lampiran: surat pernyataan tidak pernah...

1

Lampiran: Surat Pernyataan Tidak Pernah Dipidana [Tempat & Tanggal ditandatangani] Kepada Dewan Pimpinan Nasional Perhimpunan Advokat Indonesia Grand Soho Slipi, Lantai 11, Jl. S. Parman Kav. 22-24, Slipi, Jakarta SURAT PERNYATAAN TIDAK DAN TIDAK PERNAH DIPIDANA Dengan hormat, Dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan untuk dapat diangkat menjadi Advokat sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (1) huruf h Undang-Undang RI Nomor . 18 Tahun 2003 tentang Advokat beserta penjelasannya maka Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Tempat/tanggal lahir : No. KTP/SIM/N.I.K : Alamat lengkap : Status pekerjaan : dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa Saya tidak pernah dipidana karena melakukan tindak pidana kejahatan yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Apabila di kemudian hari diketahui isi pernyataan Saya ini tidak benar, maka Saya bertanggung jawab terhadap segala akibat yang timbul baik secara hukum maupun administratif/organisatoris, termasuk diberhentikan sebagai Advokat. Yang membuat pernyataan, [Tanda tangan di atas materai Rp 6.000,-] ___________________ Nama: [Nama Calon Advokat]

Upload: lythuy

Post on 06-Feb-2018

237 views

Category:

Documents

8 download

Report

Download

Embed Size (px):

TRANSCRIPT

Page 1: Lampiran: Surat Pernyataan Tidak Pernah Dipidanaperadi.or.id/files/pernyataan-tidak-pernah-dipidana.pdf · Lampiran: Surat Pernyataan Tidak Pernah Dipidana [Tempat & Tanggal ditandatangani]

Lampiran: Surat Pernyataan Tidak Pernah Dipidana

[Tempat & Tanggal ditandatangani]

Kepada

Dewan Pimpinan Nasional

Perhimpunan Advokat Indonesia

Grand Soho Slipi, Lantai 11,

Jl. S. Parman Kav. 22-24, Slipi,

Jakarta

SURAT PERNYATAAN TIDAK DAN TIDAK PERNAH DIPIDANA

Dengan hormat,

Dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan untuk dapat diangkat menjadi Advokat

sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (1) huruf h Undang-Undang RI Nomor . 18 Tahun

2003 tentang Advokat beserta penjelasannya maka Saya yang bertanda tangan di bawah

ini:

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

No. KTP/SIM/N.I.K :

Alamat lengkap :

Status pekerjaan :

dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa Saya tidak pernah dipidana

karena melakukan tindak pidana kejahatan yang diancam dengan pidana penjara 5

(lima) tahun atau lebih.

Apabila di kemudian hari diketahui isi pernyataan Saya ini tidak benar, maka Saya

bertanggung jawab terhadap segala akibat yang timbul baik secara hukum maupun

administratif/organisatoris, termasuk diberhentikan sebagai Advokat.

Yang membuat pernyataan,

[Tanda tangan di atas materai Rp 6.000,-]

___________________

Nama: [Nama Calon Advokat]

bkpsdm.langsakota.go.iddan/atau tidak sedang menjalani hukuman disiplin, yang di tanda tangani oleh atasan langsung; (format terlampir) Surat Pernyataan tidak pernah menjalani hukuman

SALINAN - kalbar.bpk.go.id · g. surat pernyataan tidak menjadi anggota partai politik dari masing-masing calon pimpinan; dan h. surat pernyataan tidak pernah dihukum penjara karena

2 - kpu-ambonkota.go.id · f. surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik atau surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi

Seleksi... · Surat Keterangan Kesehatan dan Bebas Narkoba; Surat pernyataan tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai

KOMISI PEMILIHAN UMUM - kpu-rejanglebongkab.go.id...8. Pernyataan belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS; 9. Pernyataan tidak berada dalam

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA … · ketentuan perundangan yang berlaku, dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa keanggotaannya. Apabila saya tidak mematuhi

JAWABAN NO PERNYATAAN Kadang- Tidak kadang pernah · 2015. 3. 24. · 15 Saya merasa enggan memberikan usaha yang terbaik ... 25 Saya bekerja tidak sesuai dengan rincian tugas yang

· Web viewdengan ini menyatakan memang benar saya tidak pernah melakukan plagiat sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Demikian surat pernyataan

Investasi yang Tidak Pernah Rugi

nakertrans.kulonprogokab.go.id Tenaga Kerja... · 7. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik yang dibuktikan dengan surat pernyataan; 8. Tidak pernah diberhentikan

Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Kementerian Luar Negeri RI · Surat pernyataan asli tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota partai politik dan tidak pernah menjadi calon

kpud-batamkota.go.id...surat pernyataan belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota PPS; dan o. surat pernyataan tidak berada dalam ikatan perkawinan

· Surat Pernyataan dari Atasan Langsung yang menyatakan bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat, serta tidak

· Proyek Automasi Urea Handling untuk memverifikasi pernyataan dan informasi yang kami sampaikan. Bagian 11 . ... Surat Pernyataan Tidak Pernah Terjadi Kontrak Bermasalah Pengadaan

cilegonnews.com · Surat pernyataan belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota Kpps. Surat pernyataan tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama

kemenpora.go.idkemenpora.go.id/img_upload/files/Pengumuman Pengisian JPT Madya Menpora... · peraturan yang berlaku di lingkungan TNI/POLRI; Pernyataan tidak pernah dan/atau sedang

penelitian.ugm.ac.id · Surat Pernyataan tidak pernah melakukan tindak pidana yang diancam dengan hukuman penjara Rekomendasi dari Dosen Pembimbing Akademik Surat Keterangan tidak

· sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku (contoh surat pernyataan terlampir); Surat Pernyataan Tidak Pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA …kpud-banyuwangikab.go.id/attachments/article/104/Lampiran... · surat pernyataan bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan

PEDOMAN · 2019. 1. 11. · 5. Surat pernyataan kesediaan menjadi relawan demokrasi. 6. Surat keterangan terdaftar sebagai pemilih dari PPS. 7. Surat pernyataan tidak pernah dipidana

INFORMASI TAMBAHAN RINGKAS - AnekaGas · dengan Surat Pernyataan dari Perseroan tanggal 21 Maret 2017 (Surat Pernyataan Tidak Pernah Gagal Bayar _) dan Surat Pernyataan Akuntan No

PERNYATAAN · PERNYATAAN Dengan ini saya menyatakan bahwa Tesis ini adalah hasil pekerjaan saya sendiri dan di dalam tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar

repositori.uin-alauddin.ac.idrepositori.uin-alauddin.ac.id/6972/1/Herianti.pdf · ii PERNYATAAN KEASLIAN Dengan ini saya menyatakan bahwa skripsi ini tidak terdapat karya yang pernah

kpu-kuningankab.go.id · pernyataan tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu apabila pernah menjadi

website.bappebti.go.idwebsite.bappebti.go.id/media/docs/sk62-lampiran.pdfNomor Pokok Wajib Pajak ... surat pernyataan pemohon dan/atau pemegang saham dan pengurus ... b. tidak pernah

Administrasi Pensiun BUP dan - kepegbima.com12 Surat pernyataan tidak pernah mendapat hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat 13 Surat pernyataan tidak sedang menjalani proses

· PDF fileTerdaftar sebagai rekanan di BNI dengan kondisi sebagai berikut: ... Daftar pengalaman kerja pengadaan karoseri kendaraan Mobile ... Surat pernyataan tidak pernah di

kb.denpasarkota.go.id KERJA_424772.pdfketerangan dokter dari RS Pemerintah 4) Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman penj ara bermaterai Rp 6000 - 5) Bersedia menandatangani

PERATURAN BANK INDONESIA - bi.go.id · surat pernyataan pribadi yang menyatakan tidak pernah melakukan tindakan tercela di bidang perbankan, keuangan, dan usaha lainnya, tidak pernah

seleksi.bid4dokin.netseleksi.bid4dokin.net/pansel_pengumuman_jptm_2018.pdf · Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana yang ditandatangi oleh yang bersangkutan bermaterai

Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tuban - HomeSurat pernyataan belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota PPS. Surat pernyataan tidak berada dalam ikatan

bulelengkab.go.id pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman penjara bermeterai Rp. 6.000,- (form 6 terlampir); Bersedia menandatangani Pakta Integritas (form 7 terlampir); Membuat makalah

bkpsdm.bulungan.go.idbkpsdm.bulungan.go.id/uploads/file/Blanko Izin Belajar.pdf · Akreditasi Program Studi dari BAN —PT Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin;

kepeg.auk.uns.ac.id fileAsli Surat Pernyataan (rangkap 2) a. Ada lima pernyataan (dalam satu lembar) tidak penah dihukum, tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat, tidak berkedudukan

bkpsdm.batam.go.id...Scan asli Surat Pernyataan 6 Poin pernyataan yang ditandatangani oleh peserta dan bermaterai 6000 dapat didownload di SSCN, yang berisi tentang a. Tidak pernah