lapkas galih.docx

53
BAB I PENDAHULUAN Letak sungsang merupakan penyulit dalam proses persalinan yang kejadiannya senantiasa dalam proses persalinan tetap tinggi. Tingginya angka kejadian letak sungsang merupakan faktor utama penyebab timbulnya keadaan yang dapat mengancan hidup ibu bersalin.Kematian perinatal langsung yang disebabkan karena persalinan presentasi bokong sebesar 4-5 kali dibanding presentasi kepala.Sebab kematian perinatal pada persalinan presentasi bokong yang terpenting adalah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak.Trauma lahir pada presentasi bokong banyak dihubungkan dengan usaha untuk mempercepat persalinan dengan tindakan-tindakan untuk mengatasi macetnya persalinan.Kehamilan dengan presentasi bokong merupakan kehamilan yang memiliki risiko. Hal ini dikaitkan dengan abnormalitas janin dan ibu. Frekuensi dari letak sungsang ditemukan kira-kira 4,4 % di Rumah Sakit Dr. Pirngadi Medan dan 4,6 % di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung. Banyak faktor yang dapat menyebabkan kelainanletak presentasi bokong, diantaranya paritas ibu dan bentuk panggul ibu. 1

Upload: rian-alda

Post on 03-Oct-2015

271 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

BAB IPENDAHULUAN

Letak sungsang merupakan penyulit dalam proses persalinan yang kejadiannya senantiasa dalam proses persalinan tetap tinggi. Tingginya angka kejadian letak sungsang merupakan faktor utama penyebab timbulnya keadaan yang dapat mengancan hidup ibu bersalin.Kematian perinatal langsung yang disebabkan karena persalinan presentasibokong sebesar 4-5 kali dibanding presentasi kepala.Sebab kematian perinatal padapersalinan presentasi bokong yang terpenting adalah prematuritas dan penangananpersalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak.Trauma lahir pada presentasi bokong banyak dihubungkan dengan usaha untuk mempercepat persalinan dengan tindakan-tindakan untuk mengatasi macetnyapersalinan.Kehamilan dengan presentasi bokong merupakan kehamilan yang memiliki risiko. Hal ini dikaitkan dengan abnormalitas janin dan ibu. Frekuensi dari letaksungsang ditemukan kira-kira 4,4 % di Rumah Sakit Dr. Pirngadi Medan dan 4,6 % di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung. Banyak faktor yang dapat menyebabkan kelainanletak presentasi bokong, diantaranya paritas ibu dan bentuk panggul ibu. Angkakejadian presentasi bokong jika dihubungkan dengan paritas ibu maka kejadianterbanyak adalah pada ibu dengan multigravida dibanding pada primigravida, sedangkan jika dihubungkan dengan panggul ibu maka angka kejadian presentasibokong terbanyak adalah pada panggul sempit, dikarenakan fiksasi kepala janin yang tidak baik pada Pintu Atas Panggul.Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.

Tipe letaksungsang yaitu: Letak Bokong Murni (Frank Breech)(65%) yaitu letak sungsang dimana kedua kaki terangkat keatas sehingga ujung kaki setinggi bahu atau kepala janin. Letak BokongSempurna (Complete Breech)(10%) yaitu letak sungsang dimana kedua kaki dan tangan menyilang sempurna dan disamping bokong dapat diraba kedua kaki.Letak Bokong Tidak Sempurna (Incomplete Breech)(25%) yaitu letak sungsang di mana selain bokong bagian yang terendah juga kaki atau lutut, terdiri dari: Kedua kaki = letak kaki sempurnaSatu kaki = letak kaki tidak sempurna Kedua lutut = letak lutut sempurnaSatu lutut = letak lutut tidak sempurna

BAB IILAPORAN KASUS

I. IDENTITASNama: Ny. PariatikJenis Kelamin: PerempuanUmur: 29 tahunAgama: IslamSuku: JawaAlamat :Bukit TigaPekerjaan: Ibu Rumah TanggaStatus Perkawinan: KawinTanggal Masuk: 12 Februari2015Jam masuk: 13.00 WIB

