BAB I PENDAHULUAN1.1 Latar Belakang Masalah

Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen1. Di Amerika Serikat kejadian trauma kapitis mencapai 1,5 juta orang pertahunnya. Tujuh puluh lima persen tergolong trauma kapitis ringan. Berdasarkan CDC, 50.000 jiwa meninggal karena trauma kapitis setiap tahunnya di Amerika Serikat. Berdasarkan jenis kelamin, laki-laki dua kali lebih banyak dirawat di rumah sakit akibat trauma kapitis daripada perempuan. Berdasarkan usia, trauma kapitis lebih sering dijumpai pada usia 24 tahun atau lebih muda2. Di Indonesia, data mengenai trauma kapitis belum ada karena sebagian besar pasien tergolong trauma kapitis ringan (75-80%); sisanya merupakan trauma dengan kategori sedang dan berat dalam jumlah yang sama1.

1.2 Tujuan 1. Makalah ini dibuat untuk melengkapi Program Pendidikan Profesi Dokter di RSUP HAM. 1.3 Manfaat 1. Kepada pembaca diharapkan dapat memberikan pengetahuan mengenai trauma kapitis

BAB II1

LAPORAN KASUS2.1 Status Neurologi 1. Identitas Pribadi - Nama - Jenis Kelamin - Usia - Suku Bangsa - Agama - Alamat - Status - Pekerjaan : Ramadhan : Laki-Laki : 19 tahun : Mandailing : Islam : Jl.Niung Panah Hijau Lk.IX. Gg. Dahlia : Belum Kawin : Pedagang

- Tanggal Masuk : 27 Januari 2010 - Tanggal Keluar : 4 Februari 2010 2. Anamnesa - Keluhan Utama - Telaah : Nyeri Kepala : Dialami os setelah kecelakaan lalu lintas 1 hari yang lalu. Os pingsan 7 jam, setelah itu sadar selama 3 jam, kemudian pingsan kembali. Setelah kejadian os

mengalami lupa ingatan 4 jam. Riwayat muntah (-), kejang (-), keluar darah dari telinga kiri (+). - Riwayat Penyakit Terdahulu : - Riwayat Penggunaan Obat : Manitol 70 cc

3. Anamnesa Traktus : 2

- Traktus Sirkulatorius - Traktus Respiratorius - Traktus Digestivus - Traktus Urogenitalis

: Dbn : Dbn : Dbn : Dbn

- Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan : (-) - Intoksikasi & Obat-obatan 4. Anamnesa Keluarga - Faktor Herediter - Faktor Familier - Lain-lain 5. Anamnese Sosial - Kelahiran dan Pertumbuhan - Imunisasi - Pendidikan - Pekerjaan - Perkawinan dan Anak : Tidak jelas : Tidak jelas : SD : Pedagang : Belum Menikah : (-) : (-) : (-) : (-)

PEMERIKSAAN JASMANI 1. PEMERIKSAAN UMUM-

Tekanan Darah Nadi Frekuensi Nafas Temperatur Kulit dan Selaput lendir Persendian

: 120/80 mmHg : 80x/i : 20x/i : 36,7C : Dbn : Dbn

3

2. KEPALA DAN LEHER-

Bentuk dan Posisi Pergerakan Kelainan Panca Indera Rongga Mulut dan Gigi Kelenjar Parotis Desah Dan lain-lain

: Bulat dan Medial : Dbn : (-) : Gigi patah : Dbn : (-) : (-)

3. RONGGA DADA DAN ABDOMEN Rongga Dada-

Rongga Abdomen Simetris Timpani Soepel Peristaltik Normal

Inspeksi Perkusi Palpasi Auskultasi

: : : :

Simetris fusiformis Sonor Stem Fremitus Ka=Ki Vesikuler

4. GENITALIA-

Toucher

:

tidak

dilakukan

pemeriksaan

(tdp)

STATUS NEUROLOGI1. SENSORIUM

: Compos Mentis

2.

KRANIUM-

Bentuk Fontanella Palpasi Perkusi Auskultasi

: Bulat : Tertutup : A.Carotis dan A. Temporalis teraba : Cracked pott sound (-) : (-)

4

-

Transiluminasi

: tidak dilakukan pemeriksaan (tdp)

3.

PERANGSANGAN MENINGEAL-

Kaku Kuduk Tanda Kerniq Tanda Laseque Tanda Brudzinski I Tanda Brudzinski II

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

4.

