laporan kasus

LAPORAN KASUS

LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK(LES)

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Yuspira Sari• Umur : 21 tahun• Kelamin : Perempuan• Alamat : Jl. Sultan Alauddin 2 No.8• Ruangan : Aminah Kamar 4 RS Ibnu

Sina• No. Register : 03.32.37

ANAMNESISKU : Lemah seluruh badanAT :

• Lemah dialami 1 minggu sebelum masuk RS. Pasien merasa lemah sehingga lebih banyak berbaring di tempat tidur.

• Seluruh sendi dan tulang terasa nyeri dan ngilu, dirasakan sejak 4 bulan yang lalu

• Terdapat bercak kehitaman pada daerah wajah dan kedua lengan, dialami sejak 1 tahun yang lalu (Februari 2009), diawali dengan timbulnya bercak kemerahan pada wajah dan semakin memerah jika terkena sinar matahari

• Rambut rontok sejak 4 bulan terakhir• Demam (+) sejak 2 minggu yang lalu, tidak terus menerus, jika demam tinggi

timbul perdarahan gusi, menggigil (-), sakit kepala (+)• Batuk (+), lendir (+), berwarna putih sejak 2 minggu yang lalu, sesak (-), nyeri

dada (-)• Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan berkurang (+), sejak 2 bulan

terakhir, diikuti dengan penurunan berat badan ± 6 kg.• BAB : biasa, BAK : lancar

RPS:• Riwayat berobat di bagian kulit dan kelamin 1 tahun yang

lalu (Februari 2009) dengan bercak kemerahan di wajah dan didiagnosa sebagai SLE dan sejak itu minum obat Cellcept

• Riwayat di opname dengan keluhan yang sama 4 bulan yang lalu

• Riwayat HT (-)• Riwayat DM (-)

PEMERIKSAAN FISISStatus Praesent : SS/GK/CM• T : 100/60 mmHg• N : 82 kali/menit• P : 20 kali/menit• S : 37,9 OC• BB= 32 Kg, TB= 155 Cm, IMT= 13,33

Kepala : Anemis (+), Ikterus (-), Sianosis (-), bercak malar (+), rambut kering, alopesia areata (+)

Leher : DVS R-2 cmH2O, MT (-), NT (-)

Thoraks:I = Simetris kiri dan kananP = MT (-), NT (-), VF: kiri sama dengan kananP = Sonor, batas paru hepar ICS VI kananA = Bunyi pernapasan vesikuler, Wh: -/-, Rh: -/-

Jantung: I = Ictus cordis tampak 1 j medial LMC (S)P = Ictus cordis teraba 1 j medial LMC (S)P = Pekak, batas jantung kesan NA = BJ I/II murni regular

Abdomen : I = Datar, ikut gerak napasP = Peristaltik (+) kesan NP = MT (-), NT(-), hepar/lien tidak terabaA = Tympani

Ekstremitas: Tulang daerah tangan dan kaki nyeri dan ngilu bila digerakkanBercak kehitaman pada ekst inferior

RENCANA PEMERIKSAAN

• DR, Urine rutin• Protein total• Albumin• Elektrolit• GDS• Ur/Cr• GOT/GPT• Profil Lipid

Hasil laboratorium 5 Mei 2010

• LED : 153 mm/jam (↑)• ANA : (+)• Anti-ds- DNA : 833,4 IU/mL (↑)

DIAGNOSA SEMENTARA (SAAT MRS)• SLE• Febris Proevaluasi

DIAGNOSIS SEKARANGSLE

FOLLOW UP HARI 1TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER9 Juni 2010

T : 100/60 N : 82 X/iP : 20 X/iS : 37,9 oC

S : Lemas (+), artralgia(+) Febris (+), cefalgia (+), batuk (+), lendir (+),

warna putih, odinofagia (+), anoreksia (+)

O : SS/GK/CMAnemis (+), malar rash (+), alopesia (+), oral ulcer (+)Ekst: Bercak diskoid (+)

A : - Lupus Eritematous Sistemik (LES)- Febris Proevaluasi

R/~ Diet lunak TKTP~ IVFD RL 30 tpm~ Cernevit 1fl/hr/drips~ Meloxicam 7,5 mg 1x1~ Pct 500 mg Rencana:~ DR, UR~ Protein total~ Albumin~ Elektrolit~ GDS~ Ur/Cr~ GOT/GPT~ Profil Lipid

Hasil laboratorium 9 Juni 2010

Darah Rutin: Urine Rutin :

Wbc : 7,31 .103 /uL Bj : 1,005Rbc : 3,43 . 106 / uL Pro : +/-HgB : 8,6 g/dL Glu : -Hct : 20,2 % Sed. Leukosit : 0-1Plt : 108.103 /uL Sed. Eritrosit : 0-1Lym : 18,0 % Sed. Epitel sel : 0-3Neut : 72,0 % Urobilinogen : 3,2

