LAPORAN KASUSPENATALAKSANAAN GANGREN RADIX PADA GIGI MOLAR RAHANG BAWAH DI SERTAI PENYAKIT HIPERTENSIDiajukan sebagai salah satu persyaratan dalam menempuh Program pendidikan Profesi Dokter Gigi (PPPDG)Bagian Ilmu Kesehatan Gigi dan Mulut RSUD Tugurejo Semarang

Dosen Pembimbing :Drg. S. Dhini Iswanti, M. KesOleh :Apriyani SuryaningsihFAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2015Kata Pengantar

Puji dam syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala limpahan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan yang berjudul Penatalaksanaan Gangren Radix pada Gigi Molar Rahang Bawah Di Sertai Penyakit Hipertensi. Laporan ini merupakan kasus pasien yang disusun dengan observasi melalui rekam medis umum dan pemeriksaan rongga mulut yang di lakukan oleh penulis. Observasi dilakukan di RSUD Tugurejo Semarang pada Juni 2015.Penulis menyampaikan terima kasih atas bimbingan yang telah diberikan oleh drg. S. Dhini Iswanti, M. Kes selama penulis menyelesaikan tugas. Penulis juga menyampaikan terima kasih atas segala bantuan yang diberikan oleh dokter gigi dan perawat di poli gigi RSUD Tugurejo Semarang.Penulis berharap semoga laporan ini dapat membantu menambah pengetahuan bagi pembaca mengenai penatalaksanaan kasus gangren radix pada gigi molarrahang bawah di sertai penyakit sistemik. Penulis berharap pembaca dapat memberikan saran untuk memperbaiki bentuk maupun isi laporan ini sehingga kedepannya dapat lebih baik.Semarang, Juni 2015

PenulisDaftar Isi

HALAMAN JUDUL.................................................................................................iHALAMAN PENGESAHAN.................................................................................iiKATA PENGANTAR............................................................................................iiiDAFTAR ISI...........................................................................................................ivLAPORAN KASUSI. Identitaspenderita.................................................................................1II. Pemeriksaan subyektif.........................................................................1a. Keluhan utama ................................................................................1b. Riwayat penyakit sekarang .............................................................1c. Riwayat penyakit gigi .................................................................... 1d. Riwaya penyakit dahulu ................................................................. 2e. Riwayat penyakit keluarga ............................................................. 3III. Pemeriksaan Objektif ..................................... ......................................3a. Keadaan umum ............................ .................................................. 3b. Status present ................................................................................. 3c. Pemeriksaan Ekstraoral .................................................................. 3d. Pemeriksaan Intraoral ..................................................................... 3e. Odontogram .................................................................................... 3f. Oral Hygiene .................................................................................. 4g. Diagnosa ......................................................................................... 4h. Differential Diagnosa ..................................................................... 4i. Pemeriksaan penunjang ................................................................. 4IV. Rencana perawatan ............................................................................... 5V. Tata laksana .......................................................................................... 5VI. Komplikasi ............................................................................................7VII. Prognosis ...............................................................................................7VIII. Medikasi ................................................................................................7IX. Kesimpulan ...........................................................................................7X. Dasar teori ................................................. ...........................................9A. Definisi Gangren Radix .................................................................111. Gejala Gangren Radix... ......................................................... 12B. Ekstraksi Gigi ........................................................ ...................... 121) Hal yang harus diperhatikan.................................................... 132) Indikasi ................................................................................... 143) Kontraindikasi..........................................................................154) Komplikasi ............................................................................. 16C. Hipertensi...191) Hubungan Gangren Pulpa dengan Hipertensi..........................202) Hubungan Hipertensi dengan Ekstraksi...................................20D. Vasokonstriksi dalam Anastesi Lokal..21XI. Daftar pustaka .................................................................................... 23

