lapkas pak jimmy

24
Laporan Kasus Skizofrenia paranoid Tjiang Kelvin Candiago 07120110030

Upload: kelvin-candiago-tjiang

Post on 12-Sep-2015

231 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

sdcds

TRANSCRIPT

  • Laporan KasusSkizofrenia paranoidTjiang Kelvin Candiago07120110030

  • Identitas pasienNo. Rekam Medis : 114.xx.xxTanggal Masuk RS: 4 Februari 2014Riwayat Perawatan : Pertama Nama: Bp. JJenis Kelamin : Laki - lakiUmur : 50 tahunBangsa: IndonesiaAgama : KristenPendidikan : MagisterPekerjaan: Pemilik Agensi TravelStatus Pernikahan : MenikahAlamat : Kelapa Puyuh V No. 33. Kelapa Gading, Jakarta.

  • Riwayat PsikiatrikAnamnesis diperoleh dari: Autoanamnesis Alloanamnesis Keluhan utamaPasien dirawat atas permintaan keluarga karena emosi pasien yang sering berubah-ubah namun lebih sering marah-marah, ribut dengan adik pasien, dan bertindak semau-maunya sampai pernah memukul anggota keluarga.

  • Riwayat ganguan sekarangPasien mulai dirawat di Sanatorium Dharmawangsa dengan keluhan serupa pada tanggal 4 Februari 2014. Pada tahun 2014, waham kebesaran pasien sangat kuat, banyak permintaan yang harus dituruti. Pasien biasanya meminta uang, minta dipindahkan ke kelas VIP, minta jajan makanan dari luar, dan sebagainya. Pasien tidak mau mendengar dan tetap keras kepala walupun sudah diberi pengertian, sering membuat keributan. Karena tidak terpenuhi seluruhnya, moodnya naik turun dengan sangat drastis, pasien sering marah ataupun banyak sendiri di kamar tidak mau berkomunikasi dengan orang lain. Pasien merasa benci dengan adiknya.

  • Saat baru datang, pasien menerima injeksi Valdimex dan Abilify agar tenang. Berikutnya pasien menerima pengobatan Risperidone, THP, dan Frimania untuk mengurangi gejalanya yang sangat kuat. Setelah diberi obat dan berjalan beberapa bulan, mood pasien mulai turun, kadang hipotism dengan afek terbatas. Pasien menceritakan usaha travelnya, uang simpanannya yang banyak, dan kejayaannya dulu. Pasien belum bisa realistis dan memiliki preeokupasi ingin pulang, membeli mobil Honda, dan mau jalan-jalan ke luar negeri.

  • Ada kalanya dimana pasien manipulatif, mengatakan ingin menelepon ke rumah menanyakan KTP/SIM namun ternyata malah meminta uang untuk DP mobil. Setelah satu tahun, mood pasien euthym dan lebih stabil sehingga tidak pernah marah-marah seperti dulu lagi. Waham kebesaran pasien masih ada sampai sekarang, pasien merasa banyak wanita yang mencintainya dengan menyimpan foto pasien dan mengguna-guna pasien agak pasien jatuh cinta dengan wanita tersebut, ditambah dengan halusinasi auditorik, pasien suka mendengar suara-suara musik yang menurut pasien akibat guna-guna para wanita yang mencintai pasien. Pasien mengaku suara musik yang didengar sejak 1 bulan yang lalu, setiap hari pada siang hari sampai malam hari

  • Suara musik tersebut hilang apabila pasien berdoa. Pasien diberi injeksi Susterna setiap 6 minggu. lebih tertib dan kooperatif, ada motivasi untuk bersosialisasi dan beraktivitas, rajin membantu, dan bisa melakukan kegiatan sendiri. Pasien juga rajin berolahraga dengan menaiki sepeda statis setiap sore pukul 17.00. Pada saat pemeriksaan penunjang didapatkan bahwa kadar kolesterol dan trigliserida pasien meningkat, sehingga diberikan Simvastatin dan Gemfibrosil.

  • Riwayat Gangguan sebelumnyaRiwayat Gangguan Psikiatripasien pernah berobat jalan di RS Omni tahun 2012. Pada tahun yang sama, menurut pengakuan pasien, dirinya pertama kali dijemput dan dibawa ke sebuah yayasan Krsiten tempat rehabilitasi pasien sakit jiwa di Bogor karena keluarga mengeluhkan pasien suka marah-marah sampai memukul anggota keluarga dan ribut dengan adiknya. Setelah 1 tahun 9 bulan, pasien dibawa pulang. Tidak lama, pasien dibawa kembali ke Sanatorium Dharmawangsa dengan keluhan yang serupa.

