Presentasi Kasus

Oleh:

Janno Anderson B.

030.04.114

Pembimbing:Dr. Tjatur Bagus G, Sp. JP

KEPANITERAAN KLINIK PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT Dr. MINTOHARDJO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA 2010

LAPORAN KASUS

1. Identitas

Nama : Tn. D

Umur : 71 tahun

Alamat : Jl. Angin kumbang, Semper, Jakarta Barat

Pekerjaan : Purnawirawan TNI AL

Agama : Islam

Suku : Sunda

Status : Menikah

Pendidikan terakhir : SMA

Tanggal masuk : Oktober 2010

2. Anamnesis

Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 27 Oktober 2010

Keluhan utama : nyeri dada sejak 2 jam SMRS

Keluhan tambahan : sesak

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 2 jam SMRS saat setelah

melakukan kegiatan dekat masjid, nyeri di dada disertai sesak. Nyeri yang dirasakan

seperti tertimpa beban atau terjepit. Nyeri dada menjalar ke punggung dan leher.

Sesak yang dirasakan pasien kali ini lebih lama dari pada biasanya. Pasien mengaku

sering sesak di rumah bila melakukan kegiatan-kegiatan sedang, dan durasi sesaknya

hanya seperempat jam. Dan hilang bila tubuh diistirahatkan. Dirasakan lama-

kelamaan semakin bertambah. Pasien juga mengaku sering sesak saat melakukan

kegiatan rumah seperti menyapu. Pasien sering terbangun pada malam hari karena

sesaknya dan tidak bisa tidur kembali sehingga pasien merasa takut untuk tidur

kembali. Pasien tidak bisa tidur terlentang karena akan semakin berasa sesak dan

lebih enak bila tidur menggunakan 3-4 bantal. Pasien juga merasakan jantungnya

berdebar-debar sejak 1 hari ini pada saat aktivitas maupun istirahat di tempat tidur.

Pasien terkadang mengalami batuk terutama pada malam hari. Mengi (-), demam (-)

pilek (-), trauma dada (-), mual muntah (-), keringat pada malam hari (+), suara serak

(-), sulit menelan (-), penurunan berat badan (-) pasien menyangkal sesak karena

debu, udara dingin, asap, bulu binatang dan makanan tertentu.

Pasien juga mengeluhkan sudah tidak dapat melakukan aktivitas fisik yg berat

karena mudah sesak dan merasa cepat lelah. Beberapa bulan terakhir ini pasien tidak

dapat melakukan aktivitas yang tidak terlalu berat atau sedang seperti berjalan 50

meter saja sudah harus istirahat atau naik tangga 2-3 lantai. Pasien menyangkal

mengalami penurunan nafsu makan.

Pada tahun 1984 pasien pernah operasi hemorid, tahun 1989 pasien pernah

dirawat di RSAL MINTOHARDJO karena kencing batu, tahun 2006 dan 2010

operasi kista pada tilang pipi. Pasien tidak pernah merokok, sering mengkonsumsi

kopi.

Pasien memiliki riwayat hipertensi, kurang lebih sejak 2 tahun yang lalu.

Biasanya minum obat captopril 1 kali / hari.

Riwayat Penyakit Dahulu

Kencing batu tahun 1989

Hipertensi (+) ±2 tahun yang lalu

Riwayat operasi kistapada tulang pipi 2 kali tahun 2006 dan 2010

Riwayat operasi hemoroid tahun 1984

DM disangkal

Asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ada riwayat penyakit Jantung, DM, hipertensi dan asma

3. Pemeriksaan fisik

Dilakukan pada tanggal 27/10/2010 pada jam 11.00 WIB di P. Tarempa

Keadaan umum

Kesan sakit : Tampak sakit sedang, tampak sesak

Kesadaran : Compos mentis

TB/BB : cm/ kg

BMI :

Status gizi : obesitas

Cara berbaring : posisi setengah duduk dengan bersandar pada 3 bantal

Mobilitas : kurang aktif

Sikap pasien : kooperatif

Cara bicara : lancar

Tanda-tanda vital

Tekanan darah :130/90 mmHg

Suhu : 36,60C, di axilla

Nadi : 84x/menit, ireguler, cukup, equal.

