A. IDENTITAS PASIEN

B. ANAMNESIS

NAMA : Tn.S

USIA : 77Tahun

ALAMAT : Kp.Lembur luhur 02/06 cilolohan

AGAMA : Islam

STATUS : Menikah

PEKERJAAN : Buruh

No Cm :15275954

KELUHAN UTAMA

Benjolan pada lipatan paha sebelah kiri

KELUHAN SEKARANG

Pasien datang ke 3A dengan keluhan ada benjolan dibagian lipatan paha sebelah kiri,

sejak 5 tahun yang lalu.Benjalan tersebut sebesar telur ayam,benjolan tersebut timbul

apabila jalan kaki dan melakukan aktifitas yang berat.tetapi benjolan tersebut bisa

kembali dengan sendirinya apabila os berbaring

mual muntah di sangkal, BAB 2 minggu ini aga sulit, masih bisa kentut, BAK normal.

Pasien mengaku sering melakukan aktifitas yang berat karna tuntutan profesi pasien

PEMERIKSAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaraan : Compos mentis

1. Vital Sign

T : 130/80

N : 93

R : 26

S : 36,8

2. Px. Fisik

Kepala :: Normocepal,

Mata : konjungtiva anemis -, ikterus -, pupil isokor -. Reflek cahaya

(+/+).

Hidung : Perdarahan tidak ditemukan, Pernafasan cuping hidung (-/-),

Mulut : Mukosa bibir basah, perdarahan tidak ada hematom tidak ada,

gigi geligi normal. Lidah kotor (-).

Leher : KGB tdak teraba

Thorax :

I :Simetris paru kanan = kiri, tidak ditemukan nafas tertinggal,

tidak ada benjolan atau massa, perdarahan tidak ditemukan luka

lebam tidak ditemukan.

P : Nyeri tekan tidak ada, massa tidak teraba

P : Suara sonor

A : tidak ditemukan suara tambahan, suara Wizing (-), Rhonki (-).

Abdomen :

I : Datar, lembut, soepel, massa tidak ditemukan perdarahan tidak

ditemukan.

A : Bising usus (-)

P : Nyeri tekan pada perut kiri bawah (-), nyeri lepas (-).

P : Normal.

Ekstermitas : Akral Hangat, Oedem (-), CRT <2 detik.

Status Lokalisata

Ditemukan Benjolan pada skrotum sebelah kiri dan membesar, nyeri bila ditekan

telah dilakukan pemeriksaan transluminasi (-), di dengarkan pada skrotum

terdapat bising usus (+).

C. Diagnosa banding

- Hernia Ingunalis Lateralis Sinistra reponibel

- Pemeriksaan Penunjang

- USG Scrotum

- Lab darah Rutin

D. Diagnostik

- Hernia ingunalis lateralis Strangulata sinistra

E. Penatalaksanaan

- Infus RL 20 tetes/menit

- Antibiotik

- H2 Bloker

F. Planning

Najuran Oprasi HerniorapyCito

G. Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Tanggal 28 Juli 2015

JenisPemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Metode

Hematology

Hemoglobin 14,3 P: 12-16, L: 14-18 gr/dl Auto Analyzer

Hematokrit 46 P : 35-45, L: 40-50 % Auto Analyzer

Leukosit 14.600 Dws : 5.000-10.000Bayi : 7.000 – 17.000

/mm3 Auto Analyzer

Trombosit 150.000 150.000 – 350.000 /mm3 Auto Analyzer

Karbohidrat

GlukosaSewaktu 112 76-110 mg/dl GOD – POD

FaalGinjal

Ureum 25 15-45 mg/dl UraseKinetik UV

Kreatinin 0,77 P:10-31, L: 0,7-1,20 mg/dl Kinetik Jaffe

FaalHati/Jantung

SGOT (ASAT) 43 P: 10-31, L:10-38 U/L/37^ Kinetik UV-IFCC

SGPT (ALAT) 31 P:9-32, L: 9-40 U/L/37^ Kinetik UV – IFCC

Elektrolit

Natrium, Na 144 134-146 mmol/L ISE

Kalium, K 3,5 3,40-4,50 mmol/L ISE

Kalsium, Ca 1,24 0,90-1,20 mmol/L ISE

Lampiran

Gambar1 :Keadaan pasien saat datang ke IGD

LAPORAN OPERASI

TanggalOperasi : 29 Juli 2015

Jam Operasi : 10.30 – 11.15

Diagnosis Pre Operatif : Hernia Inguinalis Lateralis sinistra reponibel

Diagnosis Post-Operatif : Hernia Inguinalis

Lateralis sinistra strangulata

JenisOperatif : HernioraphyMcvay

JenisAnestesi : General Anesthesi

LAPORAN OPERASI

Ditemukan kantang hernia ileum ± 10 cm di scrotum sinistra, vital

Follow up Post Operasi

Tanggal

KeadaanKlinis Program

26 Permasalahan: Benjolan Lipat paha kanan Pemeriksaan Laboratorium di dapatkan :

Leukosit : 14.600 /mm3

Trombosit : 160.000/mm3

glukosasewaktu : 112 mg/dlureum: 25Kalium : 3,5

Vital SignKU = compos mentisTD = 110/80 mmHgN = 84 kali/menitR = 22 kali/menit

PuasaPemasangan kateter urinPemasangan NGTInfus RL 30 tpmAntibiotikH2 BlockerPro Hernioraphy