LAPORAN KASUSPENATALAKSANAAN GANGREN RADIX PADA GIGI MOLAR RAHANG BAWAH DI SERTAI PENYAKIT HIPERTENSI

I. IDENTITAS PENDERITA Nama: Ny. S Jenis Kelamin: Perempuan Umur: 48 tahun Agama: Islam Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Alamat: Kendal No. CM: 471201 Tanggal Diperiksa: 17Juni 2015II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF DAN ANAMNESAa. Keluhan Utama: Pasien Perempuan berusia 48 tahun datang dengan keluhan gigi kanan bawah belakang terdapat sisa akar+ 2 tahun yang lalu. Pasien dahulu pernah merasakan sakit gigi tiba-tiba tapi sekarang sudah tidak merasakan adanya keluhan pada gigi berlubang tersebut. Terkadang pasien sering merasakan pusing. Gigi pasien belum pernah dicabut sebelumnya. Pasien ingin gigi tersebut di cabut. Tetapi pasien mempunyai riwayat hipertensi dan pasien masih mengkonsumsi obat hipertensi.Anamnesa dilakukan dengan cara autoanamnesa pada 17Juli 2015. b. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien perempuan berusia 48 tahun datang dengan keluhan gigi belakang bawah kananterdapat sisa akar dan ingin dicabut namun pasien mempunyai riwayat hipertensi.c. Riwayat Penyakit Gigi: Kunjungan pertama (21April 2015) datang ke poli gigi Tugurejo.Perkusi (-)Palpasi (-)CE (-)TD : 174/125ND :118D/ gangren radixPemeriksaan Penunjang: Foto RontgenPerawatan: Rontgen Foto, Program 26 mei 2015 Pro ekstraksi Kunjungan Ke-Dua (26 Mei 2015) datang ke poli gigi Tugurejo Perkusi (-)Palpasi (-)CE (-)TD : 174/125ND : 100D/ gangren radixPemeriksaan: ekstraksi gigi 46, 47Perawatan: Konsul ke Penyakit Dalam 26 Mai 2015 Pro ekstraksi Kunjungan Ke-Tiga (17Juni 2015) datang ke poli gigi Tugurejo Perkusi (-)Palpasi (-)CE (-)TD : 176/113ND : 124D/ gangren radixPemeriksaan: Ekstraksi gigi 46, 47Perawatan: Konsul ke Penyakit Dalam 17 Juni 2015 Pro ekstraksid. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Alergi: Obat Metampiron Riwayat DM: Disangkal Riwayat Hipertensi: Ada Riwayat Jantung: Disangkal Riwayat lain: Disangkale. Riwayat Penyakit Keluarga: DisangkalIII. PEMERIKSAAN OBJEKTIFa. Keadaan umum: BaikKesadaran: Compose MentisKeadaan Gizi: BaikDerajat Sakit: Disangkalb. Status PresentTD: 176/113Nadi: 124c. Pemeriksaan EkstraoralAsimetri Muka: (-) Tanda-tanda radang: Kalor (-), Rubor (-), Dolor (-), Fungsiolesa (-), Tumor (-)d. Pemeriksaan IntraoralGigi: ditemukan gangren radix gigi 46, 47Gingiva:normalMukosa:normalLidah:normalPalatum:normalDasar Mulut: normalHubungan Rahang: normale. Odontogram

Keterangan:= Non VitalInspeksi: terdapat gigi non vital pada gigi 46, 47Sondasi: (-)Perkusi: (-)Tekanan: (-)Thermal Test: (-)f. Oral Hygiene: Baikg. Diagnosa: Gangren radix gigi 46, 47.h. Differential Diagnosis: (-)i. Gambaran Klinis

j. Pemeriksaan PenunjangDilakukan rontgen foto panoramikTerdapat gangren Radix pada gigi 46, 47

IV. RENCANA PERAWATANEkstraksi gigi 46, 47 dengan menggunakan anastesi infiltrasi.V. TATA LAKSANA1. Mempersiapkan foto rontgen untuk mengetahui posisi gigi, bentuk akar, posisi gigi dengan letak anatomis penting di dekatnya, dan jaringan periodontal di sekitar gigi2. Konsultasi dengan penyakit dalam3. EkstraksiVI. KOMPLIKASIPerdarahanVII. PROGNOSISSedangVIII. KESIMPULANSeorang wanita berusia 48 tahun datang ke RSUD Tugurejo atas kemauan sendiri dengan rujukan dari penyakit dalam. Pasien mengeluh gigi geraham bawah kanan berlubang tapi sudah tidak sakit. Saat pemeriksaan didapatkan gigi 46, 47 terdapat gangren radix. Perkusi (-), palpasi (-), tekanan (-), thermal test (-). Dilakukan rujukan penyakit dalam untuk selanjutnya akan di lakukan perawatan ekstraksi gigi 46, 47.