Keton : -

Natrium : 136 mmol/L Protein total : 5,12 gr/dLKalium : 4,7 mmol/L Albumin : 1,54 gr/dLKlorida : 109 mmol/L

GDS : 110 mg/dLUreum : 12 mg/dLKreatinin : 0,4 mg/dLSGOT : 13 u/LSGPT : 5 u/LChol.total : 116 mg/dLHDL : 27 mg/dLLDL : 96 mg/dL

Hasil laboratorium 9 Juni 2010

FOLLOW UP HARI 2TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER

10 Juni 2010

T : 90/60N : 88 x/iP : 20 x/iS : 37,8 Oc

S : Lemas (+), artralgia (+) Febris (+), cefalgia (+), batuk (+), lendir (+),



A : - LES

R/~ Diet lunak TKTP~ IVFD RL 28 tpm~ Cernevit 1fl/hr/drips~ Meloxicam 7,5 mg 1x1~ Methilprednisolon 16 mg

1,5-0-0~ Pct 500 mg (k/p) Rencana :~ Foto thoraks PA~ Elektrolit~ Albumin

Albumin : 1,66 gr/dL (↓)Natrium : 131 mmol/LKalium : 4,9 mmol/LKlorida : 103 mmol/L

Hasil laboratorium10 Juni 2010

Hasil foto thoraks AP (10 Juni 2010):Foto thoraks kesan normal

FOLLOW UP HARI 3TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER

11 Juni 2010

T : 110/70N : 88 x/iP : 20 x/iS : 37,2oC




A : - LES


1,5-0-0~ Pct 500 mg (k/p)


T : 100/70N: 88 x/iP : 20 x/iS 36,7oC




A : - LES


1,5-0-0~ Pct 500 mg (k/p)


T : 100/70 N: 92 x/iP : 20 x/iS : 36,8 oC

S : Lemas (+), artralgia (+) mulai berkurang Batuk (+), lendir (+), warna putih, odinofagia

(+), anoreksia (+)


A : - LES


1,5-0-0


T : 100/70N: 84 x/iP : 20 x/iS : 36,6 oC

S : Lemas (+), artralgia (+) mulai berkurang Batuk (+), lendir (+), warna putih, odinofagia

(+), anoreksia (+)


A : - LES


1,5-0-0

RESUME• Seorang perempuan, 21 tahun, masuk RS dengan keluhan

fatique yang dialami sejak ± 1 minggu sebelum masuk RS. Selain itu dikeluhan adanya artralgia yang dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Timbul malar rash pada daerah facial yang bersifat fotosensitifitas, dan bercak diskoid pada ekstremitas, sejak 1 tahun yang lalu (Februari 2009). Rambut kering, kasar, alopesia (+) sejak 4 bulan terakhir. Febris sejak 2 minggu yang lalu, tidak terus menerus, sefalgia (+). Batuk (+), lendir (+), berwarna putih sejak 2 minggu yang lalu, anoreksia sejak 2 bulan terakhir, diikuti dengan penurunan berat badan ± 6 kg. BAB : biasa, BAK : lancar. Riwayat berobat di bagian kulit dan kelamin 1 tahun yang lalu (Februari 2009) dengan butterfly rash dan didiagnosa sebagai SLE dan sejak itu minum obat Cellcept.

• Dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu 37,9 oC , status gizi kurang dengan IMT= 13,33. Kepala: rambut kering, kasar, alopesia (+), anemis (+), oral ulcer(+). Kulit: daerah facial terdapat malar rash, pada ekstremitas terdapat bercak diskoid.

• Pada pemeriksaan laboratorium darah, kadar hemoglobin (HgB) 8,6 g/dL, trombosit 108.000/uL, hematokrit 20,2%, Albumin : 1,66 gr/dL, LED : 153 mm/jam (↑), ANA test: (+), Anti-ds- DNA : 833,4 IU/mL (↑), sehingga kami mendiagnosis sebagai Lupus Eritematous Sistemik (LES)

RESUME

DISKUSI

• Insiden SLE lebih sering pada perempuan dibandingkan laki-laki yaitu (8-9):1, dan lebih sering pada usia 15-40 tahun. Kedua hal tersebut sesuai dengan pasien ini, yaitu perempuan dengan umur 21 tahun

• Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinik dan ditunjang dengan pemeriksaan laboratorium. Untuk menegakkan diagnosis LES harus ditemukan 4 atau lebih dari 11 kriteria ARA.

DISKUSI

• Pada kasus ini terdapat 7 dari 11 kriteria ARA yaitu : malar rash (butterfly rash), lesi diskoid, fotosensitifitas, ulserasi mulut, arthritis, gangguan imunologi dengan ditemukannya anti ds-DNA diatas titer normal dan tes ANA (+), secara serial dalam satu periode pengamatan sehingga penderita ini digolongkan dalam lupus eritematosus sistemik (LES).

TERIMA KASIH

laporan kasus

Documents