LAPORAN KASUS

INSECT BITE DENGAN DERMATITIS KONTAK ALERGI

Disusun oleh: Stevanus Jonathan (07120100070)

Pembimbing:dr. S. Fasihah R, Sp.KK

Kelompok:6.2

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kulit KelaminRumah Sakit Marinir CilandakFakultas Kedokteran Universitas Pelita HarapanPeriode 23 Maret 24 April 2015

4

LAPORAN KASUS

INSECT BITE DENGAN DERMATITIS KONTAK ALERGI

Disusun oleh: Stevanus Jonathan (07120100070)

Pembimbing:dr. S. Fasihah R, Sp.KK

Kelompok:6.2

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kulit KelaminRumah Sakit Marinir CilandakFakultas Kedokteran Universitas Pelita HarapanPeriode 23 Maret 24 April 2015INSECT BITE DENGAN DERMATITIS KONTAK ALERGIStevanus JonathanDokter Muda Kepaniteraan Klinik FK UPH/Rumkital Marinir CilandakJl. Raya Cilandak KKO , Kelurahan Cilandak Timur , Kecamatan Pasar Minggu ,Jakarta selatan 1270Koresponden : Stevanus.jonathan@rocketmail.com

ABSTRAK

Dermatitis kontak alergi merupakan reaksi imunologis yang cenderung melibatkan kulit sekitarnya dan dapat menyebar pada area sekitarnya. Penyakit kulit ini merupakan salah satu masalah dermatologi yang paling sering dan menghabiskan biaya. Data terbaru dari Inggris dan Amerika Serikat menunjukkan bahwa persentase dermatitis kontak akibat kerja karena alergi lebih tinggi, dimana akan memberi peningkatan terhadap dampak ekonomi pada dermatitis kontak alergi akibat kerja. Belum ada data yang cukup mengenai dermatitis kontak alergi di Indonesia, namun dalam penelitian terhadap penata rias di Denpasar, sekitar 27,6 persen mengalami efek samping dari kosmetika, dimana 25,4 persen di antaranya bermanifestasi sebagai dermatitis kontak alergi. Penanganannya yaitu pencegahan terhadap paparan alergen, terapi simtomatis, dan physicochemical barrier. 1,3

Pada laporan kasus ini , seorang wanita berusia 33 tahun datang dengan keluhan perih, nyeri , kemerahan ,dan kering pada kedua tangan yang memburuk sejak 1 minggu yang lalu. Pasien sudah mengalami kondisi ini selama 3 tahun dan seminggu ini gejala yang dirasakan semakin nyeri terutama 1 minggu terakhir ini. Pasien belum pernah diobati sebelumnya .

Kata kunci : Dermatitis kontak alergi , alergi , pekerjaan, gigitan serangga.

ABSTRACTAllergic contact dermatitis is an immunologic reaction that tends to involve the surrounding skin and may even spread beyond affected sites. This skin disease is one of the more frequent, and costly dermatologic problems. Recent data from United Kingdom and United States suggest that the percentage of occupational contact dermatitis due to allergy may be much higher, thus raising the economic impact of occupational allergic contact dermatitis. There is not enough data about the epidemiology of allergic contact dermatitis in Indonesia, however based on research that include beautician in Denpasar, about 27,6 percent had side effect of cosmetics, which is 25,4 percent of it manifested as allergic contact dermatitis. The management is prevention of allergen exposure, symptomatic treatment, and physicochemical barrier. 1,3In this case report , a 33 year old woman came with sore , pain , redness , and dryness in her both hands and worsened until 1 week ago. Patient already have this kind of condition in the last 3 years and 1 week ago the symptomps worsened. The Patient has never been treated before.

Keyword : Allergic contact dermatitis , alergy , work, insect bite.PENDAHULUAN

Dermatitis kontak alergi (DKA) merupakan sebuah istilah umum pada reaksi inflamasi akut atau kronis yang disebabkan oleh antigen (alergen) dimana memunculkan reaksi hipersensitivitas tipe IV (cell-mediated atau tipe lambat) . DKA juga merupakan reaksi imun yang cenderung melibatkan kulit di sekitarnya (spreading phenomenon) dan bahkan dapat menyebar di luar area yang terkena . Pada DKA dapat terjadi penyebaran yang menyeluruh. 2,3,4

Dalam praktek klinis , kedua respon antara Iritan atau alergi mungkin sulit dibedakan. DKA adalah salah satu masalah dermatologi yang cukup sering menjengkelkan , dan menghabiskan biaya. Perlu dicatat bahwa 80% dari dermatitis kontak akibat kerja adalah iritan dan 20% alergi. Namun data terakhir dari inggris dan Amerika Serikat menunjukkan bahwa persentase dermatitis kontak akibat kerja karena laergi mungkin jauh lebih tinggi berkisar antara 50 sampai 60 persen.

