laporan kasus 1 kolitis ulseratif + morbus hansen · laporan kasus 1 kolitis ulseratif + morbus...

1

Laporan Kasus 1

KOLITIS ULSERATIF + MORBUS HANSEN

Lian Lanrika Waidi Lubis

Pembimbing:

Dr. H. A. Fuad Bakry, SpPD, K-GEH, FINASIM Dr. Harun Hudari, SpPD

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I ILMU PENYAKIT DALAM FK UNSRI/RSMH

PALEMBANG 2011

2

DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Judul ................................................................................................ 1

Daftar Isi ........................................................................................................ 2

I. Pendahuluan .......................................................................................... 3

II. Laporan Kasus ...................................................................................... 6

III. Analisis Kasus ........................................................................................ 24

Daftar Pustaka ................................................................................................. 31

Lampiran-lampiran

3

BAB I

PENDAHULUAN

Diare merupakan permasalahan yang umum di seluruh dunia, dengan insiden

yang tinggi, baik di negara industri maupun di negara berkembang. Diare merupakan

salah satu keluhan tersering pada orang dewasa dan diperkirakan kejadian diare pada

orang dewasa yang mengalami diare akut atau gastroenteritis akut sebanyak

99.000.000 kasus/tahun. Di Amerika Serikat, diperkirakan 8.000.000 pasien berobat

ke dokter dan lebih dari 250.000 pasien dirawat di rumah sakit tiap tahun (1,5%

merupakan pasien dewasa) yang disebabkan karena diare atau gastroenteritis.1

Kematian yang terjadi kebanyakan berhubungan dengan kejadian diare pada

anak-anak atau pada lanjut usia, dimana kesehatan pada usia pasien tersebut rentan

terhadap dehidrasi sedang-berat. Frekuensi kejadian diare pada negara-negara

berkembang termasuk Indonesia lebih banyak 2-3 kali dibandingkan negara maju.1

Statistik populasi untuk kejadian diare kronis belum pasti, kemungkinan

berkaitan dengan variasi definisi dan sistem pelaporan, tetapi frekuensinya juga

cukup tinggi. Di USA prevalensinya berkisar antara 2-7%. Sedangkan di negara

barat, frekuensinya berkisar antara 4-5%. Pada populasi usia tua, termasuk pasien

dengan gangguan motilitas, didapatkan prevalensi yang jauh lebih tinggi yaitu 7-

14%2.

Berdasarkan profil kesehatan Indonesia 2003, penyakit diare menempati

urutan kelima dari 10 penyakit utama pada pasien rawat jalan di Rumah Sakit dan

menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di Rumah Sakit. Berdasarkan data

tahun 2003 terlihat bahwa frekuensi kejadian luar biasa (KLB) penyakit diare

sebanyak 92 kasus dengan 3865 orang penderita, 113 orang meninggal, dan Case

Fatality Rate (CFR) 2,92% (Depkes RI 2005).

4

Diare kronik merupakan salah satu dari gejala dari berbagai penyakit, salah

satunya yaitu Inflammatory Bowel Disease. Inflammatory Bowel Disease (IBD)

adalah penyakit inflamasi yang melibatkan saluran cerna dengan penyebab pastinya

belum diketahui jelas sampai saat ini. IBD dibagi menjadi kolitis ulseratif, penyakit

Crohn, dan bila sulit membedakan kedua hal tersebut, maka dimasukkan dalam

kategori indeterminate colitis. Kolitis ulseratif dan penyakit Crohn menyebabkan

inflamasi usus dan memiliki gejala klinik yang mirip.2

IBD merupakan penyakit yang memiliki insidensi yang tinggi di negara-

negara Eropa dan Amerika Serikat. Di Eropa ditemukan 6 kasus kolitis ulseratif per

100.000 populasi. Sedangkan di Amerika Serikat kira-kira 15 per 100.000 kasus

terjadi. Prevalensi penyakit ini diperkirakan sebanyak 200 per 100.000 penduduk. Di

Indonesia sendiri belum dapat dilakukan studi epidemiologi ini. Data yang ada

didapatkan hanya berdasarkan laporan dari rumah sakit (Hospital Based). Dari data

di unit endoskopi pada beberapa rumah sakit di Jakarta didapatkan bahwa kasus IBD

terdapat pada 12,2% yang dikirim dengan diare kronik; 3,9% dari kasus dengan

hematoscezia; 25,9% dari kasus dengan diare kronik, berdarah, dan nyeri perut.

Sedangkan pada kasus dengan nyeri perut didapatkan sebesar 2,8%.3

Kasus kolitis ulseratif banyak terjadi pada umur 15-40 tahun, walaupun

penyakit ini dapat juga menyerang anak-anak dan usia yang lebih tua. Tidak ada

perbedaan angka kejadian yang bermakna antara laki-laki dan perempuan. Pada

penyebarannya penyakit ini lebih sering dijumpai pada orang kulit putih daripada

orang kulit hitam dan orang Cina.2,3

Diagnosis kolitis ulseratif dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan

fisik, serta pemeriksaan penunjang. Anamnesis meliputi gejala-gejala yang terjadi,

biasanya berupa nyeri perut dan diare yang disertai lendir dan darah. Tidak

didapatkan pemeriksaan fisik yang khas pada penyakit ini. Pemeriksaan penunjang

meliputi pemeriksaan laboratorium, radiologi, kolonoskopi, dan histopatologi.2,3,4