IX. DASAR TEORIGANGREN RADIXGangren Radix dalah keadaan gigi dimana jarigan pulpa sudah mati terdapat sisa akar di bagian servical sebagai sistem pertahanan pulpa sudah tidak dapat menahan rangsangan sehingga jumlah sel pulpa yang rusak menjadi semakin banyak dan menempati sebagian besar ruang pulpa. Sel-sel pulpa yang rusak tersebut akan mati dan menjadi antigen sel-sel sebagian besar pulpa yang masih hidup. enzim proteolitik merubah jaringan pulpa menjadi suatu bahan yang lunak atau cair.Pada setiap proses kematian pulpa selalu terbentuk hasil akhir berupa H2S, amoniak, bahan-bahan yang bersifat lemak, indikan, protamain, air dan CO2. Diantaranya juga dihasilkan indol, skatol, putresin dan kadaverin yang menyebabkan bau busuk pada peristiwa kematian pulpa.Proses terjadinya gangrene radix diawali oleh proses karies. Karies dentis adalah suatu penghancuran struktur gigi (email, dentin dan cementum) oleh aktivitas sel jasad renik (mikro-organisme) dalam dental plak. Jadi proses karies hanya dapat terbentuk apabila terdapat 4 faktor yang saling tumpang tindih. Adapun faktor-faktor tersebut adalah bakteri, karbohidrat makanan, kerentanan permukaan gigi serta waktu. Perjalanan gangrene pulpa dimulai dengan adanya karies yang mengenai email (karies superfisialis), dimana terdapat lubang dangkal, tidak lebih dari 1mm. selanjutnya proses berlanjut menjadi karies pada dentin (karies media) yang disertai dengan rasa nyeri yang spontan pada saat pulpa terangsang oleh suhu dingin atau makanan yang manis dan segera hilang jika rangsangan dihilangkan. Karies dentin kemudian berlanjut menjadi karies pada pulpa yang didiagnosa sebagai pulpitis. Pada pulpitis terdapat lubang lebih dari 1mm. pada pulpitis terjadi peradangan kamar pulpa yang berisi saraf, pembuluh darah, dan pempuluh limfe, sehingga timbul rasa nyeri yang hebat, jika proses karies berlanjut dan mencapai bagian yang lebih dalam (karies profunda). Maka akan menyebabkan terjadinya gangrene pulpa yang ditandai dengan perubahan warna gigi terlihat berwarna kecoklatan atau keabu-abuan, dan pada lubang perforasi tersebut tercium bau busuk akibat dari proses pembusukan dari toksin kuman.GEJALA KLINIKGejala yang didapat dari pulpa yang gangrene bisa terjadi tanpa keluhan sakit, dalam keadaan demikian terjadi perubahan warna gigi, dimana gigi terlihat berwarna kecoklatan atau keabu-abuan Pada gangrene radix dapat disebut juga gigi non vital dimana pada gigi tersebut sudah tidak memberikan reaksi pada cavity test (tes dengan panas atau dingin) dan pada lubang perforasi tercium bau busuk, gigi tersebut baru akan memberikan rasa sakit apabila penderita minum atau makan benda yang panas yang menyebabkan pemuaian gas dalam rongga pulpa tersebut yang menekan ujung saraf akar gigi sebelahnya yang masih vital.

NEKROSIS PULPANekrosis pulpa merupakan kematian pulpa yang merupakan proses lanjutan dari inflamasi pulpa akut/kronik atau terhentinya sirkulasi darah secara tiba-tiba akibat trauma. Nekrosis pulpa dapat terjadi parsialis ataupun totalis.Etiologi Nekrosis atau kematian pulpa memiliki penyebab yang bervariasi, pada umumnya disebabkan keadaan radang pulpitis yang ireversibel tanpa penanganan atau dapat terjadi secara tiba-tiba akibat luka trauma yang mengganggu suplai aliran darah ke pulpa. Meskipun bagian sisa nekrosis dari pulpa dicairkan atau dikoagulasikan, pulpa tetap mengalami kematian. Dalam beberapa jam pulpa yang mengalami inflamasi dapat berdegenerasi menjadi kondisi nekrosis2. Penyebab nekrosi lainnya adalah bakteri, trauma, iritasi dari bahan restorasi silikat, ataupun akrilik. Nekrosis pulpa juga dapat terjadi pada aplikasi bahan-bahan devitalisasi seperti arsen dan paraformaldehid. Nekrosis pulpa dapat terjadi secara cepat (dalam beberapa minggu) atau beberapa bulan sampai menahun. Kondisi atrisi dan karies yang tidak ditangani juga dapat menyebabkan nekrosis pulpa. Nekrosis pulpa lebih sering terjadi pada kondisi fase kronis dibanding fase akut.Nekrosis pulpa yang disebabkan adanya trauma pada gigi dapat menyebabkan nekrosis pulpa dalam waktu yang segera yaitu beberapa minggu. Pada dasarnya prosesnya sama yaitu terjadi perubahan sirkulasi darah di dalam pulpa yang pada akhirnya menyebabkan nekrosis pulpa. Trauma pada gigi dapat menyebabkan obstruksi pembuluh darah utama pada apek dan selanjutnya mengakibatkan terjadinya dilatasi pembuluh darah kapiler pada pulpa.

PERIODONTITIS Periodontitis adalah seperangkat peradangan penyakit yang mempengaruhi periodontium yaitu jaringan yang mengelilingi dan mendukung gigi. Periodontitis melibatkan hilangnya progresif dari tulang alveolar di sekitar gigi dan jika tidak diobati dapat menyebabkan melonggarnya jaringan periodontium serta kehilangan gigi. 6Merupakan suatu penyakit jaringan penyangga gigi yaitu yang melibatkan gingiva, ligamen periodontal, sementum, dan tulang alveolar karena suatu proses inflamasi. Inflamasi berasal dari gingiva (gingivitis) yang tidak dirawat, dan bila proses berlanjut maka akan menginvasi struktur di bawahnya sehingga akan terbentuk poket yang menyebabkan peradangan berlanjut dan merusak tulang serta jaringan penyangga gigi, akibatnya gigi menjadi goyang dan akhirnya harus dicabut. Karekteristik periodontitis dapat dilihat dengan adanya inflamasi gingiva, pembentukan poket periodontal, kerusakan ligamen periodontal dan tulang alveolar sampai hilangnya sebagian atau seluruh gigi. 6Periodontitis kronis didefinisikan sebagai penyakit infeksi dikarenakan inflamasi pada jaringan lunak dari gigi, kehilangan jaringan ikat secara progresif dan kehilangan tulang. Definisi ini menggaris bawahi tanda-tanda klinis dan etiologi dari penyakit, susunan mikrobial plak, inflamasi periodontal dan hilangnya jaringan ikat serta hilangnya tulang alveolar.

