LAPORAN KASUS

VESICOLITHIASIS

Oleh :

Dewa Ayu Ratna Mahaprawitasari, S.Ked 08700159

Pembimbing

dr. Moh. Ali Yusni Sp.B

SMF ILMU PENYAKIT BEDAH

RSUD Dr. MOH SALEH PROBOLINGGO

FAKULTAS KEDOKTERAN UWK SURABAYA

2013

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

SMF Ilmu Penyakit Bedah

Judul :

VESICOLITHIASIS

Telah disetujui dan disahkan pada :

Hari : …………………….

Tanggal : …………………….

Mengetahui,

Dosen Pembimbing

dr. Moh. Ali Yusni, Sp.B

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan karunia-nya, sehingga

kami bisa menyelesaikan tugas LAPORAN KASUS yang berjudul “VESICOLITHIASIS”

ini. Tugas ini merupakan salah satu persyaratan untuk memenuhi tugas kepranitraan klinik

SMF Ilmu Penyakit Bedah di RSUD Dr. Moh. Saleh Kota Probolinggo.

Kami mengucapkan banyak terimakasih kepada pembimbing kami, dr. Moh. Ali

Yusni, Sp.B yang telah meluangkan waktunya untuk memberikan bimbingan dan masukan

yang sangat bermanfaat kepada kami dalam kepaniteraan klinik ini.

Kami juga mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu

hingga tersusunya tugas laporan kasus ini, serta teman-teman dokter muda.

Akhir kata, kami menyadari bahwa tugas laporan kasus ini masih jauh dari sempurna.

Dan kami membuka diri atas kritik dan saran yang membangun guna kesempurnaan tugas

laporan kasus ini. Semoga tugas laporan ini dapat berguna untuk menambah ilmu

pengetahuan kita.

Terima kasih.

Probolinggo, Februari 2013

Penulis

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ……………………………………………………………… i

KATA PENGANTAR …………………………………………………………………… ii

DAFTAR ISI …………………………………………………………………………….. i

BAB I LAPORAN KASUS……………………………………………………………….. 1

I. Identitas pasien ……………………………………………………………..1

II. anamnesa ………………………………………………………………….…1

III. pemeriksaan fisik ………………………………………………………….…2

IV. assesment …………………………………………………………………….5

V. planning ……………………………………………………………………...6

VI. hasil pemeriksaan penunjang ………………………………………………..6

BAB II PEMBAHASAN …………………..………………………….……………….….. 7

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An Rizky

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 12 tahun

Alamat : Sumber Bendo Kab Probolinggo Kec Sumber Asih

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Suku bangsa : Madura

Tanggal masuk RS : 6 februari 2013

II. ANAMNESA

Keluhan Utama : nyeri pada saat kencing

RPS :

Pasien mengeluh nyeri saat buang air kecil. Keluhan ini dirasakan oleh pasien

sejak ± 3 bulan yang lalu. Pada awalnya saat kencing disertai rasa panas, jika

berbaring kencing keluar sedikit-sedikit dan nyeri pada pinngang kiri bagian

belakang. Pada tanggal 1 Februari 2013 pasien datang ke poli Bedah, setelah

dilakukan pemeriksaan fisik dan foto BOF diadapatkan adanya batu kandung

kemih. Oleh dr.Yusni disarankan operasi dan pasien setuju. Kemudian pasien

masuk rumah sakit pada tanggal 6 Februari 2013.

RPD :

Pasien mengatakan selama ini hanya berobat ke dokter umum, dan oleh dokter

pasien diberikan obat namun pasien tidak tahu nama obatnya. Selama berobat,

keluhan dikatakan berkurang setelah minum obat, namun setelah obat habis,

keluhan akan muncul lagi.

RPK :

Pasien mengaku tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

Riwayat Pengobatan

Pasien mengaku berobat ke puskesmas dan di beri obat penghilang rasa sakit.