Pernapasan : 28x/menit, tipe abdominotorakal

Kulit

Warna : sawo matang

Suhu raba : hangat

Kelembaban : cukup

Turgor : cukup

Pucat : tidak ada

Ikterik : tidak ada

Sianosis : tidak ada

Kepala

Bentuk : Normocephali, deformitas tidak ada

Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Wajah : Oedem (-), ikterik (-), sianosis (-), pucat (-), nyeri tekan sinus paranasalis(-)

Mata : Alis hitam, simetris, distribusi merata, tidak mudah dicabut, ptosis(-/-),

ektropion (-/-), entropion (-/-), exopthalmus (-/-), endoftalmus(-/-), oedem

palpebra(-/-), tekanan bola mata normal, konjungtiva anemis (+/+), sclera

ikterik (-/-), pterigium (-/-), arcus senilis (-/-), lensa keruh (-/-), pupil bulat

(+/+), RCL (+/+), RCTL (+/+), gerak bola mata normal

Telinga : normotia, liang telinga normal, serumen (-/-), sekret(-/-), membran

timpani intak, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak ada nyeri tekan mastoid

Hidung : Bentuk normal, deformitas(-), pernapasan cuping hidung (-), lubang

hidung simetris, tidak ada deviasi septum, sekret(-/-), darah (-/-), mukosa

hiperemis(-), eodem chonca(-/-)

Bibir : simetris, warna merah kehitaman, mukosa tidak kering, sianosis(-),

pucat(-)

Mulut : gigi lengkap, calculus (+), caries (+), gusi tidak hiperemis, palatum intak

Lidah : Tidak tremor, tidak kotor, tidak hiperemis, tidak ada deviasi.

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, arcus Faringeus tidak hiperemis, uvula letak

ditengah.

Leher : Pembesaran KGB tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada,trakea

lurus di tengah, kaku kuduk sulit dinilai, JVP sulit dinilai.

Thorax depan

Inspeksi : tampak bercak hipopigmentasi, spider nevi (-), benjolan (-), gerak napas

simetris saat statis dan dinamis, tidak ada yang tertinggal, retraksi sela

iga(-), ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : benjolan (-), nyeri tekan (-), ictus cordis V 2 cm dari linea midclavicula

sinistra, vocal fremitus sama di kedua paru.

Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru,

Batas paru-hepar : ICS V linea midclavicularis kanan

Peranjakan paru-hepar : 1 sela iga

Batas paru-lambung : ICS VI linea axillaris anterior kiri

Batas atas jantung di ICS II linea sternalis kiri

Batas kiri jantung ICS V 3 cm lateral linea midclavicularis kiri

Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis kanan

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronchi (-/-), Wheezing (-/-) di kedua

lapang paru, krepitasi (-)

Pada katup aorta di ICS II garis sternalis kanan,

Pada katup pulmonal di ICS II garis sternalis kiri

Pada katup mitral di ICS V garis midclavicula kiri

Pada katup tricuspid di ICS IV garis parasternalis kiri,

BJ I-II ireguler, pansistolik murmur (-),Gallop (-)

Thorax belakang :

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, deformitas(-), skoliosis (-), lordosis (-), kifosis

(-)

Palpasi : vocal fremitus sama kanan dan kiri.

Perkusi : Batas paru kiri : setinggi Th VIII

Batas paru kanan : setinggi Th VII

Auskultasi: Suara nafas vesikuler melemah di bagian basal, Rh -/-, Wh -/-.

Abdomen

Inspeksi : cembung, lemas, smiling umbilicus (-), vena kolateral (-), benjolan (-) , terdapat

makula hipopigmentasi, tidak tampak pergerakan peristaltik.

Palpasi : Supel, nyeri tekan pada lapang perut (-), Nyeri tekan pada ulu hati (-), massa (-),

undulasi (-), Hepar sulit dinilai, Lien sulit dinilai, Ginjal : ballotement sulit dinilai

Perkusi : timpani, nyeri ketuk (-), shifting dullness (-)

Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit

Ekstremitas

Superior : oedem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), akral hangat

Inferior : pitting oedem (-/-) tungkai dan kaki, sianosis (-/-), akral hangat

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

a. Darah rutin

12/8/10 13/8/10 Nilai normal

Lekosit 8,800 5,000 – 10,000/ul

Eritrosit 4,26 3,6 – 5,2 juta/mm3

Hemoglobin 8 12 – 16 g/dl

Hematokrit 29 38 – 46 %

Trombosit 456,000 150,000 – 400,000/mm3

b. Kimia darah

Pemeriksaan Radiologi

Dilakukan rontgen pada thoraks PA pada

tanggal 12 Agustus 2010

Expertise :

- Cor : tampak membesar ke

kiri

- Aorta : baik, tidak melebar

- Pulmo : corakan bronkovaskuler

meningkat

12/8/10 13/8/10

SGOT 21 -

SGPT 17 -

Ureum 25 -

Creatinin 1,1 -

Trigliserida - 69

Kolesterol - 102

Protein total - 8,8

Albumin - 4,5

Globulin - 4,3

Bilirubin total - 1,75

Bilirubin direk - 0,56

Bilirubin indirek - 1,20

Asam urat - 6,2

Gula darah 124 -

Trigliseride 86

Cholesterol 143

Cholesterol HDL 29

Cholesterol LDL 97

INR 0.98

Hilus tampak suram

Tampak bercak-bercak kesuraman di kedua paru

Tulang-tulang baik

Kesan : cardiomegali dengan decomp cordis

Pemeriksaan EKG

Tanggal 22 Oktober 2010

Tanggal 25 Oktober 2010

Kesan : : atrial fibrilasi, RAD, iskemik infero-lateral wall, Q wave di V1-V3, I, aVL

