Lampiran I

Nomor : UM.01.01/PAMBM/X/671

Tanggal : 2 Oktober 2018

Perihal : Undangan Pelatihan Fasilitator Masyarakat (FM) Baru Untuk Kabupaten Baru Program Pamsimas

III TA 2018 Regional I

Kepada Yth.:

A. PUSAT

1. Ketua CPMU Pamsimas, Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR;

2. Wakil Ketua CPMU Pamsimas, Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR;

3. Kepala Staf CPMU Pamsimas, Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR;

4. Koordinator Bidang Infrastruktur, Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR;

5. CPIU Pamsimas, Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR;

6. Asisten CPMU Bidang Monitoring dan Evaluasi Wilayah 1, Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR;

7. Asisten CPMU Bidang Monitoring dan Evaluasi Wilayah 2, Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR;

8. Asisten CPMU Bidang Monitoring dan Evaluasi Wilayah 3, Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR;

9. Asisten CPMU Bidang Pelaksanaan, Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR;

10. Asisten CPMU Bidang Kelembagaan dan Pelatihan, Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR;

11. Asisten CPMU Bidang Perencanaan, Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR;

12. Asisten CPMU Bidang Administrasi dan Keuangan, Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR;

13. Program Management Advisor Pamsimas, up Danny Sutjiono;

B. KONSULTAN NMC PAMSIMAS

1. Community Development & Social Save Guard Specialist, up Herry Septiadi;

2. Community Procurement Assistant, up Anisa Ramalia.

C. TIM ROMS

1. DC Simalungun Provinsi Sumatera Utara, up Samuel Hutabarat;

2. DC Kepulauan Meranti Provinsi Riau, Koni Sas;

3. DC Mesuji Provinsi Lampung, up Andi Armi;

4. DC Limapuluh Kota Provinsi Sumatera Barat. up Rosnimar;

5. DC Pesisir Selatan Provinsi Sumatera Barat, up Yanuardi Sahab;

6. DC Garut Provinsi Jawa Barat, up Heryani Widiasari.

D. PESERTA

NO NAMA POSISI L/P LOKASI TUGAS DI

KABUPATEN

Provinsi Sumatera Utara

1 Berkat Iman Jaya Mendrofa FS L Nias

2 Efin Trianus Mendrofa FS L Nias

3 Roni Kristian Laoli FM WSS L Nias

4 Anugrah Mendrofa FM WSS L Nias

5 Ismatul Hadid Tanjung FM WSS L Nias

6 Len Vide Best Rahmat Z FM WSS L Nias

7 Paulus oi Kharisman Mendrofa FM CD L Nias

8 Lisnaria Ernawati Sidabutar FM CD L Nias

9 Faatulo Tafonao FM CD L Nias

10 Septianus Berkat Jaya Z FM CD L Nias

11 Artha Fotayama Telaumbanua FM CD L Nias

12 Perhatian Halawa FM CD L Nias

13 Mia Anggraini Zega FM CD P Nias

14 Mardalena Lase FM CD P Nias

15 Henrikus Fau FM WSS L Nias Selatan

16 Mikhlas Harefa FM WSS L Nias Selatan

17 Hendra Loi FM WSS L Nias Selatan

18 Verdinan Wirawan Kosasih FM CD L Nias Selatan

19 Fransiskus Laia FM CD L Nias Selatan

20 Sodani Saratman Daeli FM CD L Nias Selatan

21 Semesta Wau FM CD L Nias Selatan

22 Jhon Desman Kurniawan Zebua FM CD L Nias Selatan

23 Hiasintus Halawa FM CD L Nias Selatan

24 Krisman Tafonao FM CD L Nias Selatan

25 Balisokhi Laia FM CD L Nias Selatan

Provinsi Riau

26 Cupritno Tamba FS L Rokan Hilir

27 Guntur FS L Rokan Hilir

28 Winda Budi Febriani FM WSS P Rokan Hilir

29 Supadli FM WSS L Rokan Hilir

30 Rangga Kurniawan FM WSS L Rokan Hilir

31 Meilia Anggun Purnama Sari FM WSS P Rokan Hilir

32 Sari Faradilla FM CD P Rokan Hilir

33 Dedi Gunawan Putra FM CD L Rokan Hilir

34 Mila Violeta FM CD P Rokan Hilir