Pasien dengan DKA biasanya memiliki riwayat penggunaan berulang dari suatu produk. Gejala yang mungkin timbul bervariasi tergantung pada lokasi dan durasi. Pada kebanyakan kasus erupsi akut ditandai dengan makula dan papula eritema , vesikel atau bula , tergantung pada intensitas dari respon alergi. Namun pada DKA akut biasanya di daerah tubuh seperti kelopak mata , penis , dan skrotum , biasanya edema dan eritema yang mendominasi dibandingkan vesikel. Pada fase subakut , vesikel kurang menonjol , dan pengerasan kulit , skala , dan lichenifikasi dini bisa saja terjadi. Pada DKA kronis hampir semua kulit muncul scaling , lichenifikasi , dermatitis yang pecah-pecah (membentuk fisura) dengan atau tanpa papulovesikel.3

LAPORAN KASUS

Seorang wanita berinisial No ,berusia 33 Tahun , bertempat tinggal di Jl. Srengseng Sawah No. 1, datang ke poliklinik Kulit Kelamin Rumah Sakit Marinir Cilandak dengan keluhan utama perih , nyeri ,kering ,dan kemerahan pada kedua tangan dan bertambah parah sejak seminggu yang lalu.

Anamnesa Dilakukan secara Autoanamnesa pada hari rabu tanggal 25 maret 2015 Pukul 11.30. Pasien mengeluhkan perih , nyeri ,kering ,dan kemerahan pada kedua tangan dan bertambah parah sejak seminggu yang lalu. Menurut pasien awalnya pasien merasakan nyeri pada kedua tangannya apabila terkena air saja akan tetapi sekarang nyeri dirasakan oleh pasien tanpa terkena air. Pasien sudah merasakan nyeri seperti ini sudah bertahun-tahun terutama saat mencuci pakaian. Pasien awalnya hanya merasa nyeri-nyeri biasa akan tetapi belakangan ini nyeri dan perih baru dirasakan. Pada saat mencuci baju pasien mengaku tidak menggunakan pelindung tangan atau sarung tangan untuk mencuci dikarenakan sudah terbiasa . Pasien juga menceritakan bahwa sehari sebelum nya tangan pasien digigit oleh serangga di jari kelingking tangan sebelah kanan dan sejak saat digigit mulai timbul bengkak yang perlahan-lahan menyebar dari ujung kelingking ke seluruh jari kelingking lalu sekarang sudah ke semua jari sebelah kanan serta telapak dan punggung tangan kanannya sudah bengkak. Pasien mengatakan tidak mencoba untuk memberli obat-obatan minum ataupun salep untuk mengobati keluhannya tersebut.

Pasien memang pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya kira-kira sudah tahunan dan memang pasien sering mencuci baju secara manual dan sudah sejak lama pasien mengaku perih yang dirasakan terutama pada saat mencuci . Akan tetapi perih dan nyeri baru dirasakan akhir-akhir ini .

Pasien menceritakan bahwa di keluarga tidak ada yang pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya dan di keluarga tidak ada riwayat alergi dan riwayat penyakit keluarga lainnya.

Pada pemeriksaan fisik , keadaan umum pasien tampak sakit ringan , kesadaran compos mentis , dan tanda-tanda vital tidak diperiksa. Status generalisata dalam batas normal . Pada pemeriksaan dermatologis , ditemukan pada bagian ventral manus bilateral terlihat kering. Pada bagian ventral dan dorsal manus dekstra terdapat eritema berukuran plakat berbatas tidak jelas dan disertai urtika. Pada jari digiti V manus dextra distal terdapat papul sebesar lentikuler. Pada sela-sela manus tidak ditemukan adanya fissura .

Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan , diagnosis banding pasien ini adalah, insect bite , dermatitis kontak alergi,dan Dermatitis kontak iritan. Diagnosis pasien ini adalah insect bite dengan dermatitis kontak alergi

Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah deksamethason tablet 0.5 mg 3 kali sehari dan deksosimethasone krim 0.25% 3 kali sehari. Selain itu pasien dianjurkan jika mencuci baju memakai sarung tangan atau pelindung sehingga sabun tidak mengenai langsung ke kulit secara langsung. Jika timbul rasa gatal jangan digaruk hanya dipukul-pukul saja. Lalu seandainya bisa , hindari paparan langsung detergen dengan cara laundry atau memakai mesin cuci. Memakai pelembab untuk melembabkan tangan.