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL-

Muntah Nyeri Kepala Kejang

: (-) : (+) : (-)

SARAF OTAK / NERVUS KRANIALIS1. NERVUS I

Meatus Nasi dextra : : : : (+) Sdn Sdn Sdn

Meatus Nasi Sinistra (+) Sdn Sdn Sdn

Normosmia Anosmia Parosmia Hiposmia2. NERVUS II

Oculi Dextra (OD) : 6/6

Oculi Sinistra (OS) 6/6

Visus Lapangan Pandang-

Normal Menyempit Hemianopsia Scotoma

: : : : :

(+) (-) (-) (-) (+)

(+) (-) (-) (-)

Refleks Ancaman

5

Fundus Okuli-

Warna Batas Ekskavasio Arteri Vena

: : : : :

Tdp Tdp Tdp Tdp Tdp

Tdp Tdp Tdp Tdp Tdp Oculi Sinistra (OS) (+) (-)

3. NERVUS III, IV, VI

Oculi Dextra (OD) : : (+) (-)

Gerakan bola mata Nistagmus Pupil-

Lebar Bentuk Refleks Cahaya Langsung

: : :

3mm bulat (+) (+) 7 mm (-) (-) (-) Kanan

3mm bulat (+) (+) 7 mm (-) (-) (-) Kiri

Refleks Cahaya Tidak langsung : Rima Palpebra Deviasi Konjugate Fenomena Dolls Eye Strabismus : : : :

4. NERVUS V

Motorik-

Membuka dan Menutup Mulut

:

(+) (+) tdp

(+) (+) tdp

Palpasi Otot Masseter & Temporalis : Kekuatan Gigitan :

Sensorik

6

-

Kulit

:

Dbn Dbn

Dbn Dbn

Selaput Lendir: Refleks Kornea

-

Langsung :

(+)

(+) : : : (+) Tdp (+) (+) Tdp (+)

Tidak Langsung Refleks Masseter Refleks Bersin5. NERVUS VII

Motorik-

Kanan : : : : : :

Kiri

Mimik Kerut Kening Menutup Mata Meniup Sekuatnya Memperlihatkan Gigi Tertawa

Sudut Mulut Simetris (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Sensorik-

Pengecapan 2/3 depan lidah Produksi kelenjar ludah Hiperakusis Refleks Stapedial

: : : :

(+) (+) (-) Tdp

6. NERVUS VIII Auditorius-

Pendengaran Test Rinne Test Weber

: : :

(+) Tdp Tdp

7

-

Test Schwabach

:

Tdp

Vestibularis-

Nistagmus Reaksi Kalori Vertigo Tinnitus

: : : :

(-) Tdp (-) (-)

7. NERVUS IX, X -

Pallatum Mole Uvula Disfagia Disartria Disfonia Refleks muntah Pengecapan 1/3 belakang lidah

: : : : : : :

terangkat medial (-) (-) (-) (+) (+) Kanan Kiri (+) (+) Sdn (+)

8. NERVUS XI -

Mengangkat bahu

:

Fungsi Otot Sternokleidomastoideus :

9. NERVUS XII

Lidah-

Tremor Atrofi Fasikulasi

: : : : :

(-) (-) (-) medial medial

Ujung lidah sewaktu istirahat Ujung lidah sewaktu dijulurkan SISTEM MOTORIK

8

Trofi Tonus Otot Kekuatan Otot

: :

eutrofi normotonus ESS : Sdn EIS : 55555 55555

: ESD : 55555 55555 EID : 55555 55555

Sikap (Duduk- Berdiri-Berbaring) Gerakan spontan abnormal-

: duduk-berdiri-berbaring

Tremor Khorea

: :

(-) (-) (-) (-) : : : (-) (-) (-)

Ballismus : Mioklonus : Atetosis Distonia Spasme Tic :

(-) : (-)

Dan lain-lain

TEST SENSIBILITAS Eksteroseptif Proprioseptif Fungsi Kortikal untuk Sensibilitas-

: : : : : Dbn

Dbn Dbn

Stereognosis Pengenalan dua titik Grafestesia :

Dbn Dbn

REFLEKS 9

Refleks Fisiologis-

Kanan : : : : : (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Kiri (+) (+) (+) (+) (+)

Biceps Triceps Radioperiost APR KPR Strumple :

(+)

Refleks Patologis-

Babinski Oppenheim : Chaddock : Gordon Schaefer Hoffman-Tromner Klonus Lutut Klonus Kaki Refleks Primitif

: (-) (-) : : : : : : Tdp

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-)

(-) (-) (-) (-) (-)

KOORDINASI-

Lenggang : Dbn Bicara Menulis Percobaan Apraksia Mimik Test Telunjuk-Telunjuk : Dbn : Dbn : Dbn : Dbn : Tdp

10

-

Test Telunjuk-Hidung Diadokhokinesia Test Tumit Lutut Test Romberg VEGETATIF

: Dbn : Tdp : (-) : (-)

-

Vasomotorik Sudomotorik Pilo-Erektor Miksi Defekasi Potens dan Libido VERTEBRA Bentuk

: (+) : (+) : (+) : (+) : (+) : Tdp

-

Normal Scoliosis Hiperlordosis Pergerakan

: (+) : (-) : (-)

