lapkas vertigo

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

STATUS ORANG SAKITBAGIAN NEUROLOGIRUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN

IDENTITAS PASIENNama: AsniUmur: 54 tahunJenis Kelamin: PerempuanSuku/ Bangsa: Batak/ IndonesiaAgama: Islam Alamat: Jl. Bersama gg. Sekong No.50 Kel : Bantan Kec: Medan Tembung, Sumatera Utara.Pendidikan: Tamat SDPekerjaan:Ibu Rumah TanggaStatus: MenikahTgl. Masuk: 28 Juni 2015Nomor RM: 00.78.85.81

ANAMNESA PENYAKITKeluhan Utama: Rasa seperti berputar-putarTelaah: Rasa seperti berputar-putar dialami os sejak 2 minggu ini dan memberat dalam dua jam sebelum masuk Rumah Sakit. Os merasa ruangan seperti berputar. Hal ini telah sering di alami os, ketika serangan os bisa duduk dan os masih bisa tetap membuka mata. Kebas-kebas pada tungkai kiri dijumpai Riwayat penurunan kesadaran tidak dijumpai, riwayat sakit kepala dijumpai, riwayat muntah tidak dijumpai, riwayat kejang tidak dijumpai, riwayat trauma kepala tidak dijumpai.

RPT: Pengapuran sendi kaki dan pinggang + saraf terjepitRPO: Tidak jelas

ANAMNESE TRAKTUSTractus Sirkulatorius: Dalam Batas NormalTractus Respiratorius: Dalam Batas NormalTractus Digestivus: Dalam Batas NormalTractus Urogenitalis: Dalam Batas Normal

ANAMNESE KELUARGAFaktor Herediter : Tidak dijumpaiFaktor Familier : Tidak dijumpaiANAMNESE SOSIALKelahiran dan Pertumbuhan: Normal dan Cukup bulanImmunisasi: Tidak jelasPendidikan: Tamat SDPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPerkawinan dan Anak: Pertama, anak 2 orang.

PEMERIKSAAN JASMANIPEMERIKSAAN UMUMKesan UmumKesadaran: Compos Mentis Tekanan Darah: 130/90 mmHgFrekuensi Nadi: 80 x/iFrekuensi Napas: 24 x/iSuhu: 36,40C

Kepala dan LeherBentuk dan Posisi: Dalam batas normalPergerakan: Dalam batas normalKelainan Panca Indra: Tidak dijumpaiRongga dan Mulut: Dalam batas normalPEMERIKSAAN NEUROLOGISA. Sensorium:Compos MentisB. KraniumBentuk: BulatFontanela: TertutupPalpasi: Terapa pulsasi A. Temporalis, A. carotisPerkusi: Tidak dilakukan pemeriksaanAuskultasi: Bruit (-)Transluminasi: Tidak dilakukan pemeriksaanC. Perangsangan Meningeal KananKiriKaku Kuduk: (-)(-)Tanda Kernig: (-) (-)Tanda Brudzinski I: (-)(-)Tanda Brudzinski II: (-) (-)D. Peninggian Tekanan Intra KranialMuntah: (-)Sakit Kepala: (-)Kejang: (-)E. Saraf saraf Otak Nervus I ( Olfaktorius ):DextraSinistra Normosmia: DijumpaiDijumpai Hiposmia: Tidak dijumpaiTidak dijumpai Anosmia: Tidak dijumpaiTidak dijumpai Parosmia: Tidak dijumpaiTidak dijumpai Kakosmia: Tidak dijumpaiTidak dijumpai

Nervus II (optikus)DextraSinistra Ketajam Penglihatan : Tidak dilakukan pemeriksaan Lapangan pandang : Normal Normal Melihat Warna : Normal Normal Reflek ancaman : Normal Normal Reflek cahaya : Normal Normal Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus III ( Occulomotorius )Pergerakan Bola MataDextraSinistra Melihat ke arah medial: NormalNormal Melihat kearah atas luar:Normal Normal Melihat kearah atas dalam:Normal Normal Melihat kearah bawah luar: NormalNormal Nistagmus: Tidak Dijumpai Strabismus: Tidak Dijumpai Eksopthalmus: Tidak Dijumpai Pupil : Lebar:+ 3 mm+ 3 mm Bentuk:BulatBulat Kesamaan:isokorisokor Refleks Cahaya Langsung:(+)(+) Refleks Cahaya Tak Langsung :(+)(+) Deviasi konjungae: (-) (-) Dolls Eye Phenomen: (-) (-) Nervus IV ( Trochlearis )Pergerakan Bola MataDextraSinistra Melihat kearah bawah dalam: NormalNormal Diplopia:NormalNormal Nervus V ( Trigeminus ) Motorik Membuka dan Menutup Mulut: Normal Palpasi Otot Masseter dan Temporalis: Normal Kekuatan Gigitan: NormalSensorik Kulit : NormalSelaput lendir : NormalReflek Kornea: Kanan (+) kiri (+)Reflek Masseter: NormalRefleks bersin : Normal Nervus VI ( Abdusens )DextraSinistraPergerakan mata ke lateral: NormalNormal