Nama Suami : TonoUmur: 33 tahunAgama: IslamSuku : JawaAlamat: Bukit TigaPekerjaan: Guru Bakti

II. ANAMNESISa. Keluhan Utama : Keluar cairan dari kemaluan.b. Telaah:Hal ini dialami os sejak 10jam SMRS. Sebelumnya, os mengeluhkan 2 hari yang lalu sering buang air kecil. Berwarna kuning jernih. Riwayat keluar lendir darah (+), mules-mules (-), BAB (+) Normal. Os merupakan pasien kiriman dari bidan puskesmas Bukit Tiga, dengan indikasi pecah ketuban dan letak bokong, sewaktu perjalanan ke RS pasien mengalami demam.c. Riwayat Penyakit Dahulu R. Hipertensi : DisangkalR. DM: DisangkalR. Operasi: Disangkald. Riwayat Penyakit KeluargaR. Hipertensi : DisangkalR. DM: DisangkalR. Asma: Disangkalf. Riwayat HaidMenarche: 12 tahunLama Haid: 6-7 hariSiklus Haid: 28 hariDarah haid :normal, 2-3 kali ganti pembalut tiap harinyaNyeri haid: DisangkalHaid terakhir : 7 Mei 2014 Tafsiran Persalinan: 14 Februari 2015g. Riwayat Obstetri: Hamil ini ANC: Tiap bulan di Posyanduj. Riwayat Perkawinan: Menikah 1 kali dengan suami sekarang k. Riwayat KB: (-)

III. PEMERIKSAAN FISIKa. Status PresentKeadaan Umum: BaikTanda Vital: Sensorium: ComposMentisTensi : 120/80 mmHgIkterik: -/-Nadi : 120 x/menitSianosis: -RR : 40 x/menitDypsnoe: - Suhu : 38,5.Oedem: -/-Status Obstetri : Abdomen: Membesar,Asimetris Leopold I: TFU 3 jari bpx, TFU = 33 cmteraba bulat, keras, melenting (kesan kepala) Leopold II: Kanan teraba punggung. Kiri teraba bagian kecil Leopold III: Teraba bulat, besar lunak, tidak melenting, tidak bisa digerakkan (kesan bokong) Leopold IV: Sudah masuk PAP Gerak: (+) His: Sesekali DJJ: 17.00 = 148 x/i,: 18.00 = 168 x/i: 19.00 = 147 x/i: 20.00 = 153 x/i TBBJ : 3000-3300 gram Inspekulo: Tidak dilakukan pemeriksaan VT: pembukaan 5-6 cm

IV PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium tanggal 12 Februari2015: HB : 10,1 gr/dl(12-16 gr/dl)HT : 31,7 %(36-47%)Eritrosit : 4.,8jt/L(3,9-5,6jt/L)Leukosit : 18.800/L(4000-11000/L)Trombosit : 223.000/mm3(150-450rb/L)LED : 60 mm/jam(0-20mm/jam)Gol. Darah : ABMalaria : (-)SGOT : 21(49)SGPT : 13(46)UrineWarna : kuning keruhPH: tidak dilakukanProtein: (+)Bilirubin: (-)Reduksi: (-)Urobilinogen: tidak dilakukanSedimenLeukosit : penuhEritrosit : penuhEpitel sel: 0-1Ca. Oksalat: tidak dilakukanCilinder: tidak dilakukan

WIDALOH

Salmonella typhi1/801/320

Salmonella paratyphi A1/801/80

Salmonella paratyphi B1/1601/80

Salmonella paratyphi C1/1601/80

V. DIAGNOSAPrimigravida (G1P0A0) + KDR (36-38) minggu + Letak Sungsang VI. PENATALAKSANAANLapor Supervisor dr.Novindra TanjungSp.OGIntruksi : IVFD Ringer Laktat 20 gtt/iInf. Metronidazole 500 mg/ 12 jam Cefotaxim 1 gr/ 8 jam/ ivParacetamol 500 mg / 8 jam/ oralObservasi : menurunkan demam, cek DJJ/jam, Tindakan : SC tanggal 12 Februari2015 pukul 22.00WIB