-

Leher Pinggang : Bebas

: Bebas

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER-

Laseque Cross Laseque Test Lhermitte Test Naffziger GEJALA-GEJALA SEREBELAR

: (-) : (-) : (-) : (-)

11

-

Ataksia Disartria Tremor Nistagmus Fenomena Rebound Vertigo Dan Lain-lain

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL- Tremor - Rigiditas - Bradikinesia - Dan Lain-Lain

: (-) : (-) : (-) : (-)

FUNGSI LUHURo o o o -

Kesadaran Kualitatif Ingatan Baru Ingatan Lama Orientasi Diri Tempat Waktu Situasi Intelegensia Daya pertimbangan

: Baik : Terganggu : Baik : : Baik : Terganggu : Baik : Baik : Dbn : Dbn 12

o o -

Reaksi Emosi Afasia Ekspresif : (-) Represif Apraksia Agnosiao Agnosia Visual o Agnosia Jari-jari o Akalkulia o Disorientasi Kanan-Kiri

: Dbn :

: (-) : (-) : : (-) : (-) : (-) : (-)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN Seorang pria berusia 19 tahun datang ke RSUP HAM dengan keluhan utama nyeri kepala. Dialami os setelah kecelakaan lalu lintas 1 hari yang lalu. Os pingsan 7 jam, setelah itu sadar selama 3 jam, kemudian pingsan kembali. Setelah kejadian os mengalami lupa ingatan 4 jam. Riwayat muntah (-), kejang (-), keluar darah dari telinga kiri (+). Status Presen-

Sensorium Tekanan Darah Nadi Frekuensi Nafas Temperatur

: compos mentis : 120/80 mmHg : 80x/i : 20x/i : 36,7C

-

Status Neurologis 13

Sensorium Peningkatan TIK

: Compos Mentis : nyeri kepala (+), muntah (-), kejang (-)

Perangsangan Meningeal : kaku kuduk (-), Kernig sign (-), Brudzinski I/II (-/-)

Nervus Kranialis NI N II,III : Sdn : Rc +/+, pupil isokor, 3 mm

N III, IV, VI : gerakan bola mata (+) NV N VII N VIII N IX,XI N XI N XII : buka tutup mulut (+) : sudut mulut simetris : pendengaran (+) : uvula medial : angkat bahu kanan (+), kiri sdn : lidah menjulur medial ka +/+ +/+ ki +/+ Babinsky Refleks Patologis H/T ka -/ki -/-

Refleks Fisiologis B/T KPR/APR+/+

Kekuatan Motorik ESD: 55555ESS: sdn 55555 EID: 55555 55555 EIS: 55555 55555

DIAGNOSA 14

DIAGNOSA FUNGSIONAL : Secondary headache DIAGNOSA ETIOLOGIK DIAGNOSA ANATOMIK DIAGNOSA KERJA : Trauma : Intrakranial + ekstrakranial : Secondary headache ec trauma kapitis sedang GCS 14

PENATALAKSANAAN Tirang baring Infus, kateter O2 2-3 L Manitol 20% 250 cc gtt/6 jam Inj. R-Sol 20 gtt/i Inj Ranitidin 1 amp/12 jam Inj Citicholin 1 amp/8jam Inj Ceftriaxon 1gr/12 jam Ketorolac 250 gr/8jam- Cooling spooling 100-150 cc NaCl tunggu sampai jamkumbah setelah bersih tutup

dengan antasida 30 cc - Diazepam 3x2mg

Laporan CT Head bagian Radiologi RS Materna tanggal 27 Januari 2010 Head scan : NCCT : Infratentorial intrapeduncular cistern tampak hyperdense, ventricle-4 normal. Supratentorial tampak bercak-bercak hyperdense di daerah cortex parietalis kanan dan biconvex hyperdense lesion kecil di daerah parietalis kiri tapi tidak tampak

15

midline shift. Cortical sulci kanan tampak hyperdense, ventricular system normal. Tampak fraktura di daerah temporal bone kiri dan subgaleal hematoma kiri. Kesan : Epidural hemorrhage kecil di daerah parietalis kiri dan hemorrhagic contusio di daerah cortex parietalis kanan dengan subarachnoid hemorrhage. Juga tampak fractura di daerah temporal bone kiri dan subgaleal hematoma kiri.

Laporan X-ray bagian Radiologi RS Materna tanggal 27 Januari 2010 Thorax : Jantung dalam batas normal. Sinus dan diaphragma kiri dan kanan biasa. Lapangan paru-paru bersih. Tampak fractura dari clavicula kiri. Kesan : Tidak tampak fractura dari iga-iga maupun pneumothorax, tapi tampak fractura dari clavicula kiri 1/3 bagian lateral.

Konsul dari Departemen Radiologi tanggal 28 Januari 2010 Dari foto schedule : tulang-tulang carpalia baik, cellaturcica normal/baik, tampak adanya fisur pada ramus mandibula.