Nervus VII ( Fascialis )Motorik Mimik Kerut Kening: Simetris Menutup Mata: Simetris Mengangkat alis mata: Simetris Memperlihatkan gigi: Simetris Tertawa: Simetris Meniup Sekuatnya: Dalam batas normalSensorik Pengecapan 2/3 Lidah: Normal Produksi kelenjar air ludah: Normal Hiperakusis: Tidak dijumpai Reflek Stapedial: Normal

Nervus V.III ( vestibulocochlearis )DextraSinistraTes berbisik: NormalNormalTes Rinne: Tidak dilakukan pemeriksaanTes Swabach: Tidak dilakukan pemeriksaanTes Weber: Tidak dilakukan pemeriksaan Nervus IX ( Glossopharingeus )Palatum mole:NormalUvula: DitengahPengecapan lidah 1/3 belakang: Tidak Dilakukan PengecapanDisatria: Dijumpai Nervus X ( Vagus )Disfagia:DijumpaiReflex muntah: Normal

Nervus XI ( Accesorius )Mengangkat Bahu ( m.Trapezius) : NormalMenoleh kesatu arah ( m. Sternocleidomastoideus ) : Normal

Nervus XII ( Hypoglossus )Tremor lidah: Tidak dijumpaiFasikulasi:Tidak dijumpaiUjung lidah saat istirahat: NormalUjung lidah saat dijulurkan: NormalSISTEM MOTORIKKananKiri- Trofi: NormotrofiNormotrofi- Tonus otot:NormotonusNormotonus- Kekuatan Otot :Extremitas SuperiorDextraSinistraFlexi:5/5/5/5/5 5/5/5/5/5 Extensi:5/5/5/5/55/5/5/5/5

Extremitas InferiorFlexi:5/5/5/5/55/5/5/5/5 Extensi:5/5/5/5/55/5/5/5/5 SISTEM SENSIBILITASEksteroseptik KananKiriRaba: NormalNormalNyeri: NormalNormalSuhu: NormalNormalProprioseptikRasa gerak:NormalNormalRasa tekan: NormalNormalRasa posisi: NormalNormalRasa getar: NormalNormalREFLEKS KananKiri- Refleks Fisiologis Biceps: (+) (+) Triceps: (+) (+) KPR: (+) (+) APR: (+) (+)- Refleks PatologisBabinski:(-)(-)Chaddock:(-)(-)Oppenheim: (-)(-)Gordon: (-)(-)Schaefer: (-)(-)Gonda:(-)(-)Hoffman:(-)(-)Trommer:(-)(-)Klonus lutut:(-)(-)Klonus kaki:(-)(-)- Refleks Primitif: (-)(-)KOORDINASI- Bicara: Disatria (-)- Menulis: Normal- Percobaan Apraxia: Normal- Mimik: Normal- Test Tunjuk Hidung: Normal- Test Tunjuk Telunjuk: Normal- Test Tumit Lutut: Normal- Test Romberg: Dijumpai- Disdiadokinesis: DijumpaiVEGETATIF- Vasomotorik: Normal- Sudomotorik: Normal- Pilo-erektor: Normal Miksi: Normal Defekasi: Normal Potensi dan libido: Tidak dilakukan pemeriksaan

TANDA PERANGSANGAN RADIKULERKananKiri Tes Lasseque : (-)(-) Tes Cross Lassseque: (-)(-) Tes Nafziger: (-)(-) TesLermitten: (-)(-)

GEJALA-GEJALA SEREBELLAR Ataksia:Tidak dijumpai Disartria:Tidak dijumpai Tremor:Tidak dijumpai Nistagmus: Tidak dijumpai Vertigo:Tidak dijumpai Fenomena Rebound:Tidak dijumpaiGEJALA EXTRAPIRAMIDAL- Tremor: Tidak dijumpai - Rigiditas: Tidak dijumpai- Bradikinesia: Tidak dijumpaiFUNGSI LUHUR- Kesadaran Kualitatif: Compos Mentis- Ingatan Baru: Baik- Ingatan Lama: Baik- OrientasiDiri: BaikTempat: BaikSituasi: Baik- Intelegensi: Normal- Daya Pertimbangan : Baik- Reaksi Emosi: Normal- Afasia : Tidak dijumpai- Agnosia: Tidak dijumpai

KESIMPULAN PEMERIKSAAN Telah datang seorang pasien Perempuan, berumur 54 tahun dibawa oleh keluarganya dengan keluhan kepala oyong rasa seperti berputar-putar. Rasa seperti berputar-putar dialami os sejak 2 minggu ini dan memberat dalam dua jam sebelum masuk Rumah Sakit. Os merasa ruangan seperti berputar. Hal ini telah sering di alami os, ketika serangan os bisa duduk dan os masih bisa tetap membuka mata. Kebas-kebas pada tungkai kiri dijumpai Riwayat penurunan kesadaran tidak dijumpai, riwayat sakit kepala dijumpai, riwayat muntah tidak dijumpai, riwayat kejang tidak dijumpai, riwayat trauma kepala tidak dijumpai.

