laporan kasus

5/28/2018 Laporan Kasus

1/9

LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN - UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RUMAH SAKIT : RSUD KOTA SEMARANG

TANGGAL : 11 Agustus 2011 TANDA TANGAN:

NAMA MAHASISWA : Dewi Gotama

NO. MAHASISWA : 406107005

DOKTER PEMBIMBING : Dr. Diana Novitasari, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 38 thn Suku Bangsa : Jawa

Tempat/Tanggal Lahir : Semarang, 15 Mei 1973 Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kampung Batusari, Semarang

A.

ANAMNESISDiambil dari : Autoanamnesa Tanggal: 09 Agustus 2011 Jam : 11.40 WIB

Keluhan Utama : Bengkak diseluruh tubuh

Riwayat Penyakit Sekarang :

1. Onset dan kronologis : Pasien mengeluh seluruh tubuhnya bengkak sejak 2 mingguSMRS. Bengkak dirasakan muncul tiba-tiba dan pasien merasakan bengkak bermula

dari kaki kemudian diikuti sampai ke kepala.

2. Lokasi : Seluruh tubuh3. Kualitas : Pasien merasakan kesulitan dalam beraktifitas4. Kuantitas : bengkak makin bertambah sejak 2 minggu SMRS5. Faktor memperberat : -6. Faktor memperingan : -7. Gejala yang menyertai: Pasien juga mengeluh mual tanpa disertai muntah. Mual

dirasakan pada saat mau makan. Pasien juga mengeluh rasa perih dan tidak enak

didaerah ulu hati. Nafsu makan berkurang, sehingga pasien merasa lemas dan malas

untuk beraktifitas. Pasien juga merasa sering muncul keringat dingin dan sakit kepala.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat hipertensi, DM dan asma disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayatpenyakit ginjal disangkal.


2/9

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini sebelumnya.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : CM

Keadaan umum : baikTinggi badan : 164 cm

Berat badan : 87 kg

Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 88x/menit

Suhu : 36,5 C

Pernapasan : 24x/menit

Keadaan Gizi : cukup

Kepala : normocephali

Mata : Ca -/- SI -/-Leher : dalam batas normal

Thorax

Dada bagian belakangInspeksi Bentuk dada bagian belakang normal.

Bentuk skapula simetris.

Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.

Palpasi Perbandingan gerakan nafas dan stem fremitus sama kuat kanan

kiri.

Perkusi Pada dada bagian belakang terdengar bunyi sonor.KananTerdengar redup setinggi thorakal VI.

Kiri Batas paru pada thorakal X

Peranjakan diafragma setinggi 5 cm pada punggung kiri.

Auskultasi

Kiri Terdengar bunyi vesikuler pada punggung kiri, tanpa rhonki dan

wheezing

Kanan Bunyi pernapasan vesikuler.

Dada bagian depan

Inspeksi Tidak tampak deviasi trakhea

Tidak terlihat adanya spider navi

Pernafasan terlihat reguler

Palpasi Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening

(supraklavikula, submandibula, cervical, dan aksila).

Stem fremitus sama kuat

Gerakan nafas sama kuat

Perkusi Perkusi pada paru kanan terdengar redup pada ICS V.


3/9

Auskultasi

Kiri Pada paru kiri terdengar bunyi pernafasan vesikuler, tanpa rhonki

dan wheezing

Kanan tidak dinilai.

Cardio

Inspeksi tidak terlihat pulsasi epigastrium.

Palpasi iktus kordis teraba pada ICS V pada lateral midcalvicula sinistra.

Perkusi batas kiri jantung terletak pada ICS V lateral midclavicula sinistra.

Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra.

Batas kanan ICS V linea sternalis dextra.

Auskultasi bunyi jantung I dan II terdengar reguler, tidak didapatkan adanya

murmur ataupun gallop.

Abdomen

Inspeksi Perut cembung dan simetris.

Auskultasi Bising usus + ( normal ), tidak terdengar bruit maupun friction rub.

Palpasi Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan

superfisial dan viseral negatif, hepar ginjal dan lien tidak teraba.

Perkusi Didapatkan bunyi redup pada keempat kuadran abdomen

Pekak sisi dan pekak alih (+)

Traube space

Batas hepar atas pada ICS V

Liver span dalam batas normal

Ekstremitas Akral hangat pada keempat ekstremitas dan ditemukan edema

pada keempat ekstremitas

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah

Pemeriksaan 08/08/2011

Hb 15,6 g/dL

Ht 47,6 %

Trombosit 428.000 /L

Leukosit 11.270 / L


4/9

Kimia darah


Ureum 37 mg/dL

Creatinin 1,13 mg/dL

Asam urat 6,6 mg/dL

Kolesterol total 465 mg/dL ()

Trigliserid 617 mg/dL ()

Protein total 4,00 g/dL

Albumin 1,37 g/dL ()

Globulin 2,63 g/dL

Urine


Warna Kuning

Kejernihan Agak keruh

pH 5,0

Berat jenis 1,015

Protein 4+/500 mg/dL

Reduksi -

Urobilinogen -

Bilirubin -

Benda keton -

Nitrit -

Leukosit -

Eritrosit +2 sel/LPB

EKG : sinus rhythm, sinus arrhytmia, moderate right axis deviation (normal EKG)