Tanggal 26 oktober 2010

Resume

Anamnesa :

Pasien merupakan seorang pria berusia 71 tahun datang dengan keluhan nyeri dada

sejak 2 jam SMRS saat melakukan kegiatan di masjid dirasakan lama-lama semakin

bertambah dan terus menerus, mereda saat istirahat. Pasien juga mengaku sering sesak saat

sehabis mandi. Pasien sering terbangun pada malam hari karena sesaknya dan tidak bisa tidur

kembali sehingga pasien merasa takut untuk tidur kembali. Pasien tidak bisa tidur terlentang

karena akan semakin berasa sesak dan lebih enak bila tidur menggunakan 3 bantal. Pasien

juga merasakan jantungnya berdebar-debar sejak 1 hari ini pada saat aktivitas maupun

istirahat di tempat tidur. Pasien terkadang mengalami batuk terutama pada malam hari,

berdahak warna putih.

Pasien juga mengeluhkan sudah tidak dapat melakukan aktivitas fisik yg berat karena

mudah sesak dan merasa cepat lelah. Beberapa hari terakhir ini pasien tidak dapat melakukan

aktivitas yang ringan sekalipun seperti berjalan 10 meter saja sudah harus istirahat.

Pasien juga merasa kedua kakinya sedikit bengkak, dan baru mengetahuinya pada

pagi hari.

Pada tahun 2004 pasien pernah dirawat di RSAL MINTOHARDJO karena merasa

sesak sehabis naik tangga ke lantai 5

Pada tahun 2008 pasien juga pernah dirawat di RSAL MINTOHARDJO karena sesak

saat sedang jalan-jalan bersama anak2nya ke mal. Sesak dirasakan timbul semakin sering

terjadi sehingga pada tahun tersebut pasien sudah 3 kali dirawat di RSAL.

Pasien memiliki hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan biasanya minum obat

nifedipin 2 kali / hari, pagi dan sore

Pemeriksaan fisik :

Kesan sakit : tampak sakit sedang dan tampak sesak,

Cara berbaring : posisi berbaring setengah duduk dengan bersandar 4 bantal,

Tanda -tanda vital :

Tekanan darah :160/80 mmHg

Nadi : 90x/menit, ireguler, cukup, equal.

Pernapasan : 28x/menit, tipe abdominotorakal

Mata : konjungtiva anemis (+/+)

Thorax depan

Palpasi : ictus cordis V 2 cm dari linea midclavicula sinistra

Perkusi : Batas kiri jantung ICS V 3 cm lateral linea midclavicularis kiri

Auskultasi

Pulmo : Ronchi (+/+)

Cor : BJ I-II ireguler, pansistolik murmur (+)

Thorax belakang :

Auskultasi: Suara nafas vesikuler melemah di bagian basal, Rbh +/+.

Ekstremitas

Inferior : pitting oedem (+/+) tungkai dan kaki

Pemeriksaan radiologi :

cardiomegali dengan decomp cordis

Pemeriksaan EKG :

Atrial fibrilasi normo response, RAD, iskemik infero lateral wall, rs v1-v3, I aVL

DIAGNOSA KERJA

Acute inferior wall MCI

TERAPI

a. Non Farmakologi

Oksigen 2-3 liter/menit

Observasi tanda-tanda vital

Tirah baring posisi setengah duduk

Diet TKTG II

b. Farmakologi

IVFD RL 500 cc 8 tetes/menit

Cedocard 3 x 1mg

Diazepam 3 x 2mg

Tromboaspilet 1 x 1

Transamin inj 1amp

Fasorbid 3 x 10mg

Simestatin 1 x 20mg

Laxadin 1 x CI

Maltate 1 x 2,5mg

PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad malam

Ad sanationam : Dubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Gagal jantung adalah keadaan (kelainan) patofisiologi berupa sindroma klinik.

Diakibatkan oleh ketidakmampuan jantung untuk memenuhi cardiac output/ CO yang cukup

untuk melayani kebutuhan jaringan tubuh akan 02 dan nutrisi lain meskipun tekanan

pengisian (filling pressure atau volume diastolik) telah meningkat

Dalam keadaan normal jantung dapat memenuhi CO yang cukup stiap waktu, pada

gagal jantung ringan keluhan baru timbul pada beban fisik yang meningkat, pada gagal

jantung berat keluhan sudah timbul pada keadaan istirahat.