Konsul dari Departemen Bedah Orthopedi tanggal 28 Januari 2010 Dari pemeriksaan dijumpai lengan tangan sebelah kiri sulit digerakkan. Os fraktur klavikula. Anjuran: arm sling.

Hasil Penjajakan 1. Pemeriksaan Laboratorium Hasil Laboratorium darah lengkap tanggal 27 Januari 2010-

Hb

: 14,2 g/dL

Jumlah eritrosit : 5,42 jt/mm3

16

-

Hematokrit WBC Hitung Jenis Leukosit :o Eosinofil : o Basofil o Batang o Segmen

: 47% : 21.200/mm3

-

:: 1% : 89%

o Limfosit : 8% o Monosit : 2% -

MCV MCH MCHC

: 87 m3 : 26,4 L pg : 30,5 L g/dl

-

Trombosit : 146.000/mm3 Laju Endap Darah 1 jam : 6mm/1 jam

Hasil Laboratorium faal ginjal, KGD, elektrolit dan Profil Lipid tanggal 27 januari 2010 KGD ad random : 159 mg/dl Ureum Creatinin Na K Cl Kolesterol Trigliserida : 22 mg/dl : 0,7 mg/dl : 145 mmol/L : 3,8 mmol/L : 106 mmol/L : 136 mg/dl : 106 mg/dl

HDL-Kolesterol : 40 mg/dl 17

LDL-Kolesterol : 70 mg/dl

Follow Up Pasien Follow up Pasien per tanggal 28-29 Januari 2010 Keluhan Utama Keluhan Tambahan Status Presens Nyeri Kepala Sensorium : Compos Mentis Tekanan Darah (TD) : 140/70 mmHg Frekuensi Nadi (HR) : 77x/i Frekuensi Pernapasan (RR) : 22x/i Temperatur (T) : 38,1C Peningkatan Intrakranial Nyeri Kepala Muntah Kejang Perangsangan Meningeal Kaku Kuduk Kernig sign Brudzinski I/II Perangsangan Radikuler Laseque Nervus Kranialis N. I N.II, III N. III, IV, VI N. V (-) Normosmia Rc +/+, isokor, 3mm Gerakan bola mata (+) Buka tutup mulut (+) 18 (-) (-) (-/-) Tekanan (+) (-) (-)

N. VII N. VIII N. IX,X N. XI N.XII Refleks Fisiologis Biceps/triceps KPR/APR Refleks Patologis Babinsky Hoffmen/Tromner Kekuatan Otot

Sudut mulut simetris Pendengaran (+) Uvula medial Angkat bahu kanan (+), kiri sdn Lidah menjulur medial Kanan Kiri +/+ +/+ Kanan (-) -/ESD: 55555 55555 +/+ +/+ Kiri (-) -/ESS: sdn

Diagnosa Terapi

EID: 55555 EIS: 44444 55555 44444 Sec. Headache ec. Trauma Kapitis Sedang GCS 14 Tirang baring O2 2-3 L Manitol 20% 250cc gtt/6 jam Inj. R-Sol 20 gtt/i Inj Transamin 1 amp/8 jam Inj Ranitidin 1 amp/12 jam Inj Citicholin 1 amp/8jam Inj Ceftriaxon 1gr/12 jam Ketorolac 250 gr/8jam- Cooling spooling 100-150 cc NaCl tunggu sampai

jamkumbah

setelah

bersih

tutup

dengan 19

antasida 30 cc - Diazepam 3x2mg Follow Up Pasien per tanggal 30 Januari 2010-2 Februari 2010 Keluhan Utama Keluhan Tambahan Status Presen Nyeri Kepala Nyeri dan berdenging telinga kiri Sensorium : Compos Mentis Tekanan Darah (TD) : 110/70 mmHg Frekuensi Nadi (HR) : 60x/i Frekuensi Pernapasan (RR) : 15x/i Temperatur (T) : 36,5C Peningkatan Tekanan Intrakranial Nyeri Kepala Muntah Kejang Perangsangan Meningeal Kaku Kuduk Kernig sign Brudzinski I/II Perangsangan Radikuler Laseque Nervus Kranialis N. I N.II, III N. III, IV, VI N. V N. VII N. VIII (-) Normosmia Rc +/+, isokor, 3mm Gerakan bola mata (+) Buka tutup mulut (+) Sudut mulut simetris Pendengaran (+) 20 (+) (-) (-) (+) (+) (-/-)

N. IX,X N. XI N.XII Refleks Fisiologis Biceps/Triceps KPR/APR Refleks Patologis Babinsky Hoffmen/Tromner Kekuatan Otot

Uvula medial Angkat bahu kanan (+), kiri sdn Lidah dijulurkan medial Kanan Kiri +/+ +/+ Kanan (-) -/ESD: 55555 55555 +/+ +/+ Kiri (-) -/ESS: sdn