Prognosis pasien ini adalah kurang baik karena penyakit ini sudah berlangsung lama dan berulang. Selain itu mungkin pekerjaan rumah sehari-hari kurang dapat dihindari sehingga kemungkinan terjadi lagi adalah tinggi.

Gambar 1. Foto manus dorsal

Gambar 2. Foto manus dekstraGambar 1. Foto manus ventral

PEMBAHASAN KASUS

Dermatitis kontak alergi tidak berhubungan dengan atopi. DKA merupakan reaksi hipersensitivitas tipe lambat, atau reaksi imunologi tipe IV, dimediasi terutama oleh limfosit yang sebelumnya tersensitisasi, yang menyebabkan peradangan dan edema pada kulit. 4,5Dermatitis kontak merupakan istilah umum pada reaksi inflamasi akut atau kronis dari suatu zat yang bersentuhan dengan kulit. Ada dua jenis dermatitis kontak. Pertama, dermatitis kontak iritan (DKI) disebabkan oleh iritasi kimia, DKA disebabkan oleh antigen (alergen) dimana memunculkan reaksi hipersensitivitas tipe IV (cell-mediated atau tipe lambat). Karena DKI bersifat toksik, maka reaksi inflamasi hanya terbatas pada daerah paparan, batasnya tegas dan tidak pernah menyebar. Sedangkan DKA adalah reaksi imun yang cenderung melibatkan kulit di sekitarnya (spreading phenomenon) dan bahkan dapat menyebar di luar area yang terkena. Pada DKA dapat terjadi penyebaran yang menyeluruh. 3,4,5Pada DKA terjadi dua fase yaitu fase sensitisasi dan elitisasi . Prosesnya adalah Alergen atau hapten diaplikasikan pada kulit dan diambil oleh sel Langerhans. Antigen akan terdegradasi atau diproses dan terikat pada Human Leucocyte Antigen-DR (HLA- DR), dan kompleks yang diekspresikan pada permukaan sel Langerhans. Sel terjadi dua fase yaitu fase sensitisasi dan elitisasi . Proses pertama adalah Langerhans akan bergerak melalui jalur limfatik ke kelenjar regional, dimana akan terdapat kompleks yang spesifik terhadap sel T dengan CD4-positif. Kompleks antigen- HLA-DR ini berinteraksi dengan reseptor T-sel tertentu (TCR) dan kompleks CD3. Sel Langerhans juga akan mengeluarkan Interleukin-1 (IL-1). Interaksi antigen dan IL-1 mengaktifkan sel T. Sel T mensekresi IL-2 dan mengekspresikan reseptor IL-2 pada permukaannya. Hal ini menyebabkan stimulasi autokrin dan proliferasi sel T spesifik yang beredar di seluruh tubuh dan kembali ke kulit. Pada fase kedua terjadi Setelah seorang individu tersensitisasi oleh antigen, sel T primer atau memori dengan antigen-TCR spesifik meningkat dalam jumlah dan beredar melalui pembuluh darah kemudian masuk ke kulit. Ketika antigen kontak pada kulit, antigen akan diproses dan dipresentasikan dengan HLA-DR pada permukaan sel Langerhans. Kompleks akan dipresentasikan kepada sel T4 spesifik dalam kulit (atau kelenjar, atau keduanya), dan elisitasi dimulai. Kompleks HLA-DR-antigen berinteraksi dengan kompleks CD3-TCR spesifik untuk mengaktifkan baik sel Langerhans maupun sel T. Ini akan menginduksi sekresi IL-1 oleh sel Langerhans dan menghasilkan IL-2 dan produksi IL-2R oleh sel T. Hal ini menyebabkan proliferasi sel T. Sel T yang teraktivasi akan mensekresi IL-3, IL- 4, interferon-gamma, dan granulocyte macrophage colony-stimulating factor (GMCSF). Kemudian sitokin akan mengaktifkan sel Langerhans dan keratinosit. Keratinosit yang teraktivasi akan mensekresi IL-1, kemudian IL-1 mengaktifkan phospolipase. Hal ini melepaskan asam arakidonik untuk produksi prostaglandin (PG) dan leukotrin (LT). PG dan LT menginduksi aktivasi sel mast dan pelebaran pembuluh darah secara langsung dan pelepasan histamin yang melalui sel mast. Karena produk vasoaktif dan chemoattractant, sel-sel dan protein dilepaskan dari pembuluh darah. Keratinosit yang teraktivasi juga mengungkapkan intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) dan HLA-DR, yang memungkinkan interaksi seluler langsung dengan sel-sel darah. 3,4,5,6Insect bite atau gigitan serangga merupakan suatu penyakit yang disebabkan adanya gigitan serangga . Serangga yang termasuk kelas insecta dibagi menjadi 2 yaitu serangga yang memiliki racun dan yang tidak memiliki racun. Biasanya pertahanan tubuh yang baik akan melokalisir dari racun ataupun gigitan serangga pertama kali dengan membentuk sebuah kantung . Jika imunitas kita sedang rendah maka kantung ini tidak akan terbentuk sempurna dan racun pun bisa menyebar ke daerah sekitar yang menyebabkan edema , erytema yang luas. Biasanya juga pasien menyadari dirinya digigit oleh serangga sehingga anamnesia gigitan serangga penting untuk mengetahui jenis serangga apa yang menggigit. Pada pasien ini dalam anamnesis ditemukan riwayat penggunaan Bahan-bahan yang mungkin bisa menjadi alergen pada manusia. Bahan-bahan tersebut adalah detergen. Pada pasien ini diagnosis DKA ditegakkan karena paparan detergen yang lama dan bisa mensensitisasi penggunanya sehingga ada saat dimana terjadi fase elitisasi yaitu seminggu yang lalu. Kenapa diagnosis Dermatitis kontak iritan tidak menjadi yang utama karena tidak ada lesi di sela-sela jari yang menjadi gejala khas dari Dermatitis kontak iritan. Pada pasien ini ditemukan adanya tangan yang kering dengan gejala nyeri dan perih serta tidak gatal . Diagnosis kedua dari pasien ini adalah insect bitedan ini ditegakkan dengan adanya riwayat digigit atau disengat oleh serangga yang menimbulkan reaksi cepat yaitu berupa benjolan awalnya dan sekarang menyebar ke jari-jari sampai bagian dorsal dan ventral tangan. Ini mungkin dikarenakan racun dari serangga gagal untuk dilokalisir sehingga menyebar ke jaringan sekitar dan menyebabkan eritema dan edema yang luas.Pembahasan TerapiBahan pengering seperti aluminium sulfat topikal, kalsium asetat bermanfaat untuk vesikel akut dan erupsi yang basah, sedangkan erupsi likenifikasi paling baik ditangani dengan emolien. Pruritus dapat dikontrol dengan antipruritus topikal atau antihistamin oral, antihistamin topical atau anestesi sebaiknya dihindari karena risiko merangsang alergi sekunder pada kulit yang sudah mengalami dermatitis. Pengobatan dengan agen fisikokimia yang mengurangi respon juga mungkin diperlukan. Glukokortikoid, macrolaktam, dan radiasi ultraviolet yang paling banyak digunakan. Individu dengan DKA akibat kerja yang secara ekonomi tidak mampu untuk berhenti bekerja dengan alergen dan yang juga tidak dapat bekerja dengan sarung tangan atau krim pelindung.