5

Penyakit kusta adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh infeksi

Mycobacterium leprae (M. leprae). Pada awalnya penyakit ini menyerang saraf tepi,

selanjutnya dapat menyerang kulit, mukosa mulut, saluran napas bagian atas, sistem

retikuloendotelial, mata, otot, tulang, dan testis. Sampai saat ini penyakit kusta masih

merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat di Indonesia. Pada tahun 2000

jumlah penderita kusta terdaftar di Indonesia sebanyak 20.742 orang. Jumlah

penderita kusta terdaftar ini membuat membuat Indonesia menjadi salah satu negara

di dunia yang dapat mencapai eliminasi kusta sesuai target yang ditetapkan WHO

pada pertengahan tahun 2000. Pada akhir tahun 2000 di seluruh Indonesia terdaftar

17.539 kasus yang mendapat pengobatan MDT. Gambaran ini menurun menjadi

17.137 kasus pada Desember 2001, akan tetapi terjadi peningkatan pada tahun 2002

menjadi 19.100 kasus.5

Penyakit kusta dapat menunjukkan gejala yang mirip dengan banyak penyakit

lain. Sebaliknya banyak penyakit lain dapat menunjukkan gejala yang mirip dengan

penyakit kusta. Oleh karena itu dibutuhkan kemampuan untuk mendiagnosis penyakit

kusta secara tepat. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan bakterioskopis, pemeriksaan histopatologis, dan pemeriksaan serologis.5

Berikut disajikan suatu laporan kasus seorang laki-laki usia 39 tahun dengan

Kolitis Ulseratif dengan Morbus Hansen tipe BL. Kasus ini diangkat sebagai

pembelajaran dengan tujuan untuk penatalaksanaan yang terbaik. Semoga laporan

kasus ini bermanfaat dan menambah wawasan kita semua.

6

BAB II

LAPORAN KASUS

ANAMNESIS

IDENTIFIKASI

Tn. A, 39 tahun, Desa Tanjung Bali Kecamatan Batang Hari Leko Babat Toman

Kabupaten Musi Banyu Asin, dirawat di RA III.8 RSMH Palembang sejak 15 April

2011 dengan keluhan buang air besar cair yang semakin sering sejak 1 hari SMRS.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1,5 bulan SMRS, os mengeluh timbul bercak merah di badan, lengan,

tungkai, dan wajah yang bertambah banyak disertai rasa nyeri. Pasien berobat ke

RSUD Sekayu, dikatakan sakit kusta, dan mendapat obat paket yang harus diminum

setiap hari, menyebabkan BAK menjadi berwarna merah. Pasien juga mendapat obat

ciprofloksasin, dan vitamin, tetapi belum ada perubahan. Kemudian os dirujuk ke

RSMH dan dirawat di Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin dengan diagnosis

MH tipe BL + reaksi reversal + ulkus neurotrofik. Os dirawat di Bagian Kulit selama

21 hari. Selama perawatan, os diberi obat MDT MB, prednison 2 x 10 mg, B1B6B12

3 x 1 tab, antasida syrup 3 x 1 C, lansoprazole 1 x 30 mg. Os pulang dengan

perbaikan, dan kontrol ke RSUD Sekayu, kontrol tidak teratur.

± 3 hari SMRS, os mengeluh BAB cair, frekuensi 8 - 10 x sehari, jumlahnya ±

½ gelas aqua, darah (-), lendir (+), warna seperti cucian beras (-). Os juga mengeluh

mual (+), muntah (+), isi apa yang dimakan, banyaknya @ ¼ - ½ gelas aqua. Demam

(+), perut terasa mules (+), os merasa lemas. BAK biasa. Os tidak berobat.

± 1 hari SMRS, os mengeluh BAB cair yang semakin sering. BAB cair lebih

dari 10 x sehari, jumlahnya ± 1 gelas aqua, darah (-), lendir (+), warna seperti cucian

beras (-). Os juga mengeluh mual (+), muntah (+), isi apa yang dimakan, banyaknya

7

@ ¼ - ½ gelas aqua. Demam (+), perut terasa mules (+), os merasa bertambah lemas.

BAK biasa. Lalu os berobat ke RSMH dan dirawat di bagian Penyakit Dalam.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit paru-paru sebelumnya disangkal

Riwayat sakit diare yang lama sebelumnya disangkal

Riwayat sakit kencing manis sebelumnya disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Os adalah kepala keluarga, dengan 1 istri dan 4 orang anak, pekerjaan sebagai petani,

pendidikan terakhir SMP, penghasilan tak tetap, kehidupan sosial ekonomi kurang.

Lingkungan sekitar dengan penderita kusta tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

TD : 100 / 60 mmHg Nadi : 98 x/m, reguler, isi dan tegangan cukup

Nafas : 22 x/m Suhu : 36,8 0C

TB : 170 cm BB : 52 kg

RBW : 83% (underweight)

Keadaan Spesifik

Kepala : Konjunctiva palpebra pucat (-/-); sclera ikterik (-/-); mata cekung (+/+);

infiltrat (+), mulut dan lidah kering (+)

Leher : JVP (5-2) cmH2O; pembesaran KGB (-), infiltrat (+)

8

Thorax: tampak nodul infiltrat (+), eritema (+), teraba hangat

Jantung: Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri LMC

sinistra ICS V

Auskultasi : HR 98 x/m, reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : Inspeksi : statis dan dinamis: simetris, kanan = kiri

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen:

Inspeksi : datar, tampak nodul infiltrat (+)

Palpasi : lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit menurun

Perkusi : tympani

Auskultasi : bising usus (+) meningkat

Extremitas : edema pretibia (-), akral dingin (+), tampak nodul infiltrat (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG (15-4-2011) :

Sinus rhytm, axis normal, HR = 98 x/menit, Gel. P normal, PR interval 0,16 detik,

QRS compleks 0,06 detik, R/S di V1 < 1, SV1 + RV5/V6 < 35, ST – t change (-)

