lampiran2 inventaris permen no.17-2007

DAFTAR SIMAK FORMAT BARANG INVENTARIS ( PERMENDAGRI No. 17 TAHUN 2007 )

No. LAMPIRAN U R A I A NHALAMAN

K E T E R A N G A N

1 LAMPIRAN 1 DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT ( RKBU ). 191 LIHAT DI BUKU KEPALA SKPD

2 LAMPIRAN 2 192 LIHAT DI BUKU KEPALA SKPD

3 LAMPIRAN 3 193 LIHAT DI BUKU

4 LAMPIRAN 196 LIHAT DI BUKU

5 LAMPIRAN 4 DAFTAR PENGADAAN BARANG DAN JASA. 197 LIHAT DI BUKU

6 LAMPIRAN 5 198 LIHAT DI BUKU KEPALA SKPD

7 LAMPIRAN 6 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / JASA. 203 LIHAT DI BUKU PANITIA PEMERIKSA BARANG / JASA

8 LAMPIRAN 7 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG. 205 LIHAT DI BUKU PANITIA PEMERIKSA BARANG / JASA

9 LAMPIRAN 8 BUKU PENERIMAAN BARANG. 206 LIHAT DI BUKU PENYIMPAN BARANG

10 LAMPIRAN 9 BUKU PENGELUARAN BARANG. 207 LIHAT DI BUKU PENYIMPAN BARANG

11 LAMPIRAN 10 BUKU BARANG INVENTARIS. 208 PENYIMPAN BARANG

12 LAMPIRAN 11 BUKU BARANG PAKAI HABIS. 210 PENYIMPAN BARANG

13 LAMPIRAN 12 KARTU BARANG. 212

14 LAMPIRAN 13 KARTU PERSEDIAAN BARANG. 214

15 LAMPIRAN 14 216 LIHAT DI BUKU PENYIMPAN BARANG

PETUGAS / DI SK kan Oleh Kepala SKPD / Kepala Satuan Unit Kerja / Yang

Menandatangani

DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG UNIT ( RKPBU ).

TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA DILINGKUP PEMERINTAH DAERAH / SKPD

TENTANG SUSUNAN PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR HASIL PENGADAAN BARANG / JASA DARI TANGGAL 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER.

Semua barang yang diterima dan dikeluarkan Penyimpan

Barang yang meliputi Barang Inventaris harus dicatat dengan

tertib dalam Buku Barang Inventaris

Semua barang yang diterima dan dikeluarkan Penyimpan

Barang yang meliputi Barang Pakai Habis harus dicatat

dengan terib dalam Buku Barang Pakai Habis

Untuk setiap jenis barang harus disediakan Kartu Barang

yang disimpan oleh Petugas Gudang. Dalam Kartu Barang

dicatat setiap jenis barang yang diterima dan jumlah setiap

jenis barang yang di keluarkan maupun yang sisa sebagai

barang persediaan .

PENYIMPAN BARANG / PETUGAS GUDANG

Jumlah barang yang telah diterima dan jumlah barang yang

telah dikeluarkan untuk tiap jenis barang yang meliputi

barang pakai habis maupun barang inventaris harus dicatat

dengan tertib dalam kartu persediaan barang.

PENYIMPAN BARANG / PETUGAS GUDANG

LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELARAN BARANG INVENTARIS.


17 LAMPIRAN 16 BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG. 218 LIHAT DI BUKU PENYIMPAN BARANG

18 LAMPIRAN 17 BERITA ACARA SERAH TERIMA GUDANG. 219 LIHAT DI BUKU PENYIMPAN BARANG

19 LAMPIRAN 18 BERITA ACARA SERAH TERIMA TERDAPAT SELISIH. 221 LIHAT DI BUKU PENYIMPAN BARANG




23 LAMPIRAN 22 SURAT PERINTAH PENYALURAN / PENGELUARAN BARANG. 228 LIHAT DI BUKU

24 LAMPIRAN 23 DAFTAR PENERIMAAN BARANG DARI PIHAK KETIGA. 229 LIHAT DI BUKU PENGURUS BARANG

25 LAMPIRAN 24 TENTANG SETATUS PENGGUNAAN BARANG MILIK DAERAH. 230 LIHAT DI BUKU


27 LAMPIRAN 25 KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) A TANAH. 234 PENGURUS BARANG

28 LAMPIRAN 26 238 PENGURUS BARANG



LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG HABIS PAKAI.

SURAT PERNYATAAN PENGGANTIAN PENYIMPAN BARANG SEMENTARA.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG YANG BERUBAH KEADAAN.

BERITA ACARA PEMERIKSAAAN BARANG KARENA BANCANA ALAM, DICURI / KEBAKARAN.

TENTANG SETATUS PENGGUNAAN BARANG MILIK DAERAH PADA DINAS / BADAN / KANTOR

KIB-A ( TANAH ) terdiri dari 14 kolom. Sebeum kolom-kolom tsb diisikan dulu pada sudut kiri atas nomor kode lokasi ( Lihat Tabel Kode Lokasi ).

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) B MESIN DAN PERALATAN.

Pada KIB ini terlebih dahulu diisikan nomor kode lokasi

pada sudut kiri atas. KIB ini dipergunakan untuk mencatat

Alat-alat Besar darat, Alat - alat besar Apung, Alat - alat

Bantu, Alat Angku Darat Bermotor, Alat Angkutan Darat

Tak Bermotor, Alat angkut Apung Bermotor, Alat Angkut

Apung Tak Bermotor, Alat Angkut Bermotor Udara, Alat

Bengkel, Alat Pertanian, Alat kantor dan rumah tangga, alat

studio, alat kedokteran, alat laboratorium , dan lain - lain

sejenisnya. KIB ini terdiri dari 16 Kolom.

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) C GEDUNG DAN BANGUNAN.

Pada KIB-C Gedung dan Bangunan, terlebih dahulu diisikan Nomor Kode Lokasi pada sudut Kiri Atas. KIB ini dipergunakan juga untuk mencatat setiap bangunan gedung dan bangunan monumen. KIB ini terdiri dari 17 kolom.

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) D JALAN IRIGASI DAN JARINGAN.

Pada KIB -D ( Jalan ,Irigasi dan Jaringan ), terlebih dahulu diisikan Nomor Kode Lokasi KIB ini dipergunakan juga untuk mencatat setiap jalan dan jembatan, bangunan air / irigasi, instalasi dan jaringan. KIB ini terdiri dari 17 Kolom.