S = 36,6o C

1 POD ke-IVital signKU : compos mentisTD : 110/70N : 64 x /menitR : 21 x / menitS: 36,6 o CPermasalahan :Os sudah tidak merasa ada keluhan mual, muntah, nyeri daerah operasi (+), luka bekas ileostomy belum di bersihkan.

AnalgetikH2-BlockerAntibiotik

Diet cair 6 x 200 ccInfus tutofusin20 tpm

2 POD ke- II:

Vital signKU : compos mentisTD : 100/60 mmHgN : 72 x/ menitR : 22x/menitS : 36,5 o C

Permasalahan :Os sudah tidak merasa ada keluhan mual, muntah.keadaan membaik pasien dianjurkan pulang.

Diet lunak buburTerapi lanjutkan

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi

Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks.

Di bagian belakang, struktur ini melekat pada tulang belakang, di sebelah atas pada

iga dan di bagian bawah pada tulang panggul. Dinding perut terdiri dari beberapa

lapis dari luar ke dalam antara lain lapisan kulit (kutis dan subkutis), lemak subkutan

dan fascia superfisial (fascia scarpa), ketiga otot perut (m.obliquus abdominis

eksternus, m.obliquus abdominis internus dan m.transversus abdominis) dan

akhirnya lapisan preperitoneum dan peritoneum yaitu fascia transversalis, lemak

preperitoneal dan peritoneum parietal. Otot di bagian depan tengah terdiri dari

sepasang otot rectus abdominis dengan fascianya di mana di garis tengah nya

dipisahkan oleh linea alba.2

Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut.

Integritas lapisan muskulo-aponeurosis dinding perut sangat penting untuk mencegah

terjadinya hernia bawaan, akuisita maupun iatrogenik. Fungsi lain otot dinding perut

adalah untuk pernapasan, proses berkemih dan buang air besar dengan meningkatkan

tekanan intraabdomen. Perdarahan dinding perut antara lain craniodorsal diperoleh

dari cabang aa. intercostales VI s/d XII dan a.epigastrika superior, caudal diperoleh

dari a. iliaca sirkumfleksa superfisialis, a.pudenda eksterna dan a.epigastrika inferior.

Persarafan dinding perut secara segmental oleh n.thorakalis VI s/d XII dan n. lumbalis

I. 2

Regio inguinalis merupakan tempat peralihan dari daerah perut ke organ-organ

kelamin luar dan ke tungkai bagian atas. Garis pemisah antara kedua daerah tersebut

dibentuk oleh ligamentum ingunale yang terletak di antara tuberculum ossis pubicum

(sisi medial) dan spina iliaca anterior superior (sisi lateral). Di atas ligamentum

inguinale, funikulus spermatikus meninggalkan rongga perut melalui annulus

inguinalis profundus yang terletak di lateral. Funikulus spermatikus ini menembus

dinding perut melalui canalis inguinalis yang letaknya sejajar dengan ligamentum

inguinale dan berada di bawah kulit dalam annulus inguinalis superfisialis yang

terletak di media di mana lubang ini mudah diraba di bawah kulit dinding perut jika

scrotum didorong ke dalam serta meraba di atas lipatan inguinale. Isi dari funikulus

spermatikus antara lain vas deferens dan pembuluh darah, arteri spermatika, vena

pampiniformis, pembuluh limfe.2

Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang melewati bagian bawah

dinding abdomen anterior. Saluran ini memungkinkan struktur-struktur yang melewati

menuju ke dan dari testis ke abdomen pada pria. Pada wanita, saluran ini dilewati oleh

ligamen rotundum uteri, dari uterus ke labium mayus. Panjang canalis inguinalis

dewasa sekitar 4 cm, terbentuk dari annulus inguinalis profundus/ interna sampai

annulus inguinalis superfisialis / eksterna. Canalis inguinalis terletak sejajar dan tepat

di atas ligamen inguinale. Pada neonatus, annulus inguinalis interna terletak hampir

tepat posterior terhadap annulus inguinalis eksterna sehingga canalis inguinalis pada

usia ini sangat pendek. Kemudian annulus interna bergerak ke arah lateral akibat

pertumbuhan. Saluran ini dilewati nervus ilioinguinalis pada kedua jenis kelamin.2

Canalis inguinalis dibentuk oleh dinding anterior, posterior, superior dan

inferior. Dinding anterior dibentuk oleh aponeurosis m. obliquus eksternus abdominis

yang diperkuat di 1/3 lateralnya oleh serabut-serabut m. obliquus internus abdominis.