5/9

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

PROBLEM:

Edema anasarca

Hiperlipidemia

Hipoalbuminemia Sindroma Nefrotik

Proteinuria

SINDROMA NEFROTIK

Ass:

Etiologi :

SN bawaan

SN sekunder:

Penyakit kolagen seperti lupus eritematosus diseminata, purpura anafilaktoid

Glumerulonefritis akut atau glomerulonefritis kronis

Toksin spesifik, logam berat: emas, bismuth, merkuri, obat-obatan dan bahan kimia:

seperti trimetadion, paradion, penisilamin, garam emas, sengatan lebah, racun otak,

air raksa

SN idiopatik : belum diketahui penyebabnya

Komplikasi : CKD, infeksi

IpDx: pemeriksaan fisik, pemeriksaan urinalisa, ureum, kreatinin, kolesterol total, biopsi

ginjal, USG ginjal

IpTx:

Istirahat sampai edema tinggal sedikit

Makanan yang mengandung protein tinggi sebanyak 3 4 g/kgbb/hari, dengan garam

minimal

Antibiotik bila ada infeksi

Diuretikum (furosemid / tiazid) 40-80mg/hari

Kortikosteroid: 2mg/kgBB/hr, max 80mg/hr selama 4-8 minggu, diturunkan bertahap sampai

5-10 mg/hr

Inf. Human albumin bila ada indikasi

IpMx: KU, TTV, kadar albumin, kadar protein, kolesterol total, dan berat badan

IpEx: Penyakitnya, penanganannya, pemeriksaan, komplikasi


6/9

EDEMA ANASARCA

Ass:

Etiologi:

Sindroma Nefrotik

Acute glomerulonefritis

Gagal ginjal kronik

Malnutrisi

Sirosis hepatis

Decomp cordis

IpDx:

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan kadar protein total, albumin, globulin, kolesterol, HDL, LDL, trigliserida,

SGOT, SGPT, alkali phosphatase, bilirubin direk/indirek

Pemeriksaan urin rutin

EKG

IpTx: Diuretik : furosemid, spironolakton, HCT

Ranitidin k/p

Mengurangi asupan natrium dan air

IpMx:

KU, TTV, edema, lingkar perut, diuresis, berat badan

IpEx:

Menjelaskan kepada pasien tentang keadaannya dan penanganannya

Menjelaskan kepada pasien untuk tidak minum-minuman beralkohol

Menjelaskan kepada pasien untuk minum obat secara teratur dan menjaga makanan

agar rendah garam


7/9

HIPERLIPIDEMIA

Ass:

Etiologi :

1. Herediter2. Obesitas3. Kurang olahraga4. Diet tinggi lemak jenuh dan kolesterol5. Minum alkohol6. DM7. Hipotiroidism8. Gagal ginjal9. Sindroma cushingKomplikasi :

Fatty liver

IHD

IpDx:

Cek kadar kolesterol total EKG GDS/GD I/GD II/HBA1C USG abdomen Ekokardiografi

IpTx:

IpMx: kadar kolesterol total


8/9

IpEx:

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya komplikasi life style

HIPOALBUMINEMIA

Ass:

Etiologi :

Intake kurang

Proteinuria

Penyakit kronis : GGK

Hepatitis akut

Komplikasi : SN

IpDx:

SGOT

SGPT

Alkali fosfatase

Urin rutin

IpTx: koreksi albumin (20% atau 25%)

Rumus: Albumin yang normal ( 3,2 ) - Albumin OS x Vol darah =..CC

*vol darah : BBx75cc=....cc

IpMx: kadar albumin

IpEx:

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya, pemeriksaan dan penanganannya


9/9

PROTEINURIA

Ass :

VVascular CHF, hypertension and renal vein thrombosis. IInflammation UTI, tuberculosis, schistosomiasis, viral hepatitis, syphilis, and

malaria.

NNeoplasm renal cell carcinoma, and multiple myeloma. DDegenerativedisorders are not a common cause of proteinuria. IIntoxicationcategory includes toxic reactions to gold, mercury, gentamycin,

penicillamine, captopril, and anticonvulsants. There are many other drugs that cause

proteinuria. Idiopathic prompts the recall of orthostatic proteinuria.

CCongenitalshould bring to mind polycystic kidneys, Alport syndrome, Fabrydisease, horseshoe kidney, and other congenital anomalies.

AAllergicand Autoimmuneshould call to mind acute glomerulonephritis, collagendiseases, Wegener granulomatosis, HenochSchnlein purpura, amyloidosis,

sarcoidosis, and chronic interstitial nephritis.

TTrauma.The kidneys are involved in various forms of trauma causing proteinuriabut usually there is associated hematuria. Stones should also be included in this

category because they cause trauma, inducing proteinuria and hematuria.

EEndocrinedisorders includes diabetic nephrosis, myxedema, and Graves diseaseKomplikasi :

CRF

SN

IpDx:

Test urin rutin

Test darah rutin

USG ginjal

IpTx:

ACE-Inhibitors

IpMx:

Serum creatinin

Protein dan eritrosit dalam urin

TTV

IpEx:

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya, pemeriksaan dan penanganannya

laporan kasus

Documents