VII. FOLLOW UPFollow up I (12Februari 2015)Jam 17.00Sens: composmentisAnemis: -/-TD : 120/80 mmHg Ikterik: -/- HR: 120 x/menit Sianosis: -RR: 40 x/menit Dypsnoe: -Temp: 39,0OCOedem: -/-Urine : (+) DJJ : 158x/menitJam 18.00Sens: composmentisAnemis: -/-TD : 120/80 mmHg Ikterik: -/- HR: 100 x/menit Sianosis: -RR: 22 x/menit Dypsnoe: -Temp: 38,3OCOedem: -/- Urine : (+) DJJ : 168 x/ menitJam 19.00Sens: composmentisAnemis: -/-TD : 110/70 mmHg Ikterik: -/- HR: 100 x/menit Sianosis: -RR: 22 x/menit Dypsnoe: -Temp: 37,6OCOedem: -/- Urine : (+) DJJ : 147 x/ menitJam 20.00Sens: composmentisAnemis: -/-TD : 110/80 mmHg Ikterik: -/- HR: 88 x/menit Sianosis: -RR: 20 x/menit Dypsnoe: -Temp: 37,5OCOedem: -/- Urine : (+) DJJ : 153 x/ menit

P : - O2 2-3 liter- IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i- Inf. Metronidazole 500 mg/ 12 jam - Cefotaxime 1 gr/ 8 jam/ iv- Paracetamol 500 mg / 8 jam/ oral

Follow Up 2, 13Februari 2015 Post SC Presentasi Bokong + hari 1S : Nyeri luka oprerasiO: SP:Sens: composmentisAnemis: -/- TD : 110/90 mmHg Ikterik: -/- HR: 78 x/menit Sianosis: - RR: 20 x/menit Dypsnoe: - Temp: 37,4OC Oedem: -/- SO :keadaan umum : baikConj. Anemis : (-/-)ASI : (-/-)Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) N.TFU: 2 jari di bawah pusatLochia: (+), rubraBAK: via kateter, 500/12 jamBAB: (-) Flatus: (-)

P: - IVFD RL 20 gtt/i - Inf. Metronidazole 1 fls/8 jam - Inj. cefotaxime1 gr/8 jam

Follow up 3, 14Februari2015Post SC Presentasi Bokong + hari 2S : -O : SP: Sens: composmentisAnemis: -/-TD : 120/80 mmHg Ikterik: -/- HR: 78 x/menit Sianosis: - RR: 22 x/menit Dypsnoe: -Temp: 35,4OCOedem: -/- SO : keadaan umum : baikConj. Anemis : (-/-)ASI : (-/-)Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) N.TFU: 3 jari di bawah pusatLochia: (+), rubraBAK: via kateter, 100/jamBAB: (-)Flatus: (-)P: - IVFD RL 20 gtt/i - Metronidazole 3x500 mg - Neurodex 2x1 - Sohobion 1x1

Follow up 4, 15Februari2015Post SC Presentasi Bokong + hari 3S : -O : SP: Sens: composmentisAnemis: -/-TD : 110/80 mmHg Ikterik: -/- HR: 80 x/menit Sianosis: - RR: 24 x/menit Dypsnoe: -Temp: 36,5OCOedem: -/- SO : keadaan umum : baikConj. Anemis : (-/-)ASI : (-/-)Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) N.TFU: 3 jari di bawah pusatLochia: (+), kehitamanBAK: via kateter, 50/jamBAB: (-)Flatus: (+)P: - IVFD RL 20 gtt/i- Metronidazole 3x500 mg - Neurodex 2x1 - Sohobion 1x1PBJ