Gambar 1. Periodontitis kronisSumber : http://i.ehow.com/images/GlobalPhoto/Articles/5098170/232728-main_Full.jpg Etiologi Periodontitis kronisEtiologi penyakit periodontal sangat kompleks. Para ahli mengemukakan bahwa etiologi penyakit periodontal dapat dikelompokkan dalam dua kelompok yaitu faktor lokal dan faktor sistemik. Faktor lokal dan faktor sistemik sangat erat hubungannya dan berperan sebagai penyebab terjadinya kerusakan jaringan periodontal. Umumnya, penyebab utama penyakit periodontal adalah faktor lokal, keadaan ini dapat diperberat oleh keadaan sistemik yang kurang menguntungkan dan memungkinkan terjadinya keadaan yang progresif.7Faktor lokal adalah faktor yang berakibat langsung pada jaringan periodonsium serta dapat dibedakan menjadi dua bagian yaitu faktor iritasi lokal dan fungsi lokal. Yang dimaksud dengan faktor lokal adalah plak bakteri sebagai penyebab utama. Dan faktor-faktor lainnya antara lain adalah bentuk gigi yang kurang baik dan letak gigi yang tidak teratur, maloklusi, over hanging restoration dan bruksism.7Faktor sistemik sebagai penyakit periodontal antara lain adalah pengaruh hormonal pada masa pubertas, kehamilan, menopause, defisiensi vitamin, diabetes mellitus dan lain-lain. Dalam hal ini dikemukakan bahwa hormon kelamin berperan penting dalam proses pathogenesis penyakit periodontal.7Adapun etiologi dari periodontitis kronis, yaitu :8 Akumulasi plak dan kalsifikasi kalkulus (tartar) diatas (supra) dan/atau dibawah (subgingiva) pada batas gingiva. Organisme penyebab periodontitis kronis, antara lain :a. Porphiromonas gingivais (P.gingivais)b. Prevotella intermedia (P.intermedia)c. Capnocytophagad. A.actinomycetem comitans (A.a)e. Eikenella corrodensf. Campylobacter rectus(C.rectus) Reaksi inflamasi yang diawali dengan adanya plak yang berhubungan dengan kehilangan yang progressif dari ligament periodontal dan tulang alveolar, dan pada akhirnya akan terjadi mobilitas dan tanggalnya gigi :a. Perlekatan gingiva dari gigib. Membrane periodontal dan tulang alveolar mengalami kerusakan.c. Celah yang abnormal (poket) yang berkembang antara gigi dan gingiva.d. Debris dan poket yang dihasilkan oleh poet (pyorrhea) Subjek cenderung rentan karena faktor genetik dan/atau lingkungan seperti a. Merokokb. Polimorf gen interleukin-1c. Depresi imund. Diabetese. OsteoporosisGambaran klinis Periodontitis kronis bisa terdiagnosis secara klinis dengan mendeteksi perubahan inflamasi kronis pada marginal gingival, kemunculan poket periodontal dan kehilangan perlekatan secara klinis. Penyebab periodontal ini besifat kronis, kumulatif, progresif dan bila telah mengenai jaringan yang lebih dalam akan menjadi irreversible. Secara klinis pada mulanya terlihat peradangan jaringan gingiva disekitar leher gigi dan warnanya lebih merah daripada jaringan gingiva sehat. Pada keadaan ini sudah terdapat keluhan pada gusi berupa perdarahan spontan atau perdarahan yang sering terjadi pada waktu menyikat gigi.9Bila gingivitis ini dibiarkan melanjut tanpa perawatan, keadaan ini akan merusak jaringan periodonsium yang lebih dalam, sehingga cement enamel junction menjadi rusak, jaringan gingiva lepas dan terbentuk periodontal poket. Pada beberapa keadaan sudah terlihat ada peradangan dan pembengkakan dengan keluhan sakit bila tersentuh. Bila keparahan telah mengenai tulang rahang, maka gigi akan menjadi goyang dan mudah lepas dari soketnya. Gambar 2. Periodontitis kronis secara klinisSumberhttp://www.implantdentist.co.nz/assets//Periodontitis%2525201.jpg&zoomTanda klinik dan karakteristik periodontitis kronis: 10a. Umumnya terjadi pada orang dewasa namun dapat juga terlihat pada remaja.b. Jumlah kerusakan sesuai dengan jumlah faktor lokal.c. Kalkulus subgingiva sering ditemukan.d. Berhubungan dengan pola mikrobae. Kecepatan progresi lambat tetapi memiliki periode eksaserbasi dan remisi.f. Dapat diklasifikasikan lebih lanjut berdasarkan perluasan dan keparahannya.g. Dapat dihubungkan dengan faktor predisposisi lokal (seperti relasi gigi atau faktor iatrogenik).h. Mungkin dimodifikasi oleh dan atau berhubungan dengan kelainan sistemik (seperti diabetes mellitus, infeksi HIV).i. Dapat dimodifikasi oleh faktor selain kelainan sistemik seperti merokok dan stres emosional.

