pasien tampak sesuai usianya.2. Perilaku dan aktivitas psikomotorSelama wawancara, pasien duduk, kontak mata baik, bicara volume cukup, tenang dalam merespon pertanyaan. Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan, namun terkadang tidak nyambung antara pertanyaan dan jawaban. Selama wawancara pasien sangat kooperatif dalam menjawab pertanyaan. Setelah wawancara, pasien masuk kembali ke bangsal laki-laki, kembali duduk dan sedang berbicara dengan pasien lainnya.

3. Pembicaraan Cara berbicara: Spontan Volume berbicara : Sedang Irama : Teratur Kelancaran berbicara: Lancar Kecepatan berbicara: Sedang

4. Sikap terhadap pemeriksaPasien bersikap sangat kooperatif terhadap pemeriksa.B. Aspek dan Ekspresi Afektif Mood : iritabel Afek : ? Kesesuaian: ? Dapat meraba rasakan : tidak. C. Gangguan Persepsi (persepsi panca indera) Halusinasi Auditorik: Ada (Pasien mengaku mendengar suara bisikan yang menyuruh untuk solat lima waktu, merasa suara itu suara kakeknya).

Visual: Ada (pasien baru pertanma kali mengatakan ia melihat kuntilanak yang dikirim oleh orang yang menguna-gunai agar bengkelnya bangkrut dan sepi). Taktil: Tidak ada Olfaktorik : Tidak ada. Gustatorik : Tidak ada. Ilusi : Tidak ada. Depersonalisasi : Tidak ada. Derealisasi: Tidak ada.D. Gangguan Pikiri. Proses pikir Blocking: Tidak Ada Asosiasi Longgar: Ada ( saat wawancara, Inkoherensi : Tidak Ada Flight of idea: Tidak Ada Word Salad: Tidak Ada Neologisme: Tidak Ada Sirkumstansialitas: Tidak Ada Tangensialitas: Tidak Ada Hendaya berbahasa: Tidak adaii. Isi pikir Preokupasi : Tidak ada Gangguan isi pikiran : Waham Kebesaran: Tidak Ada. Waham Kejar: Ada. ( Pasien sangat yakin bahwa orang yang mengguna-gunai untuk mengacaukan usaha tambal ban miliknya). Waham Rujukan : Tidak ada Thought Echo: Tidak ada Thought Broadcasting: Tidak Ada Thought Withdrawal : Tidak Ada. Thought Insertion : Tidak ada. Thought Control: Tidak Ada Delusion Of Passivity: Tidak Ada Gagasan Bunuh Diri : Tidak ada Obsesi : Tidak adaE. Fungsi Kognitif dan Kesadaran1. Kesadaran: Compos mentis 2. Orientasi: Baika. Waktu baik (pasien benar menyebutkan hari, bulan, tahun saat di wawancara).b. Tempat baik (pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang berada di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender Jakarta, Negara Indonesia, kota jakarta, serta ruangan perawatannya).c. Orang baik (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh dokter muda dan dapat menyebutkan nama pemeriksa dan beberapa pasien).

3. Konsentrasi : Baika. Daya ingat.i. Daya ingat segera baik (pasien dapat mengingat nama dokter yang merawatnya saat ini dan juga dapat menyebutkan 3 benda yang pewawancara ajukan).ii. Daya ingat yang pendek baik (pasien dapat mengingat menu sarapan tadi pagi).iii. Daya ingat sedang baik (pasien mampu mengingat tanggal masuk ke RSJI-Klender)iv. Daya ingat jangka panjang baik (pasien dapat mengingat tempat sekolah pasien ketika SD, SMP dan pekerjaan sebelumnya).

b. Intelegensia dan Pengetahuan umum : Luas.1. Pasien dapat menyebutkan tiga kota besar di Indonesia. Jawaban pasien yaitu : Jakarta, Bali dan Bandung2. Pikiran abstrak : Baik (dapat mengartikan peribahasa buah tangan)F. Daya Nilai1. Daya nilai sosial: baik. Pasien dapat menyebutkan beberapa nama- nama pasien selama pasien dirawat.

2. Uji daya nilai : Baik.a. Misalnya, jika pasien menemukan dompet yang akan dilakukan oleh pasien yaitu mengembalikan kepada pemiliknya.G. Reality Test Ability (RTA)TergangguH. Tilikan : DerajatTilikan 1I. Taraf dapat Dipercaya. Dapat dipercaya. Pada waktu yang berbeda, pasien memberikan kesimpulan jawaban yang sesuai dengan keterangan yang diberikan oleh istri dan ayahnya