Seluruh panjang dinding posterior canalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis

yang diperkuat oleh conjoint tendon di 1/3 medialnya. Conjoint tendon adalah

gabungan tendon insersi m. obliquus internus abdominis dan m. transversus

abdominis, yang melekat pada crista pubica dan linea pectinea. Dasar atau dinding

inferior canalis inguinalis dibentuk oleh ligamentum inguinale dan ligementum

lacunar, sedangkan atapnya dibentuk oleh m. obliquus internus abdominis dan m.

transversus abdominis. Canalis inguinalis dibatasi oleh annulus inguinalis internus di

craniolateral yang merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan aponeurosis

m.transversus abdominis. Di medial bawah, di atas tuberculum pubicum, canal ini

dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus yang merupakan bagian terbuka dari

aponeurosis m. obliquus eksternus. Canal berisi funikulus spermatikus pada pria dan

ligamentum rotundum pada wanita, n. ilio inguinalis serta filament dari n. genito

femoralis.2

Annulus inguinalis eksterna merupakan defek yang berbentuk segitiga

(Hesselbach’s triangle) pada aponeurosis m.obliquus eksternus dan dasarnya dibentuk

oleh crista pubica. Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica externa. Batas

lateral adalah arteri epigastrika inferior, batas medial adalah tepi lateral m. rectus

abdominis, batas inferior adalah ligamentum inguinale dan batas posterior adalah

fascia transversalis2. Annulus inguinalis interna adalah suatu lubang berbentuk oval

pada fascia transversalis, yang terletak sekitar 3 cm di atas ligamentum inguinale,

pertengahan antara SIAS dan symphisis pubis. Di sebelah medial annulus inguinalis

interna terdapat a.v.epigastrika inferior. Pinggir annulus merupakan origo fascia

spermatica interna pada pria atau pembungkus bagian dalam ligamentum rotundum

uteri pada wanita.2

Pada laki laki, penutupan yang berhubungan dengan terjadinya hernia ini

memerlukan pengetahuan embriologis yang berhubungan dengan turunnya testis.

Mula-mula testis tumbuh sebagai suatu struktur di daerah ginjal dalam abdomen

(retroperitoneal). Selama pertumbuhan fetus, testis akan turun (descensus testis) dari

dinding belakang abdomen menuju ke dalam scrotum. Selama penurunan ini,

peritoneum yang ada di depannya ikut terbawa serta sebagai suatu tube, yang melalui

canalis inguinalis masuk ke dalam scrotum. Penonjolan peritoneum ini disebut

processus vaginalis. Sebelum lahir, processus ini akan mengalami obliterasi, kecuali

bagian yang mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis. Jika tunika vaginalis ini

tetap ada, akan ditemukan hubungan langsung antara cavum peritonei dengan scrotum

di mana berpotensial menyebabkan terjadinya hernia inguinalis.1,2

2.2 Hernia

Definisi

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek

atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan (fascia dan

muskuloaponeurotik) yang menberi jalan keluar pada alat tubuh selain yang biasa

melalui dinding tersebut. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek

atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri

atas 3 hal : cincin, kantong dan isi hernia.1,2

Klasifikasi1,2

a. Hernia secara umum

1. Hernia interna adalah tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu

lubang dalam rongga perut seperti foramen Winslow, resesus retrosaekalis

atau defek dapatan pada mesentrium umpamanya setelah anastomosis usus.

Hernia yang terjadi di dalam tubuh pasien sehingga tidak dapat dilihat

dengan mata. Contohnya hernia diafragmatika, hernia obturatoria dan hernia

winslowi.

2. Hernia eksterna yakni hernia yang menonjol keluar melalui dinding perut,

pinggang atau peritoneum. Hernia ini dapat dilihat oleh mata disebabkan

benjolan hernia menonjol keluar secara lengkap. Misalnya hernia inguinalis,

hernia femoralis, hernia epigastrium, hernia umbilikus dan hernia lumbalis.

b. Hernia berdasarkan terjadinya

1. Hernia bawaan atau kongenital yakni didapat sejak lahir atau sudah ada

semenjak pertama kali lahir.

2. Hernia dapatan atau akuisita yang merupakan bukan bawaan sejak lahir,

tetapi hernia yang didapat setelah tumbuh dan berkembang setelah lahir.

c. Hernia menurut sifatnya

1. Hernia reponibel

Bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengejan

dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri.