Diagnosa Terapi

EID: 55555 EIS: 55555 55555 55555 Sec. Headache ec Trauma Kapitis Sedang GCS 14 Tirang baring O2 2-3 L Manitol 20% 250 cc gtt/6 jam Inj. R-Sol 20 gtt/i Inj Ranitidin 1 amp/12 jam Inj Citicholin 1 amp/8jam Inj Ceftriaxon 1gr/12 jam Ketorolac 250 gr/8jam - Diazepam 3x2mg

Follow Up Pasien per tanggal 3 Februari-4 Februari 2010 Keluhan Utama Keluhan Tambahan Status Presen Nyeri Kepala menurun Sensorium : Compos Mentis 21

Tekanan Darah (TD) : 120/50 mmHg Frekuensi Nadi (HR) : 58x/i Frekuensi Pernapasan (RR) : 20x/i Temperatur (T) : 36,2C Peningkatan Intrakranial Nyeri Kepala Muntah Kejang Perangsangan Meningeal Kaku Kuduk Kernig sign Brudzinski I/II Perangsangan Radikuler Laseque Nervus Kranialis N. I N.II, III N. III, IV, VI N. V N. VII N. VIII N. IX,X N. XI N.XII (-) Normosmia Rc +/+, isokor, 3mm Gerakan bola mata (+) Buka tutup mulut (+) Sudut mulut simetris Pendengaran (+) Uvula medial Angkat bahu kanan (+), kiri sdn Lidah dijulurkan medial (-) (+) (-/-) Tekanan (+) menurun (-) (-)

22

Refleks Fisiologis Biceps/triceps KPR/APR Refleks Patologis Babinsky Hoffmen/Tromner Kekuatan Otot

Kanan +/+ +/+ Kanan (-) -/ESD: 55555 55555

Kiri +/+ +/+ Kiri (-) -/ESS: sdn

Diagnosa Terapi

EID: 55555 EIS: 55555 55555 55555 Sec. Headache ec Trauma Kapitis Sedang GCS 14 Tirang baring - Diazepam 2x5mg Paracetamol k/p Asam Mefenamat 3x500 mg Ranitidin 2x150mg Ciprofloxacin 2x500 mg

23

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Definisi Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen.1

3.2. Insidens

24

Di Indonesia, data mengenai trauma kapitis belum ada karena sebagian besar pasien tergolong trauma kapitis ringan (75-80%); sisanya merupakan trauma dengan kategori sedang dan berat dalam jumlah yang sama. Data di ruang rawat neurologi RSCM tahun 2005:1 Jenis Kelamin Pria Wanita Jumlah TK Ringan 292 142 434 TK Sedang 229 86 315 TK Berat 22 6 28 3 Operasi Meninggal 18 5 23

Populasi yang beresiko tinggi terjadinya trauma kapitis adalah:3 1. usia muda 2. orang yang pendapatannya rendah 3. laki-laki 4. orang yang belum menikah 5. orang dengan penyalahgunaan obat-obatan 6. orang yang sudah pernah mengalami trauma kapitis 3.3. Patofisiologi Trauma kapitis menyebabkan pelepasan radikal bebas dan menghancurkan membran lipid. Fragmen lipid menjadi mediator-mediator inflamasi yaitu prostaglandin. Prostaglandin akan meningkat dalam plasma pada trauma kapitis sedang-berat selama 2 minggu pertama pasca trauma2. Akibat adanya cedera otak, maka pembuluh darah otak melepaskan serotonin bebas yang berperan melonggarkan hubungan antar endotel dinding pembuluh darah sehingga lebih permeabel, maka blood brain barrier pun akan terganggu, dan terjadilah edema otak regional dan difus. Edema serebri mengakibatkan tekanan intrakranial meninggi kemudian terjadi kompresi dan hipoxic iskhemik hemisfer dan batang otak, dan akibat selanjutnya bisa menimbulkan herniasi transtentorial ataupun serebelar4. 25

Peninggian TIK menyebabkan gangguan konduksi pada pusat respirasi dan pusat kardiovaskuler di batang otak, akibatnya pulsasi berubah cepat dan lama serta tekanan darah sistemik akan menurun secara drastis. Respirasi akan berubah ireguler dan melambat4.