Gambaran RadiografiDidalam rongga mulut terdapat beberapa jaringan, yaitu jaringan keras dan jaringan lunak. Yang termasuk jaringan keras gigi diantaranya tulang alveolar dan gigi (enamel dan dentin). Sedangkan yang termasuk jaringan lunak meliputi mukosa (labial, bukal, palatal, ginggival), lidah dan jaringan penyangga gigi.Kelainan dapat terjadi pada jaringan keras dan jaringan lunak dalam rongga mulut. Suatu kelainan yang terjadi baik pada jaringan keras maupun jaringan lunak pada rongga mulut dapat diketahui melalui pemeriksaan obyektif dan ditunjang oleh pemeriksaan radiografi. Dengan pemeriksaan radiografi operator bisa melihat kondisi jaringan yang terletak dibawah mukosa yang tidak dapat dilihat secara langsung. Sehingga dapat memastikan kelainan yang terjadi di daerah tersebut.11Salah satu kelainan pada jaringan lunak gigi yang dapat dilihat pada pemeriksaan radiografi adalah kelainan yang terjadi pada jaringan penyangga gigi, seperti periodontitis. Dengan pemeriksaan radiografi dapat diketahui bagaimana gambaran periodontitis dan bagaimana membedakannya dengan kelainan yang lain.11 Gambar 3. Periodontitis kronis secara Radiografi Sumber: www.crowthornedentist.co.uk/.../page16.htmlPERIODONTITIS APIKALIS AKUTPeriodontitis apikalis akut merupakan penyebaran inflamasi yang berlanjut ke jaringan periapikal. Periodontitis apikalis akut adalah peradangan lokal yang terjadi pada ligamentum periodontal didaerah apikal. Penyebab utama adalah iritasi yang berdifusi dari nekrosis pulpa ke jaringan periapikal seperti bakteri, toksin bakteri, obat disinfektan, dan debris. Selain itu, iritasi fisik seperti restorasi yang hiperperkusi, instrumentasi yang berlebih, dan keluarnya obturasi ke jaringan periapikal juga bisa menjadi penyebab periodontitis apikalis akut.1,2,3Periodontitis apikalis akut pada umumnya menimbulkan rasa sakit pada saat mengigit. Sensitiv terhadap perkusi merupakan tanda penting dari tes diagnostik. Tes palpasi dapat merespon sensitif atau tidak ada respon. Jika periodontitis apikalis merupakan perluasan pulpitis, maka akan memberikan respon respon terhadap tes vitalitas. Jika disebakkan oleh nekrosis pulpa maka gigi tidak akan memberikan respon terhadap tes vitalitas. Gambaran radiografi terlihat adanya penebalan ligamentum periodontal.8Periodontitis apikalis akut terkait dengan eksudasi plasma dan perpindahan sel-sel inflamasi dari pembuluh darah ke jaringan periapikal. Hal ini menyebabkan kerusakan pada ligamen periodontal dan resopsi tulang alveolar.4

Gambar 2.1. Gambaran radiografi dari periodontitis periapikal akutSumber : Ingle J.I. Endodontics 5th ed. 2002.p.180.PERIODONTITIS APIKALIS KRONISPeriodontitis apikalis kronis biasanya diawali dengan periodontitis apikalis akut atau abses apikalis. Peridontitis apikalis kronis merupakan proses inflamasi yang berjalan lama dan lesi berkembang dan membesar tanpa ada tanda dan gejala subyektif. Tes vitalitas tidak memberikan respon karena secara klinis pulpa yang terlibat telah nekrosis. Tes perkusi memberi respon non-sensitif, sedangkan untuk tes palpasi memberikan respon non sensitif. hal ini menunjukkan keterlibatan tulang kortikal dan telah terjadi perluasan lesi ke jaringan lunak.2,5,9Secara radiografis periodontitis apikalis kronis menunjukkan perubahan gambaran dasar radiolusen periapikal. Perubahan berawal dari penebalan ligamentum periodontal dan resopsi lamina dura kemudian terjadi destruksi tulang periapikal.2,5 Secara histologi periodontitis apikalis kronis dapat digolongkan menjadi menjadi granuloma dan kista. Granuloma merupakan jaringan granulasi yang terbentuk sebagai respon jaringan periapikal yang kronis terhadap inflamasi dan proses nekrosis jaringan pulpa. Pembentukan granuloma dimulai dengan terjadinya proliferasi sel epitel di periapeks, sehingga membentuk jaringan granulasi akibatnya sel yang berada di tengah masa epitel tidak mendapatkan suplai nutrisi. Tekanan dalam jaringan granulasi membesar dan menekan jaringan sehat serta tulang di sekitarnya, sehingga terjadi resopsi tulang yang terlihat secara radiografis. Kista radikuler merupakan rongga patologis di daerah periapikal yang berisi cairan semifluid dan dilapisi sel-sel epitel yang merupakan hasil dari peradangan akibat nekrosis pulpa.