Anamnesis Sistem :

1. Kepala : tidak ada keluhan

a. Mata : tidak ada keluhan

b. Telinga : tidak ada keluhan

c. Hidung : tidak ada keluhan

d. Mulut : tidak ada keluhan

2. Leher : tidak ada keluhan

3. Thorax : tidak ada keluhan

a. Pulmo : tidak ada keluhan

b. Jantung : tidak ada keluhan

4. Abdomen : nyeri, terasa penuh

5. Anogenital : tidak ada keluhan

6. Urogenital ; bila BAK terasa sakit

7. Ektremitas : tidak ada keluhan

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Lemah. Kesakitan

Kesadaran : compos mentis

Vital sign

Tekanan darah : 120/80 mmHg

N : 88x/menit

R : 20x/menit

T : 360C

BB : 35kg

Status Generalis

1. Pemeriksaan Kepala

a. Bentuk kepala : Simetris

b. Rambut : Warna hitam lurus

c. Nyeri tekan : Nyeri tekan (-)

2. Pemeriksaan Mata

a. Palpebra : Edema - / -, Ptosis - / -

b. Konjungtiva : Anemis - / -

c. Sclera : ikterik - / -

d. Pupil : reflek cahaya + / + , pupil kanan dan kiri isokor

3. Pemeriksaan telinga : pendengaran baik. Tinnitus - / -, otore - / -, deformitas - / -, neri

tekan - / -, darah - / -

4. Pemeriksaan hidung : penciuman baik, nafas cuping hidung (-), deformitas - / -, rinore

- / -, darah - / -

5. Pemeriksaan mulut dan faring : bibir sianosis (-), tepi hiperemis (-), bibir kering (-),

lidah kotor (-), tremor (-), hiperemis (-), tonsil tidak membesar.

6. Pemeriksaan leher : deviasi trakea (-), kelenjar tiroid : tidak membesar, kelenjar

limponodi : tidak membesar, nyeri tekan (-), JVP : tidak meningkat, massa : tidak ada

7. Pemeriksaan thorax

a. Paru-paru

i. Inspeksi : bentuk normal, simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-),

deformitas (-), jejas (-), pernafasan thoracoabdominal

ii. Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri, ketinggalan gerak (-), nyeri tekan

(-), krepitasi (-), massa (-)

iii. Perkusi : sonor di semua lapangan paru

iv. Auskultasi : suara nafas vesikuler, suara kanan = suara kiri, ronkhi

basah (-), ronkhi kering (-), wheezing (-)

b. Jantung

i. Inspeksi : ictus cordis

ii. Palpasi

iii. Perkusi

iv. Auskultasi

8. Pemeriksaan abdomen : lihat di status lokalis

9. Pemeriksaan anorektal : tidak dilakukan

10. Pemeriksaan ekstermitas

a. Superior : deformita (-), jari tabuh (-), ikterik (-), sianosis (-), pucat (-), odema (-)

b. Inferior : deformitas (-), ikterik (-), sianosis (-), pucat (-), odema pada kedua kaki

(-)

Status lokalis

Pemeriksaan abdomen

1. Inspeksi : diatensi (+), massa (-), sikatrik (-), bekas operasi (-), hernia (-)

2. Auskultasi : peristaltic (-)

3. Palpasi : nyeri tekan

4. Perkusi : timpani (+) pekak hepar (-)

DC : ±500cc / 24jam berwarna kuning pekat

Status urologis

a. Regio flank dextra et sinistra

Palpasi : massa (-)

Palpasi : ballottement (-)

Perkusi : neri ketok kostovetebral (-)

b. Regio suprapubik

Inspeksi : bulging (-)

Palpasi : distensi kandung kemih

Perkusi : redup

c. Regio penoskrotalis

1. Penis

Inspeksi : tidak ada kelainan

Palpasi : tidak ada kelainan

2. Skrotum

Inspeksi : tiadak ada kelainan

Palpasi : tidak ada kelainan

d. Rectal touché : tidak dilakukan

Foto BOF tanggal 1 Februari 2013 :