3.4. Klasifikasi Klasifikasi trauma kapitis berdasarkan :5 Mekanisme Tumpul Tembus Beratnya Ringan Sedang Morfologi Berat Fraktur Tengkorak Kalvaria Kecepatan tinggi (tabrakan mobil) Kecepatan rendah (jatuh, dipukul) Luka tembak Cedera tembus lain GCS 14-15 GCS 9-13 GCS 3-8 Garis vs bintang Depresi/non depresi Terbuka/tertutup Dasar tengkorak Lesi Intrakranial Fokal Epidural Subdural Intraserebral

Dengan/ tanpa kebocoran CSS Dengan/ tanpa paresis N.VII

Difus

Konkusi Konkusi Multipel

Hipoksia/iskemik

Glasgow Coma Scale (GCS)5 Jenis Pemeriksaan Respon buka mata (Eye opening, E) Nilai

26

Spontan Terhadap suara Terhadap rangsang nyeri

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Tidak ada Respon Verbal Berorientasi baik Berbicara mengacau (bingung) Kata-kata tidak teratur Suara tidak jelas

Tidak ada Respon motorik terbaik (M) Ikut perintah Melokalisir nyeri Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang) Fleksi abnormal (dekortikasi) Ekstensi abnormal (decerebrasi)

Tidak ada (flaksid) 3.5. Manifestasi Klinis1 Hematoma Epidural 1. 2. 3. 4. 5. 6. Lucid interval Kesadaran menurun Late hemiparese kontralateral lesi Pupil anisokor Babinsky (+) kontralateral lesi Fraktur di daerah temporal

Hematoma Epidural di Fossa Posterior

27

1. Lucid interval tidak jelas 2. Fraktur kranii oksipital 3. Kehilangan kesadaran cepat 4. Gangguan serebellum, batang otak , dan pernapasan 5. Pupil isokor 3.6. Prosedur Diagnostik1 Diagnosis ditegakkan berdasarkan: 1. Anamnesisa.

Trauma kapitis dengan atau tanpa gangguan kesadaran atau dengan interval lucid Perdarahan/otorrhea/rinorrhea Anamnesia traumatika (retrograd/anterograd)

b. c.

2. Hasil pemeriksaan klinis neurologis. 3. Foto kepala polos posisi AP, lateral, tangensial. 4. Foto lain dilakukan atas indikasi termasuk foto servikal. Dari hasil foto, perlu diperhatikan kemungkinan adanya fraktur linier, impresi, terbuka/tertutup. 5. CT scan otak: untuk melihat kelainan yang mungkin terjadi berupa: a. b. Gambaran kontusio Gambaran edema otak

28

c. d. e. f. g.

Gambaran perdarahan (hiperdens) Hematoma epidural Hematoma subdural Perdarahan subarakhnoid Hematoma intraserebral Pemeriksaan Klinis Umum dan Neurologis 1. 2. 3. Penilaian kesadaran berdasarkan Skala Koma Glasgow (SKG). Penilaian fungsi vital: TD, nadi, pernafasan. Otorrhea/rhinorrhea

4. Ecchymosis periorbital bilateral/eyes/hematoma kacamata. 5. Ecchymosis mastoid bilateral/ Battles sign.

6. 7. 8. 9.

Gangguan fokal neurologik. Fungsi motorik: lateralisasi, kekuatan otot. Refleks tendon, refleks patologis. Pemeriksaan fungsi batang otak: ukuran besar , bentuk, isokor/anisokor, dan reaksi pupil.

10. Refleks kornea. 11. Dolls eye phenomen 12. Monitor pola pernafasan: 29

a. Cheyne stokes: lesi di hemisfer. b. Central neurogenic hyperventilation: lesi di mesensefalon-pons c. Apneustic breath: lesi di pons. d. Ataxic breath: lesi di medulla oblongata. 13. Gangguan fungsi otonom. 14. Funduskopi. 3.7. Diagnosa Banding2 1. Stroke 2. Epilepsi 3. SOL 4. Infeksi

3.8. Penatalaksanaan1,5 Penanganan emergensi sesuai dengan beratnya trauma kapitis (ringan, sedang, berat) berdasarkan urutan: 1. Survei Primer, untuk menstabilkan kondisi pasien, meliputi tindakan-tindakan :a. Airway (jalan napas): Bebaskan jalan napas dengan memeriksa mulut dan mengeluarkan

darah, gigi yang patah, muntahan, dsb. Bila perlu lakukan intubasi (waspadai kemungkinan adanya fraktur tulang leher).b. Breathing (pernapasan): Pastikan pernapasan adekuat. Perhatikan frekuensi, pola napas

dan pernapasan dada atau perut dan kesetaraan pengembangan dada kanan dan kiri (simetris). Bila ada gangguan pernapasan, cari penyebab apakah terdapat gangguan pada 30

sentral (otak dan batang otak) atau perifer (otot pernapasan atau paru-paru). Bila perlu berikan Oksigen sesuai dengan kebutuhan dengan target saturasi O2 > 92%.c. Circulation (sirkulasi): Pertahankan Tekanan darah sistolik >90 mmHg. Pasang infus

intravena. Berikan cairan intravena drip, NaCl 0,9% atau Ringer. Hindari cairan hipotonis. Bila perlu berikan obat vasopresor dan/ inotropik. Konsultasi ke spesialis bedah saraf berdasarkan indikasi. d. Disability (untuk mengetahui lateralisasi dan kondisi umum dengan pemeriksaan cepat status umum dan neurologi). i. Tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu ii. Skala koma Glasgowiii. Pupil: ukuran, bentuk, dan refleks cahaya.

iv. Pemeriksaan neurologi cepat: hemiparesis, refleks patologis v. Luka-lukavi. Anamnesa;

AMPLE

(Allergies,

Medication,

Past

Illnesses,

Last

Meal,

Event/Environment related to the injury).2. Survei sekunder, meliputi pemeriksaan dan tindakan lanjutan setelah kondisi pasien stabil

e.