31 LAMPIRAN 29 KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) E ASET TETAP LAINNYA. 250 PENGURUS BARANG


33 LAMPIRAN 31 KARTU INVENTARIS RUANGAN. 256 PENGURUS BARANG

34 LAMPIRAN 32 BUKU INVENTARIS. 260 PENGURUS BARANG

35 LAMPIRAN 33 REKAPITULASI BUKU INVENTARIS ( REKAP HASIL SENSUS ). 264 PENGURUS BARANG

36 LAMPIRAN 34 LAPORAN MUTASI BARANG x). 268 LIHAT DI BUKU PENGURUS BARANG

37 LAMPIRAN 35 DAFTAR MUTASI BARANG x). 270 LIHAT DI BUKU PENGURUS BARANG

38 LAMPIRAN 36 REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG x). 274 LIHAT DI BUKU PENGURUS BARANG

39 LAMPIRAN 37 DAFTAR USULAN BARANG YANG AKAN DIHAPUS. 278 LIHAT DI BUKU PENGURUS BARANG

40 LAMPIRAN 38 DAFTAR BARANG MILIK DAERAH YANG DIGUNAUSAHAKAN. 280 LIHAT DI BUKU PENGURUS BARANG

41 LAMPIRAN 39 KODE PROVINSI . 281 LIHAT DI BUKU

42 LAMPIRAN 40 KODE KABUPATEN / KOTA. 282 LIHAT DI BUKU

43 LAMPIRAN 41 TABEL KODE BARANG DAERAH. 295 LIHAT DI BUKU

44 LAMPIRAN 42 KARTU PEMELIHARAAN BARANG. 530 LIHAT DI BUKU PENGURUS BARANG


Pada KIB ini terlebih dahulu diisikan nomor kode lokasi

pada sudut kiri atas. KIB ini dipergunakan untuk mencatat

Buku dan Perpustakaan, barang bercocok kebudayaan,

hewan / ternak dan tumbuh - tumbuhan. KIB ini terdiri dari

16 Kolom.

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) F KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN.

Pada KIB F ( Konstruksi Dalam Pengerjaan ), terlebih

dahulu diisikan Nomor Kode Lokasi pada sudut Kiri atas

serta nomor Register dan nomor Kode Barang pada sudut

Kanan Atas. KIB ini dipergunakan juga untuk mencatat

setiap barang dalam proses pengerjaan. KIB ini terdiri

dari 14 Kolom.

Pada sudut kiri atas diisi nama Daerah Provinsi dan

Kabupaten / Kota, Unit, Satuan Kerja dan Ruangan. KIR ini

terdiri dari 14 Kolom, dimana setiap kolom memuat data

jenis barang yang bersangkutan.

Pada sudut kiri atas diisi nama SKPD Kabupaten / Kota,

Provinsi dan Nomor Kode Lokasi pada sudut kanan atas.

Buku Inventaris ini terdiri dari 12 Kolom yang datanya

diambil dari KIB ( A, B, C, D, E, F ).

Pada sudut kiri atas diisi nama SKPD Kabupaten / Kota, Provinsi dan Nomor Kode Lokasi pada sudut kanan atas. Formulir Daftar Rekapitulasi ini dipergunakan untuk mencatat Rekapitulasi jumlah barang hasil Sensus ( Buku Inventaris ).

TENTANG PANITIA PENGHAPUSAN BARANG INVENTARIS MILIK PEMERINTAH PROVINSI / KABUPATEN / KOTA.



48 LAMPIRAN 45 DAFTAR UNTUK MENGUJI KENDARAAN BERMOTOR DINAS. 537 LIHAT DI BUKU

49 LAMPIRAN LAPORAN PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR LIHAT DI BUKU

50 LAMPIRAN PANITIA PENGUJIAN KENDARAAN DAERAH. 538 LIHAT DI BUKU51 LAMPIRAN 46 541 LIHAT DI BUKU

52 LAMPIRAN KAS OPNAME PENGURUS BARANG

DISUSUN OLEH : - ABDURRAHIM YAQUB,ST ( NIP. 19720917.200604.1.010 )DINAS / INSTANSI : - INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK TIMUR

SUSUNAN PERSONALIA PANITIA PENGHAPUSAN BARANG – BARANG INVENTARIS DAN BARANG LAINNYA MILIK PEMERINTAH PROVINSI / KABUPATEN / KOTA.

BERITA ACARA ( PANITIAN PENGHAPUSAN BARANG INVENTARIS MILIK PEMERINTAH PROVINSI / KABUPATEN / KOTA.

TENTANG PENGHAPUSAN BARANG INVENTARIS MILIK PEMERINTAH PROVINSI / KABUPATEN / KOTA.

I. Tugas dan Tanggungjawab Kepala SKPD / Kepala Unit Kerja :a.

b.

c. melakukan pencatatan dan inventarisasi barang milik daerah yang berada dalam penguasaannya;

d.

e. mengamankan dan memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaannya;

f.

g.

h. melakukan pengawasan dan pengendalian atas penggunaan barang milik daerah yang ada dalam penguasaan nya; dan

i.

II. Tugas Penyimpan Barang:a. menerima, menyimpan dan menyalurkan barang milik daerah;b. meneliti dan menghimpun dokumen pengadaan barang yang diterima;

c. meneliti jumlah dan kualitas barang yang diterima sesuai dengan dokumen pengadaan;

d. mencatat barang milik daerah yang diterima ke dalam buku / kartu barang;

e. mengamankan barang milik daerah yang ada dalam persediaan; dan

f. membuat laporan penerimaan, penyaluran dan stock/persediaan barang milik daerah kepada Kepala SKPD.

III. Tugas Pengurus Barang:a.

b. melakukan pencatatan barang milik daerah yang dipelihara/diperbaiki kedalam kartu pemeliharaan;

c.

d. menyiapkan usulan penghapusan barang milik daerah yang rusak atau tidak dipergunakan lagi.

PELAKSANAAN TUGAS PERMENDAGRI No. 17 TAHUN 2007 TENTANG PENGELOLAAN BARANG MILIK DAERAH ( BARANG - BARANG INVENTARIS )

mengajukan rencana kebutuhan dan pemeliharaan barang milik daerah bagi satuan kerja perangkat daerah yang dipimpinnya kepada pengelola barang;

mengajukan permohonan penetapan status untuk penggunaan dan/atau penguasaan barang milik daerah yang diperoleh dari beban APBD dan/atau perolehan lainnya yang sah kepada Kepala Daerah melalui pengelola barang;

menggunakan barang milik daerah yang berada dalam penguasaannya untuk kepentingan penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi satuan kerja perangkat daerah yang dipimpinnya;

mengajukan usul pemindahtanganan barang milik daerah berupa tanah dan/atau bangunan dan selain tanah dan/atau bangunan yang tidak memerlukan persetujuan DPRD;

menyerahkan tanah dan/atau bangunan dan selain tanah dan/atau bangunan yang tidak dimanfaatkan untuk penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi SKPD yang dipimpinnya kepada Kepala Daerah melalui pengelola barang;

menyusun dan menyampaikan Laporan Barang Pengguna Semesteran (LBPS) dan Laporan Barang Pengguna Tahunan (LBPT) serta Laporan Inventarisasi 5 (lima) tahunan (sensus) yang berada dalam penguasaannya kepada pengelola barang.