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISILetak sungsang merupakan suatu letak dimana bokong bayi merupakan bagian terendah dengan atau tanpa kaki (keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri).Pada letak sungsang, berturut-turut lahir bagian-bagian yang makin lama makin besar, dimulai dari lahirnya bokong, bahu, kemudian kepala.6 Dengan insiden 3-4% dari seluruh kehamilan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan ( 37 minggu), presentasi bokong merupakan malpresentasi yang paling sering dijumpai.1

II. KLASIFIKASI LETAK SUNGSANG1. Persentasi Bokong Murni (Frank Breech)Yaitu letak sungsang dimana kedua kaki terangkat keatas sehingga ujung kaki setinggi bahu atau kepala janin.2. Persentasi Bokong Sempurna (Complete Breech)Yaitu letak sungsang dimana kedua kaki dan tangan menyilang sempurna dan disamping bokong dapat diraba kedua kaki.3. Persentasi Bokong Tidak Sempurna (Incomplete Breech)Yaitu letak sungsang di mana selain bokong bagian yang terendah juga kaki atau lutut, terdiri dari: Kedua kaki = letak kaki sempurnaSatu kaki = letak kaki tidak sempurna Kedua lutut = letak lutut sempurnaSatu lutut = letak lutut tidak sempurna

III. PREVALENSI Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal.Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang dimana presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya.Angka kejadiannya adalah 3-4% dari seluruh kehamilan.Kejadian letak sungsang berkurang dengan bertambahnya umur kehamilan. Letak sungsang terjadi pada 25% dari persalinan yang terjadi sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi pada 7% persalinan pada umur kehamilan 32 minggu dan terjadi pada 1-3% persalinan dengan umur kehamilan aterm.Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala. 1,2

IV. ETIOLOGI

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa.Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, presentasi bokong/letak lintang.Karena berbagai sebab yang belum diketahui begitu jelas, menjelang kehamilan aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin pada posisi longitudinal dengan presentasi belakang kepala. Presentasi bokong umunya terjadi pada trimester kedua kehamilan atau mendekati aterm.Ada berbagai faktor pendukung terjadinya persentase bokong:Faktor Ibu :Keadaan rahim :Rahim Arkuatus Septum pada rahim Uterus duplex Mioma pada kehamilanKeadaan plasenta :Plasenta letak rendah Plasenta previaJalan Lahir: Panggul sempit Deformitas tulang panggul Tumor pada jalan lahirFaktor anak: Tali pusat pendekHydrocephalus/ anenchepalusHydramnion / oligohydramnionPrematuritasGemelli

V. PATOFISIOLOGILetak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadapruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah airketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak denganleluasa.Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebihbesar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmenbawah uterus. Dengan demikian dapat di mengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.4,5

VI. MANIFESTASI KLINIK1. Pergerakan anak terasa oleh ibu dibagian perut bawah dibawah pusat dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.2. Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri.3. Punggung anak dapat teraba pada salah satu sisi, perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Diatas sympisis teraba bagian yang kurang budar dan lunak.4. Bunyi jantung janin terdengar pada punggung anak setinggi pusat.

VII. DIAGNOSISANAMNESIS Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh di bagian atas dan gerakan lebih banyak di bagianbawah. Pada kehamilan pertama kalinya, mungkin belum bisa dirasakanperbedaannya.Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang.

PEMERIKSAAN LUAR1. PALPASIDigunakan prasat Leopold untuk palpasi abdomen : Leopold I : teraba kepala janin yang bulat dan keras dibagian fundus uteri. Leopold II: teraba punggung berada di satu sisi abdomen sedangkan bagian-bagian kecil berada pada sisi yg lain. Leopold III: bokong janin masih dapat digerakkan jika belum ada engagment dan sebaliknya jika bokong sudah engagment maka bokong sukar digerakkan. Leopold IV: seberapa masuk bokong ke dalam panggul.

2. AUSKULTASIDenyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi di atas umbilikus.

PEMERIKSAAN DALAMPada pemeriksaan VT (Vaginal Toucher) teraba bagian-bagian khusus yaitu tuberositas ischiadika, sakrum, dan anus.Presentasi bokong harus dibedakan dengan presentasi muka karena anus dapat dikira mulut dan tuberositas ischiadika dapat dikira penonjolan pipi. Untuk membedakannya, pemeriksa akan merasakan adanya tahanan otot m.spinchter ani jika jari masuk ke dalam anus. Rahang akan teraba lebih keras jika dilakukan perabaan melalui mulut, selain itu saat tangan ditarik keluar dari dalam anus akan ditemukan mekonium.

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANGDilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dandalam, sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaanultrasonografik atau MRI (Magnetic Resonance Imaging). Pemeriksaanultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaanfisik belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinancacat bawaan.Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkaibawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainanbawaan anak.Peranan ultrasonografi penting dalam diagnosis dan penilaian risiko pada presentasi bokong. Taksiran berat janin, penilaian volume air ketuban, konfirmasi letak plasenta, jenis presentasi bokong, keadaan hiperekstensi kepala, kelainan congenital, dan kesejahteraan janin dapat diperiksa menggunakan ultrasonografi. Berat janin dapat diperkirakan berdasarkan ukuran diameter biparietal, lingkar kepala, lingkar perut, lingkar dan panjang femur. Gambaran ultrasonografi tentang ekstremitas bawah dapat memberikan informasi tentang jenis presentasi bokong, kesejahteraan janin dapat dinilai berdasarkan skor profil biofisik janin. 1

IX. PENATALAKSANAANA. DALAM KEHAMILANPada umur kehamilan 28-30 minggu, mencari kausa daripada letak sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan Knee Chest Position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi).1

1. Versi Spontan(Knee Chest Position)Knee chest position (posisi sujud) adalah posisi sujud dengan kaki sejajar pinggul dan dada sejajar lutut, dimulai pada kehamilan minggu 32-35.Dilakukan 2- 3 kali sehari selama 10-15 menit pada saat perut kosong dan bayi aktif. Tujuan knee chest position adalah dengan gaya gravitasi mendorong kepala bayi ke fundus, lalu melipat, dan berubah posisi sehingga kepala berada di segmen bawah rahim. 4Presentasi bokong yang dijumpai pada 29-32 minggu, 75% mengalami versi spontan pada umur kehamilan 38 minggu.Pada umur kehamilan 37 minggu, versi spontan sebesar 18%. Posisi knee-chest ibu selama 15 menit tiap 2 jam selama 5hari berturut-turut diharapkan dapat memperbesar kemungkinan terjadinya versi spontan pada trimester 3 akhir.

2. Versi Luar (External Cephalic Version)Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke-34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. 3Syarat-syarat versi luar adalah bagian terendah janin masih dapat didorong ke atas keluar pintu atas panggul, dinding perut ibu harus cukup tipis (tidak gemuk) dan rileks, janin harus dapat lahir pervaginam, selaput ketuban masih utuh, pada ibu yang inpartu pembukaan serviks kurang dari 4 cm, dan jika dilakukan sebelum inpartu usia kehamilan 34-36 minggu pada primigravida dan pada multi masih dapat dilakukan pada usia kehamilan lebih dari 38 minggu. 3Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, oligohidramnion, ketuban pecah dini, dan plasenta previa. Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-like score).1-3Skor0123

Pembukaan serviks01-23-45+

Panjang serviks (cm)3210

Station-3-2-1+1,+2

Konsistensi KakuSedangLunak

PositionPosteriorMidAnterior

Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai 9. Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya adalah narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi luar. 3

B. PROSEDUR VERSI LUARVersi luar yang dilakukan untuk mengubah bagian terendah janin dari satu kutub ke kutub yang berlawanan (letak sungsang diubah menjadi letak kepala), terdiri dari 4 tahap yaitu: Tahap mobilisasi : mengeluarkan bagian terendah dari pintu atas panggul Tahap eksentrasi : membawa bagian terendah ke fosa iliaka agar radius rotasi lebihpendek Tahap rotasi : memutar bagian terendah janin ke kutub yang dikehendaki. Tahap fiksasi : memfiksasi badan janin agar tidak memutar kembali.