2. Hernia irreponibel

Terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia

sehingga isi tidak dapat dimasukkan lagi. Pada keadaan ini belum ada

gangguan penyaluran isi usus. Isi hernia yang tersering adalah omentum,

karena mudah melekat pada dinding hernia dan isinya dapat menjadi lebih

besar karena infiltrasi lemak. Usus besar lebih sering menyebabkan

irreponible dibandingkan usus halus. Kadang juga disebabkan oleh

perlekatan isi kantong di perineum kantong hernia yang disebut hernia

akreta. Tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda sumbatan akibat perlekatan.

3. Hernia incarserata

Bila isi hernia semakin banyak yang masuk akan terjepit oleh cincin hernia

sehingga isi kantong hernia terperangkap dan tidak dapat kembali ke rongga

perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase. Secara klinis, hernia

incarserata merupakan hernia irreponible dengan gangguan pasase. Pada

keadaan ini akan timbul gejala ileus antara lain perut kembung, muntah dan

obstipasi.

4. Hernia strangulata

Hernia ini terjadi gangguan vaskularisasi, sebenarnya gangguan

vaskularisasi sudah mulai terjadi saat jepitan dimulai dengan berbagai

tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis(2). Disebut hernia

ritcherbila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus. Pada keadaan

ini nyeri timbul lebih hebat dan kontinyu, daerah benjolan menjadi warna

merah dan pasien menjadi gelisah.

d. Hernia menurut letaknya

1. Obturatorius

Hernia melalui foramen obturatoria. Hernia ini berlangsung 4 tahap. Tahap

pertama mula – mula tonjolan lemak retroperitoneal masuk kedalam canalis

obturatoria. Tahap kedua disusul oleh tonjolan peritoneum parietal. Tahap

ketiga, kantong hernianya mungkin diisi oleh lekuk usus. Dan tahap keempat

mengalami incarserata parsial, sering secara Ritcher atau total.

2. Epigastrika

Hernia ini juga disebut hernia linea albadi mana hernia keluar melalui defek

dilinea alba antara umbilikus dan processus xiphoideus. Penderita sering

mengeluh kurang enak pada perut dan mual, mirip keluhan kelainan kandung

empedu, tukak peptik atau hernia hiatus esophagus.

3. Ventralis, adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian

anterolateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks merupakan penonjolan

peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun yang lama. Faktor

predisposisinya ialah infeksi luka operasi, teknik penutupan luka operasi

yang kurang baik, jenis insisi, obesitas dan peninggian tekanan intra

abdomen.

4. Lumbalis

Didaerah lumbal antara iga XII dan crista illiaca, ada dua buah trigonum

yaitu trigonum costolumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk segitiga terbalik

dan trigonum costolumbalis inferior atau trigonum illiolumbalis (petit) yang

berbentuk segitiga. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba benjolan

dipinggang tepi bawah tulang rusuk XII (Grijnfelt) atau ditepi cranial

dipanggul dorsal.

5. Spiegel, hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fascia Spieghel.

6. Perienalis

merupakan tonjolan hernia pada peritoneum melalui defek dasar panggul

yang dapat secara primer pada perempuan multipara atau sekunder setelah

operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau reseksi rectum secara

abdominoperienal.

7. Diafragma

8. Inguinalis

9. Pantalon

merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi.

Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga

berbentuk seperti celana.

10. Umbilikal

merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk

melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen. Hernia

umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya

tertutup peritoneum dan kulit

11. Femoralis

merupakan tonjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu

melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen seperti

mengangkat barang atau ketika batuk. Hernia femoralis adalah hernia yang

berjalan melalui canalis femoralis yang berada di bawah ligamentum

inguinale. Pintu masuknya adalah annulus femoralis dan keluar melalui

fossa ovalis dilipatan paha. Batas – batas annulus femoralis antara lain

ligamentum inguinale (tempat vena saphena magna bermuara di dalam vena

femoralis) di anterior, medial ligamentum lacunare gimbernati, posterior

ramus superior ossis pubic dan m. pecnitus beserta fascia, lateral

m.illiopsoas dan v.femoralis beserta fascia locus minoris resistantnya fascia

transversa yang menutupi annulus femoralis yang disebut septum cloquetti

serta - caudodorsal oleh pinggir os. pubic dari ligamen iliopectineale

(ligamentum couper)

12. Hernia scrotalis

Merupakan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis bila hernia ini masuk ke

dalam scrotum. Isi dari hernia ini bisa berupa omentum atau usus. Bila

isinya omentum maka pada perabaan konsistensi kenyal lembut seperti

adonan dan bila hernia ini reponible, maka mula-mula mudah dimasukkan

kemudian sulit karena biasanya ada perlengketan dengan kantong hernia.

