laporan jaga kejang demam

LAPORAN JAGA KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

KEJANG DEMAM

DisusunOleh :Bunga

G4A013066

Pembimbing :dr. Asmara Indra

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS-ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

JURUSAN KEDOKTERANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDRAL SOEDIRMANPURWOKERTO

2014

2

LEMBAR PENGESAHANLAPORAN JAGA KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

KEJANG DEMAM

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Senior di bagian Ilmu Kedokteran Komunitas dan Ilmu Kesehatan Masyarakat

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal: Februari 2014

Disusun OlehBunga

G4A013066

Purwokerto, Februari 2014Pembimbing Lapangan,

dr. Asmara Indra

3

PRESENTASI KASUS

A. Pendahuluan

Laporan jaga diambil pada tanggal 28 Januari 2014 dari pasien rawat

inap di Puskesmas Kebasen dengan jenis kelamin laki-laki, usia 3 tahun 6

bulan yang datang ke instalasi gawat darurat (IGD) Puskesmas Kebasen

dengan keluhan utama demam.

B. IdentitasPasien

Nama : An. A

Usia : 3 tahun 6 bulan

Jenis Kelamin : laki-laki

Status : belum menikah

Pendidikan : -

Pekerjaan : -

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Desa Kali Wedi Rt 02/03, Kebasen,

Banyumas.

C. Anamnesis (Autoanamnesis)

1. Keluhan Utama : demam

2. Keluhan tambahan : kejang dan muntah

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD Puskesmas Kebasen diantar oleh

orangtuanya dengan keluhan utama demam sejak 1 hari yang lalu. Sakit

demam dirasakan terus menerus namun suhunya naik turun. Pasien sering

mengalami demam terutama jika masuk angin dan kelelahan. Demam

membaik dengan istirahat dan minum paracetamol. Selain keluhan

tersebut, pasien juga mengeluhkan kejang dan muntah.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit yang serupa 6 kali

4

- Riwayat mondok sering karena demam dan tifoid 3 minggu yang lalu

- Riwayat pengobatan disangkal

- Riwayat alergi disangkal

- Riwayat darah tinggi disangkal.

- Riwayat kencing manis disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat sakit yang serupa dalam keluarga diakui, yaitu ayah pasien

bude dari ibu pasien.

- Riwayat alergi dalam keluarga disangkal

- Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkal.

- Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal

6. Riwayat Sosial dan Exposure

Community : Pasien dalam kesehariannya tinggal bersama ayah, ibu,

dan kakak tirinya. Rumah pasien berada di pedesaan.

Home : Rumah tinggal pasien dihuni oleh 4 orang penghuni,

yakni pasien, ayah, ibu dan kakak tiri pasien. Dinding

rumah terbuat dari papan kayu, lantai terbuat dari tegel.

Kamar mandi dan jamban terdapat di dalam rumah.

Sumber air bersih yang digunakan pasien untuk

kebutuhan sehari-hari berasal dari sumur yang terletak

>10 meter dari tempat penampungan kotoran. Keluarga

pasien memasak dengan menggunakan kompor gas.

Hobby : Pasien seorang anak yang kesehariannya bermain

dengan teman-teman seumuran di sekitar tempat

tinggalnya.

Diet : Pasien menyukai sayuran, ikan, telor, buah seperti

pisang.

5

Family Genogram

Keterangan :

: Pasien

: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal dalam satu rumah

7. Riwayat Gizi

Pasien merasa dirinya tidak pernah memiliki permasalahan dengan

gizi. Pasien mengaku gizinya tercukupi dengan baik. Setiap harinya pasien

memakan nasi, sayur terutama sayur dioseng dan lauk pauk seperti telur

atau ikan.

8. Riwayat Psikologi

Sejak kecil pasien hidup dengan ayah dan ibunya, pasien memiliki

dua saudara tiri dan pasien merupakan anak ketiga. Pasien dan

keluarganya mengaku selama ini tidak ada masalah yang mengganggu.

Hubungan pasien dengan dua kakak tirinya juga cukup baik. Pasien

mendapat kasih sayang dan perhatian yang besar dari ayah, ibu, dan

anggota keluarga lainnya.

6

9. Riwayat Ekonomi

Pasien dirawat oleh keluarga dengan status ekonomi menengah ke

bawah. Ayah pasien bekerja sebagai pedagang. Biaya perawatan

sepenuhnya ditanggung oleh Jamkesmas.

10. Riwayat Demografi

Hubungan antara pasien dengan keluarganya harmonis. Hal tersebut

dapat dilihat dari ayah dan ibu pasien yang selalu menemani dan merawat

pasien saat dirawat inap.

11. Riwayat Sosial

Penyakit yang diderita pasien begitu mengganggu aktivitas pasien dan

keluarganya.

D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum/kesadaran : sedang/compos mentis

2. Tanda Vital

a. Nadi : 120 x /menit

b. RR : 32 x /menit

c. Suhu : 39,5 0 C per axiller

3. Kepala : Bentuk mesocephal

4. Kulit : Sianosis (-), ikterik (-)

5. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

6. Telinga : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).

7. Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).

8. Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+)

9. Tenggorokan : Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)

10. Leher : Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak teraba

11. Thoraks :

Paru

Inspeksi : Simetris, retraksi (-/-), ketertinggalan gerak (-/-)

Palpasi : Simetris, ketertinggalan gerak (-/-), vokal fremitus

paru kanan = kiri

7

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas

paru hepar SIC VI LMCD

Auskultasi : Suara dasar vesikular (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-)

wheezing(-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V LMCS

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V LMCS, kuat angkat (-)

Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kiri atas SIC II LPSS

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD

Batas jantung kiri bawah SIC V LMCS

Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)

12. Punggung : Skoliosis (-)

13. Abdomen

Inspeksi : Cembung, venektasi (-), sikatrik (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak

alih (-), tes undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba

14. Genitalia : Perempuan

15. Ekstremitas

Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

Inferior : Edema (-/-),jejas (-/-), akral dingin (-/-)

E. Usulan Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Darah Rutin

2. Pemeriksaan Widal

3. Pemeriksaan EEG

8

F. DiagnosisHolistik

1. Aspek personal

An. A, usia 3 tahun 6 bulan tinggal dalam satu keluarga yang terdiri

dari ayah, ibu, dan kakak tiri pasien, sehingga bentuk keluarga nuclear

family. An. A menderita kejang demam.

1) Idea : Orang tua pasien berpikir bahwa dengan berobat bisa

mendapatkan penanganan yang baik dari penyakit

pasien

2) Concern : Orang tua pasien merasa khawatir bahwa penyakit ini

dapat membahayakan nyawa anaknya.

3) Expectacy : Orang tua pasien mempunyai harapan penyakitnya

segera sembuh agar dapat kembali dalam keadaan

seperti biasa.

4) Anxiety : Orang tua pasien takut penyakit yang diderita semakin

memburuk dan akan selalu kambuh.

2. Aspek klinis

Kejang demam

3. Aspek faktor intrinsik

Aspek faktor risiko intrinsik individu adalah keturunan dan kurang

istirahat.

4. Aspek faktor ekstrinsik

Aspek faktor risiko eksternal individu adalah orang tua yang kurang

mengawasi aktifitas anaknya.

5. Aspek Skala Penilaian Fungsi Sosial

Pasien mempunyai aspek skala penilaian 3, dalam keadaan tertentu,

pasien mampu melakukan perawatan diri, tetapi hanya mampu melakukan

pekerjaan ringan

9

G. Penatalaksanaan

1. Non Medikamentosa

a. Bed rest atau cukup istirahat.

b. Pengaturan cara dan pola makan berupa makanan bergizi, lunak, dan

teratur serta tidak telat makan.

c. Edukasi untuk minum obat secara teratur.

d. Edukasi untuk pencegahan kekambuhan.

e. Penjelasan keluarga pasien tentang penyakit kejang demam.

2. Medikamentosa

a. IVFD RL 20 tpm

b. Cefixime III/ X 3 x 1 pulv

c. Paracetamol 3 cth syr setiap 2 jam

d. Diazepam 1 x 1 pulv

e. Dumin 125 mg supp

f. Dexametason 3x1/3 pulv

g. Diet dilanjutkan seperti biasa

3. Dukungan Psikologis

Selama dirawat di puskesmas pasien mendapat dukungan psikologis

dari keluarga. Di samping itu pasien juga mendapatkan dukungan

psikologis dari dokter dan tenaga medis lainnya.

4. Pencegahan

a. Istirahat cukup

b. Makan teratur dengan makanan yang bergizi

c. Jika demam segera di kompres dan beri paracetamol, atau segera bawa

ke Puskesmas.

5. Promosi Kesehatan

a. Upayakan perbaikan perilaku kebiasaan makan

6. Modifikasi Gaya Hidup

a. Makan secara teratur dan bergizi

b. Hindari kelelahan

10

H. Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

I. Follow Up

Selasa, 28 Januari 2014 pukul 20.30 WIB

S : panas (+)

O : Keadaan umum/kesadaran: sedang/compos mentis

Tanda vital : RR: 32 x/menit

N : 120 x/menit S : 40 0C per axiler

Kepala : Bentuk mesocephal

Kulit : Sianosis (-), ikterik (-)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-)

Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-)

Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+)

Leher :Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak teraba

Thoraks :

Paru



paru kanan = kiri




wheezing(-/-)

Jantung




11





Punggung: Skoliosis (-)

Abdomen



Perkusi : Timpani


alih (-) ,tes undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba

Genitalia : laki-laki

Ekstremitas



A : Kejang demam

P : Terapi medikamentosa, non medikamentosa. Selain itu juga dilakukan

dukungan psikologis, penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien

kepada keluarga.

Rabu, 29 Januari pukul 06.00 WIB

S : panas (-), muntah (+)

O : Keadaan umum/kesadaran: sedang/compos mentis

Tanda vital :RR: 22 x/menit

N : 100 x/menit S : 36,3 0C per axiler

Kepala : Bentuk mesocephal

Kulit : Sianosis (-), ikterik (-)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).

Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-).

Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+)

Leher : Deviasi trakea (-), limfonodi cervicalis tidak teraba

12

Thoraks :

Paru



paru kanan = kiri




wheezing(-/-)

Jantung








Punggung: Skoliosis (-)

Abdomen



Perkusi : Timpani


alih (-) ,tes undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba

Genitalia : laki-laki

Ekstremitas



A : Kejang demam

P : Terapi medikamentosa, non medikamentosa. Selain itu juga dilakukan

dukungan psikologis, penjelasan tentang penyakit dan komplikasi

dehidrasi yang diderita pasien kepada keluarga dan edukasi pasien.

Nama : An.A

Diagnosis : Kejang Demam

No. Tgl Problem TD

mmHg

N

x/1’

T0C RR

x/1’

Planning Target

1. 28 Januari

2014

Pk. 20.30

panas (+) - 120 40 32 a. IVFD RL 20 tpm







Demam (-)

2. 29 Januari

Pk. 06.00

Panas (-) muntah (+) - 100 36,3 22 a. IVFD RL 20 tpm







demam (-),

muntah (-)

laporan jaga kejang demam

Documents