IV. Pemeriksaan Fisik1. Status generalis Keadaan umum: Tampak sehat Kesadaran: Composmentis Tanda vital Tekanan darah: 160/90 mmhg Suhu: 36,5 c Nadi: 75 x/menit Pernafasan: 16 x/menit Kepala: Normocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut Thorax: Paru : Vesikuler +/+ , Rh-/-, Wh -/- Jantung : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen: Tidak ada kelainan Ekstermitas: Tidak ada kelainan2. Status Neurologis Tanda rangsang meningeal: tidak ada Mata : gerakan baik: Kelumpuhan tidak ada, nistagmus(-) Persepsi: Baik Bentuk Pupil: Bentuk bulat (+/+), isokor Rangsang Cahaya: Reaksi cahaya (+/+)

Motorik Tonus: Baik Turgor : Baik Kekuatan : Baik Koordinator: Baik Refleksi: Baik

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Keluhan utama: marah tanpa sebab yang sudah mengganggu orang disekitarnya (+) Riwayat Penyakit Sekarang: Halusinasi Auditorik (+),waham kejar (+),halusinasi visual (+), Riwayat penyakit dahulu: waham kejar(+), halusinasi auditorik (+) Premorbid ( riwayat kehidupan): masalah rumah tangga (+) Status Mental:1. RTA: Terganggu2. Proses pikir: Asosiasi Longgar3. Gangguan persepsi: Halusinasi auditorik 4. Gangguan isi pikir:waham paranoid (waham kejar), 5. Tilikan: derajat 16. Reabilitas : Dapat dipercaya

VI. FORMULASI DIAGNOSISDitemukannya distress antara lain: 1. Mengamuk tiba-tiba setelah mendengar suara bisikan dan 2. curiga tanpa sebab pasti yang mana hal ini, hal ini disebabkan adanya hendaya yang berat pada jiwa seseorang. Isi pikiran berupa halusinasi dan waham, emosi yang sulit dikontrol dan mudah marah sehingga mengakibatkan perilaku mengamuk tanpa sebab. Temuan-temuan ini masuk ke dalam kelompok yang aneh RTA terganggu. Hal ini identik dengan gejala Psikotik. Sesuai dengan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III (PPDGJ III) adanya tanda dan gejala ini masuk ke dalam Skixofrenia Paranoid yang di tatalaksana dengan Antipsikotik.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I: Skizofrenia Paranoid Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik yang berlangsung selama kurang lebih 7 tahun. Di temukan juga gangguan isi pikir berupa waham paranoid (waham kejar). Menurut PPDGJ III ini termasuk skizofrenia paranoid dimana memenuhi kriteria umum skizofrenia dan ditambah dengan gejala: Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu bulan atau lebih. Halusinasi auditorik yang berulang kali (berupa suara kakeknyayang berbisik mengatakan pasien untuk solat lima waktu) Adanya waham paranoid berupa waham kejaran (pasien meyakini bahwa ada yang menggunagunai untuk menghancurkan bengkel tambal ban miliknya). Dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak menonjol. Aksis II: Tidak ditemukan Aksis III: Tidak ditemukan Aksis IV: Trauma masalah pekerjaan dan rumah tangga dengan istrinya , anak, ibu. Aksis V:GAF scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

VIII. DIAGNOSA Diagnosa kerja : Skizofrenia Paranoid

IX. RENCANA TERAPI 1. Rencana Psikoterapi :a. Psikoterapi SuportifMenanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejalanya akan hilang dengan menganjurkan pasien untuk selalu minum obat secara teratur agar gejala penyakitnya berkurang dan menjelaskan kepada pasien tentang akibat yang terjadi bila pasien tidak teratur minum obat.b. Psikoterapi Ventilasi Memberi kesempatan seluas-luasnya kepada pasien untuk mengemu-kakan isi hatinya agar pasien merasa lega serta keluhannya berkurang.c. Terapi berorientasi keluarga Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien agar keluarga dapat menerima dan tidak dijauhi, dan agar dapat mendukung kesembuhan pasien.d. Sosial budaya Terapi kerja : memafaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau pekerjaan yang bermanfaat, melibatkan pasien secara aktif dalam kegiatan terapi aktivitas kelompok di RSJI Klender agar ia dapat beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungannya secara normal. Terapi rekreasi : olahraga ringan, berlibur.

e. Religius Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadah, seperti shalat, puasa, dan berdzikir.

2. Rencana Farmakoterapi :a. Trihexyphenidil 25 mg 3 x 2mgb. Risperidon 2 x 2mgc. Luften 1 x 0,5mg

X. DAFTAR MASALAH Problem patologis dan perilaku : Gangguan waham kejar dan persepsi berupa halusinasi auditorik dan waham kejar Problem keluarga dan rumah tangga : Pasien memiliki masalah rumah tangga dengan istrinya dan mertuanya.

XI. PROGNOSIS Dubia Faktor yang memperberat : Kepatuhan berobat yang tidak teratur. Sering Relaps. Faktor yang memperingan : Dukungan dari keluarga dari segi motivasi untuk sembuh sangat baik.12