Kesan : normal EKG

Laboratorium (15-4-2011) :

Hb : 12,7 g/dl Ht : 37 vol % Leukosit : 16.800/mm3

LED : 45 mm/jam Trombosit : 339.000/mm3 DC : 0/2/2/80/8/8

BSS : 95 mg/dl Uric acid : 9,6 mg/dl Ureum : 68 mg/dl

9

Creatinin: 2,6 mg/dl Protein : 7,8 g/dl Albumin : 3,8 g/dl

Globulin: 4,0 g/dl Natrium : 139 mmol/l Kalium : 3,8 mmol/l

Urine :

Sel epitel : + Leukosit : 1-2/LPB Eritrosit : 1-2/LPB

Protein : (-) Glucose : (-) Keton : (-)

Darah : (-) Bilirubin : (-) Nitrit : (-)

Kesan:

Leukositosis

Shift to the left

Insufisiensi renal

Hiperuricemia

Peningkatan LED

RESUME

Dari anamnesis didapatkan bahwa os datang dengan keluhan buang air besar

yang semakin sering sejak 1 hari SMRS.

3 hari SMRS, os mengeluh BAB cair, frekuensi lebih dari 10x/hari, jumlahnya

± 1 gelas aqua, lendir (+). Os juga mengeluh mual (+), muntah (+), isi apa yang

dimakan, banyaknya @ ¼ - ½ gelas aqua. Demam (+), perut terasa nyeri (+), os

merasa lemas. Os tidak berobat.

1 hari SMRS, os mengeluh BAB cair yang semakin sering. BAB cair lebih

dari 10 x sehari, jumlahnya ± 1 gelas aqua, lendir (+). Os juga mengeluh mual (+),

muntah (+), isi apa yang dimakan, banyaknya @ ¼ - ½ gelas aqua. Demam (+), perut

terasa mules (+), os merasa bertambah lemas. Lalu os berobat ke RSMH dan dirawat

di bagian Penyakit Dalam.

10

Pada pemeriksaan fisik dijumpai keadaan umum sakit sedang, kesadaran

compos mentis, Tekanan Darah = 100/60 mmHg, nadi 98 x/m, reguler, isi dan

tegangan cukup, pernafasan 22x/m, suhu = 36,8 0C, status gizi kurang. Pemeriksaan

spesifik didapatkan kepala : mata cekung (+), mulut dan lidah kering. Abdomen:

turgor kulit menurun, bising usus meningkat. Ekstremitas : akral dingin (+). Kulit di

kepala, dada, perut, punggung, lengan dan tungkai tampak nodul infiltrat.

Pemeriksaaan penunjang didapatkan leukosit : 16.800 g/dl, LED : 45 mm/jam,

Uric acid : 9,6 mg/dl, Ureum : 68 mg/dl, Creatinin : 2,6 mg/dl.

DAFTAR MASALAH

1. GEAD sedang disentriform tipe basiller

2. Insufisiensi renal

3. Morbus Hansen

PENGKAJIAN MASALAH

1. GEAD sedang disentriform tipe basiller

Dari anamnesis didapatkan penderita mengeluh BAB cair, frekuensinya > 10

kali/hari, jumlahnya @ 1 gelas aqua. BAB cair itu disertai lendir, darah (-). Selain

itu juga os mengeluh muntah, isi apa yang dimakan, @ ¼ - ½ gelas aqua.

Pasien ini digolongkan dehidrasi sedang karena pada pasien ini didapatkan mata

yang cekung, mulut dan lidah kering, ekstremitas yang dingin dan turgor kulit

yang menurun.

Rencana terapi : pemberian cairan untuk mengatasi dehidrasi pada pasien ini,

sedangkan pemberian antibiotik belum dilakukan sembari menunggu hasil dari

pemeriksaan feses rutin

Rencana diagnostik : konsultasi Divisi Tropik Infeksi, dan dilakukan pemeriksaan

feses rutin dan kultur feses

11

Rencana edukasi : saat ini pasien sedang mengalami diare dengan adanya

dehidrasi sedang, disarankan agar sering minum, untuk mengganti cairan yang

keluar

2. Insufisiensi Renal

Dipikirkan adanya insufisiensi renal pada penderita ini karena pada pemeriksaan

laboratorium didapatkan peningkatan serum kreatinin yaitu 2,6 mg/dl.

Rencana terapi : resusitasi cairan dahulu, untuk mengatasi keadaaan dehidrasi

pada pasien ini, mungkin status dehidrasi ini yang menjadi penyebab terjadinya

insufisiensi renal.

Rencana diagnostik : konsultasi Divisi Ginjal Hipertensi, dan dilakukan

pemeriksaan ulang laboratorium yakni ureum dan kreatinin post rehidrasi.

3. Morbus Hansen

Pasien ini sebelumnya pernah dirawat di Departemen Kulit dan Kelamin, dengan

diagnosis Morbus Hansen, yang saat ini dalam pengobatan MDT, yang

merupakan kombinasi dari Rifampisin, Klofazimin dan Dapson.

Pada pasien ini ditemukan bercak hipopigmentasi atau eritematosa, dan adanya

gangguan fungsi sensorik.

Rencana terapi : regimen MDT-MB diteruskan

Rencana diagnostik : konsultasi ulang ke Bagian Kulit dan Kelamin

DIAGNOSIS KERJA

GEAD sedang disentriform tipe basiller + AKI Rifle I + Morbus Hansen on terapi

DIAGNOSIS BANDING

GEAD sedang disentriform tipe amoebik + AKI Rifle I + Morbus Hansen on

terapi

12

GEAD sedang disentriform tipe basiller + AKI Rifle I + Morbus Hansen on

terapi + alergi obat

PENATALAKSANAAN

Istirahat

Diet BB 2100 kkal

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya, pemeriksaan

yang dilakukan, tentang kegiatan apa saja yang sebaiknya boleh dan tidak

boleh dilakukan pasien selama perawatan di rumah sakit, tentang pentingnya

mematuhi instruksi dari dokter dan paramedis, serta prognosis berkenaan

dengan penyakitnya.

