laporan kasus
DESCRIPTION
lapsusTRANSCRIPT
BAB 2LAPORAN KASUSIDENTITAS PASIEN Nama
: Ny. Butet BayaniUmur
: 19 tahun
Jenis kelamin: Perempuan Alamat
: Blang JreunAgama
: Islam
ANAMNESIS Keluhan utama: Nyeri payudaraRiwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan nyeri payudara sebelah kiri lebih kurang sudah 3 bulan, demam negative, nyeri posotif, bengkak positif, pus positif, eritema positif, putting retruksi kedalam, mual dan muntah negatifRiwayat Penyakit Dahulu: Riwayat sakit sepeti ini sebelumnya disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat penyakit seperti yang di alami pasien disangkal. Anamnesis Sistem: - Sistem saraf pusat : nyeri kepala (+)
- Sistem kardiovaskular : nyeri dada (-) berdebar (-)
- Sistem respirasi : sesak napas (+), batuk (-) hidung berair (+)
- Sistem gastrointestinal : mual (-) muntah (-) BAB (+)- Sistem urogenital : tidak ada gangguan BAK
- Sistem muskuloskeletal : gerakan bebas
- Sistem integumentum : sianosis(-), ikterik (-) C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: baik, kesan gizi cukup
Kesadaran
: compos mentis, GCS: E4M6V5
Vital Sign
TD
: 110/70 mmHg
HR
: 76 kali/menit
RR
: 20 kali/menit
T
: 35,9 C
Berat badan
: 45 kg
Tinggi badan
: 155 cm
1. Kepala Bentuk kepala: simetris, deformitas (-), tanda trauma (-)
Rambut: hitam, distribusi rata, tidak mudah dicabut
Nyeri tekan : (-)
Mata
: konjungtiva anemi (-/-), sklera ikterik (-/-), radang (-/-)
Hidung: simetris, deformitas (-), sekret (-), darah (-)
Mulut
: tidak ada gangguan dalam membuka rahang, tampak arkus faring, uvula dan palatum molle, darah (-), susunan gigi baik
Telinga: nyeri tekan tragus (-), darah (-)
2. Leher Trakea
: deviasi (-)
Kelenjar tiroid : tidak membesar
Kelenjar limfe: 3. Dada a. Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi
: Iktus kordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistraPerkusi: batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: S1-S2 reguler, bising (-)
b. Pulmo Inspeksi: tanda trauma (-), deformitas (-)
Palpasi
: stem fremitus kanan = kiri
Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi: vesikuler (+) normal, suara tambahan (-)
4. Abdomen Inspeksi: kulit abdomen intak, jejas (-), sikatrik (-)Auskultasi: peristaltik (+) normal
Palpasi
: nyeri tekan (-)
Perkusi: timpani
5. Genital Tidak dilakukan pemeriksaan genital
6. Ekstremitas a. Superior : tanda trauma (-/-), deformitas (-/-), keterbatasan gerak (-/-), hangat (-/-) pucat (-/-)b. Inferior : tanda trauma (-/-), deformitas (-/-), keterbatasan gerak (-/-), hangat (-/-), pucat (-/-) PEMERIKSAAN LABORATORIUMHb
: 11,2 g/dlEritrosit
: 4,1x106Leukosit
: 13.800 (LHematokrit
: 35%Trombosit
: 276x103/(LGolongan darah: ODIAGNOSIS KERJA - Abses mamaeLAPORAN ANESTESIPreoperatif Pasien menjalani program puasa selama kurang lebih 6 jam sebelum operasi dimulai. Keadaan pasien tenang, kooperatif, nadi 84 x/menit, RR 76 x/menit, suhu 35,9 OC. Jenis operasi
: Eksisi Abses Jenis anestesi
: Anestesi TIVAPremedikasi
: Pethidine Medikasi
: Ketalar
Sedacum Ranitidine
KetorolacTeknik anestesi:
Preoksigenasi 5 menit Induksi IVRespirasi
: Sistem control
Posisi
: Terlentang (supine)Cairan
: infus RL 500 mlKeadaan akhir pembedahan: Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan umum
: Baik
Tekanan darah
: 125/72 mmHgFrekuensi nafas
: 20x/menitFrekuensi nadi
: 84x/menit Suhu
: 36C
Pemantauan Selama Anestesi
O2
: 2 liter
SpO2
: 98-99%
Mulai anestesi
: 10.30 WIB
Mulai operasi
: 10.40 WIBTekanan Darah dan Frekuensi Nadi
Pukul (WIB)
Tekanann darah (mmHg)
Nadi (kali/menit)
10.45
125/72
76
10.50
120/70
8410.55
123/72
80
11.00
115/71
78
11.05
119/70
82
11.10
155/72
80Recovery Setelah operasi selesai pasien dipindahkan ke recovery room dan diobservasi berdasarkan Aldrete Score. Jika Aldrete Score 8 dan tanpa ada nilai 0 atau Aldrete Score > 9, maka pasien dapat dipindahkan ke bangsal.
tekanan darah
: 115/70 mmHg
nadi
: 83 kali/menit
saturasi oksigen
: 99%
observasi dengan Aldrete Score: 9
Kesadaran
: sadar, orientasi baik
Pernapasan
: napas dalam, teratur
Sirkulasi
: baik
Warna
: merah muda, SaO2 > 92% Aktivitas
: 4 ekstremitas dapat digerakkan
Program post operasi : - Awasi vital sign dan kesadaran
- Posisi tidur terlentang tanpa bantal sampai sadar
- Sadar penuh boleh minum secara bertahap
- Lain-lain sesuai dokter bedah
- Emergensi lapor dokter anestesi.