1. Vesicolithiasis 3,5cm x 3cm

IV. ASSESMENT

Vesicolithiasis

DD :

kolik uretra

ISK

V. PLANNING

Infus RL

Pasang kateter

Ketorolac

Asam tranexanat

Darah lengkap

Foto BOF

USG

Pro operasi vasicolitotomy

VI. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DARAH LENGKAP

Haemoglobin 9,8 g/dl L: 13-18, P : 12-16 g/dl

Leukosit 8.500 /cmm 4.000-11.000 /cmm

Diff.count -/-/7/64/29/- 0-2/0-1/1-3/45-70/35-50/0-2%

PCV (hematokrit) 33% L: 40-54, P: 35-47%

Trombosit 387.000/cmm 150.000-450.000/cmm

FUNGSI GINJAL

BUN 9,1 mg/dl 10-20 mg/dl

Creatinin 0,8 mg/dl 0,5-1,7 mg/dl

Uric acid 5,4 mg/dl L : 3-7, P : 2-6 mg/dl

RADIOLOGI

Batu buli-buli Ø ± 3,5cm x 3cm

BAB II

PEMBAHASAN

Dari anamnesa didapatkan gejala khas batu buli-buli berupa nyeri saat buang air kecil.

Yang dirasakan sejak ± 3 bulan yang lalu. Nyeri saat kencing terutama dirasakan pada ujung

penis. Sesuai dengan teori yang menyebutkan bahwa salah satu gejala batu buli-buli adalah

disuria yaitu nyeri pada saat miksi terutama karena inflamasi pada buli-buli dan uretra. Nyeri

ini dirasakan di sekitar meatus uretra eksternus, skrotum, perineum, punggung atau pinggang.

Disuria pada penderita batu buli-buli terjadi pada akhir miksi. Selain itu, pasien juga

merasakan nyeri di daerah perut bagian bawah, nyeri dirasakan seperti ditekan kadang terasa

ditusuk. Nyeri dikatakan bertambah berat apabila pasien berjalan. Hal ini dikarenakan

perubahan posisi batu dalam buli-buli. Pasien juga mengeluhkan kencingnya sedikit-sedikit

dan tersendat-sendat sehingga pasien sering merasa tidak lampias setelah kencing. Hal ini

disebabkan adanya obstruksi dari batu sehingga aliran urine menjadi tidak lancar.

Dari status lokalis didapatkan nyeri tekan pada suprapubik dan kandung kencing

teraba penuh. Hal ini disebabkan oleh gangguan aliran urine sehingga membuat stasis urine

dalam vesika urinaria. Stasis urine ini mengakibatkan overdistensi kandung kencing sehingga

merangsang saraf simpatis yang mengakibatkan keluhan nyeri. Selain itu nyeri dapat pula

diakibatkan oleh adanya infeksi pada kandung kencing. Selain itu dapat ditemukan hematuri

baik mikros ataupun makros, pyuria, bakteriuri dan kultur urine yang memperlihatkan

gambaran adanya organisme pemecah urea. Dari foto BOF didapatkan kesan batu di vesika

urinaria.

Terapi pada kasus ini adalah vesikolitotomi. Kemungkinan terapi mempergunakan

litotripsi tidak dapat dilakukan karena diameter batu melebihi 2 cm. Keuntungan teknik ini

adalah memungkinkannya pengangkatan batu dengan diameter yang lebih besar dan jenis

batu yang keras yang tidak dapat dihancurkan dengan litotripsi. Kerugiannya adalah besarnya

resiko infeksi dan perdarahan, masa perawatan di rumah sakit yang lebih lama, nyeri

postoperatif, dan masa kateterisasi kandung kencing yang lebih lama. Hal ini dapat dikontrol

dengan penanganan infeksi yang adekuat terutama infeksi nasokomial dengan antibiotika

berspektrum luas, nyeri post operatif diatasi dengan pemberian analgetik.