LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama: RBGender: PerempuanUmur: 76 tahunMR: 00.63.46.29Ruangan: RB2A 2.1.Tanggal masuk: 24 Februari 2015

Hal ini dialami os sejak 5 hari sebelum masuk RS. Perut terasa sakit, semakin lama semakin membesar. Nyeri perut dijumpai pada os di daerah ulu hati. Nyeri tidak hilang bila os makan. Nyeri bersifat hilang timbul dan semakin bertambah setiap hari. Os mengaku tidak dapat membuang angin sejak 5 hari yang lalu. Riwayat mual muntah dijumpai, dan muntah dialami os > 5 x per hari. Muntah berisi makanan apa yang dimakan dan berwarna kecoklatan. Riwayat demam dijumpai. Buang air kecil normal.

Keluhan utama : Tidak bisa Buang Air Besar

Riwayat diopname di RSTanjung Pura selama 1 hari kemudian os dirujuk ke RSU HAM dengan diagnose ileus obstruktif. Os mengaku tidak terdapat perbaikan pada kondisi os selama os di RS Tanjung Pura.RPT : DM tipe 2 ( KGD tertinggi 400 mg/dl)RPO : Tidak jelas

Riwayat menstruasi : Os sudah menopause sejak 15 tahun yang lalu.Menarche pada usia 11 tahunRiwayat siklus menstruasi teraturJika menstruasi, darah tidak terlalu banyak, kadang nyeri dan kadang mengganggu aktvitas sehari-hariRiwayat kehamilan :Pasien hamil tiga kali, dan mempunyai anak laki-laki satu orang, dua orang perempuanSuami os sudah meninggal sejak 3 tahun yang lalu.Riwayat KB : -RPK: Tidak ada yang mengalami keluhan yang seperti ini

STATUS PRESENSSensorium: Compos Mentis Temperature: 36,8 oCNadi: 88x/menitPernafasan: 20x/menit

IV. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Generalisata :KepalaMata: refleks cahaya (+/+), pupil isokor, konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera ikterus (-/-)T/H/M: DBNLeher: Trakea medial, pembesaran KGB (-), TVJ R+2 cmH2O

ToraksInspeksi : simetris fusiformis, retraksi dada (-)Palpasi: SF ka=kiPerkusi: sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi: SP: vesikuler, ST: tidak dijumpai, RR : 20 x/menit Jantung: S1 (N), S2 (N), Murmur (-), HR: 88x/menitAbdomenInspeksi : Distensi (+), darm contour(-) darm steifung(-)Palpasi: Soepel, nyeri tekan(+)Perkusi: hipertimpaniAuskultasi: Peristaltik meningkat, mettalic sound (-)

EkstremitasSuperior:hangat, oedem (-), Tidak Ada Kelainan,Inferior : hangat, oedem (-)

Pemeriksaan DRE:

Perineum: dalam batas normalMukosa: licinSfingter ani : ketatAmpula rekti : biasa berisi feses, darah (-), lendir (-)

Hasil Laboratorium di IGD tanggal 24 Februari 2015

Hb 8,80 gr%Eritrosit 3,2 x 10 /mm3Leukosit 19.060 /mm3Hematokrit 25,1%PT 14,7(14,0)APTT 33,6(34,5)Thrombin Time 14,5(17,5)Albumin 3,5gr% (N)KGD ad random 75 mg/dlUreum 133,0 mg/dl (meningkat)Kreatinin5,2 mg/dl (meningkat)Na 127mEq/L (menurun)Kalium 5,2 mEq/L (N)Cl 110 mEq/L (meningkat)

Pemeriksaan Thoraks dewasa PA pada tanggal 25 Februari 2015

Uraian Hasil Pemeriksaan:Kedua sinus costrophrenikus lancip, kedua diafragma licin.Tidak tampak infltrat pada kedua lapangan paru.Jantung ukuran membesar.Trakea di tengah.Tulang-tulang dan soft tissure baik. Kesimpulan : Kardiomegali

Pemeriksaan Foto Thoraks RS Tanjung Pura 24 Februari 2015

Uraian hasil pemeriksaan:Dilatasi small bowelAir fluid bowelFecalith iliaka kanan

Pemeriksaan foto abdomen pada tanggal 25 Februari 2015

Uraian hasil Pemeriksaan:Tampak pelebaran dinding usus disertai fecal mass foramen.Distribusi udara usus sampai di rongga pelvis minor.Tidak tampak air fluid level dan serta sub diafragma.Kesimpulan : Parsial mekanikal bowel obstruksi.

Pemeriksaan USG tanggal 25 Februari 2015

Uterus: dalam batas normalAdnexa: dalam batas normalKesimpulan: tidak ada kelainan

DIAGNOSA:PARSIAL MEKANIKAL BOWEL OBSTRUKSI e.c IMPACTED FAECES

Follow up pasien

24/2/2015S : tidak bisa buang air besarO : Sens: Compos mentis , HR :88x/I , RR : 24x/I , Temp : 36,7oC Abdomen : I : distensi (-) , darm countur (-) P : soepel , nyeri tekan (+) , defense muscular (-) P : hypertimpani A : peristaltic (+) meningkatA : Partial Mechanical Bowel ObstructionP : Puasa Pasang NGT dan Folley catheter IVFD RL 20 gtt/i Inj.Ceftriaxone 1gr/ 12jam Inj. Ranitidine 50mg/ 12 jam Klisma pagi-sore

25/2/2015S : tidak bisa buang air besarO : Sens: Compos mentis , HR :72x/I , RR : 21x/I , Temp : 36,9oC Abdomen : I : distensi (-) , darm countur (-) P : soepel , nyeri tekan (+) , defense muscular (-) P : hypertimpani A : peristaltic (+) meningkatA : Partial Mechanical Bowel ObstructionP : Puasa IVFD RL 20 gtt/i Inj.Ceftriaxone 1gr/ 12jam Inj. Ranitidine 50mg/ 12 jam Klisma pagi-sore R/ Hb : 8,80 , transfuse 1 bag PRC dan 1 bag WBNatrium : 127 , koreksi natrium = (135-127) x 55x 0,6 + (55 x 3) = 264 + 165 = 429 1 fls NaCl 3% 10 gtt/iTransfuse trombosit concentrate 5 bag

26/2/2015S : tidak bisa buang air besar, sesak nafasO : Sens: Compos mentis , HR :82x/I , RR : 32x/I , Temp : 37,2oC Abdomen : I : distensi (-) , darm countur (-) P : soepel , nyeri tekan (+) , defense muscular (-) P : hypertimpani A : peristaltic (+) meningkatA : Partial Mechanical Bowel ObstructionP : IVFD RL 20 gtt/i Inj.Ceftriaxone 1gr/ 12jam Inj. Ranitidine 50mg/ 12 jam Klisma pagi-sore R/ Susul transfusi Trombosit concentrateCek KGD cito , AGDA , elektrolit