PERKEMBANGAN SELAMA PERAWATAN

Tanggal 16 - 17 April 2011 S: BAB cair >15 kali, darah (-), lendir (+), muntah (-) O: Keadaan umum Sens TD (mmHg) Nadi (x/m) Pernafasan (x/m) Suhu (˚C) Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax Abdomen Extremitas Laboratorium:

Tampak sakit sedang Compos mentis 100/70 90 20 37,0 Konjunctiva palpebra pucat (-), mata cekung (+), nodul infiltrat (+) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), nodul infiltrat (+) Cor : HR = 90x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) N, ronkhi (-), gallop (-) datar, nodul infiltrat (+), lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit menurun, BU (+) meningkat akral dingin (+), nodul infiltrat (+) Feses : Makroskopis : coklat Konsistensi : lembek Amoeba : (-) Eritrosit : 10-15 Leukosit : 5-7 Bakteri : +

13

Telur cacing : (-) Darah samar : + Uric acid : 8,6 mg/dl Ureum : 62 mg/dl Kreatinin : 2,3 mg/dl

A: Diagnosis Banding:

GEAD sedang disentriform tipe basiller + AKI Rifle I + Morbus Hansen on terapi GEAD sedang ec. MH + AKI Rifle I + Morbus Hansen on terapi GEAD sedang ec. Efek Samping MDT MB + AKI Rifle I + Morbus Hansen on terapi

P:

Istirahat Diet BB 2100 kkal IVFD RL gtt XL/mnt Cotrimoksazole 2 x 960 mg Omeprazole 1 x 20 mg Vit B1B6B12 3 x 1 tab MDT diteruskan

- Klofazimin 50 mg - Dapson 100 mg

Rencana: Kultur feses

Tanggal 18 - 19 April 2011 S: BAB cair > 15 kali, @ ¼ gelas, mual (+), muntah (-) O: Keadaan umum Sens TD (mmHg) Nadi (x/m) Pernafasan (x/m) Suhu (˚C) Keadaan spesifik Kepala Leher

Tampak sakit sedang Compos mentis 120/70 84 22 36,8 Konjunctiva palpebra pucat (-), mata cekung (-), nodul infiltrat (+) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), nodul infiltrat (+)

14

Thorax Abdomen Extremitas Konsul Bag. Kulit dan Kelamin : Laboratorium

Cor : HR = 84x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) N, ronkhi (-), gallop (-) datar, nodul infiltrat (+), lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, BU (+) normal Akral dingin (-), nodul infiltrat (+) Kesan : MH tipe BL Saran : MDT diteruskan Leukosit : 16.000 /mm3 BSS : 89 mg/dl SGOT : 24 U/l Uric acid : 6,4 mg/dl SGPT : 18 U/l Ureum : 25 mg/dl Natrium : 137 mmol/l Kreatinin : 1,7 mg/dl Kalium : 3,4 mmol/l


GEAD sedang disentriform tipe basiller + AKI Rifle R + Morbus Hansen tipe BL on terapi GEAD sedang ec. MH + AKI Rifle R + Morbus Hansen on terapi GEAD sedang ec. Efek Samping MDT MB + AKI Rifle R + Morbus Hansen on terapi

P:

Istirahat Diet BB 2100 kkal IVFD RL gtt XL/mnt Cotrimoksazole 2 x 960 mg Omeprazole 1 x 20 mg Vit B1B6B12 3 x 1 tab MDT diteruskan

Rencana: Kultur feses BTA feses

Tanggal 20 – 21 April 2011 S: BAB cair (+) frekuensi 10-12x @ ¼ - ½ gelas, mual (+),

muntah (+) 3x @ ¼ gelas O: Keadaan umum Tampak sakit sedang

15

Sens TD (mmHg) Nadi (x/m) Pernafasan (x/m) Suhu (˚C) Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax Abdomen Extremitas

Compos mentis 100/60 104 24 36,9 Konjunctiva palpebra pucat (-), mata cekung (-), nodul infiltrat (+) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), nodul infiltrat (+) Cor : HR = 104x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) N, ronkhi (-), gallop (-) datar, infiltrat (+), lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, BU (+) normal Nodul infiltrat (+)



P:

Istirahat Diet BB 2100 kkal IVFD RL gtt XL/mnt Inj. Ceftriaxon 2 x 1 g iv. Omeprazole 1 x 20 mg Inj. Metoclopramid 3 x 10 mg iv. Vit B1B6B12 3 x 1 tab MDT diteruskan

Rencana: Kultur feses BTA feses I/II/III

16


muntah (+) 5-6x @ ¼ - ½ gelas O: Keadaan umum Sens TD (mmHg) Nadi (x/m) Pernafasan (x/m) Suhu (˚C) Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax Abdomen Extremitas Laboratorium

Tampak sakit sedang Compos mentis 110/50 116 24 38,2 Konjunctiva palpebra pucat (-), mata cekung (-), nodul infiltrat (+) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), infiltrat (+) Cor : HR = 116x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) N, ronkhi (-), gallop (-) datar, infiltrat (+), lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, BU (+) normal Nodul infiltrat (+) BTA Feses I (-)



P: Istirahat, bedrest total Diet BB IVFD RL gtt XL/mnt Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g iv. Omeprazole 1 x 20 mg Inj. Metoclopramid 3 x 10 mg iv. Vit B1B6B12 3 x 1 tab MDT diteruskan