  • Riwayat Gangguan Medis Pasien memiliki kadar kolesterol dan trigliserida yang tinggi.

    Riwayat sosialPasien merokok 8 batang / hari (Malboro)Sesekali minum alkoholSenang belanjaSetiap hari makan permen karet

  • Riwayat kehidupan pribadiRiwayat Prenatal & PerinatalPasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara, pasien memiliki satu adik perempuan. Pasien lahir di Purwokerto, 9 Januari 1965, dari pasangan ayah berkebangsaan Taiwan dan ibu berkebangsaan Indonesia.

    Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)Pasien tinggal dan menempuh pendidikan di Purwokerto.

    Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Pasien tinggal dan menempuh pendidikan di Purwokerto. Pada usia 9 tahun, kelas 3 SD, pasien pindah ke Taiwan bersama keluarga.

  • Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja Pasien tinggal dan menempuh pendidikan di Taiwan.

    Riwayat Masa DewasaPasien hidup di taiwan hingga S2.Setelah kembali ke indonesia membuat usaha travel.Sejak 2 tahun lalu pasien pindah agama menjadi kristen sejak direhabilitasi di bogor.Pasien suka berfoya-foya.Olah raga yang digemari bermain golf.Pasien tidak pernah bermasalah dengan hukum.

    Riwayat seksualPernah menikah 2 kali, istri pertama sudah dicerai, istri kedua memiliki seorang anak perempuan.

  • Status mental A. Deskripsi Umum 1. PenampilanPasien adalah seorang laki-laki berusia 50 tahun, tampak sesuai dengan usianya. Pakaian sehari-hari pasien adalah kaos dan celana pendek. Postur tubuh ideal, tampak sehat dengan gizi baik. Tinggi badan sekitar 170 cm. Kulitnya cukup putih kekuningan. Rambutnya berwarna hitam, hanya ada sedikit uban di pinggir rambut, dan tersisir dengan rapi. Tingkat kebersihan dan perawatan diri pasien tampak baik. 2.Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Sebelum Wawancara: Pasien terlihat jarang mengobrol dengan pasien lain, lebih banyak diam dan tidur siang. Namun terlihat sering membantu pasien lain dan petugas sanatorium, misalnya membantu mengambilkan makanan dan minuman pasien lain. Selama Wawancara:Pasien terlihat tenang dan kooperatif. Saat sedang berbincang- bincang sambil duduk, pasien menyilangkan kakinya dan sering mengganti posisi kaki yang disilangkan. Pasien tenang dalam menjawab pertanyaan. Cara berdiri dan berjalan pasien juga baik, gerakan tubuhnya normal. Sesudah Wawancara:Pasien akan kembali ke kamarnya, hanya sesekali keluar kamar.

  • 3. Sikap terhadap PemeriksaPasien sangat kooperatif dan bersikap terbuka terhadap pemeriksa, sehingga pasien cukup banyak bercerita tanpa diajukan pertanyaan yang lebih spesifik.

    B. Pembicaraan Kuantitas : Banyak, aktif, menjawab dengan latar belakang ceritanya, Kualitas : Spontan, tidak terlalu cepat, tidak begitu keras karena sedang sakit gigi, lancar, intonasi cukup, artikulasi jelas, irama sesuai pembicaraan, ide cerita cukup.

    C. Mood dan Afek Mood : EuthymAfek : TerbatasKeserasian : Serasi

  • D. Gangguan Persepsi Halusinasi : AuditorikIlusi : Tidak ada Depersonalisasi : Tidak ada Derealisasi : Tidak ada E. ProsesPikir 1. Arus PikirProduktivitas : Tidak terganggu, banyak ide Kontinuitas : Tidak terganggu Hendaya Berbahasa : Tidak ada 2. Isi Pikir Preokupasi : Ingin beli mobil Honda. Waham : Waham kebesaran (grandiose). Pasien memiliki waham kebesaran karena merasa dirinya punya banyak uang. Pasien berencana akan membeli mobil, akan menjemput anak dari Pamanukan dan menyekolahkannya di sekolah internasional, jalan-jalan ke luar negeri, dan menikah lagi. Pasien juga yakin bahwa ketika ia pulang semua orang masih menyukai dan mencari- cari dirinya. Waham kejar.Pasien merasa diguna-gunai oleh teman wanitanya, dengan menggunakan foto-foto dirinya yang masih disimpan agar tetap dicintai oleh temannya.