Gambar 2.2. Gambaran radiografi dari periodontitis periapikal kronis Sumber : Ingle J.I. Endodontics 5th ed. 2002.p.180.KSTRAKSI GIGIEkstraksi gigi adalah cabang dari ilmu kedokteran gigi yang menyangkut pencabutan gigi dari soketnya pada tulang alveolar. Ekstraksi gigi yang ideal yaitu penghilangan seluruh gigi atau akar gigi dengan minimal trauma atau nyeri yang seminimal mungkin sehingga jaringan yang terdapat luka dapat sembuh dengan baik dan masalah prostetik setelahnya yang seminimal mungkin.Hal-hal yang perlu diperhatikan selama ekstraksi gigi menurut Gupta (2012) adalah:a. Anastesib. Elevasi mukogingival flapc. Penghilangan tulangd. Bagian tulang yang terlibate. Pengangkatan gigi bersama akarnyaf. Kontrol perdarahang. Alveoplasty jika dibutuhkanh. Penutupan soket alveolari. Penjahitan flapDibawah ini adalah beberapa indikasi dari pencabutan gigi:a. Karies yang parahSejauh ini gigi yang karies merupakan alasan yang tepat bagi dokter gigi dan pasien untuk dilakukan tindakan pencabutan.b. Nekrosis pulpaAdanya nekrosis pulpa atau pulpa irreversibel yang tidak diindikasikan untuk perawatan endodontik, perawatan endodontik yang telah dilakukan ternyata gagal untuk menghilangkan rasa sakit sehingga diindikasikan untuk pencabutan.c. Penyakit periodontal yang parahJika priodontitis dewasa yang parah telah ada selama beberapa waktu, maka akan nampak kehilangan tulang yang berlebihan dan mobilitas gigi yang irreversible. Dalam situasi seperti ini gigi yang mengalami mobilitas yang tinggi harus dicabut. d. Alasan orthodontikPasien yang akan menjalani perawatan orthodonsi sering membutuhkan pencabutan gigi untuk memberikan ruang untuk keselarasan gigi. Yang paling sering di ekstraksi adalah premolar satu rahang atas dan bawah, tetapi premolar kedua dan gigi incisivus juga kadang-kadang memerlukan pencabutan dengan alasan yang sama. e. Pra-prostetik ekstraksiTerkadang gigi mengganggu desain dan penempatan yang tepat dari peralatan prostetik seperti gigi tiruan penuh, gigi tiruan sebagian lepasan atau gigi tiruan cekat sehingga perlu dicabut f. Gigi impaksiGigi yang impaksi harus dipertimbangkan untuk dilakukan pencabutan. Jika terdapat sebagian gigi yang impaksi maka oklusi fungsional tidak akan optimal karena ruang yang tidak memadai, maka harus dilakukan bedah pengangkatan gigi impaksi tersebut. g. Supernumery gigiGigi ynag mengalami supernumery biasanya merupakan gigi impaksi yang harus dicabut. Gigi supernumery dapat mengganggu erupsi gigi dan memiliki potensi untuk menyebabkan resorpsi gigi tersebut. h. Gigi yang terkait dengan lesi patologisGigi yang terkait dengan lesi patologis mungkin memerlukan pencabutan. Dalam beberapa situasi, gigi dapat dipertahankan dan terapi endodontik dapat dilakukan. i. Gigi yang mengalami fraktur rahangDalam sebagian besar kondisi gigi yang terlibat dalam garis fraktur dapat dipertahankan, tetapi jika gigi terluka maka pencabutan mungkin diperlukan untuk mencegah infeksi.j. EstetikTerkadang pasien memerlukan pencabutan gigi untuk alasan estetik. Contoh kondisi seperti ini adalah yang berwarna karena tetrasiklin atau fluorosis atau mungkin malposisi yang berlebihan sangat menonjol Dibawah ini adalah beberapa kontraindikasi dari pencabutan gigi:a. Diabetes tidak terkontrol, pasien diabetes lebih rentan terhadap infeksi dan proses penyembuhan lukanya akan lebih lama. Pencabutan gigi harus dilakukan setelah melakukan diagnosis pencegahan yang tepat pada penyakit diabetes pasien dan dibawah antibiotik profilaksisb. Penyakit jantung, seperti hipertensi, gagal jantung, infark miokard, dan penyakit arteri koroner.c. Dyscrasias darah, pasien anemia, hemofilik dan dengan gangguan perdarahan harus ditangani dengan sangat hati-hati untuk mencegah perdarahan pasca operasi yang berlebihan.

Komplikasi pasca ekstraksi:KomplikasiGejala atau tandaTindakan

Dry SocketSocket kering kosong, kadang ada jaringan nekrosis, rasa nyeri sekali, tepi socket oedematusSpulling dengan NaCl atau larutan fisiologis, buat perlukaan baru (tidak selalu), aplikasi alvogyl, ganti antibiotik

Perdarahan1. Perdarahan primer 2. Perdarahan reaksioner 3. Perdarahan sekunder

Keluarnya darah dari pembuluh darah secara berlebihan dan bahkan dapat berarti pula suatu perdarahan yang berlebihan dan tidak terkontrol.1. Terjadi ketik injury pada jaringan sebagai akibat langsung dari ruusaknya pembuluh darah.