1. PERSALINAN BOKONG Tipe dari presentasi bokong: 5 a) Presentasi bokong (frank breech)b) Presentasi bokong sempurna (complete breech)c) Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling)

Teknik :1. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. 2. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.3. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.4. Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagaihipomoklion.5. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untukpersalinan trokanter depan ,sehingga seluruh bokong lahir.6. Jika bokong tidak mengalami kemajuan selama kontraksi berikutnya, episiotomi dapat dilakukan dan bokong dilahirkan dengan traksi ke bawah perut.

7. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu.

8. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.9. Jika kaki janin telah keluar, penolong dapat menyusupkan tangan sepanjang kaki anterior dan melahirkan kaki dengan flexi dan abduksi sehingga bagian badan lainnya dapat dilahirkan.10. Bahu janin mencapai pelvic 'gutter' (jalan sempit) dan melakukan putar paksi dalam sehingga diameter biacromion terdapat pada diameter anteroposterior diameter pelvic bagian luar.

11. Secara simultan, bokong melakukan rotasi anterior 90o. Kepala janin kemudian masuk ke tepi pelvik, sutura sagitalis berada pada tepi diameter transversal.Penurunan ke dalam pelvic terjadi dengan flexi dari kepala.

2. PERSALINAN BAHUa. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.c. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion.d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga seluruh bahu janin lahir.f. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring.g. Bahu melakukan putaran paksi dalam.

3. PERSALINAN KEPALA JANINa. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada dibagian posterior.b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.c. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka seluruhnya.d. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat lahir.e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih daridelapan menit.X. JENIS-JENIS PERSALINAN LETAK SUNGSANG1. PERSALINAN PERVAGINAMBerdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:a. PERSALINAN SPONTAN/ BRACHT(spontaneous breech)Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenagaibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht.b. MANUAL AID(partial breech extraction; assisted breech delivery)Janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.c. EKSTRAKSI SUNGSANG(total breech extraction)Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga, penolong. 1-3

Kontraindikasi persalinan pervaginam :Keadaan hiperekstensi kepala janin (stargazer fetus atau flying fetus) adalah keadaan janin sedemikian sehingga tulang mandibula membentuk sudut > 1050 terhadap sumbu memanjang vertebra servikalis. Hiperekstensi didiagnosis menggunakan pemeriksaan ultrasonografi. Terjadi pada sekitar 5% dari seluruh presentasi bokong pada kehamilan cukup bulan. Hiperekstensi kepala merupakan kontraindikasi persalinan pervaginam. Kepala sulit dilahirkan sehingga berisiko menimbulkan cidera medulla spinalis leher. 1Klasifikasi presentasi bokong dibuat terutama untuk kepentingan seleksi pasien yang akan dicoba persalinan vaginal. Terdapat tiga macam presentasi bokong, yaitu bokong murni (60-70% kasus), bokong komplit (10% kasus), dan kaki. Varian presentasi kaki adalah presentasi bokong inkomplit, kaki komplit, kaki inkomplit, dan lutut. Janin dengan presentasi kaki dan variannya direkomendasikan untuk tidak dilakukan percobaan persalinan vagina.1

a. PROSEDUR PERSALINAN SPONTAN / BRACHT : 1. Tahap pertama :fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat (skapula depan).2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut.3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir.1-3

b. PROSEDUR MANUAL AIDIndikasi :Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan, misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah direncanakan untuk manual aid.Tahapan :1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri.2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara atau teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :a. Klasik (Deventer)b. Muellerc. Lovsetd. Bickenbach.3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan cara :a. Mauriceau (Veit-Smellie)b. Najouksc. Wigand Martin-Winckeld. Parague terbalike. Cunam piper

Tehnik :Tahap pertama : persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua : melahirkan bahu dan lengan oleh penolong, yaitu :

1. CARA KLASIKPrinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu.Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. Keuntungancara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relatif tinggi didalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat menimbulkan infeksi.