Jantung mengalami kegagalan (dekompensatio) apabila berbagai mekanisme sudah

berlebihan (yaitu retensi garam dan air, meningkatnya resistensi perifer, hipertrofi miokard,

dilatasi ventrikel, meningkatnya tekanan atria, meningkatnya kekuatan kontraksi) tetapi

jantung tidak mempertahankan fungsinya dengan cukup.

Gagal jantung merupakan akhir dari suatu continuum, proses yang

berkesinambungan, dimulai dari terdapatnya penyakit jantung tanpa kelainan hemodinamik,

kemudian berlanjut dengan fase preklinik dimana sudah didapati keluhan dan tanda-tanda

gagal jantung (symptom and sign).

Etiologi

Penyebab reversible dari gagal jantung antara lain: aritmia (misalnya: atrial

fibrillation), emboli paru-paru (pulmonary embolism), hipertensi maligna atau accelerated,

penyakit tiroid (hipotiroidisme atau hipertiroidisme), valvular heart disease, unstable angina,

high output failure, gagal ginjal, permasalahan yang ditimbulkan oleh pengobatan

(medication-induced problems), intake (asupan) garam yang tinggi, dan anemia berat.

Menurut penyebabnya gagal jantung dibagi berdasarkan :

1. Myocardial damage

a. Ischemic Heart Disease (IHD) difus atau regional

b. Miokarditis : viral, demam rematik, bakterial, fungal

c. Kardiomiopati : kardiomiopati iskemik, kardiomiopati diabetik, kardiomiopati

periapartal, kardiomiopati hipertensi (HHD), idiopathic hypertrophic subortic

stenosis.

2. Beban ventrikel yang bertambah

a. beban tekanan / pressure overload

- hipertensi sistemik

- koarktasio aorta

- aorta stenosis

- pulmonal stenosis

- hipertensi pulmonal pada PPOK atau hipertensi pulmonal primer

b. Beban volume / volume overload

- Mitral regurgitasi

- Aorta regurgitasi

- Ventricular septal defect (VSD)

- Atrial septal defect (ASD)

- Patent ductus arteriosus (PDA)

c. Restriksi dan obstruksi pengisisan ventrikel

- Mitral stenosis

- Triskupid stenosis

- Tamponade jantung

- Atrial miksoma

- Kardiomiopati restriktif

- Perikarditis kontriktif

d. Kor pulmonal

e. Kelainan metabolik

- Beri-beri

- Anemia kronik

- Penyakit tiroid

f. Kardiomiopati toksik

- Emetin

- Alkohol

- Vincristin

- Bir, kokain

g. Trauma

- Miokardial fibrosis

- Perikardial kontriktif

h. Kegananasan

- Limfoma

- Rabdomiosarkoma

Faktor Predisposisi dan Faktor Pencetus

♣    Faktor Predisposisi

Yang merupakan faktor predisposisi gagal jantung antara lain: hipertensi, penyakit arteri

koroner, kardiomiopati, penyakit pembuluh darah, penyakit jantung kongenital, stenosis

mitral, dan penyakit perikardial.

♣    Faktor Pencetus

Yang merupakan faktor pencetus gagal jantung antara lain: meningkatnya asupan (intake)

garam, ketidakpatuhan menjalani pengobatan anti gagal jantung, infak miokard akut,

hipertensi, aritmia akut, infeksi, demam, emboli paru, anemia, tirotoksikosis, kehamilan, dan

endokarditis infektif.

Patofisiologi

Ada beberapa mekanisme gagal jantung:

I. Aktivasi sistem RAA (Renin Angiotensinogen Angiotensin)

Akibat cardiac output yang menurun pada gagal jantung terjadi peningkatan

seksresi renin yang merangsang pembentukan angiotensin II. Aktivasi sistem RAA

dimaksudkan mempertahankan cairan, keseimbangan/ balance elektrolit dan tekanan

darah cukup. Renin adalah enzim yang dikeluarkan oleh aparatus juxta glomerular

yang mengubah angiotensinogen menjadi angiotensin-I kemudian menjadi

angiotensin-II oleh angiotensin converting enzyme. ACE juga mengubah bradikinine

suatu vasodilator menjadi peptide yang tidak aktif.

Pengaruh angiotensin II :

- Vasokonstriktor kuat

- Merangsang neuron simpatis dengan akibat pengeluaran adrenalin bertambah

- Merangsang terjadinya hipertropi vaskular yang berakibat menambah resistensi

perifer meningkat yang berati afterload meningkat

- Merangsang terjadinya hipertropi miokard

- Merangsang pengeluaran aldosteron dari korteks adrenal dengan akibat reasorpsi

garam dan air pada tubulus proksimal ginjal meningkat.