2. Terjadi akibat tergesernya benang jahit atau pergeseran bekuan darah dan mengakibatkan meningkatnya tekanan darah yang menyebabkan terjadinya perdarahan. Biasaya terjadi pada 24 jam setelah injuri.

3. Terjadi setelah 7-10 hari setelah luka atau operasi. Terjadi akibat infeksi yang menhancurkan bekuan darah atau mengullserasi dinding pembuluh darah.Aplikasi bahan anti perdarahan (spongostan), heacting (bila perlu), berikan obat anti perdarahan sistemik (anti fibrinolitik: asam traneksamat atau vitamin K)

Fraktur AkarPengambilan langsung odontotomi odontektomi

Fraktur AlveolarPenghalusan tulang yang runcing

SyokHipotensi, denyut nadi lemah, dan cepat, sianosis pada bibir, laju pernafasan meningkatMemperbaiki jalan nafas, periksa fungsi kardiovaskuler, amati tingkat kesadaran, catat tekanan darah dan denyut nadi

Prolongned AnastesiCedera saraf akibat anastesi lokal dan atau pencabutan gigi terutama ujung akar molar tiga bawah terkena bur atau instrument lainObat roburansia saraf, vitamin B1, B6, B12, fisioterapi

Hubungan Gangren Pulpa dengan HipertensiTekanan darah tinggi atau hipertensi adalah kondisi medis dimana terjadi peningkatan tekanan darah secara kronis (dalam jangka waktu lama).Penderita yang mempunyai sekurang-kurangnya tiga bacaan tekanan darah yang melebihi 140/90 mmHg saat istirahat diperkirakan mempunyai keadaan darah tinggi.Tekanan darah yang selalu tinggi adalah salah satu faktor risiko untuk stroke, serangan jantung, gagal jantung dan anerisma arterial, dan merupakan penyebab utama gagal jantung kronis.Klasifikasi Tekanan Darah Pada Dewasa menurut JNC VII