mencatat seluruh barang milik daerah yang berada di masing masing SKPD yang berasal dari APBD maupun perolehan lain yang sah kedalam Kartu Inventaris Barang (KIB), Kartu Inventaris Ruangan (KIR), Buku Inventaris (BI) dan Buku Induk Inventaris (BIl), sesuai kodefikasi dan penggolongan barang milik daerah;

menyiapkan Laporan Barang Pengguna Semesteran (LBPS) dan Laporan Barang Pengguna Tahunan (LBPT) serta Laporan Inventarisasi 5 (lima) tahunan yang berada di SKPD kepada pengelola; dan

KODE LOKASI DAN KODE BARANG INVENTARIS MILIK DAERAHBERDASARKAN PERMENDAGRI NOMER 17 TAHUN 2007 TENTANG PENGELOLAAN BARANG - BARANG MILIK DAERAH

A ) KODE LOKASI

1) KODE KOMPONEN PEMILIK BARANG

1 Penulisan Kode Komponen Kepemilikan Barang sebagai berikut :2 a. 00 = Nomor Kode untuk Barang Milik Pemerintah Pusat

b. 11 = Nomor Kode untuk Barang Milik Pemerintah Daerah Provinsic. 12 = Nomor Kode untuk Barang Milik Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota

2) KODE PROVINSI

1 a. 15 = Nomor Kode Provinsi Nusa Tenggara Barat5

3) KODE KABUPATEN / KOTA

0 a. 03 = Nomor Kode Kabupaten Lombok Timur3

4) KODE BIDANG

2 a. 22 = Nomor Kode Bidang BUMD2

5) KODE UNIT BIDANG

a.

6) KODE TAHUN PEMBELIAN

72

a.

7) KODE SUB-UNIT / SATUAN KERJA

a.

SEHINGGA CONTOH PENULISAN KODE LOKASI SBB :

1 2 1 5 0 3 0 8 7 2

1 2 3 4 5 6 7

FORMAT - FORMAT LAMPIRAN

Kode Unit Bidang merupakan : Penjabaran dari Bidang Tugas Kepala Satuan Kerja Perangkat

Daerah ( SKPD ) sesuai struktur organisasi di masing - masing Daerah Provinsi / Kab./ Kota.

Penetapan nomor urut kode Unit / SKPD di masing - masing Provinsi / Kabupaten / Kota ditetapkan oleh Kepala Daerah

Nomor Kode Tahun Pembelian / Pengadaan Barang dituliskan 2 angka terakhir

( misalnya Tahun pembelian / Perolehan 1972 maka ditulis Nomor Kodenya 72 ).

Kode Sub Unit / Satuan Kerja untuk masing - masing SKPD diberi Nomor Urut Kode sub Unit sesuai Struktur Organisasi Perangkat Daerah mulai dari Nomor 01 dan seterusnya sampai sejumlah sub unit / Satuan Kerja dalam SKPD tersebut dan ditetapkan dengan Keputusan Kepala Daerah.

INI KHUSUS UNTUK ISIAN PENULISAN NO. KODE LOKASI PADA

B ) KODE BARANG

A) KODE GOLONGAN

B) KODE BIDANG

C) KODE KELOMPOK

D) KODE SUB KELOMPOK

E) KODE SUB - SUB KELOMPOK

F) NOMOR DI REGISTER / PEMBUKUAN

SEHINGGA CONTOH PENULISAN KODE BARANG SBB :

A B C D E F

KETERANGAN :

A ). KODE GOLONGAN

KODE 01 = GOLONGAN TANAH

KODE 02 = GOLONGAN PERALATAN DAN MESIN

KODE 03 = GOLONGAN GEDUNG DAN BANGUNAN

KODE 04 = GOLONGAN JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN

KODE 05 = GOLONGAN ASET TETAP LAINNYA

KODE 06 = GOLONGAN KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

B ). KODE BIDANG

C ). KODE KELOMPOK

D ). KODE SUB KELOMPOK

E ). KODE SUB - SUB KELOMPOK

F ). KODE NOMOR URUTAN PADA REGISTER PEMBUKUAN

CARA PENULISAN KODE LOKASI DAN KODE BARANG INVENTARIS MILIK DAERAH SBB :

A ) 1 2 1 5 0 3 2 2 7 2

B )

KETERANGAN :A ) KODE LOKASI

BERDASARKAN : LIHAT TABEL KODE BARANG DAERAH PADA PERMENDAGRI NOMOR 17 TAHUN 2007

B ) KODE BARANG

KODE LOKASI DAN KODE BARANG INVENTARIS MILIK DAERAHBERDASARKAN PERMENDAGRI NOMER 17 TAHUN 2007 TENTANG PENGELOLAAN BARANG - BARANG MILIK DAERAH

Nomor Kode untuk Barang Milik Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota

Kode Unit Bidang merupakan : Penjabaran dari Bidang Tugas Kepala Satuan Kerja Perangkat

Daerah ( SKPD ) sesuai struktur organisasi di masing - masing Daerah Provinsi / Kab./ Kota.

Penetapan nomor urut kode Unit / SKPD di masing - masing Provinsi / Kabupaten / Kota

Nomor Kode Tahun Pembelian / Pengadaan Barang dituliskan 2 angka terakhir

( misalnya Tahun pembelian / Perolehan 1972 maka ditulis Nomor Kodenya 72 ).

Kode Sub Unit / Satuan Kerja untuk masing - masing SKPD diberi Nomor Urut Kode sub Unit sesuai Struktur Organisasi Perangkat Daerah mulai dari Nomor 01 dan seterusnya sampai sejumlah sub unit / Satuan Kerja dalam SKPD tersebut dan ditetapkan dengan Keputusan

CARA PENULISAN KODE LOKASI DAN KODE BARANG INVENTARIS MILIK DAERAH SBB :

BERDASARKAN : LIHAT TABEL KODE BARANG DAERAH PADA PERMENDAGRI NOMOR 17

DAFTAR LAMPIRAN KAS OPNAME ATK DAN CETAK PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDJONO SELONGKEADAAN SEJAK TANGGAL 1 JANUARI 2009 s/d 22 DESEMBER 2009

No. NAMA / JENIS BARANG

SATUAN STOK PENERIMAANAWAL

DIRIKTURRSUD Dr.R.SOEDJONO SELONG

Nip.


JUMLAH PENGELUARAN SISA STOKPERSEDIAAN / PEMAKAIAN MENURUT HASIL AUDIT SELISIH

ADM

SELONG, Tanggal tersebut diatas.