Laboratorium:i. Darah: Hb, leukosit, hitung jenis leukosit, trombosit, ureum, kreatinin, gula darah

sewaktu, analisa gas darah dan elektrolit. ii. Urine: Perdarahan +/-

31

iii. Radiologi: Foto polos kepala (posisi AP, lateral, tangensial), CT-Scan otak, foto lainnya sesuai indikasi (termasuk foto servikal). f. i. ii. iii. iv. Manajemen Terapi: Siapkan untuk operasi pada pasien yang mempunyai indikasi Siapkan untuk masuk ruang rawat Penanganan luka-luka Pemberian terapi obat-obatan sesuai kebutuhan

INDIKASI OPERASI PENDERITA TRAUMA KAPITIS 1. EDH (epidural hematoma): a. >40cc dengan midline shifting pada daerah temporal/frontal/parietal dengan

fungsi batang otak masih baik b. >30 cc dengan daerah fossa posterior dengan tada-tanda penekanan batang otak

atau hidrosefalus dengan fungsi batang otak masih baik c. d. EDH progresif EDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi operasi

2. SDH (subdural hematoma)a. b.

SDH luas (>40cc/>5 mm) dengan GCS >6, fungsi batang otak masih baik SDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi operasi

32

c.

SDH dengan edema serebri/kontusio serebri disertai midline shifting dengan

fungsi batang otak masih baik. 3. ICH (perdarahan intraserebral) pasca trauma a. Penurunan kesadaran progresif b. Hipertensi dan bradikardi dan tanda-tanda gangguan nafas (cushing reflex) c. Perburukan defisit neurologi fokal 4. 5. 6. Fraktur impresi melebihi 1 diploe Fraktur kranii dengan laserasi serebri Faktur kranii terbuka

7. Edema serebri berat yang disertai tanda peningkatan TIK, dipertimbangkan operasi

dekompresi KASUS RINGAN (Simple Head Injury) 1. Pemeriksaan status umum dan neurologi2. Perawatan luka-luka

3. Pasien dipulangkan dengan pengawasan ketat oleh keluarga selama 48 jam. Bila selama di rumah terdapat hal-hal sebagai berikut: a. Pasien cenderung mengantuk b. Sakit kepala yang semakin berat c. Muntah proyektil Maka pasien harus segera kembali ke rumah sakit. 33

4. Pasien perlu dirawat apabila ada hal-hal berikut: a. Ada gangguan orientasi (waktu, tempat) b. Sakit kepala dan muntah c. Tidak ada yang mengawasi di rumahd. Letak rumah jauh atau sulit untuk kembali ke RS.

KONSENSUS DI RUANG RAWAT A. Kritikal. SKG 3-4 Perawatan di unit Neurologi (Neurological ICU)/ICU (bila fasilitas tersedia) B. Trauma kapitis sedang dan berat, SKG 5-12a. Lanjutkan penanganan ABC. b. Pantau tanda vital (suhu, pernapasan, tekanan darah), pupil, SKG, gerakan ekstremitas,

sampai pasien sadar. Pemantauan dilakukan tiap 4 jam sampai pasien mancapai skor SKG 15. Perhatian khusus harus diberikan untuk mencegah terjadinya hipotensi. Data dari Traumatic Coma Data Bank (TCDB) memperlihatkan bahwa hipotensi pada pasien dengan trauma kranioserebral berat akan meningkatkan angka kematian dari 27% menjadi 50%. Dijaga jangan terjadi kondisi sebagai berikut: o Tekanan sistolik 38oC

o Frekuensi napas >20x/menit c. Cegah kemungkinan terjadinya tekanan tinggi intrakranial, dengan cara: 34

i. Posisi kepala ditinggikan 30o. ii. Bila perlu dapat diberikan Mannitol 20% (hati-hati kontraindikasi). Dosis awal 1

gr/kgBB, berikan dalam waktu -1 jam, drip cepat, dilanjutkan pemberian dengan dosis 0,5 gr/kgBB drip cepat, -1 jam, setelah 6 jam dari pemberian pertama dan 0,25 gr/kgBB drip cepat, -1 jam setelah 12 dan 24 jam dari pemberian pertama. iii.Berikan analgetika, dan bila perlu dapat diberikan sedasi jangka pendek. d. Atasi komplikasi:i. Kejang, profilaksis OAE selama 7 hari untuk mencegah immediate dan early seizure

pada kasus resiko tinggi ii. Infeksi berat fraktur basis kranii/fraktur terbuka: profilkasis antibiotika, sesuai dosis infeksi intrakranial, selama 10-14 hari. iii. Gasrointestinal-perdarahan lambung iv. Demam v. DIC: pasien dengan trauma kapitis tertutup cenderung mengalami koagulopati akut. e. Pemberian cairan dan nutrisi adekuatf. Roboransia, neuroprotektan, inotropik sesuai indikasi.