Rencana: BTA feses II/III

17


muntah (+) 3-4x @ ¼ - ½ gelas O: Keadaan umum Sens TD (mmHg) Nadi (x/m) Pernafasan (x/m) Suhu (˚C) Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax Abdomen Extremitas Laboratorium

Tampak sakit sedang Compos mentis 100/50 80 24 36,2 Konjunctiva palpebra pucat (-), mata cekung (-), nodul infiltrat (+) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), nodul infiltrat (+) Cor : HR = 80x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) N, ronkhi (-), gallop (-) datar, infiltrat (+), lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, BU (+) normal Infiltrat (+) BTA feses II (-) BTA feses III (-) Kultur feses : Proteus vulgaris Antibiotik yang sensitif :

Amoxicillin Asam Clavulanat Cefotaxim Amikacin


GEAD sedang disentriform tipe basiller + AKI Rifle R + Morbus Hansen tipe BL on terapi GEAD sedang ec. Efek Samping MDT MB + AKI Rifle R + Morbus Hansen on terapi

P:

Istirahat Diet BB 2100 kkal IVFD RL gtt XL/mnt

18

Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g iv. Omeprazole 1 x 20 mg Inj. Metoclopramid 3 x 10 mg iv. Vit B1B6B12 3 x 1 tab MDT diteruskan

Rencana: Cek darah rutin dan kimia darah ulang Kolonoskopi Konsul ulang Bagian Kulit dan Kelamin

Tanggal 26 – 27 April 2011 S: BAB cair (+) frekuensi 5-6x @ ¼ gelas, mual (+), muntah

(+) 3-4x @ ¼ gelas O: Keadaan umum Sens TD (mmHg) Nadi (x/m) Pernafasan (x/m) Suhu (˚C) Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax Abdomen Extremitas Laboratorium

Tampak sakit sedang Compos mentis 100/50 88 24 36,2 Konjunctiva palpebra pucat (-), mata cekung (-), nodul infiltrat (+) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), nodul infiltrat (+) Cor : HR = 88x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) N, ronkhi (-), gallop (-) datar, infiltrat (+), lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, BU (+) normal Nodul infiltrat (+) Hb : 9,2 g/dl Trombosit : 354.000/mm3 Ht : 28 vol% Diff count : 0/5/0/70/22/3 Leukosit : 8.200 /mm3 LED : 14 mm/jam BSS : 71 mg/dl SGOT : 31 U/l Uric acid : 5,5 mg/dl SGPT : 53 U/l

19

Konsul dr. Susanti, SpKK

Ureum : 39 mg/dl Natrium : 139 mmol/l Kreatinin : 1,2 mg/dl Kalium : 3,1 mmol/l Protein : 5,6 g/dl Albumin : 2,1 g/dl Globulin : 3,5 g/dl Feses rutin : Makroskopis : coklat Konsistensi : lunak Amoeba : (-) Eritrosit : 1-2 Leukosit : 2-5 Bakteri : + Telur cacing : (-) Jamur : + MDT dihentikan dulu Saat ini dalam keadaan Reaksi Reversal Pemberian prednison 60 mg/hari


GE kronik ec. Kolitis Ulseratif + Morbus Hansen tipe BL + Hipoalbumin + Anemia GE kronik ec. Crohn’s Disease + Morbus Hansen tipe BL + Hipoalbumin + Anemia GE kronik ec. Ca Colon + Morbus Hansen tipe BL + Hipoalbumin + Anemia

P:

Istirahat Diet BB 2100 kkal IVFD RL gtt XXX/mnt Amoxicillin Asam Clavulanat 3 x 625 mg Omeprazole 1 x 20 mg Inj. Metoclopramid 3 x 10 mg iv. Vit B1B6B12 3 x 1 tab MDT dihentikan Prednison 60 mg/hari (5-4-3) Human Albumin 20% 1 x 1 flash

Rencana: Persiapan Kolonoskopi Darah Perifer Lengkap dan Gambaran Darah Tepi

Tanggal 28 – 29 April 2011 S: BAB cair (+) frekuensi 3-4x @ ¼ gelas, mual (+), muntah

20

(+) 1-2x O: Keadaan umum Sens TD (mmHg) Nadi (x/m) Pernafasan (x/m) Suhu (˚C) Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax Abdomen Extremitas Laboratorium Kolonoskopi

Tampak sakit sedang Compos mentis 100/70 90 18 36,5 Konjunctiva palpebra pucat (-), mata cekung (-), nodul infiltrat (+) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), nodul infiltrat (+) Cor : HR = 90x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) N, ronkhi (-), gallop (-) datar, infiltrat (+), lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, BU (+) normal Nodul infiltrat (+) Hb : 9,7 g/dl Trombosit : 466.000/mm3 Ht : 30 vol% Diff count : 0/7/1/66/18/8 Leukosit : 9.500 /mm3 Eritrosit : 3.230.000/mm3 LED : 60 mm/jam Retikulosit : 1,2% MCH : 30 pico gram MCV : 93 mikro gram MCHC : 33% Gambaran Darah Tepi : Eritrosit : normositik normokrom Leukosit : jumlah dan bentuk normal Trombosit : jumlah dan bentuk normal Kesan : Anemia normositik normokrom Protein : 5,5 g/dl Albumin : 2,5 g/dl Globulin : 3,0 g/dl Kolitis ulseratif

A: GE kronik ec. Kolitis Ulseratif + Morbus Hansen tipe BL + Hipoalbumin + Anemia Penyakit Kronik

P:

Istirahat Diet BB 2100 kkal IVFD RL gtt XXX/mnt

21

Amoxicillin Asam Clavulanat 3 x 625 mg Omeprazole 1 x 20 mg Inj. Metoclopramid 3 x 10 mg iv. Vit B1B6B12 3 x 1 tab MDT dihentikan Prednison 60 mg/hari (5-4-3) Human Albumin 20% 1 x 1 flash

Rencana:

Tanggal 30 April – 1 Mei 2011 S: BAB cair (-), muntah (-) O: Keadaan umum Sens TD (mmHg) Nadi (x/m) Pernafasan (x/m) Suhu (˚C) Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax Abdomen Extremitas

Tampak sakit sedang Compos mentis 100/70 88 18 36,5 Konjunctiva palpebra pucat (-), mata cekung (-), infiltrat (+) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), infiltrat (+) Cor : HR = 88x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) N, ronkhi (-), gallop (-) datar, infiltrat (+), lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, BU (+) normal Infiltrat (+)


P:

Istirahat Diet BB 2100 kkal IVFD RL gtt XXX/mnt Amoxicillin Asam Clavulanat 3 x 625 mg Omeprazole 1 x 20 mg Vit B1B6B12 3 x 1 tab MDT dihentikan Prednison 60 mg/hari (5-4-3)

22

Human Albumin 20% 1 x 1 flash

Rencana: Cek ulang albumin

Tanggal 2 – 3 Mei 2011 S: BAB cair (-), muntah (-) O: Keadaan umum Sens TD (mmHg) Nadi (x/m) Pernafasan (x/m) Suhu (˚C) Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax Abdomen Extremitas

Tampak sakit sedang Compos mentis 110/70 82 18 36,5 Konjunctiva palpebra pucat (-), mata cekung (-), infiltrat (+) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), infiltrat (+) Cor : HR = 82x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) N, ronkhi (-), gallop (-) datar, infiltrat (+), lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, BU (+) normal Infiltrat (+)


P:

Istirahat Diet BB 2100 kkal IVFD RL gtt XXX/mnt Amoxicillin Asam Clavulanat 3 x 625 mg Omeprazole 1 x 20 mg Vit B1B6B12 3 x 1 tab MDT dihentikan Sulfasalazin 3 x 500 mg Prednison 60 mg/hari (5-3-2)

Rencana:

23

Tanggal 4 – 5 Mei 2011 S: BAB cair (-), muntah (-) O: Keadaan umum Sens TD (mmHg) Nadi (x/m) Pernafasan (x/m) Suhu (˚C) Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax Abdomen Extremitas

Tampak sakit sedang Compos mentis 110/70 82 18 36,5 Konjunctiva palpebra pucat (-), mata cekung (-), infiltrat (+) JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), infiltrat (+) Cor : HR = 82x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : ves (+) N, ronkhi (-), gallop (-) datar, infiltrat (+), lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, BU (+) normal Nodul infiltrat (+)


P:

Istirahat Diet BB 2100 kkal IVFD RL gtt XXX/mnt Amoxicillin Asam Clavulanat 3 x 625 mg Omeprazole 1 x 20 mg Vit B1B6B12 3 x 1 tab MDT dihentikan Sulfasalazin 3 x 500 mg Prednison 60 mg/hari (5-3-2)

Rencana:

24

BAB III

Analisis Kasus

Diare yaitu buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau

setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya yaitu

lebih dari 200 gram atau 200 ml/24 jam. Buang air besar ini dapat disertai encer atau

air ini dapat/tanpa disertai lendir dan darah. Berdasarkan waktu, diare dibagi menjadi

akut dan kronik. Diare akut jika berlangsung kurang dari 14 hari, sedangkan diare

kronik lebih dari 14 hari.1

Pada pasien ini mengalami diare akut yang berlangsung selama 3 hari SMRS. Yang

kemudian selama perawatan pasien ini mengalami diare yang berkepanjangan

sehingga menjadi diare kronik

Manifestasi klinis dari diare akut, salah satunya adalah penilaian status hidrasi

pasien. Derajat dehidrasi dibagi atas tiga kelompok yaitu, derajat ringan, sedang dan

berat. Berikut ini tabel untuk pembagian derajat dehidrasi 6

Gejala Ringan

(< 3% dari BB)

Sedang

(3-9% dari BB)

Berat

(> 9% dari BB)

Status mental Baik, sadar penuh Normal, lemas atau

gelisah

Apatis, letargi atau

tidak sadar

Rasa haus Minum normal,

mungkin menolak

Sangat haus, sangat

ingin minum

Tidak dapat minum

Denyut jantung Normal Normal sampai

meningkat

Takhikardi atau

bradikardi

Kualitas denyut

nadi

Normal Normal sampai

menurun

Lemah atau tidak

teraba

25

Pernafasan Normal Normal, cepat Dalam

Mata Normal Sedikit cekung Sangat cekung

Air mata Ada Menurun Tidak ada

Mulut dan lidah Basah Kering Pecah-pecah

Turgor kulit Baik < 2 detik >2 detik

Isian kapiler Normal Memanjang Memanjang,

minimal

Ekstremitas Hangat Dingin Dingin, sianosis

Urine output Normal sampai

menurun

Menurun Minimal

Pada pasien ini ditemukan tanda-tanda dehidrasi seperti mata cekung, mulut dan lidah

kering, turgor kulit yang kembali lambat, dan ekstremitas yang dingin. Oleh karena

itu, pasien ini dimasukkan ke dalam tanda-tanda dehidrasi sedang.

Yang menjadi prioritas utama pengobatan adalah rehidrasi. Jenis cairan yang

digunakan pada pasien ini adalah kristaloid sebagai resusitasi pada pasien yang

dehidrasi, dan pilihannya adalah Ringer Laktat. Jumlah cairan yang hendak diberikan

dengan yaitu 1 liter dalam 2 jam.