PENGURUS BARANG TIM INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK TIMURAUDITOR / PEMERIKSA

1. NURUL FITRIANI,S.APNip. 19580710.198303.1.019

2 MAHMULUDDINNip. 19690930.198903.1.003

3. ABDURRAHIM YAQUB,ST Nip. Nip. 19720917.200604.1.010

4. MARZUIN,A.MdNip. 19861231.200901.1.005


HARGA TOTAL KET.SATUAN HARGA


TIM INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK TIMURAUDITOR / PEMERIKSA

NURUL FITRIANI,S.APNip. 19580710.198303.1.019

MAHMULUDDINNip. 19690930.198903.1.003

ABDURRAHIM YAQUB,STNip. 19720917.200604.1.010

MARZUIN,A.MdNip. 19861231.200901.1.005

0DAFTAR LAMPIRAN KAS OPNAME PEMAKAIAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDJONO SELONG

KEADAAN SEJAK TANGGAL 1 JANUARI 2009 s/d 22 DESEMBER 2009

No. NAMA / JENIS BARANG

SATUAN STOK TERIMAAWAL

DIRIKTURRSUD Dr.R.SOEDJONO SELONG

Nip.



JUMLAH PEMAKAIAN SISA STOKPERSEDIAAN MENURUT HASIL AUDIT SELISIH

ADM


PENGURUS BARANG TIM INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK TIMURAUDITOR / PEMERIKSA

1. BAIQ EMI YUNAIDA,SENip. 19710819.200003.2.002

2 ABDURRAHIM YAQUB,STNip. 19720917.200604.1.010

3. HAERUDIN,S.AP Nip. Nip. 19681231.200003.1.080

4. LALU RAWANNip. 19651231.200701.1.299



HARGA TOTAL KET.SATUAN HARGA

( Rp. ) ( Rp. )


TIM INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK TIMURAUDITOR / PEMERIKSA

BAIQ EMI YUNAIDA,SENip. 19710819.200003.2.002

ABDURRAHIM YAQUB,STNip. 19720917.200604.1.010

HAERUDIN,S.APNip. 19681231.200003.1.080

Nip. 19651231.200701.1.299

UNIT :

KABUPATEN :

PROVINSI :

DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT ( RKBU )TAHUN ANGGARAN…………………

No. NAMA / JENIS BARANGMERK / TYPE JUMLAH

UKURAN BARANG1 2 3 4

LAMPIRAN I

DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT ( RKBU )TAHUN ANGGARAN…………………

HARGA SATUAN JUMLAH BIAYA KODEKET.( Rp ). ( Rp ). REKENING

5 6 7 8

SKPD :

KABUPATEN :

PROVINSI :

DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG UNIT ( RKPBU )TAHUN ANGGARAN……………………

No. NAMA / JENIS BARANGURAIAN

LOKASIPEMELIHARAAN

1 2 3 4


KODE JUMLAH HARGA JUMLAH KODEBARANG BARANG SATUAN BIAYA REKENING

( Rp. ) ( Rp. )5 6 7 8 9

LAMPIRAN 2


KET.

10

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN TENTANG PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA

KEPUTUSAN GUBERNUR / BUPATI / WALI KOTA ………………………………NOMOR :TANGGAL :

TENTANGSUSUNAN PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASADILINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH …………………

TAHUN ANGGARAN ………………

No. NAMAKEDUDUKAN

DALAM PANITIA1 2 3

1 Ketua / Anggota

2 Sekretaris / Anggota

3 Anggota

4 Anggota

5 Anggota

Dst

Catatan :- Keanggotaan Panitia melibatkan unsur teknis terkait dan jumlah keanggotaan disesuaikan dengan kebutuhan.- Tugas Panitia disesuaikan dengan tujuan / sasaran pengelolaan barang / jasa.

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN TENTANG PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA

TENTANGSUSUNAN PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASADILINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH …………………

TAHUN ANGGARAN ………………

INSTANSI KETERANGAN

4 5

GUBERNUR / BUPATI / WALI KOTA ………………………

( ……………………………………….. )

- Keanggotaan Panitia melibatkan unsur teknis terkait dan jumlah keanggotaan disesuaikan dengan kebutuhan.- Tugas Panitia disesuaikan dengan tujuan / sasaran pengelolaan barang / jasa.

SKPD :KABUPATEN :PROVINSI :

DAFTAR PENGADAAN BARANGDARI TANGGAL 1 JANUARI ……….. S/D 31 DESEMBER ……………

No. JENIS BARANG YANG DI BELI

SPK / PERJANJIAN / / KONTRAK DPA / SPM / KWITANSI

TANGGAL NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5

LAMPIRAN 4

DAFTAR PENGADAAN BARANGDARI TANGGAL 1 JANUARI ……….. S/D 31 DESEMBER ……………

DPA / SPM / KWITANSI JUMLAH

NOMOR

BANYAKNYA HARGA JUMLAH KETERANGANBARANG SATUAN HARGA

( Rp. ) ( Rp. )6 7 8 9 10 11

………………..,……………………………………

KEPALA SKPD

( …………………………………………………. )

DI PERGUNAKAN PADA UNIT

LAMPIRAN

KEPUTUSAN GUBERNUR / BUPATI / WALI KOTA ………………………………NOMOR :TANGGAL :

TENTANGSUSUNAN PEMBENTUKAN PANITIA PEMERIKSA

BARANG / JASA SUSUNAN PERONALIA

No. NAMAKEDUDUKAN

DALAM PANITIA1 2 3

1 Ketua / Anggota

2 Sekretaris / Anggota

3 Anggota

4 Anggota

5 Anggota

Dst

Catatan :- Susunan Keanggotaan Panitia disesuaikan dengan kebutuhan daerah masing - masing.

TENTANGSUSUNAN PEMBENTUKAN PANITIA PEMERIKSA

BARANG / JASA SUSUNAN PERONALIA

INSTANSI KETERANGAN

4 5

GUBERNUR / BUPATI / WALI KOTA ………………………

( ……………………………………….. )

- Susunan Keanggotaan Panitia disesuaikan dengan kebutuhan daerah masing - masing.

BUKU PENERIMAAN BARANG

No. TANGGAL DARI

DOKUMEN FAKTUR NAMATANGGAL NOMOR BARANG

1 2 3 4 5 6

ATASAN LANGSUNG

( ………………………………………………. )

LAMPIRAN 8

BUKU PENERIMAAN BARANG

BANYAKNYA

HARGA JUMLAH BUKU PENERIMAANSATUAN HARGA B.A. PENERIMAAN KETERANGAN

( Rp. ) ( Rp. ) NOMOR TANGGAL7 8 9 10 11 12

……………..,………………………………………………………

PENYIMPAN BARANG

( ………………………………………………. )

BUKU PENYEDIAAN BARANG

No. TANGGAL

NAMA

BANYAKNYA

HARGABARANG SATUAN

( Rp. )1 2 3 4 5 6

ATASAN LANGSUNG

( ………………………………………………. )

NOMOR URUT

LAMPIRAN 9

BUKU PENYEDIAAN BARANG

JUMLAH

UNTUK

TANGGALHARGA PENYERAHAN KETERANGAN( Rp. )

7 8 9 10

……………..,………………………………………………………

PENYIMPAN BARANG

( ………………………………………………. )

SKPD :

KABUPATEN :

PROPINSI :

BUKU BARANG INVENTARIS

No.