Bila isi hernia adalah usus maka akan memberikan bunyi seperti bising usus

di mana hernia ini mula-mula akan sulit dimasukkan lalu lebih mudah dan

disertai bunyi gelembung udara. Gejala dari hernia scrotalis antara lain

timbul benjolan atau massa yang semakin membesar pada posisi berdiri dan

akan mengecil pada posisi tidur. Pada anak kecil sering menangis,

mengejan, batuk dan buang air kecil tidak lancar. Pada usia lanjut bisa

disebabkan pekerjaan dan aktivitas, penyakit kronis, BPH dan sering partus.

2.3 Hernia inguinalis1,2

Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus atau organ dari cavum peritoneal

ke dalam canalis inguinalis melalui sebuah defek di dinding perut.

Klasifikasi

Hernia inguinalis diklasifikasikan menjadi 2 kelompok, antara lain

1. Hernia inguinalis lateralis/indirect

Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang keluar dari rongga peritoneum

melalui annulus inguinalis internus yang ada di sebelah lateral vasa epigastrika

inferior, menyelusuri canalis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui

annulus inguinalis eksternus5.Hernia ini disebut juga hernia inguinalis indirect.

Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke scrotum, ini disebut hernia

scrotalis. Kantong hernia berada didalam m. cremaster, yang terletak

anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam funikulus

spermatikus.

Pada hernia lateralis bayi dan anak, hernia disebabkan oleh kelainan bawaan

berupa tidak menutupnya processus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses

penurunan testis ke scrotum. Hernia geser dapat terjadi di sebelah kanan atau

kiri. Hernia yang di kanan berisi saekum dan sebagian colon ascendens

sedangkan yang di kiri berisi sebagian colon descendens.

2. Hernia inguinalis medialis/direct

Hernia inguinalis direct disebut juga hernia inguinalis medialis karena menonjol

langsung kedepan melalui trigonum Hesselbach yang merupakan daerah yang

dibatasi oleh ligamentum inguinale (inferior), vasa epigastika inferior (lateral)

dan tepi lateral m. rectus abdominis (medial). Dasar trigonum Hesselbach ini

dibentuk oleh fascia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis m.

transversus abdominis yang kadang tidak sempurna sehingga daerah ini

berpotensial untuk menjadi lemah di mana bila tekanan intra abdomen yang

meningkat terjadi desakan organ intraperitoneal di mana menimbulkan

penonjolan ( protrusi). Hernia inguinalis medialis karena tidak keluar melalui

canalis inguinalis dan tidak ke scrotum, umumnya tidak disertai strangulasi

karena cincin hernia longgar.

Perbedaan hernia inguinalis lateralis dan medialis

Hernia inguinalis lateralis Hernia inguinalis medialis

Disebut juga hernia indirect Disebut juga hernia direct

Lateral vasa epigastrika inferior Medial vasa epigastrika inferior

Bentuk lonjong Bentuk bulat

Finger test (+) massa teraba di ujung

jari

Finger test (+) massa teraba di sisi jari

Melalui canalis inguinalis Tidak melalui canalis inguinalis

Biasa karena proc. vaginalis yang

terbuka

Biasa karena adanya lokus minoris

resistant

Etiologi

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab

yang didapat. Lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita dan lebih sering

pada sisi kanan dibanding kiri disebabkan ukuran ligamentum rotundum dan

persentase obliterasi dari processus vaginalis testis lebih kecil dibanding obliterasi

canalis nuck. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk

hernia di annulus inguinalis internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh

kantong dan isi hernia. Di samping itu, diperlukan juga faktor yang dapat

mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut.

Canalis inguinalis adalah canal yang normal pada fetus.Pada masa

perkembangan embrional, testis awalnya berada di dalam rongga peritoneum. Pada

bulan ke 8 kehamilan, testis turun melalui canalis inguinalis untuk masuk ke dalam

scrotum (decensus testis), penurunan testis ini akan menarik peritoneum ke daerah

scrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut processus vaginalis

peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, testis turun ke dalam scrotum, processus

vaginalis akan mengalami obliterasi dan menjadi sejenis tali fibrosa tanpa lumen

sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui canalis tersebut. Ujung distal dari

processus vaginalis tetap bertahan menjadi suatu membran yang mengelilingi testis

yang disebut tunika vaginalis. Namun dalam beberapa hal, seringkali canalis ini

tidak menutup. Karena testis kiri turun lebih dulu maka canalis inguinalis kanan

lebih sering terbuka. Bila canalis inguinalis kiri terbuka biasanya canalis inguinalis

kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, canalis yang terbuka ini akan menutup

pada usia 2 bulan. Jika ada processus vaginalis yang tetap terbuka (paten) maka

akan ada hubungan antara rongga peritoneum dan regio inguinal dan scrotum. Jika

ukuran processus vaginalis paten kecil, maka hanya cairan saja yang dapat masuk

melewatinya sehingga terbentuk hidrokel komunikantes. Jika ukurannya cukup

besar, maka usus, omentum dan isi rongga peritoneum lain dapat masuk sehingga

terbentuk hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada orang tua, canalis tersebut telah

menutup. Namun karena merupakan lokus minoris resistant maka keadaan yang

menyebabkan tekanan intra abdomen meningkat akan menyebabkan canal dapa

terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita.