Disentri basiler adalah suatu infeksi akut kolon yang disebabkan kuman

Genus Shigella dengan tanda-tanda klinis diare, adanya lendir dan darah dalam tinja,

kram perut dan tenesmus. Dari pemeriksaan laboratorium, didapatkan adanya

peningkatan leukosit, ada leukosit dan eritrosit pada feses.

26

Pada pasien ini, pada awalnya di diagnosis dengan disentriform tipe basiler karena

dengan adanya manifestasi klinis seperti yang disebutkan diatas. Didukung dengan

hasil laboratorium, adanya leukositosis dan feses rutin ditemukan bakteri.

Oleh karena itu diberikan therapi kotrimoksazol 2 x 960 mg. Setelah 5 hari perawatan

belum ada perbaikan, maka diganti dengan ceftriaxon 2 x 1 gram, sambil menunggu

hasil kultur dan resistensi mikroorganisme feses.

Setelah hasil kultur dan resistensi keluar, maka pemilihan antibiotik diganti dengan

amoksisilin asam klavulanat 3 x 625 mg.

III.2 AKI RIFLE I

Pada dasarnya kriteria RIFLE terdiri dari :7

3 kriteria yang menggambarkan beratnya penurunan fungsi ginjal berdasarkan

kenaikan serum kreatinin, penurunan LFG, dan penurunan produksi urin

dalam satuan waktu (R = Risk, I = Injury, F = Failure)

2 kriteria yang menggambarkan prognosis gangguan ginjal (L = Loss, E =

End Stage Failure)

Risk (R)

Adalah jika kadar kreatinin serum meningkat 1,5 lebih tinggi atau LFG

menurun > 25% dibanding keadaan sebelumnya. Kriteria lain adealah produksi urin

menurun menjadi < 0,5cc/kgBB/jam selama 6 jam. Selanjutnya Mehta dkk (2007)

menambahkan satu kriteria lain, yaitu kenaikan kadar kreatinin serum > 0,3 mg/dl,

tanpa melihat kadar sebelumnya.

Injury (I)

Adalah jika terjadi penurunan produksi urin < 0,5 cc/kgBB/jam selama 12

jam, atau kadar kreatinin meningkat 2 kali lebih tinggi, atau LFG menurun 50%.

27

Pada pasien ini, didiagnosis dengan AKI RIFLE I karena hasil kreatinin serumnya 2,6

mg/dl, yang merupakan peningkatan 2 x dari nilai normal. Kemudian menjadi AKI

RIFLE R dan mengalami perbaikan selama perawatan.

Hal ini bisa disebabkan karena penatalaksanaan yang adekuat atas kondisi dehidrasi

pasien ini, sehingga terjadi perbaikan fungsi ginjal

III.3 Morbus Hansen

Morbus Hansen atau penyakit kusta adalah penyakit kronis yang disebabkan

oleh infeksi Mycobacterium leprae, yang pertama menyerang syaraf tepi, selanjutnya

dapat menyerang kulit, mukosa mulut, saluran nafas bagian atas, sistem

retikuloendotelial, mata, otot, tulang, dan testis, kecuali susunan syaraf pusat.5,8

Meskipun cara masuk M. Leprae ke dalam tubuh masih belum diketahui

dengan pasti, beberapa penelitian telah memperlihatkan bahwa yang tersering melalui

kulit yang lecet pada bagian tubuh yang bersuhu dingin dan melalui mukosa nasal.5

Sel Schwann merupakan sel target untuk pertumbuhan M. Leprae, disamping

itu sel Schwann, kuman dapat bermigrasi dan beraktivasi. Akibatnya regenerasi

syaraf berkurang dan terjadi kerusakan syaraf yang progresif.

Ada beberapa klasifikasi, yang tujuannya :5

1. Untuk menentukan regimen pengobatan, prognosis dan komplikasi.

2. Untuk perencanaan operasional, misalnya menemukan pasien-pasien yang

menular yang mempunyai nilai epidemiologis tinggi sebagai target utama

pengobatan

3. Untuk identifikasi pasien yang kemugkinan besar akan menderiita cacat

Jenis klasifikasi yang umum 5

A. Klasifikasi internasional : klasifikasi Madrid (1953)

- Intermediate (I)

- Tuberkuloid (T)

28

- Borderline – Dimorphous (B)

- Lepromatosa (L)

B. Klasifikasi untuk kepentingan riset : Klasifikasi Ridley-Jopling (1962)

- Tuberkuloid (TT)

- Borderline tuberculoid (BT)

- Mid-borderline (BB)

- Borderline lepromatous (BL)

- Lepromatosa (LL)

C. Klasifikasi untuk kepentingan program kusta : Klasifikasi untuk kepentingan

program kusta : Klasifikasi WHO (1981) dan modifikasi WHO (1988)

1. Pausibasiler (PB)

Hanya kusta tipe I, TT, dan sebagian besar BT dengan BTA negatif

menurut kriteria Ridley dan Jopling atau tipe I dan T menurut klasifikasi

Madrid.

2. Multibasiler (MB)

Termasuk kusta tipe LL, BL, BB dan sebagian kecil BT menurut kriteria

Ridley dan Jopling atau B dan L menurut Madrid dan semua tipe kusta

dengan BTA positif.

Pasien ini sebelumnya dirawat di Departemen Kulit dan Kelamin RSMH dengan

diagnosis Morbus Hansen tipe MB. Saat ini os mendapat terapi MDT Rifampisin 1 x

600 mg /bulan, Klofazimin 1 x 300 mg diawal bulan, dilanjutkan 50 mg/hari dan

Dapson 100 mg/hari.