PENERIMAANTANGGAL NAMA / MERK / TAHUN JUMLAH / TGL / No. /DITERIMA JENIS UKURAN PEMBUKUAN SATUAN KONTRAK /

BARANG SP / SPK1 2 3 4 5 6 7

ATASAN LANGSUNG

( ………………………………………………. )


PENERIMAAN PENGELUARANBERITA ACARA TANGGAL DISERSAHKAN JUMLAH TGL./No.PEMERIKSAAN DIKELUARKAN KEPADA SATUAN / SURAT

TANGGAL NOMOR BARANG PENYERAHAN8 9 10 11 12 13

……………..,………………………………………………………

PENYIMPAN BARANG

( ………………………………………………. )

LAMPIRAN 10


KETERANGAN

14

SKPD :

KABUPATEN :

PROPINSI :

BUKU BARANG PAKAI HABIS

No.

PENERIMAANTANGGAL NAMA / MERK / TAHUN JUMLAH / TGL / No. /DITERIMA JENIS UKURAN PEMBUKUAN SATUAN KONTRAK /

BARANG SP / SPKHARGASATUAN

1 2 3 4 5 6 7

ATASAN LANGSUNG

( ………………………………………………. )


PENERIMAAN PENGELUARANBERITA ACARA TANGGAL DISERSAHKAN JUMLAH TGL./No.PEMERIKSAAN DIKELUARKAN KEPADA SATUAN / SURAT

TANGGAL NOMOR BARANG PENYERAHAN

8 9 10 11 12 13

……………..,………………………………………………………

PENYIMPAN BARANG

( ………………………………………………. )

LAMPIRAN 11


KETERANGAN

14

SKPD :

KABUPATEN :

PROPINSI :

KARTU BARANG

NAMA BARANG :SATUAN :

No. TANGGAL MASUK KELUAR

1 2 3 4

……………..,………………………………………………………

ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG

( ………………………………………………. ) ( ………………………………………………. )

LAMPIRAN 12

KARTU BARANG

SPESIFIKASI :

SISA KETERANGAN

5 6

……………..,………………………………………………………

PENYIMPAN BARANG

( ………………………………………………. )

KARTU PERSEDIAAN BARANG

SKPD :KABUPATEN :PROPINSI :

GEDUNG :NAMA BARANG :SATUAN :

TANGGAL

No./ TGL. SURAT

URAIAN

BARANG - BARANGDASAR HARGA

PENERIMAAN / MASUK KELUAR SISA SATUANPENGELUARAN

1 2 3 4 5 6 7

ATASAN LANGSUNG

( ………………………………………………. )

KARTU PERSEDIAAN BARANG LAMPIRAN 13

KARTU No. :SPESIFIKASI :

JUMLAH HARGA BARANG YANGDITERIMA / YANG DIKELUARKAN / SISA KETERANGAN

BERTAMBAH BERKURANG SISA

8 9 10 11

……………..,………………………………………………………

PENYIMPAN BARANG

( ………………………………………………. )


LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG INVENTARISSEMESTER ………………………… TAHUN ………………………………..

No.

TERIMA PENERIMAAN DOKUMEN /TANGGAL DARI SPK / FAKTUR BANYAKNYA

PERJANJIANNo. TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7


BUKUNAMA HARGA PENERIMAAN No. PENGELUARAN

BARANG SATUAN B.A. / SURAT KETERANGAN URUT TANGGALPENERIMAAN

No. TANGGAL8 9 10 11 12 13 14


SURAT BON UNTUK NAMA HARGA JUMLAHBANYAKNYA BARANG SATUAN HARGA

No. TANGGAL15 16 17 18 19 20 21

……………..,………………………………………………………

PENYIMPAN BARANG

( ………………………………………………. )

LAMPIRAN 14


TANGGALPENYERAHAN KETERANGAN

22 23


LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG PAKAI HABISSEMESTER ………………………… TAHUN ………………………………..

No.

TERIMA DOKUMEN / DASAR PENERIMAANTANGGAL DARI FAKTUR

No. TANGGALJENIS

No.SURAT1 2 3 4 5 6 7

ATASAN LANGSUNG

( ………………………………………………. )


BUKUNAMA HARGA PENERIMAAN No.

BANYAKNYA BARANG SATUAN B.A. / SURAT KETERANGAN URUTPENERIMAAN

No. TANGGAL8 9 10 11 12 13 14

ATASAN LANGSUNG

( ………………………………………………. )


PENGELUARAN SURAT BON NAMA HARGATANGGAL UNTUK BANYAKNYA BARANG SATUAN

No. TANGGAL

15 16 17 18 19 20 21

……………..,………………………………………………………

PENYIMPAN BARANG

( ………………………………………………. )

LAMPIRAN 15


JUMLAH TANGGALHARGA PENYERAHAN KETERANGAN

22 23 24

DAERAH / SKPD :

BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG …………………………………….

TANGGAL BARANGPENYERAHAN DITERIMA NAMA & JUMLAH

BARANG DARI KODE SATUAN ( ANGKA )MENURUT GUDANG BARANG

PERMINTAAN1 2 3 4 5

DAERAH / SKPD : Dibuat di ……………………………….Tgl……..Bulan………..Tahun…………….. Tgl……..Bulan………..Tahun……………..

Yang Menerima Yang MenyerahkanPenyimpan Barang

Tandatangan :………………………………. TandatanganNama :………………………………. NamaNIP :………………………………. NIPPangkat / Gol. :………………………………. Pangkat / Gol.

MENGETAHUIan. PENGGUNA / KUASA PENGGUNA

( ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG )

Tandatangan :……………………………….Nama :……………………………….NIP :……………………………….Pangkat / Gol. :……………………………….Jabatan :……………………………….

LAMPIRAN 16

No. …………………………

BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG …………………………………….

BARANG JUMLAHHURUF HARGA

6 7

Dibuat di ……………………………….Tgl……..Bulan………..Tahun……………..

Yang MenyerahkanPenyimpan Barang

:……………………………….:……………………………….:……………………………….:……………………………….

MENGETAHUIan. PENGGUNA / KUASA PENGGUNA

( ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG )

LAMPIRAN 17

SKPD :KAB./KOTA :PROVINSI :

BERITA ACARASERAH TERIMA GUDANG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama

Pangkat / GolonganNIPSelaku Penyimpan Barang LamaBerdasarkan Surat Keputusan KDH…………. No………….. Tgl…………………..