Pada orang sehat, ada 3 mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia

inguinalis antara lain canalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.

obliquus abdominis internus yang menutup annulus inguinalis internus ketika

berkontraksi dan adanya fascia transversa yang kuat di mana menutup trigonum

Hesselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini

menyebabkan hernia. Faktor yang dianggap berperan causal adalah adanya

prosessus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut dan

kelemahan otot dinding perut karena usia2. Pada neonatus kurang lebih 90%

processus vaginalis tetap terbuka sedangkan bayi umur 1 tahun sekitar 30%

processus vaginalis belum tertutup. Tapi tidak sampai 10% anak dengan processus

vaginalis paten menderita hernia. Pada lebih dari setengah populasi anak, dapat

dijumpai processus vaginalis paten kontralateral tapi insiden hernia tidak lebih dari

20%. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa adanya processus vaginalis yang

paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia tapi diperlukan faktor

lain seperti annulus inguinalis yang cukup besar.

Tekanan intra abdomen yang meningkat secara kronik misalnya batuk

kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan ascites sering disertai hernia inguinalis.

Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus

internus akan ikut kendor sehingga tekanan intra abdomen tidak tinggi dan canalis

inguinalis berjalan lebih vertikal dan sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi,

canalis inguinalis berjalan lebih transversal dan annulus inguinalis tertutup sehingga

dapat mencegah masuknya usus ke dalam canalis inguinalis. Kelemahan otot

dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n. ilioinguinalis dan n.

iliofemoralis setelah appendiktomi.

Diagnosis

Untuk menegakkan suatu diagnosis diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang yang cermat dan teliti.

a. Anamnesis

Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia.

Sebagian besar hernia asimptomatik dan kebanyakan ditemukan pada

pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi pada annulus inguinalis superfisialis.

Pada hernia reponibel, keluhan satu- satunya adalah adanya benjolan di lipat

paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengejan, dan

menghilang setelah berbaring. Setelah beberapa tahun, sejumlah hernia turun ke

dalam scrotum sehingga scrotum membesar.Omentum yang terperangkap di

dalam kantong hernia dapat menyebabkan nyeri abdomen yang kronis. Keluhan

nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau

para umbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu

satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual

atau muntah baru timbul kalau terjadi incarserata karena ileus atau strangulasi

karena nekrosis atau ganggren. Pasien sering mengeluh tidak nyaman dan pegal

pada daerah inguinal, dan dapat dihilangkan dengan reposisi manual kedalam

cavitas peritonealis. Tetapi dengan berdiri atau terutama dengan gerak badan,

maka biasanya hernia muncul lagi.

Keadaan umum pasien biasanya baik. Bila benjolan tidak nampak, pasien

dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila ada

hernia maka akan tampak benjolan. Bila memang sudah tampak benjolan, harus

diperiksa apakah benjolan dapat dimasukkan kembali. Pasien diminta berbaring,

bernapas dengan mulut untuk mengurangi tekanan intra abdominal, lalu scrotum

diangkat perlahan.

Gambaran klinis hernia

Jenis Reponible Nyeri Obstruksi Tampak sakit Toksik

Reponible + - - - -

Irreponible - - - - -

Incarserata - + + + -

Strangulata - ++ + ++ ++

b. Pemeriksaan fisik

Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis

lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral

atas ke medial bawah. Terlihat benjolan memanjang yang mengikuti arah dan

struktur dari kanalis inguinalis. Hal yang perlu dievaluasi adalah ukuran hernia,

apakah hernia terjadi di kedua sisi atau satu sisi saja.2

Pada palpasi, di titik tengah antara SIAS dan tuberculum pubicum

ditekan lalu pasien disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan disebelah medial

berarti hernia inguinalis medialis. Titik yang terletak di sebelah lateral

tuberculum pubicum ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan

di lateral berari hernia inguinalis lateralis. Kantong hernia yang kosong kadang

dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong

yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut

tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau

kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba

usus, omentum (seperti karet), atau ovarium.2

Pada perkusi akan terdengar pekak. Pada auskultasi hiperperistaltik,

biasanya pada hernia yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata).2

Terdapat tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, thumb test

dan ziemann’s test. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak (finger

test), dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui

anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi

atau tidak. Apabila hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam

anulus eksternus, pasien diminta mengedan untuk meningkatkan tekanan

intraabdominal. Kalau ujung jari menyentuh hernia, artinya hernia tersebut

berada di dalam kanalis inguinalis berarti benjolan itu adalah hernia inguinalis

lateralis. Apabila sisi jari yang menyentuh hernia berarti hernia tersebut berada

diluar kanalis kemungkinan hernia tersebut adalah hernia inguinalis medialis.2

Pemeriksaan lainnya adalah palpasi kedua ibu jari (thumbs test). Pasien

diminta berdiri kemudian pemeriksa meletakkan kedua ibu jari pada annulus

internus untuk memberikan tekanan sehingga anulus internus tertutup.