Salah satu efek samping dari klofazimin adalah diare, oleh karena itu

dipertimbangkan agar MDT dihentikan dulu, apakah mungkin ada pengaruh MDT ini

terhadap kejadian diare pada pasien ini.

29

III.4 Kolitis Ulseratif

Inflamatory Bowel Disease (IBD) adalah penyakit inflamasi yang melibatkan

saluran cerna dengan penyebab pastinya sampai saat ini belum diketahui jelas.

Secara garis besar IBD terdiri dari 3 jenis, yaitu Kolitis Ulseratif, Penyakit Crohn,

dan bila sulit membedakan keduanya, dimasukkan ke dalam kategori Indeterminate

Colitis.2

Kolitis Ulseratif merupakan peradangan kronik pada mukosa kolon. Luas dan

tingkat keparahan penyakit bermacam-macam. Pada 80% kasus, peradangan dapat

mengenai rectum hingga fleksura splenik dan hanya 20% yang mengenai seluruh

bagian kolon. 4

Penyebab terjadinya kolitis ulseratif belum diketahui secara pasti. Beberapa

ahli berpendapat bahwa reaksi sistem imun terhadap infeksi virus atau bakteri

menyebabkan terjadinya peradangan pada dinding usus. Reaksi pertahanan tubuh

terhadap virus atau bakteri pada usus ini menyebabkan peradangan, pembengkakan,

dan kerusakan.

Terdapat beberapa faktor yang berhubungan dengan terjadinya penyakit ini,

meliputi:3

1. Faktor familial/genetik

2. Faktor infeksi

3. Faktor imunologik

4. Faktor psikologik

5. Faktor lingkungan

Gejala utama yang ditemukan pada kolitis ulseratif adalah nyeri perut dan

diare yang disertai darah dan lendir. Gejala seringkali disertai demam dan penurunan

berat badan pada kasus yang berat.2,3,4

Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang yang meliputi pemeriksaan laboratorium dan kolonoskopi. Anamnesis

meliputi gejala-gejala yang menunjukkan gambaran kolitis ulseratif. Pemeriksaan

30

fisik pada kolitis ulseratif biasanya nonspesifik, bisa terdapat distensi abdomen atau

nyeri sepanjang perjalanan kolon. Pada kasus ringan akan dijumpai keadaan umum

yang normal. Demam, takikardia, dan hipotensi postural biasanya berhubungan

dengan penyakit yang lebih berat.

Temuan laboratorium juga seringkali nonspesifik. Pada kasus kolitis ulseratif

dapat ditemui leukositosis dengan pergeseran ke kiri dan peningkatan laju endap

darah. Pada kasus yang disertai anemia karena kehilangan darah kronik, peburunan

kadar hemoglobin dapat dijumpai. Kelainan elektrolit, terutama hipokalemia,

menunjukkan derajat diare. Hipoalbuminemia dapat terjadi karena hilangnya protein

lumen melalui mukosa yang berulserasi.

Gambaran endoskopi yang dijumpai pada kolitis ulseratif ditemukan hilangnya

vaskularitas mukosa, eritema difus, kerapuhan mukosa, dan seringkali eksudat yang

terdiri atas mucus, darah, dan nanah.

Pada pasien ini, dengan keluhan diare yang berkepanjangan, maka dilakukan untuk

kolonoskopi. Dari hasil kolonoskopi yaitu :

Rectum : mukosa tampak hiperemi, erosi (+)

Sigmoid : tampak mukosa hiperemi di beberapa tempat dengan tanda-tanda erosi (+)

Colon descenden : mukosa hiperemi di beberapa tempat, erosi (+)

Kesan : colitis ulseratif

Masih dipikirkan juga, ada tidak hubungan Morbus Hansen pada kejadian kolitis

ulseratif pada pasien ini.

Untuk tatalaksana pasien ini diberikan obat golongan glukokortikoid, yang

merupakan obat pilihan untuk kolitis ulseratif.

Selain itu untuk kasus Morbus Hansennya juga diberikan steroid karena dalam

kondisi rekasi reversal.

Pemberian prednison 60 mg/hari kemudian akan dilakukan tappering dose tiap 2

minggu.

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Daldiyono M. Diare Akut. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I. Edisi V.

Pusat Penerbit Ilmu Penyakit Dalam FK UI: 2009. 408-413.

2. Djojoningrat D. Inflammatory Bowel Disease Alur Diagnosis dan Pengobatan di

Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I. Edisi V. Pusat Penerbit Ilmu

Penyakit Dalam FK UI: 2009. 384-388.

3. Ariestine D. Kolitis Ulseratif Ditinjau Dari Aspek Etiologi, Klinik, dan

Patogenesa.

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3381/1/08E00077.pdf

4. Ardizzone S. Ulcerative Colitis: 2003. http://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-

UC.pdf

5. Amirudin M. Diagnosis Penyakit Kusta. Dalam: Sjamsoe-Daili E, Menaldi S,

Ismiarto S, Nilasari H, editor. Jakarta: Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia: 2003. 12-30

6. Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia. Konsensus Penatalaksanaan Diare

Akut pada Dewasa di Indonesia. 2009.

7. Rully M.A. Roesli. Gangguan Ginjal Akut. Bandung : Pusat Penerbitan Ilmiah

Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UNPAD / RS. Dr. Hasan

Sadikin. 2008.

8. Kosasih A. et al. Kusta. Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu

Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi kelima. Jakarta: Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia: 2007. 73-88.

laporan kasus 1 kolitis ulseratif + morbus hansen · laporan kasus 1 kolitis ulseratif + morbus...

Documents