2. NamaPangkat / GolonganNIPSelaku Penyimpan Barang Baru

Telah diserahkan seluruh dokumen barang dan serah terima kunci gudang.

No. NAMA BARANG SATUANJUMLAH

KETERANGANANGKA HURUF1 2 3 4 5 6

Yang Menerima Yang MenyerahkanPenyimpan Barang Baru Penyimpan Barang Lama

Telah melaksanakan serah terima seluruh barang inventaris dan barang pakai habis dalam keadaan baik sesuai daftar di bawah ini.

( …………………………………… ) ( …………………………………… ) NIP. NIP.

MENGETAHUIan. PENGGUNA / KUASA PENGGUNA BARANG( ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG )

Tandatangan :……………………………….Nama :……………………………….NIP :……………………………….Pangkat / Gol. :……………………………….Jabatan :……………………………….


BERITA ACARA SERAH TERIMA TERDAPAT SELISIH

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa dalam serh terima dari penyimpan barang lama,

NAMA SATUAN SISA MENURUT LEBIH KURANGBARANG PERTANGGUNGJAWABAN

1 2 3 4 5

Yang menerima,Penyimpan Barang Baru

(…………………………………………) NIP.

MENGETAHUIan. PENGGUNA / KUASA PENGGUNA BARANG

Tandatan :……………………………….Nama :……………………………….

Nama :…………………………………… Pangat / Gol :…………………. Setelah melaksanakan pemeriksaan pada tgl………s/d…………..terdapat selisih barang / susut yang dapat diperhitungkan dalam daftar sebagai berikut :

NIP :………………………………. 1Pangkat / :……………………………….Jabatan :……………………………….

2

3

LAMPIRAN 18

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa dalam serh terima dari penyimpan barang lama,

SURAT JUMLAHPROSENTASE JUMLAH LEBIH KURANG KETERANGAN

6 7 8 9 10

…………tgl…………..Bulan…………….Tahun…………

Yang MenyerahkanPenyimpan Barang Lama

(…………………………………………) NIP.

PEMERIKSA,

Nama :…………………………………… Pangat / Gol :…………………. Setelah melaksanakan pemeriksaan pada tgl………s/d…………..terdapat selisih barang / susut

Tandatangan :Nama :NIP. :



DAFTAR PENERIMAAN BARANG DARI PIHAK KETIGA


NOMOR SPESIFIKASI BARANGNo. KODE NAMA / MERK / No. SERIFIKAT TAHUN

BARANG JENIS TIFE No. PABRIK PEMBELIAN /BARANG No. CHASIS PENGADAAN

No. MESIN

MENGETAHUIKEPALA BIRO / PENGELOLA

(…………………………………………..) NIP.


No. KODE LOKASI :

JUMLAHASAL USUL / NAMA KEADAANPEROLEHAN PENYUMBANG / SATUAN BARANG BARANG HARGA

BARANG PIHAK KETIGA ( B / KB )

…………………,………………………………………………………

PENGURUS BARANG

(…………………………………………..) NIP.

LAMPIRAN 23


KETERANGAN

…………………,………………………………………………………

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB A )TANAH

NO. KODE LOKASI :

No.

JENIS BARANG / NOMOR LUAS TAHUNNAMA BARANG KODE REGISTER ( M2 ) PENGADAAN

BARANG1 2 3 4 5 6

MENGETAHUIKEPALA SKPD

(………………………………………….) NIP.


LETAK / STATUS TANAHALAMAT HAK SERTIFIKAT PENGGUNAAN ASAL USUL

TANGGAL NOMOR7 8 9 10 11 12

……………….,…………………………………………..

PENGURUS BARANG

(………………………………………….) NIP.

LAMPIRAN 25


HARGA KETERANGAN( ribuan Rp. )

13 14

……………….,…………………………………………..

LAMPIRAN 26

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) BPERALATAN DAN MESIN

NO. KODE LOKASI :

No.

JENIS NOMOR ASAL USULKODE BARANG / NOMOR MERK / UKURAN / BAHAN TAHUN

PABRIK RANGKA MESIN POLISI BPKB

CARA HARGA TERANGANBARANG NAMA REGISTER TIFE CC PEMBELIAN PEROLEHAN ( Rp. )

BARANG1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

lursi rapat napoly plastik 2013 addp

……………….,…………………………………………..

MENGETAHUI PENGURUS BARANGKEPALA SKPD

(………………………………………….) (………………………………………….)

NIP. NIP.

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) CGEDUNG DAN BANGUNAN

NO. KODE LOKASI :

No.

JENISNOMOR

KONDISI KONTRUKSIBARANG / BANGUNAN BANGUNAN

NAMA KODE REGISTER ( B, KB, RB ) BERTINGKAT / BETON /BARANG BARANG TIDAK TIDAK

1 2 3 4 5 6 7


(………………………………………….) NIP.


LUAS LETAK / DOKUMEN NOMRLANTAI LOKASI GEDUNG LUAS STATUS KODE ASAL USUL( M2 ) ALAMAT TANGGAL NOMOR ( M2 ) TANAH TANAH

8 9 10 11 12 13 14 15

……………….,…………………………………………..

PENGURUS BARANG

(………………………………………….) NIP.

LAMPIRAN 27


HARGA KETERANGAN

16 17

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) DJALAN, IRIGASI DAN JARINGAN

No. KODE LOKASI :

No.

JENISNOMORBARANG / KONSTRUKSI PANJANG LEBAR

NAMA KODE REGISTER ( KM ) ( M )BARANG BARANG

1 2 3 4 5 6 7


(………………………………………….) NIP.


DOKUMENNOMOR

LUAS LETAK / STATUS KODE ASAL USUL HARGA( M2 ) LOKASI TANGGAL NOMOR TANAH TANAH

8 9 10 11 12 13 14 15

……………….,…………………………………………..

PENGURUS BARANG

(………………………………………….) NIP.

LAMPIRAN 28


KONDISI( B, KB, RKB ) KETERANGAN

16 17

……………….,…………………………………………..

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) EASET TETAP LAINNYA

NO. KODE LOKASI

No.

JENISNOMOR

BUKU / BARANG BERCOCOKBARANG / PERPUSTAKAAN KESENIAN / KEBUDAYAAN

NAMA KODE REGISTER JUDUL / SPESIFIKASI ASALBARANG BARANG PENCIPTA DAERAH

1 2 3 4 5 6 7


(………………………………………….) NIP.


BARANG BERCOCOK HEWAN / TERNAK TAHUN ASAL USULKESENIAN / KEBUDAYAAN DAN TUMBUHAN JUMLAH CETAK / CARA PEROLEHAN

PENCIPTA BAHAN JENIS UKURAN PEMBELIAN

8 9 10 11 12 13 14

……………….,…………………………………………..

PENGURUS BARANG

(………………………………………….) NIP.