II. Aktivasi sistem saraf simpatis

Meningkatnya pengeluaran katekolamin oleh adrenergic cardiac nerve dan

medula adrenalis memperkuat kontraktilitas miokard, bersama sistem RAA dan

neurohormonal lain dimaksudkan untuk mempertahankan tekanan arteri dan perfusi

pada organ vital. Sistem saraf otonomik adalah sangat penting dalam pengaturan heart

rate (HR), kontraksi miokard, capacitance dan resistance vascular bed pada setiap

saat, dengan demikian mengontrol CO, distribusi aliran darah dan tekanan arterial.

Pengaturan neural ini memungkinkan perubahan-perubahan fungsi kardiovaskuler

yang diperlukan secara cepat, dalam beberapa detik, sebelum mekanisme yang lebih

lambat yaitu stimulus metabolik, katekolamin dalam sirkulasi dan sistem RAA

bekerja.

Pada permulaan gagal jantung, aktivitas sistem adrenergik dapat

mempertahankan CO dengan cara kontraktilitas yang meningkat dan kenaikan heart

rate, pada gagal jantung yang lebih berat terjadi vasokonstriksi akibat sistem simpatis

dan pengaruh angiotensin II dengan maksud mempertahankan dan redistribusi CO,

pada gagal jantung yang lebih berat (NYHA klas IV) terjadi peningkatan afterload

yang berlebihan akibat vasokontriksi dengan akibat penurunan stroke volume dan

cardiac output.

III. Mekanisme Frank Starling

Pada semua otot bergaris termasuk miokard, kekuatan kontraksi tergantung

pada panjangnya serabut otot miofibril, makin panjang kontraksi makin kuat.

Pada panjang sarkomer 2,2 um, miofibril peka terhadap Ca++ sehingga

mengahasilkan aktivasi sistem kontraksi yang maksimal, apabila sarkomer bertambah

panjang mencapai 3,65 um kepekaan terhadap Ca++ berkurang, kontraksi juga

berkurang. Pengertian tersebut merupakan dasar dari Starling law of the heartI yang

menyatakan bahwa dalam batas panjang miofibril tertentu, kekuatan kontraksi

ditentukan oleh volume pada akhir diastole yaitu preload

IV. Kontraksi miokard

Hipertropi miokard disertai atau tidak disertai dilatasi ruang-ruang jantung merupakan

upaya untuk menambah kontraksi ventrikel pada afterload dan preload yang

meningkat

V. Redistribusi CO yang subnormal

Redistribusi dengan maksud mempertahankan oksigenasi kepada organ-organ vital

yaitu jantung dan otak, darah yang mrngalir ke organ yang kurang vital seperti kulit,

otot skletal, ginjal berkurang. Redistribusi cairan (darah) terjadi pada penderita gagal

jantung yang mengalami aktivitas fisik, pada gagal jantung yang lanjut redistribusi

terjadi meskipun pada istirahat. Mekanismenya melalui deregulasi saraf simpatis

bersam parasimpatis dengan akibat vasodilataso ke organ vital dan vasokontriksi pada

organ yang kurang vital untuk mempetahankan kelangsungan hidup.

VI. Metabolisme anaerobik

Perfusi ke jaringan yang menurun pada gagal jantung, terjadi metabolisme anaerobik.

Banyak jaringan terutam otot skeletal mengalami metabolisme anaerobik sebagai

cadagan untuk menghasilkan energi. Pada individu normal dalam latihan sedang

terjadi metabolisme anaerobik menghasilkan 5% energi yang diperlukan. Penderita

dengan gagal jantung menghasilkan 30%.

VII. Arginin Vasopresin (AVP)

AVP merupakan vasokonstriktor kuat. Pada penderita gagal jantung level AVP

meningkat 2 kali dibandingkan orang normal.

VIII. Atrial Natriuretic Peptide (ANP)

Suatu tekanan atrial yang meningkat menghasilkan ANP. Hormon memilik efek

vasokonstriktor, retensi Na dan air, hormon adrenergik. Oleh karena itu ANP

melindungi sirkulasi dan volume dan pressure overload, ANP juga menyebabkan

Sebenarnya jantung yang mulai lemah akan memberikan 3 mekanisme kompensasi untuk

meningkatkan curah jantung, yaitu :

1) Meningkatkan aktivitas simpatik

Baroreseptor merasakan penurunan tekanan darah dan memacu aktfitas reseptor

ϐ-adrenergic dalam jantung. Hal ini menimbulkan kecepatan jantung dan peningkatan

kontraksi dari otot-otot jantung yang lebih besar. Selain itu, vasokonstriksi diperantarai

α-1 memacu venous return dan meningkatkan preload jantung. Respons kompensasi ini

meningkatkan kerja jantung dan karena itu dapat menyebabkan penurunan selanjutnya

dalam fungsi jantung.

2) Retensi cairan.