Kemudian minta pasien mengedan, apabila muncul benjolan berarti defek tidak

terjadi di anulus internus jadi kemungkinan benjolan itu berupa hernia inguinalis

medialis. Bila tidak keluar benjolan berarti hernia inguinalis lateralis.2

Selain itu dapat dilakukan three finger test (Ziemann’s test) dengan cara

meletakkan tiga jari yaitu jari kedua ketiga dan keempat masing-masing di

annulus internus, trigonum Hesselbach dan canalis femoralis, kemudian minta

pasien mengedan. Apabila benjolan terasa pada jari 2 maka benjolan itu adalah

HIL, di jari 3 HIM dan di jari 4 adalah hernia femoralis.2

Pemeriksaan colok dubur dapat dilakukan apabila kita curiga ada

penyakit lain yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal dan

memicu terjadinya hernia yang berulang. Misalnya hiperplasia prostat atau

adanya massa yang menyebabkan konstipasi.1

Tanda-tanda vital: temperatur meningkat, pernapasan meningkat, nadi

meningkat dan tekanan darah meningkat.1

c. Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboratorium menunjukkan leukosit > 10.000-18.000/mm3 dengan

shift to the left yang menandakan strangulasi dan serum elektrolit meningkat.

Tes urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius

yang menyebabkan nyeri lipat paha.5

Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia.

Pada pemeriksaan USG daerah inguinal, pasien dalam posisi supine dan posisi

berdiri dengan maneuver valsava dilaporkan memiliki sensitifitas dan spesifitas

diagnosis mendekati 90%.5

Foto rontgen abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam usus

atau obstruksi usus.5

Kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu

gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneus Reduction of Hernia

en Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan kantong

hernia beserta isinya ke rongga ekstraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian reduction

of hernia en masse yaitu retropubic, intra abdominal, pre peritoneal dan pre

peritoneal locule.4

d. Diagnosis Banding 7

1. Hidrocele

Pasien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan membesar,

bila hidrocele benjolan tetap tidak berubah. Bila benjolan terdapat pada

skrotum, maka dilakukan pada satu sisi, sedangkan disisi yang berlawanan

diperiksa melalui diapanascopy. Bila tampak bening berarti hidrocele

(diaphanoscopy +).

2. Kriptokismus

Testis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinannya hanya sampai

kanalis inguinalis.

3. Limfadenopati/limfadenitis inguinalis

Perhatikan infeksi pada kaki sesisi. Varises vena saphena magna didaerah

lipat paha. Pada perkusi jika isinya gas pada usus akan terdengar bunyi

timpani.

Penatalaksanaan

Penanganan di IGD7,8

- Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20° terhadap

hernia inguinalis serta kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi

pembengkakan dan menimbulkan proses analgesia

- Melakukan pemberian infuse untuk mencegah dehidrasi, pemasangan NGT

untuk hernia inkarserata dengan tujuan dekompresi (menurunkan tekanan

intraabdomen akibat obstruksi), serta pemasanagan kateter untuk

pemantauan balance cairan

- Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri.

Pasien harus istirahat agar tekan intra abdominal tidak meningkat.

Terapi operatif jika:

- Reduksi hernia yang tidak berhasil

- Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum yang memburuk

- Hernia inguinalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa

kontraindikasi penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur

untuk inkarserata dan strangulata

- Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi

kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat

dilakukan.

- Jika pasien menderita BPH, sebaiknya dilakukan penanganan untuk BPH

terlebih dulu. Mengingat tingginya resiko infeksi traktus urinarius dan

retensi urin pada saat operasi hernia.

- Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi dan nyeri pada

hernia maka operasi cyto harus dilakukan.

- Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dimanipulasi dan tidak ada

gejala strangulasi.

- Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan

usus masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis

- Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna

gelap.

Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulasi, kecuali pada

pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang

isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah

cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi.

Pada anak-anak inkaserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun.