LAMPIRAN 29


HARGA KETERANGAN

15 16

……………….,…………………………………………..

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) FKONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

NO. KODE LOKASI :

No.

JENIS KONSTRUKSI LETAK /BARANG / BANGUNAN BANGUNAN LUAS LOKASI

NAMA ( P. SP, D ) BERTINGKAT / BETON / ( M2 ) ALAMATBARANG TIDAK TIDAK

1 2 3 4 5 6 7


(………………………………………….) NIP.


DOKUMENTgL… NOMOR NILAIBulan.. STATUS KODE ASAL USUL KONTRAK

TANGGAL NOMOR Tahun.. TANAH TANAH PEMBELIAN ( ribuan Rp. )mulai

8 9 10 11 12 13 14

……………….,…………………………………………..

PENGURUS BARANG

(………………………………………….) NIP.

LAMPIRAN 30


KETERANGAN

15

……………….,…………………………………………..

KARTU INVENTARIS RUANGAN

KABUPATEN :PROVINSI :UNIT :SATUAN KERJA :RUANGAN :

NO. KODE LOKASI :

No.

JENIS TAHUNBARANG / MERK / No. SERI UKURAN BAHAN PEMBUATAN /

NAMA MODEL PABRIK PEMBELIANBARANG

1 2 3 4 5 6 7


(………………………………………….) NIP.

x ) Tuliskan jumlah / register dalam lajur yang bersangkutan

xx ) Diisi sampai dengan nomor Kode Unit / Satuan Kerja ( Th. Tidak ditulis )


NO. KODE LOKASI…………………………………xx )

No. JUMLAH HARGA KEADAAN BARANGKODE BARANG / BELI / KURANG RUSAK

BARANG REGISTER PEROLEHAN BAIK ( B ) BAIK BERAT( x ) ( KB ) ( RB )

8 9 10 11 12 13

……………….,…………………………………………..

PENGURUS BARANG

(………………………………………….) NIP.

LAMPIRAN 31


NO. KODE LOKASI…………………………………xx )

KETERANGAN

14

……………….,…………………………………………..

BUKU INVENTARIS

SKPD :KABUPATEN / KOTA :PROVINSI :

NOMOR SPESIFIKASI BARANGNo. KODE REGISTER NAMA / MERK / No. SERTIFIKAT

BARANG JENIS TYPE No. PABRIK BAHANBARANG No. CHASIS

No. MESIN1 2 3 4 5 6 7


(………………………………………….) NIP.

BUKU INVENTARIS

NO. KODE LOKASI………………………………

JUMLAHASAL USUL / UKURAN KEADAAN

CARA PEROLEHAN TAHUN BARANG / SATUAN BARANGBARANG PEROLEHAN KONSTRUKSI ( B / KB ) BARANG

( P, B, D )8 9 10 11 12 13

……………….,…………………………………………..

PENGURUS BARANG

(………………………………………….) NIP.

LAMPIRAN 32

BUKU INVENTARIS

NO. KODE LOKASI………………………………

JUMLAH

KETERANGANHARGA

14 15

……………….,…………………………………………..

REKAPITULASI BUKU INVENTARIS( REKAP HASIL SENSUS )


No. KODEURUT GOLONGAN BIDANG NAMA BIDANG BARANG JUMLAH

BARANG BARANG1 2 3 4 5

1 01 01 TAHAH

2 02 PERALATAN DAN MESIN02 a. Alat - Alat Besar03 b. Alat - Alat Angkutan04 c. Alat - alat Bengkel dan Alat Ukur05 d. Alat - alat Pertanian / Peternakan06 e. Alat - alat Kantor dan Rumah Tangga07 f. Alat - alat Studio dan Komunikasi08 g. Alat - alat Kedokteran09 h. Alat - alat Laboratorium10 i. Alat - alat Keamanan

3 3 GEDUNG DAN BANGUNAN11 a. Bangunan Gedung12 b. Banguan Monumen

4 04 JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN13 a. Jalan dan Jembatan14 b. Bangunan Air / Irigasi15 c. Instalasi16 d. Jaringan

5 05 ASET TETAP LAINNYA17 a. Buku Perpustakaan18 b. Barang Bercocok Kesenian / Kebudayaan19 c. Hewan Ternak dan Tumbuhan

6 06 KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

T O T A L

……………….,…………………………………………..

MENGETAHUI PENGURUS BARANGKEPALA SKPD

(………………………………………….) (………………………………………….) NIP. NIP.

LAMPIRAN 33

REKAPITULASI BUKU INVENTARIS( REKAP HASIL SENSUS )

KODE LOKASI……………………………

JUMLAH HARGADALAM RIBUAN KETERANGAN

( Rp. )6 7

……………….,…………………………………………..

PENGURUS BARANG

(………………………………………….) NIP.

LAPORAN MUTASI BARANG x)PROVINSI / KABUPATEN / KOTA xx)

TAHUN ANGGARAN


NOMOR SPESIFIKASI BARANG

No.

KODE REGISTER NAMA / MERK/ No. SERTIFIKATBARANG JENIS TYPE No. PABRIK BAHAN

BARANG No. CHASISNo. MESIN

1 2 3 4 5 6 7


(………………………………………….) NIP.

KETERANGAN :x) Sesuai penggunaannya

LMB adalah LMB per Semester di Satker / Unit Kepala pembantu pengelolaxx) Komponen Pemilik Barang ( prop. / Kab. /Kota, Pemerintah Pusat )xxx) Tidak Termasuk tahun pembelian / perolehanxxxx) Datanya dari B.I atau dari LMB tahun terakhirxxxxx) Data Kolom 19 = 13 - 15 + 17

20 = 14 - 16 + 18


TAHUN ANGGARAN

UKURAN KONDISI JUMLAH ( AWAL )ASAL USUL / TAHUN BARANG / SATUAN ( B, RR xxxx)

CARA PEROLEHAN BELI / KONSTRUKSI RB )BARANG PEROLEHAN ( P, B, D ) BARANG

8 9 10 11 12 13

(………………………………………….)

LMB adalah LMB per Semester di Satker / Unit Kepala pembantu pengelolaKomponen Pemilik Barang ( prop. / Kab. /Kota, Pemerintah Pusat )

LAMPIRAN 34


TAHUN ANGGARAN

NO. KODE LOKASI ……………………………….xxx)

JUMLAH ( AWAL ) MUTASI / PERUBAHAN JUMLAH ( AKHIR )xxxx) BERKURANG BERTAMBAH xxxx)

KETERANGANHARGA JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH BARANG HARGA

BARANG HARGA BARANG HARGA14 15 16 17 18 19 20 21

……………….,…………………………………………..

PENGURUS BARANG

(………………………………………….)NIP.

DAFTAR MUTASI BARANG x)PROFINSI / KABUPATEN / KOTA xx)TAHUN ANGGARAN…………………


NOMOR SPESIFIKASI BARANG

No.