Penurunan curah jantung akan memperlambat aliran darah ke ginjal, menyebabkan

lepasnya renin, dengan hasil peningkatan sintesis angiotensin II dan aldosteron. Hal ini

meningkatkan resistensi perifer dan retensi natrium dan air. Volume darah meningkat dan

semakin banyak darah kembali ke jantung. Jika jantung tidak dapat memompa volume

ekstra ini, tekanan vena meningkat dan edema perifer dan edema paru-paru terjadi.

Respons kompensasi ini meningkatkan kerja jantung dan karena itu, selanjutnya

menyebabkan penurunan fungsi jantung

3) Hipertrofi miokard

Jantung membesar dan ruangannya melebar. Pertama peregangan otot-otot jantung

menyebabkan kontraksi jantung lebih kuat, tetapi perpanjangan yang berlebihan dari serat

tersebut akan menyebabkan kontraksi semakin lemah. Jenis kegagalan ini disebut gagal

sistolik dan diakibatkan oleh ventrikel yang tidak dapat memompa secara efektif. Jarang

pasien gagal jantung kongestif dapat mempunyai disfungsi diastolik, yaitu suatu istilah

yang diberikan jika kemampuan ventrikel relaksasi dan menerima darah terganggu karena

perubahan struktural, seperti hipertrofi. Penebalan dinding ventrikel dan penurunan

volume ventrikel dapat menurunkan kemampuan otot jantung untuk relaksasi. Hal ini

mengakibatkan ventrikel tidak terisi cukup, dan curah jantung yang tidak cukup disebut

sebagai gagal jantung

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis gagal jantung kanan (decompensatio dextra) antara lain: JVP meningkat,

batas jantung kanan melebar (terdapat RVH dan pulsasi epigastrium), pembesaran hati

(hepatomegali), pembesaran limpa (splenomegali), cairan di rongga perut (ascites), bengkak

(oedem) pada tungkai.

Sedangkan manifestasi klinis gagal jantung kiri (decompensatio sinistra) antara lain: sesak

nafas (dispneu, orthopneu, paroxismal nocturnal dispneu), batas jantung kiri melebar

(terdapat LVH), nafas cheyne stokes, kebiruan (cyanosis), Right Bundle Branch (RBB), dan

suara S3 (gallop).

Penegakan Diagnosis

Penegakan diagnosis gagal jantung dibuat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, EKG,

foto thorax, ekokardigrafi-doppler dan kateterisasi. Berdasar keluhan (symptom) terdapat

klasifikasi fungsional dari New York Heart Association ( NYHA) :

NYHA klas I :

Penderita dengan kelainan jantung tanpa pembatasan aktivitas fisik. Aktivitas fisik sehari-hari

tidak menyebabkan kelelahan, palpitasi, dispnoe atau angina.

NYHA klas II :

Penderita dengan kelainan jantung yang berakibat pembatasan ringan aktivitas fisik. Merasa

enak pada istirahat. Aktivitas fisik sehari-hari (ordinary physical activity) menyebabkan

kelelahan, palpitasi, dispnoe atau angina.

NYHA kelas III :

Penderita dengan kelainan jantung yang berakibat pembatasan berat aktivitas fisik. Merasa

enak pada istirahat. Aktivitas yang kurang dari aktivitas sehari-hari menimbulkan kelelahan,

palpitasi, dispnoe atau angina.

NYHA KELAS IV :

Penderita dengan kelainan jantung dengan akibat tidak mampu melakukan aktivitas fisik

apapun. Keluhan timbul maupun dalam keadaan istirahat

Dibawah ini adalah kriterian diagnosis CHF kiri dan kanan dari Framingham

Kriteria mayor:

1.    Paroxismal Nocturnal Dispneu

2.    distensi vena leher

3.    ronkhi paru

4.    kardiomegali

5.    edema paru akut

6.    gallop S3

7.    peninggian tekanan vena jugularis

8.    refluks hepatojugular

Kriteria minor:

1.    edema ekstremitas

2.    batuk malam hari

3.    dispneu de effort

4.    hepatomegali

5.    efusi pleura

6.    takikardi

7.    penurunan kapasitas vital sepertiga dari normal

Kriteria mayor atau minor

Penurunan berat badan > 4,5 kg dalam 5 hari setelah terapi

Diagnosis ditegakkan dari 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 1 kriteria   minor harus

ada pada saat yang bersamaan.

Penyakit jantung koroner merupakan etiologi gagal jantung akut pada 60-70% pasien,

terutama pada usia lanjut. Contoh klasik gagal jantung akut adalah robekan daun katup secara

tiba-tiba akibat endokarditis, trauma atau infark miocard luas. Curah jantung yang menurun

tiba-tiba menyebabkan penurunan tekanan darah disertai edema perifer.

Penatalaksanaan

Tujuan terapi untuk gagal jantung kongestif adalah meningkatkan curah jantung.