Reposisi spontan lebih sering terjadi dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia

jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh

cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan

menidurkan anak dengan sedatif dan kompres es diatas hernia. Bila usaha

reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika

reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi

segera.2

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia

inguinalis. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Pada

prinsipnya operasi terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. Pada herniotomi

dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan

isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia

dijahit-ikat setinggi mungkin, lalu dipotong. Pada hernioplasti dilakukan

tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding

belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting dalam mencegah

terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi.2

Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat

dikelompokkan menjadi 4 kategori. Pada hernioraphy, mengembalikan isi

kantong hernia ke dalam abdomen dan menutup celah yang terbuka dengan

menjahit pertemuan transverses internus dan m.obliquus internus abdominis ke

ligament inguinal.1,2

1. Open anterior repair

Kelompok 1 operasi hernia (teknik bassini, mcvay dan shouldice)

melibatkan pembukaan aponeurosis m.obliquus abdominis eksternus dan

membuka funikulus spermaticus. Fascia transversalis kemudian dibuka,

dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia

biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.

2. Open posterior repair

Posterior repair (iliopubic tract repair and teknik Nyhus) dilakukan dengan

membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan

masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua

bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik open

anterior repair adalah rekonstruksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior

repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena

menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya

dilakukan dengan anestesi regional atau anestesi umum.

3. Tension free repair with mesh

Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan rutkow) menggunakan

pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak

menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan

sebuah prosthesis, mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki

defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia.

Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan

dilaporkan kurang dari 1%.12

Gambar Teknik Operasi Lichenstein

Gambar Setelah pemasangan mesh

Teknik ini dapat dilakukan dengan anestesi local, regional atau general.

4. Laparoscopic

Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic hernioraphy dilakukan

menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP)

atau total extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan dengan

melakukan trocar laparoscopic dalam cavum abdomen dan memperbaiki

region inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan

kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan pendekatan TEP adalah

prosedur laparoskopi langsung yang mengharuskan masuk ke cavum

peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa

cedera saat operasi.

Komplikasi

Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami isi hernia. Isi hernia

dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponible di mana dapat terjadi

bila hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal atau hernia

akreta. Di sini tidak timbul gejala kecuali benjolan. Isi hernia juga bisa tercekik oleh

cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi

usus. Sumbatan bisa terjadi parsial atau total. Bila cincin hernia sempit, kurang

elastis atau lebih kaku seperti hernia femoralis dan obturatoria, lebih sering terjadi

jepitan parsial.

Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada

permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di

dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem

menyebabkan jepitan pada cincin hernia akan makin bertambah sehingga peredaran

darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia berisi

transudat berupa cairan serosanguinus. Jika isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi

perforasi yang akan menyebabkan abses lokal, fistel atau peritonitis jika berhubungan

dengan rongga perut. Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus

dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan,

elektrolit dan asam basa. Bila terjadi strangulasi, terjadi keadaan toksik akibat

ganggren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius. Pasien mengeluh

nyeri lebih hebat di tempat hernia dan nyeri akan menetap karena rangsangan

peritoneal. Pada pemeriksaan ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan

kembali disertai nyeri tekan dan tergantung keadaan isi hernia, dapat ditemukan

peritonitis atau abses lokal. Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat dan

perlu mendapat pertolongan pertama.

Diagnosis banding hernia incarserata dengan obstruksi usus dan hernia

strangulata yang menyebabkan nekrosis atau gangren

Gejala / tanda Obstruksi usus pada hernia

incarserata

Nekrosis/ gangren pada

hernia strangulata

Nyeri Kolik usus Menetap

Suhu badan Normal Normal / meningkat

Denyut nadi Normal / meningkat Meningkat / tinggi sekali

Leukosit Normal Leukositosis

Rangsang peritoneum Tidak ada Jelas

Sakit Sedang / berat Berat sekali / toksik

Prognosis

Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan 1-3% dalam jangka waktu 10

tahun kemudian. Kekambuhan dikarenakan tegangan yang berlebihan saat

perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasty yang tidak adekuat dan hernia yang

terabaikan. Kekambuhan yang sudah diperkirakan lebih umum pada pasien hernia

inguinalis direct terutama bilateral. Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat

eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantong. Kebanyakan kekambuhan

adalah langsung dan biasanya dalam regio tuberculum pubicum, di mana tegangan

garis jahitan adalah yang terbesar.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rasjad C. Hernia. Dalam : Sjamsuhidajat R, Jong WD, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG; 2010; hal. 619-29

2. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-217.

3. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.

4. Sadler, T.W. Embriologi Kedokteran Langman. Alih bahasa: Joko Suyono. Edisi ke-7. Jakarta: EGC, 2000; hal. 304-9

5. Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery. New York. WB Saunders Company. 795-801

6. Snell, Richard S. Anatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran; alih bahasa: Liliana Sugiharto, edisi ke-6. Jakarta:EGC, 2006, hal. 148-65, 189-90

7. Manthey, David. Hernias .2007.on 14 June 2012 Available athttp://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm

8. Inguinal Hernia: Anatomy and Management Accesed on 14 June 2012 Available at http://www.medscape.com/viewarticle/420354_4

9. Brunicardi, F Charles. 2010. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1550-37.