  • F. Sensorium dan kognisi1. Kesadaran Kesadaran Neurologis : Kompos MentisKesadaran Psikiatrik : Terganggu (ada waham dan halusinasi)2. Inteligensia : Sesuai pendidikan, rata-rata.3. Orientasi : Tidak terganggu4. Memori : Baik5. Konsentrasi dan Perhatian : Tidak terganggu6. Kemampuan Membaca dan Menulis : Tidak terganggu7. Kemampuan Visuospasial : Tidak terganggu8. Pikiran Abstrak : Tidak terganggu9. Kemampuan Menolong Diri Sendiri : BaikG. Pengendalian Impuls Tidak terganggu

  • H. Daya Nilai dan Tilikan 1.Daya Nilai Sosial: Tidak terganggu 2. Uji Daya Nilai : Tidak terganggu 3. Penilaian Realita : Terganggu (waham kebesaran, waham kejar, dan halusinasi) 4. Derajat Tilikan : Derajat 2Pasien pada saat yang bersamaan mengakui dan menyangkal bahwa dirinya sakit. Pasien mengakui bahwa dirinya sangat sensitif suka marah-marah karena hal kecil, namun juga menyangkal waham kebesarannya.

    I. Taraf dapat dipercayaDapat di percaya

  • Pemeriksaan Fisik (normal)Kelainan Khusus lainPasien mengeluh sakit gigi, diakui bahwa giginya patah sampai membuatnya susah menelan.

    PEMERIKSAAN PENUNJANG 14 Januari 2015Kolesterol : 223 mg/dlTrigliserida : 324 mg/dlKesan : Dyslipidemia

  • IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Masalah muncul pasca meninggalnya ayah pasien yang membuat fungsi pasien menurun sampai berhenti bekerja. Waham kebesaran Waham kejarHalusinasi auditorik

  • FORMULASI DIAGNOSTIK Aksis IBerdasarkan Ikhtisar Penemuan Bermakna, kasus ini menurut PPDGJ-III / DSM-V digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa Skizofrenia Paranoid karena adanya gejala kejiwaan berupa waham kebesaran, waham kejar, dan halusinasi.Aksis II Tidak ada diagnosis.

    Aksis III Pasien ini mengalami gangguan medis umum berupa dislipidemia.

    Aksis IV Problem psikososial dan lingkungan pada kasus ini berupa problem dalam hubunga dengan pasangan atau partner, serta kehilangan dan kematian dari anggota keluarga.Aksis V GAF sekarang: 71-80 (gejala sementara dan dapat diatasi)GAF Highest Level Past Year : 71-80 (gejala sementara dan dapat diatasi)

  • EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : F20.0 (Skizofrenia Paranoid)Aksis II : Tidak ada diagnosisAksis III: E78 (Dislipidemia)Aksis IV: Z63.0 (Problem dalam hubunga dengan pasangan atau partner),Z63.4 (Kehilangan dan kematian dari anggota keluarga) Aksis V : GAF current: 71-80, GAF Highest Level Past Year: 71-80

  • DAFTAR MASALAH OrganobiologikKolesterol dan trigliserida

    PsikologikWaham kebesaran, waham kejar, halusinasi

    Sosial/Keluarga/Budaya Pasien memiliki hubungan yang kurang baik dengan keluarga, yaitu adik dan mantan istri akibat sering marah-marah dan bertindak semaunya, suka menghamburkan uang.

  • PrognosisA. Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis baik : Pasien tidak mengalami gangguan mental organik.Pasien kooperatif dengan dokter pemeriksa dan mau minum obat secara teratur.Pasien sudah lebih termotivasi untuk bersosialisasi dan melakukan aktivitas, tidak ngotot terhadap preokupasinya.Pasien rajin berdoa dan percaya Tuhan.

  • B. Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk : Kondisi pasien yang masih memiliki waham kebesaran dan waham kejar, pasien merasa diguna-gunai dukun, walau hanya kadang- kadang Pasien masih menganggap dirinya masih jaya seperti dulu. Keluarga belum siap menerima pasien kembali di rumah dan menganggap pasien tinggal di sanatorium dan lebih teratur. Kesimpulan prognosisnya adalah dubia ad bonam.

  • TerapiTERAPI A. Psikofarmaka Anti psikotik Chlopromazine (typical) 25-100 mg PO 2x1Hexymer Antiparkinson (trihexylphenidyl) untuk sindrom ekstrapiramidal 2 mg PO 3x1 tab (P) Psikoterapi Edukasi keluarga C. SosioterapiBersosialisasi dan mengikuti aktivitas yang ada D. Terapi problem organobiologik Simvastatin (Penurun kolesterol) 10 mg PO 1x1Gemfibrosil (Penurun koleserol dan trigliserida) 300 mg PO 1x2 tab (M)