Golongan obat gagal jantung yang digunakan adalah:

1) Vasodilator

Gangguan fungsi kontraksi jantung pada gagal jantung kongestif, diperberat oleh

peningkatan kompensasi pada preload (volume darah yang mengisi ventrikel selama diastole)

dan afterload (tekanan yang harus diatasi jantung ketika memompa darah ke sistem arteriol).

Vasodilatasi berguna untuk mengurangi preload dan afterload yang berlebihan, dilatasi

pembuluh darah vena menyebabkan berkurangnya preload jantung dengan meningkatkan

kapasitas vena, dilator arterial menurunkan resistensi arteriol sistemik dan menurunkan

afterload. Obat-obat yang berfungsi sebagai vasodilator antara lain captopril, isosorbid

dinitrat, hidralazin

a) Inhibitor enzim pengkonversi angiotensin (Inhibitor ACE)

Obat-obat ini menghambat enzim yang berasal dari angiotensin I membentuk

vasokonstriktor kuat angiotensin II. Inhibitor ACE mengurangi kadar angiotensin II

dalam sirkulasi dan juga mengurangi sekresi aldosteron, sehingga menyebabkan

penurunan sekresi natrium dan air. Inhibitor ACE dapat menyebabkan penurunan

retensi vaskuler vena dan tekanan darah, menyebabkan peningkatan curah jantung.

Pengobatan ini sangat menurunkan morbiditas dan mortalitas. Penggunaan

inhibitor ACE awal diutamakan untuk mengobati pasien gagal ventrikel kiri untuk

semua tingkatan, dengan atau tanpa gejala dan terapi harus dimulai segera setelah

infark miokard. Terapi dengan obat golongan ini memerlukan monitoring yang teliti

karena berpotensi hipotensi simptomatik. Inhibitor ACE ini tidak boleh digunakan

pada wanita hamil. Obat-obat yang termasuk dalam golongan inhibitor enzim

pengkonversi angiotensin ini adalah kaptopril, enalapril, lisinopril, dan quinapril

b) Angiotensi II receptor Antagonists

Pasien yang mengalami batuk pada penggunaan ACE Inhibitor, dapat

digunakan angiotensin II receptor Antagonists seperti losartan dosis 25-50 mg/hari

sebagai alternatif. Losartan efektif menurunkan mortalitas dan menghilangkan gejala

pada pasien dengan gagal jantung

c) Relaksan otot polos langsung

Dilatasi pembuluh vena langsung meyebabakan penurunan preload jantung

dengan meningkatkan kapasitas vena, dilator arterial mengurangi resistensi sistem

arteriol dan menurunkan afterload. Obat-obat yang termasuk golongan ini adalah

hidralazin, isosorbid, minoksidil, dan natrium nitropusid

d) Antagonis Reseptoris ϐ- Adrenergik

Antagonis reseptor ϐ-adrenergik yang paling umum adalah metoprolol, suatu

antagonis reseptor yang selektif terhadap ϐ1- adrenergik mampu memperbaiki gejala,

toleransi kerja fisik serta beberapa fungsi ventrikel selama beberapa bulan pada pasien

gagal jantung karena pembesaran kardiomiopati idiopati

2) Diuretik

Diuretik akan mengurangi kongesti pulmonal dan edema perifer. Obat-obat ini

berguna mengurangi gejala volume berlebihan, termasuk ortopnea dan dispnea noktural

paroksimal. Diuretik menurunkan volume plasma dan selanjutnya menurunkan preload

jantung. Ini mengurangi beban kerja jantung dan kebutuhan oksigen. Diuretik juga

menurunkan afterload dengan mengurangi volume plasma sehingga menurunkan tekanan

darah. Obat-obat yang termasuk golongan ini adalah diuretik tiazid dan loop

3) Antagonis Aldosteron

Penggunaan spironolakton sebagai antagonis aldosteron menunjukkan penurunan

mortalitas pada pasien dengan gagal jantung sedang sampai berat. Aldosteron berhubungan

dengan retensi air dan natrium, aktivasi simpatetik, dan penghambatan parasimpatetik. Hal

tersebut merupakan efek yang merugikan pada pasien dengan gagal jatung. Spironolakton

meniadakan efek tersebut dengan penghambatan langsung aktifitas aldosteron

4) Obat-obat inotropik

Obat-obat inotropik positif meningkatkan kontraksi otot jantung dan meningkatkan

curah jantung. Meskipun obat-obat ini bekerja melalui mekanisme yang berbeda dalam tiap

kasus kerja inotropik adalah akibat peningkatan konsentrasi kalsium sitoplasma yang

memacu kontraksi otot jantung

a) Digitalis

Obat-obat golongan digitalis ini memiliki berbagai mekanisme kerja

diantaranya pengaturan konsentrasi kalsium sitosol. Hal ini menyebabkan terjadinya

hambatan pada aktivasi pompa proton yang dapat menimbulkan peningkatan

konsentrasi natrium intrasel, sehingga menyebabkan terjadinya transport kalsium

kedalam sel melalui mekanisme pertukaran kalsium-natrium. Kadar kalsium intrasel

yang meningkat itu menyebabkan peningkatan kekuatan kontraksi sistolik.