2. CARA MUELLER Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.1-3

3. CARA LOVSETPrinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahaya infeksi.Cara Lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul sempit.1-3

4. CARA BICKHENBACHPrinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik.1-3Tahap ketiga :melahirkan kepala yang menyusul (after coming head).1. CARA MAURICEAUTangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller.Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung.Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.1-3

2. CARA NAUJOKS Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin.Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah.Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.1-3

3. CARA PRAGUE TERBALIK Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis.Satu tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.1-3

4. CARA CUNAM PIPERSeorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin.Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang.Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.1-3

c. PROSEDUR EKSTRAKSI SUNGSANG1. TEKNIK EKSTRAKSI KAKITangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang diluar mendorong fundus uterus ke bawah.Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.1-3

2. TEKNIK EKSTRAKSI BOKONGDilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.1-3

INSISI DUHRSENTindakan ini dilakukan pada keadaan darurat, yakni bila kepala anak tersangkut akibat pembukaan yang belum lengkap.Pada keadaan ini bokong dan badan sebagai bagian lunak yang sudah lahir dan dapat melewati pembukaan yang belum lengkap, tetapi kepala sebagai bagian yang keras tidak dapat. Dibuat insisi pada serviks pada jam 10.00, jam 02.00, dan jam 06.00. kemudian setelah kepala anak lahir, dijahit kembali.4Penyulit yang mungkin timbul adalah rupture uteri akibat meluasnya sayatan pada serviks keatas. Untuk menghindarkan penyulit diatas, upayakan untuk tidak memecahkan ketuban pada letak sungsang sebelum pembukaan lengkap.4

2. PERSALINAN SUNGSANG PERABDOMINAMSeksio sesarea direkomendasikan pada presentasi kaki ganda dan panggul sempit.Seksio sesarea bisa dipertimbangkan pada keadaan ibu yang primitua, riwayat persalinan yang jelek, riwayat kematian perinatal, curiga panggul sempit, ada indikasi janin untuk mengakhiri persalinan (hipertensi, KPD >12 jam, fetal distress), kontraksi uterus tidak adekuat, ingin steril, dan bekas SC. Sedangkan seksio sesarea bias dipertimbangkan pada bayi yang prematuritas >26 minggu dalam fase aktif atau perlu dilahirkan, IUGR berat, nilai social janin tinggi, hiperekstensi kepala, presentasi kaki, dan janin >3500 gram (janin besar).Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik ditinjau dari janin.Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin.Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam.

Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila: 1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic atau skor Zatuchni Andros 3).Skor Zatuchni Andros

ParameterNilai

012

ParitasPrimiMulti-

Pernah letak sungsangTidak1 kali2 kali

TBJ> 3650 g3649-3176 g< 3176 g

Usia kehamilan> 39 minggu38 minggu< 37 minggu

Station< -3-2-1 atau >

Pembukaan serviks2 cm3 cm4 cm

Arti nilai: 3 : Persalinan perabdominam4 : Evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin,bila nilai tetap dapatdilahirkan pervaginam. >5 : Dilahirkan pervaginam.2. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.3. Didapatkan distosia4. Umur kehamilan: Prematur (EFBW=2000 gram) Post date (umur kehamilan 42 minggu)5. Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk.6. Komplikasi kehamilan dan persalinan: Hipertensi dalam persalinan Ketuban pecah dini

XI. KOMPLIKASI1. DARI FAKTOR IBU : Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta. Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits) Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