Pengaruh hipertensi terhadap ekstraksi gigiPenderita hipertensi yang masuk dalam stage I dan stage II masih memungkinkan untuk dilakukan tindakan pencabutan gigi karena resiko perdarahan yang terjadi pasca pencabutan relatif masih dapat terkontrol. Pada penderita hipertensi dengan stage II sebaiknya di rujuk terlebih dahulu ke bagian penyakit dalam agar pasien dapat dipersiapkan sebelum tindakan.Resiko-resiko yang dapat terjadi pada pencabutan gigi penderita hipertensi, antara lain:1. Resiko akibat anestesi lokal pada penderita hipertensi Larutan anestesi lokal yang sering dipakai untuk pencabutan gigi adalah lidokain yang dicampur dengan adrenalin dengan dosis 1:80.000 dalam setia cc larutan. Konsentrasi adrenalin tersebut dapat dikatakan relatif rendah, bila dibandingkan dengan jumlah adrenalin endogen yang dihasilkan oleh tubuh saat terjadi stres atau timbul rasa nyeri aibat tindakan invasif. Tetapi bila terjadi injeksi intravaskular maka akan menimbulkan efek yang berbahaya karena dosis adrenalin tersebut menjadi relatif tinggi. Masuknya adrenalin ke dalam pembuluh darah bisa menimbulkan takikardi, sroke volume meningkat, sehingga tekanan darah menjadi tinggi. Resiko yang lain adalah terjadinya ischeia otot jantung yang menyebabkan angina pectoris, bila berat bisa berakibat fatal yaitu infark myocardium. Adrenalin masih dapat digunakan pada penderita hipertensi asal kandungannya tidak lebih atau sama dengan 1:200.000. Dapat juga digunakan obat anestesi lokal yang lain, yaitu Mepivacaine 3% karena dengan konsentrasi tersebut mepivacaine telah mempunyai efek vasokonstriksi ringan, sehingga tidak perlu lagi diberikan campuran vasokonstriktor. Bila anestesi lokal yang kita gunakan mengandung vasokonstriktor, pembuluh darah akan menyempit sehingga menyebabkan tekanan darah meningkat, pembuluh darah kecil akan pecah, sehingga terjadi perdarahan. Penting juga ditanyakan kepada pasien apakah dia mengkonsumsi obat-obat tertentu seperti obat antihipertensi, obat-obat pengencer darah, dan obat-obatan lain karena juga dapat menyebabkan perdarahan.2. Resiko akibat ekstraksi gigi pada penderita hipertensiHipertensi mungkin disebabkan oleh (a) peningkatan volume cairan ekstraselular (ECV) dan akibatnya curah jantung meningkat (hipertensi volume) atau (b) peningkatan pada resistensi perifer (hipertensi resistensi).Pada hipertensi terjadi peningkatan curah jantung disebabkan oleh peningkatan frekuensi denyut jantung yang menyebabkan peningkatan aliran balik vena sehingga meningkatkan volume sekuncup.Peningkatan volume sekuncup tersebuh berpengaruh terhadap tekanan arteri besar maupun tekanan arteri-arteri kecil termasuk diantaranya arteri alveolaris yang memperdarahi gigi.Akibar pencabutan gigi pada pasien hipertensi adalah terjadinya perlukaan dan timbul perdarahan yang sulit dihentikan karena adanya tekanan yang tinggi pada pembuluh darah gigi setelah tindakan pencabutan gigi selesai.VASOKONSTRIKTOR DALAM ANESTESI LOKALUntuk mengontrol rasa sakit selama perawatan gigi, anestesi lokal sering diberikan kepada pasien. Bahan anestesi lokal yang tersedia ada yang mengandung vasokonstriktor. Adanya vasokonstriktor dalam anestesi lokal dimaksudkan untuk : Memperpanjang durasi anestesi lokal Mengurangi resiko toksis sistemik Mengontrol perdarahan pada lokasi operasiVasokonstriktor yang ada pada bahan anestesi lokal secara kimia menyerupai mediator sistem saraf simpatis , epinefrin dan non epineprin. Aksi vasokonstriktor menyerupai sistem saraf adrenergik terhadap stimulasi dan diklasifikasikan sebagai obat simpatomimetik atau adrenergik. Obat simpatomimetik dapat beraksi secara langsung pada reseptor adrenergik, atau tidak langsung dengan melepaskan norepineprin dari terminal saraf adrenergik, atau bereaksi secara gabungan (langsung dan tidak langsung). Aksi dari beberapa vasokonstriktor dalam anestesi lokal terhadap reseptor adrenergik tidak sama.Beberapa penelitian menunjukkan tidak ada perubahan tekanan darah yang signifikan selama perawatan gigi. Pada suatu penelitian yang membandingkan tekanan darah selama pemeriksaan dan perawatan gigi, perbedaan rata-rata 8 mmHg (sistole) dan 1 mmHg (diastole) terjadi pada prosedur yang paling traumatik (bedah mulut). Penelitian yang lain menunjukkan bahwa kenaikan darah yang terjadi selama injeksi anestesi lokal bersifat sesaat dan kembali normal setelah jarum ditarik. Hasil yang sama juga ditunjukkan pada pasien odontektomi dengan articaine 4% dengan adrenalin 1:100.000, demikian juga injeksi intraosseus dengan lidocaine 2% dengan epineprin 1:100000 tidak menunjukkan perubahan yang bermakna pada perubahan tekanan darah pasien. Pada penelitian pasien dengan penyakit kardiovaskuler sedang dapat diberi 1,8 ml lidokain 2% dengan adrenalin 1:80000 tanpa ada perubahan hemodinamik yang signifikan.Vasokonstriktor dapat berinteraksi dengan beberapa jenis obat tertentu dan mengakibatkan efek pada tekanan darah. Interaksi vasokonstriktor dengan obat antidepresi Trisiklik akan menyebabkan krisis hipertensi atau hipertensi darurat, demikian juga dengan obat Monoamine Oxide Inhibitor(MAOIs) dan dengan hormon tiroid. Vasokonstriktor dengan obat-obat Nonselective Blocker akan mengakibatkan peningkatan tekanan darah dan brakikardi; dengan cocain akan mengakibatkan takikardi dan hipertensi; dengan obat adrenoceptor Blocker dan Adrenergik neuron Blocker akan mengakibatkan hipotensi dan dengan anestesi umum Halotan akan mengakibatkan disritmia.X. Daftar Pustaka1. Bakar Abu, 2012. Kedokteran Gigi Klinis. CV. Quantum Sinergis Media: Yogyakarta2. Walton E. R & Torabinejad Mahmoud, 2008. Prinsip & Praktik Ilmu Endodonsia. EGC: Jakarta3. Sonis ST., Fazio RC., Fang L. Principles and Practice of Oral Medicine 2nd Edition. WB Saunders. Phyladelphia. 19954. Tarigan, M.U. 2003. Diabetes Mellitus dan Hubungannya dengan Perawatan Gigi. Jurnal Kedokteran Gigi USU, 8 (1): 17-225. Penyakit gigi dan mulut, bursa buku senat mahasiswa fakultas kedokteran UNDIP, Semarang, 20076. Prosedur tetap pelayanan medis penyakit gigi dan mulut, RS.DR.Kariadi/ Fakultas kedokteran UNDIP, Semarang, 19937. Walton and Torabinajed. 1996. Prinsip dan Praktik Endodonsi. Edisi ke-2. Jakarta: EGC.

HALAMAN PENGESAHANLAPORAN KASUSPENATALAKSANAAN GANGREN RADIX PADA GIGI MOLAR RAHANG BAWAH DI SERTAI PENYAKIT HIPERTENSI

Studi Kasus di Poli Bagian Gigi dan Mulut RSUD Tugurejo SemarangOleh :Apriyani Suryaningsih112100109Diajukan sebagai salah satu persyaratan dalam menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Gigi (PPPDG)Fakultas Kedokteran GigiUniversitas Islam Sultan Agung SemaranDisetujui dan disahkan:Tanggal 22 Juli 2015MengetahuiKetua KSM Ilmu Kesehatan Gigi dan MulutRSUD Tugurejo SemarangPembimbing

(drg. Evalina) (drg. Dhini)