C. Trauma Kapitis Ringan (Komosio serebri)a. Dirawat 2x24 jam b. Tidur dengan posisi kepala ditinggikan 30o.

35

c. Obat-obat simptomatis seperti analgetik, anti emetik, dan lain-lain sesuai indikasi dan

kebutuhan. 3.9. Prognosis Prognosis trauma kepala dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu usia, gerakan motorik, dan reaksi pupil.6 Usia pasien merupakan faktor terpenting dalam menentukan prognosis. Semakin tua usia maka prognosis semakin buruk karena umumnya tidak mampu mengkompensasi perubahan-perubahan yang terjadi. Faktor lain yang menentukan prognosis adalah berdasarkan waktu Post Traumatic Amnesia (PTA). Pasien dengan PTA 1 jam, 80% dapat sembuh dalam 6 bulan.7 Enam puluh persen (60%) pasien yang mengalami trauma kapitis mengalami gejala sisa selama 2 bulan dan sekitar 40% mengalami gejala sisa dalam 18 bulan.7 Sebagian besar penderita cedera otak ringan pulih sempurna, walaupun mungkin ada gejala sisa yang sangat ringan. Bagaimanapun, lebih kurang 3% mengalami perburukan yang tidak terduga, mengakibatkan disfungsi neurologis yang berat kecuali bila perubahan kesadaran dapat dideteksi lebih awal.5

36

BAB IV DISKUSI KASUS

Seorang laki-laki berusia 19 tahun, didiagnosa Sec. Headache ec Trauma Kapitis, berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesa diperoleh keterangan bahwa os mengalami nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas 1 hari yang lalu. Setelah kecelakaan os masih sadar untuk beberapa saat sebelum pingsan. Os pingsan 7 jam, setelah kejadian os mengalami lupa ingatan 4 jam. Riwayat muntah (-), kejang (-), keluar darah dari telinga kiri (+). Mekanisme jatuh tidak diketahui. Pemeriksaan penunjang yang diterima os antara lain adalah pemeriksaan darah rutin, faal ginjal, KGD, elektrolit, Profil Lipid, Head CT scan., Foto Thoraks, dan konsul ke beberapa departemen. Dari pemeriksaan darah ditemukan peningkatan jumlah leukosit. Hasil pemeriksaan faal ginjal, KGD ad random, elektrolit, dan profil lipid dalam batas normal Selain itu hasil dari Head CT Scan diperoleh epidural hemorrhage kecil di daerah parietalis kiri dan hemorrhagic contusio di daerah cortex parietalis kanan dengan subarachnoid hemorrhage. Juga tampak fraktura di daerah temporal bone kiri dan subgaleal hematoma kiri. Hasil foto thorax menunjukkan fractura dari clavicula kiri 1/3 bagian lateral. Dari hasil konsul ke bagian Radiologi, foto schedule menunjukkan tulang-tulang carpalia baik, cellaturcica normal/baik, tampak adanya fisur pada ramus mandibula.

37

BAB V PERMASALAHAN

1.

Apakah diagnosa pada kasus ini tepat? Berdasarkan teoritis, anamnese yang diperoleh, hasil pemeriksaan, pasien didiagnosa dengan Secondary Headache ec Trauma Kapitis Sedang GCS 14.

2.

Apakah pilihan terapi yang diberikan telah tepat? Terapi yang diberikan pada pasien ini sudah tepat. Terapi ini dianggap sudah tepat karena sudah memenuhi prinsip penatalaksanaan trauma kapitis konservatif.

3.

Bagaimana prognosa pada kasus ini? Prognosa pada kasus ini :

a. b. c.

Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

38

BAB VI KESIMPULAN Berdasarkan makalah laporan kasus yang berjudul Trauma Kapitis, dapat disimpulkan: 1. Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen.2. Trauma kapitis dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, berat dan morfologi.

3. Diagnosis trauma kapitis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis neurologis, dan pemeriksaan penunjang. 4. Penatalaksanaan awal trauma kapitis adalah: survei primer (airway, breathing, circulation, disability) dan survei sekunder (laboratorium dan manajemen terapi).5. Prognosis trauma kapitis bergantung kepada usia, gerak motorik dan reaksi pupil. 6. Berdasarkan kasus os didiagnosa secondary headache ec trauma kapitis sedang GCS 14.

39