2. DARI FAKTOR BAYI: SufokasiBila sebagian besar badan janin sudah lahir, terjadilah pengecilan rahim, sehingga terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin. keadaan ini merangsang janin untuk bernapas. Akibatnya darah, mukus, cairan amnion, dan mekonium akan diaspirasi, yang dapat menimbulkan sufokasi. Badan janin yang sebagian sudah berada di luar rahim. Asfiksia fetalis. Selain akibat mengecilnya uterus pada waktu badan janin lahir, yang menimbulkan anoksia, maka anoksia ini diperberat lagi, dengan bahaya terjepitnya tali pusat pada waktu kepala masuk panggul. Kerusakan jaringan otakTrauma pada otak janin dapat terjadi, khususnya pada panggul sempit atau adanya disproporsi sefalopelvik, serviks yang belum terbuka lengkap, atau kepala janin yang dilahirkan secara mendadak, sehingga timbul dekompresi. Fraktur pada tulang-tulang janinKerusakan pada tulang janin dapat berupa fraktur tulang-tulang kepala, fraktur humerus ketika hendak melahirkan lengan yang menjungkit (extended), fraktur klavikula ketika hendak melahirkan bahu yang lebar, paralisis brakialis, fraktur femur, dislokasi bahu, dislokasi panggul terutama pada waktu melahirkan tungkai yang sangat ekstensi (fleksi maksimal), dan hematoma otot-otot. Infeksi karena manipulasi Arrest of the after coming head. Paling banyak terjadi pada kepala bayi yang dilahirkan pada posisi telentang, atau mengalami rotasi yang menyebabkan dagu janin berada di belakang simfisis pubis.4

XII. PROGNOSISMordibitas dan mortalitas persalinan letak sungsang lebih berat dibandingkan letak kepala. Hal ini disebabkan oleh hal-hal berikut : Bagian yang paling besar dengan persendian leher justru lahir paling belakang Terdapat tiga komponen persalinan letak sungsang dan masing - masing dapat menimbulkan komplikasi: Persalinan bokong Persalinan bahu dengan lengan Kelambatan persalinan kepala bayi akan menimbulkan asfiksia karena tali pusat tertekan sehingga aliran darah menuju bayi mengalami penurunan dan kekurangan nutrisi serta oksigen.

BAB IVKESIMPULAN

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.Dengan insiden 3-4% dari seluruh kehamilan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan ( 37 minggu), presentasi bokong merupakan malpresentasi yang paling sering dijumpai. Penyebab terjadinya letak sungsang tidak diketahui, tetapi terdapat beberapa faktor resiko selain prematuritas, yaitu abnormalitas struktural uterus, polihidramnion, plasenta previa, multiparitas, mioma uteri, kehamilan multiple dan riwayat presentasi bokong sebelumnya. Penatalaksanaan letak sungsang adalah dalam kehamilan, dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi). Sedangkan dalam persalinan, dilakukan dengan persalinan bokong, persalinan bahu, dan persalinan kepala janin dimana masing-masing terdapat teknik atau cara tersendiri. Letak sungsang umumnya terdapat komplikasi yang terjadi pada ibu dan pada janinnya sendiri. Prognosis kelahiran bayi dengan presentasi bokong atau letak sungsang, lebih dianjurkan melalui kelahiran perabdominam karena akan mengurangi komplikasi. Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala.

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawiroharjo, Sarwono. Ilmu kebidanan obstetric ; Presentasi bokong. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka;2010.hal : 588 97.2. Cunningham, F.G et al. Breech Presentation and Delivery In: Williams Obstetrics.22st edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division;2005.hal.509-536.3. Prawiroharjo, Sarwono. Ilmu bedah kebidanan ; Presentasi bokong. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka;2010.hal. 104 122.4. Sastrawinata S, Martaadisoebrata D, Wirakusumah FF. Ilmu kesehatan reproduksi: obstetric patologi. Edisi 2. Jakarta: EGC;2003.hal. 140-5.5. Breech. Management of breech presentation. Diunduh dari :http://www.thewomens.org.au/ BreechManage mentofBreechPresentation?printView=true // .6. Prof.Dr.Rustam Mochtar, MPH. Sinopsis Obstetri: obstetri fisiologi, obstetri patologi. Edisi 2. Jakarta: EGC;1998.hal.350-65.

37