RPT: Pengapuran sendi kaki dan pinggang + saraf terjepitRPO: Tidak jelasPada pemeriksaan dijumpai :a) Pemeriksaan UmumSensorium: Compos MentisTekanan Darah: 130/90 mmHgFrekuensi Nadi: 80 x/menitFrekuensi Napas: 24 x/menitSuhu: 36.40b)Saraf KranialN. I: NormosmiaN. II: R.C +/+, pupil isokor ka=kiN. III: Pergerakan bola mata dalam batas normalN.IV: Pergerakan bola mata dalam batas normalN.V: Dapat membuka dan menutup mulutN.VI: Pergerakan bola mata dalam batas normalN.VII: Dalam batas normalN. VIII: Pendengaran normalN.IX: Disatria tidak dijumpaiN.X: Disfagia tidak dijumpaiN. XI: Dapat mengangkat bahuN. XII: Dapat menjulurkan lidah, lidah tremor (-)

c)Kekuatan Otot Kanan ESF: 5/5/5/5/5 ESE: 5/5/5/5/5Kiri ESF: 5/5/5/5/5 ESE: 5/5/5/5/5

Kanan EIF: 5/5/5/5/5 EIE : 5/5/5/5/5Kiri EIF: 5/5/5/5/5 EIE: 5/5/5/5/5

d)RefleksKanan KiriRefleks FisiologisBiceps: (+)(+)Triceps: (+) (+) KPR: (+) (+) APR: (+) (+)Refleks Patologi: tidak dijumpaie)Sensibilitas: tidak dijumpaif )Tanda rangsangan meningeal: tidak dijumpaig)Tanda rangsangan radikuler: tidak dijumpaih)Gejala serebellar: tidak dijumpaii)Gejala radikuler: tidak dijumpaij)Gejala ekstrapiramidal: tidak dijumpaik)Fungsi luhur: tidak dijumpaiDIAGNOSA- Diagnosa Fungsional:Cephalgia- Diagnosa Anatomi:-- Diagnosa Etiologi:-- Diagnosa Banding:1. Vertigo2. CephalgiaDiagnosa Kerja : VertigoTERAPI IVFD RL 20 gtt/i Inj.Ranitidin 1 amp /12 jam Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam Tab. Vastigo 3x1 Tab. B Comp 2x1 Tab. Amlodipin 10 mg 1x1 Tab. Osteocal 1x1

Rencana Pemeriksaan SelanjutnyaPemeriksaan Laboratorium Darah rutin KGD ad random Lipid Profile RFTPemeriksaan Penunjang EKG Head CT Scan

FOLLOW UP HARIANHari/TanggalKeluhan UmumVital signTherapy

29 Juni 2015

Kepala terasa oyong (+), nyeri pinggang (+)Sens : Compos MentisTD : 120/80 mmHgHR : 88 x/iRR : 24 x/iTemp : 36,2 C

Refleks meningealKaku kuduk (-)Brudzinsky I (-)Brudzinsky II (-)Kernig sign (-)

Refleks fisiologis R LBiceps + + Triceps + +KPR + +APR + +

Refleks patologis R LBabinski - -Chadock - -Openheim - -Schuffer - -

IVFD RL 20 gtt/i Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Inj. Ketorolac 1 ampr/8 jam Tab. Vastigo 3x1 Tab. B.comp 2x1 Tab. Amlodipin 10 mg 1x1 Tab. Osteocal 1x1

30 Juni 2015

Kepala terasa oyong (+), nyeri pinggang (+) Sens : Compos MentisTD : 110/80 mmHgHR : 80 x/iRR : 20 x/iTemp : 36,5C



Refleks patologis R LBabinski - -Chadock - -Openheim - -Schuffer - - IVFD RL 20 gtt/i Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Inj. Ketorolac 1 ampr/8 jam Tab. Vastigo 3x1 Tab. B.comp 2x1 Tab. Amlodipin 10 mg 1x1 Tab. Osteocal 1x1

01 Juli 2015

02 Juli 2015

03 Juli 2015

Kepala terasa oyong (+), nyeri Pinggang (+)



Sens : Compos mentisTD : 120/80 mmHgHR : 89 x/IRR : 24 x/iTemp : 36,7C












IVFD RL 20 gtt/i Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Inj. Ketorolac 1 ampr/8 jam Tab. Vastigo 3x1 Tab. B.comp 2x1 Tab. Amlodipin 10 mg 1x1 Tab. Osteocal 1x1

IVFD RL 20 gtt/i Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Inj. Ketorolac 1 ampr/8 jam Tab. Vastigo 3x1 Tab. B.comp 2x1 Tab. Amlodipin 10 mg 1x1Tab. Osteocal 1x1

IVFD RL 20 gtt/i Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Inj. Ketorolac 1 ampr/8 jam Tab. Vastigo 3x1 Tab. B.comp 2x1 Tab. Amlodipin 10 mg 1x1Tab. Osteocal 1x1

KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM19

lapkas vertigo

Documents