Mekanisme lainnya yaitu peningkatan kontraktilitas otot jantung, Pemberian glikosida

digitalis menngkatkan kekuatan kontraksi otot jantung menyebabkan penurunan

volume distribusi aksi, jadi meningkatkan efisiensi kontraksi.

Terapi digoxin merupakan indikasi pada pasien dengan disfungsi sistolik

ventrikel kiri yang hebat setelah terapi diuretik dan vasodilator. Obat yang termasuk

dalam golongan glikosida jantung adalah digoxin dan digitoxin. Glikosida jantung

mempengaruhi semua jaringan yang dapat dirangsang, termasuk otot polos dan

susunan saraf pusat. Mekanisme efek ini belum diselidiki secara menyeluruh tetapi

mungkin melibatkan hambatan Na+K+ - ATPase didalam jaringan ini.

Hipokalemia dapat menyebabkan aritmia hebat. Penurunan kadar kalium

dalam serum sering ditemukan pada pasien-pasien yang mendapatkan thiazid atau

loop diuretik dan biasanya dapat dicegah dengan diuretik hemat kalium atau suplemen

kalium karbonat. Hiperkalsemia dan hipomagnesemia juga menjadi predisposisi

terhadap toksisitas digitalis. Tanda dan gejala toksisitas glikosida jantung yaitu

anoreksia, mual, muntah, sakit abdomen, penglihatan kabur, mengigau, kelelahan,

bingung, pusing, meningkatnya respons ventilasi terhadap hipoksia, aritmia ektopik

atrium dan ventrikel, dan gangguan konduksi nodus sinoatrial dan atrioventrikel

b) Agonis ϐ-adrenergic

Stimulan ϐ- adrenergic memperbaiki kemampuan jantung dengan efek

inotropik spesifik dalam fase dilatasi. Hal ini menyebabkan masuknya ion kalsium

kedalam sel miokard meningkat,sehingga dapat meningkatkan kontraksi. Dobutamin

adalah obat inotropik yang paling banyak digunakan selain digitalis

c) Inhibitor fosfodiesterase

Inhibitor fosfodiesterase memacu koonsentrasi intrasel siklik-AMP. Ini

menyebabkan peningkatan kalsium intrasel dan kontraktilitas jantung. Obat yang

termasuk dalam golongan inhibitor fosfodiesterase adalah amrinon dan milrinon.

Diagnosis Banding

Beberapa penyakit yang dapat didiagnosis banding dengan gagal jantung antara lain:

1.    CAD (angina atau MI)

2.    Hipertensi kronis

3.    Idiopathic dilated cardiomyopathy

4.    Valvular heart disease (misalnya, mitral regurgitation, aortic stenosis)

5.    Cardiomyopathy lainnya (misalnya, sarcoidosis)

6.    Arrhythmia (misalnya, atrial fibrillation)

7.    Anemia

8.    Overload volume cairan yang disebabkan oleh kondisi noncardiac

9.    Penyakit thyroid (hypothyroidism atau hyperthyroidism)

Tinjauan (Pencitraan) Radiologis

a.    Echocardiography (ECG)

Echocardiography merupakan pemeriksaan yang lebih disukai (preferred

examination). Doppler echocardiography dua-dimensi dapat digunakan untuk menentukan

penampilan LV sistolik dan diastolik, cardiac output (ejection fraction), serta tekanan

pengisian ventrikel dan arteri pulmoner (pulmonary artery and ventricular filling pressures).

Echocardiography juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyakit valvular yang

penting secara klinis.

b.    Radiography

Pada kasus-kasus kardiogenik, radiograph dapat menunjukkan cardiomegaly,

pulmonary venous hypertension, dan pleural effusions. Pulmonary venous hypertension

(PVH) dapat dibagi menjadi 3 tingkatan (grade).

Pada grade I PVH, pemeriksaan upright menunjukkan redistribusi aliran darah ke

bagian nondependent dari paru-paru dan lobus atas.

Pada grade II PVH, ada bukti interstitial edema dengan ill-defined vessels dan

peribronchial cuffing, juga penebalan septum interlobular.

Pada grade III PVH, terdapat pengisian airspace lobus-bawah dan perihilar, dengan

ciri utama (ke-khas-an) konsolidasi (misalnya, confluent opacities, air bronchogram

dan ketidakmampuan untuk melihat pembuluh darah pulmo di daerah yang tidak

normal). Edema airspace cenderung menuju ke (to spare) perifer di pulmo bagian atas

dan tengah.