KODE REGISTER NAMA / MERK/ No. SERTIFIKATBARANG JENIS TYPE No. PABRIK BAHAN

BARANG No. CHASISNo. MESIN

1 2 3 4 5 6 7


(………………………………………….) NIP.

KETERANGAN :

x) Sesuai penggunaannyaDMB adalah LMB per Semester di Satker / Unit Kepala Biro / Bagian PerlengkapanDMB harus dibuatkan rekapnya.

xx) Komponen Pemilik Barang ( prop. / Kab. /Kota, Pemerintah Pusat )xxx) Tidak Termasuk tahun pembelian / perolehanxxxx) Datanya dari B.I atau dari LMB tahun terakhirxxxxx) Data Kolom 19 = 13 - 15 + 17

20 = 14 - 16 + 18


UKURAN KONDISIASAL USUL / TAHUN BARANG / SATUAN ( B, RR

CARA PEROLEHAN BELI / KONSTRUKSI RB )BARANG PEROLEHAN ( P, SP, D )

8 9 10 11 12

DMB adalah LMB per Semester di Satker / Unit Kepala Biro / Bagian Perlengkapan


NO. KODE LOKASI …………………………………. xxx)

JUMLAH ( AWAL ) MUTASI / PERUBAHAN JUMLAH ( AKHIR )xxxx) BERKURANG BERTAMBAH xxxx)

BARANG HARGA JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH BARANGBARANG HARGA BARANG HARGA

13 14 15 16 17 18 19

……………….,…………………………………………..

PENGURUS BARANG

(………………………………………….)NIP.

LAMPIRAN 35


NO. KODE LOKASI …………………………………. xxx)

JUMLAH ( AKHIR )xxxx)

KETERANGANHARGA

20 21

REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG x)MILIK PROVINSI / KABUPATEN / KOTA …………xx)

TAHUN ……………


KODENo. GOLONGAN BIDANG NAMA BIDANG BARANG

URUT BARANG

1 2 3 4

1 01 01 TAHAH

2 02 PERALATAN DAN MESIN02 a. Alat - Alat Besar03 b. Alat - Alat Angkutan04 c. Alat - alat Bengkel dan Alat Ukur05 d. Alat - alat Pertanian / Peternakan06 e. Alat - alat Kantor dan Rumah Tangga07 f. Alat - alat Studio dan Komunikasi08 g. Alat - alat Kedokteran09 h. Alat - alat Laboratorium10 i. Alat - alat Keamanan

3 3 GEDUNG DAN BANGUNAN11 a. Bangunan Gedung12 b. Banguan Monumen

4 04 JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN13 a. Jalan dan Jembatan14 b. Bangunan Air / Irigasi15 c. Instalasi16 d. Jaringan

5 05 ASET TETAP LAINNYA17 a. Buku Perpustakaan18 b. Barang Bercocok Kesenian / Kebudayaan19 c. Hewan Ternak dan Tumbuhan

6 06 KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

T O T A L


(………………………………………….) NIP.

KETERANGAN

x) Rekapitulasi tersebut disesuaikan menurut penggunaannya.- Untuk semester ( 6 bulan ) disebut Rekapitulasi LMB per 1 Januari s/d 30 Juni 20….- Untuk setiap tahun disebut Rekapitulasi DMB ( 1 Januari s/d 31 Desember 20… Tahun berikutnya )

xx) Komponen pemilik barang ( Provinsi, Kabupaten / Kota, Pemerintah Pusat )



KEADAAN PER MUTASI / PERUBAHAN SELAMA1 JAN. 20… 1 JAN 20… s/d 31 DES. 20…

BERKURANG BERTAMBAHJUMLAH JUMLAH HARGA JUMLAH JUMLAH JUMLAHBARANG DALAM RIBUAN BARANG HARGA BARANG

( Rp. )5 6 7 8 9

……………….,…………………………………………..

PENGURUS BARANG

(………………………………………….) NIP.

- Untuk semester ( 6 bulan ) disebut Rekapitulasi LMB per 1 Januari s/d 30 Juni 20….- Untuk setiap tahun disebut Rekapitulasi DMB ( 1 Januari s/d 31 Desember 20… Tahun berikutnya )

LAMPIRAN 36



MUTASI / PERUBAHAN SELAMA KEADAAN PER1 JAN 20… s/d 31 DES. 20… 31 DES. 20…

BERTAMBAH KETERANGANJUMLAH JUMLAH JUMLAHHARGA BARANG HARGA

10 11 12 13

DAFTAR USULAN BARANG YANG AKAN DIHAPUS


No.No. NAMA BARANG No. KODE KODE MERK / DOKUMEN

BARANG LOKASI TYPE KEPEMILIKAN1 2 3 4 5 6


(………………………………………….) NIP.

LAMPIRAN 37

DAFTAR USULAN BARANG YANG AKAN DIHAPUS

TAHUN KEADAANBELI / HARGA BARANG KETERANGAN

PEMBELIAN PEROLEHAN ( B, KB, RB )7 8 9 10

……………….,…………………………………………..

PENGURUS BARANG

(………………………………………….) NIP.

DAFTAR BARANG MILIK DAERAH YANG DIGUNAUSAHAKAN


NOMORNo. KODE No. NOMOR NAMA DOKUMEN ALAMAT

LOKASI KODE REGISTER JENIS BARANG BARANGBARANG BARANG BARANG


(………………………………………….) NIP.


ASAL USUL TAHUN KONSTRIKSI KEADAAN LUAS NILAI SKBARANG PEMBELIAN / ( P, SP, D ) BARANG ( M2 ) BARANG KDH

PENGADAAN ( B, RR, RB )

……………….,…………………………………………..

PENGURUS BARANG

(………………………………………….)NIP.

LAMPIRAN 38


JANGKA ALAMATWAKTU PIHAK KETERANGAN

KERJASAMA KETIGA

KARTU PEMELIHARAAN BARANGTAHUN ANGGARAN………………..


No

SPESIFIKASI BARANG NAMA JENISKODE BARANG No. REGISTER BARANG YANG PEMELIHARAAN

DIPELIHARA1 2 3 4 5


(………………………………………….) NIP.

Catatan :Laporan Bulanan, Triulan dan Tahunan diperoleh dari Kartu Pemeliharaan Barang


KODE LOKASI ………………………….

YANG TANGGAL BIAYA BUKTIMEMELIHARA PEMELIHARAAN PEMELIHARAAN PEMELIHARAAN

6 7 8 9

……………….,…………………………………………..

PENGURUS BARANG

(………………………………………….) NIP.

Laporan Bulanan, Triulan dan Tahunan diperoleh dari Kartu Pemeliharaan Barang

LAMPIRAN 42


KODE LOKASI ………………………….

KETERANGAN

10

lampiran2 inventaris permen no.17-2007

Documents