Kortikosteroid seperti deksamethason membantu dalam mengurangi proses peradangan yang menjadi pathogenesis terjadinya DKA. Deksamethason oral membantu menekan imun agar tidak menimbulkan proses radang sehigga perjalanan penyakit bisa diperlambat dan proses penyembuhan pun dapat bekerja. Deksamethason menekan kadar IgE sehingga secara tidak langsung menekan pembentukan IL-1 , IL-8 yang merupakan kaskade inflamasi. Krotikosteroid topical membantu penyembuhan bagian kulit epidermis dikarenakan epidermis merupakan daerah yang sedikit mendapat vaskularisasi sehingga daya kerja obat deksamethason oral pun sulit menjangkaunya sehingga perlu diberikan deksosimethason 0.25% krim.

DAFTAR PUSTAKA1. Wolff K, Johnson RA. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 6th ed. New York: The McGraw-Hill Companies; 2009. h. 20-33. 2. Marks JG, Elsner P, Deleo VA. Contact & Occupational Dermatology. 3rd ed.USA: Mosby Inc; 2002. h. 3-33. 3. Belsito DV. Allergic Contact Dermatitis. Dalam: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI (eds). Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 6th ed. New York: The McGraw-Hill; 2003. h. 1164-1179. 4. Hamman CP, Rodgers PA, Sullivan K. Allergic Contact Dermatitis in Dental Professionals: Effective Diagnosis and Treatment. J Am Dent Assoc. 2003; 134: 185-194. 5. Maiphetlho L. Allergies in the Workplace: Contact Dermatitis in the Textile Industry. Current Allergy and Clinical Immunology. 2007; 20: 28-35. 6. Chang T, Lee LJ, Wang J, Shie R, Chan C. Occupational Risk Assessment on Allergic Contact Dermatitis in a Resin Model Making Process. J Occup Health. 2004; 46: 148-152.