35 Nurjannah FM CD P Rokan Hilir

NO NAMA POSISI L/P LOKASI TUGAS DI

KABUPATEN

36 Melisa Saila FM CD P Rokan Hilir

37 Yuni Fitriani FM CD P Rokan Hilir

38 Risqi Tas'An FM CD L Rokan Hilir

39 Isriadi FM CD L Rokan Hilir

Provinsi Lampung

40 Zoni Yustian FS L Pesisir Barat

41 Vera Chania Putri FM WSS P Pesisir Barat

42 Erwin Taupiq Noviyanto FM WSS L Pesisir Barat

43 A. Rendy Rizki Pratama FM CD L Pesisir Barat

44 Levy Leonaldi FM CD L Pesisir Barat

45 Shela FM CD P Pesisir Barat

46 Sugiyanto FM CD L Pesisir Barat

Provinsi Jawa Barat

47 Adi Rusdiana FS L Karawang

48 Martin Luther FS L Indramayu

49 Runy Trimartiana FM WSS P Karawang

50 Ian Haikal FM WSS L Karawang

51 Yudi Hidayat FM WSS L Indramayu

52 Sumarna FM WSS L Indramayu

53 Dwi Lestari Yati FM CD P Karawang

54 Citra Sartika FM CD P Karawang

55 Asep Sarifudin FM CD L Karawang

56 Julianto FM CD L Karawang

57 Aji Saptaji FM CD L Indramayu

58 Iyus Sumirat FM CD L Indramayu

59 Diar Widiarti FM CD P Indramayu

60 Mirdan Mechadriana FM CD L Indramayu

Catatan:

1. Registrasi dan Check In Pusat dan Peserta dilakukan hari Rabu tanggal 3 Oktober 2018 dimulai pukul 14.00

WIB dengan menyerahkan Surat Tugas dari Instansi Pengutus;

2. Acara pembukaan secara resmi dilaksanakan hari Rabu tanggal 3 Oktober 2018 pukul 19.30 WIB. Untuk

peserta FM diminta untuk datang mengikuti kegiatan materi sejak pukul 15.00 WIB.

3. Panitia menyediakan akomodasi, konsumsi, bahan dan materi selama proses kegiatan;

4. Kamar penginapan hanya diperuntukan bagi Pusat dan Peserta sesuai agenda acara, setiap kamar diisi 2

orang (room sharing). Panitia tidak menyediakan akomodasi bagi Pusat dan Peserta yang akan

memperpanjang waktu tinggal;

5. Biaya perjalanan dari lokasi tugas ke lokasi kegiatan untuk peserta dari Tim ROMS unsur District Coordinator

(DC) ditanggung masing-masing ROMS.

6. Biaya perjalanan dari lokasi tugas ke lokasi kegiatan untuk peserta dari unsur Fasilitator Masyarakat (FM)

ditanggung panitia kegiatan.

7. Check Out Peserta sesuai dengan ketentuan panitia yaitu hari Jumat tanggal 5 Oktober 2018 pukul 12.00 WIB.

Lampiran II

Nomor : UM.01.01/PAMBM/X/671

Tanggal : 2 Oktober 2018

Perihal : Undangan Pelatihan Fasilitator Masyarakat (FM) Baru Untuk Kabupaten Baru Program

Pamsimas III TA 2018 Regional I

AGENDA PELATIHAN FASILITATOR MASYARAKAT (FM) BARU UNTUK KABUPATEN BARU PROGRAM

PAMSIMAS III TA 2018 REGIONAL I

WAKTU KEGIATAN / MATERI NARASUMBER / PEMANDU

HARI I, Rabu 3 Oktober 2018

14.00 – 15.00 Registrasi Peserta Panitia

15.00 – 15.30 Penjelasan Alur Pelatihan Fasilitator & Pembagian Kelas Tim Pemandu

15.30 – 16.00 Rehat

16.00 – 17.30 Gambaran Umum Program Pamsimas III Tim Pemandu

17.00 – 19.30 ISHOMA

19.30 – 20.00 Pembukaan :

Pembacaan Laporan Panitia

Sambutan dan Pembukaan Resmi oleh Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum, DJCK

Doa

Panitia

20.00 – 21.30 Persiapan Tingkat Masyarakat

IMAS I

Tim Pemandu

HARI II, Kamis 4 Oktober 2018

08.00 – 09.30 Penyusunan dan Pengusulan Proposal Tim Pemandu

09.30 – 10.15 Perencanaan Tingkat Desa

Pemicuan Perubahan Perilaku

Tim Pemandu

10.15 – 10.30 Rehat

10.30 – 11.15 Pembentukan / Penguatan Kelembagaan Masyarakat dalam Pamsimas

Tim Pemandu

11.15 – 12.45 IMAS II Tim Pemandu

12.45 – 13.45 ISHOMA

13.45 – 15.15 Penyusunan PJM ProAKSi Tim Pemandu

15.15 – 15.45 Rehat

15.45 – 17.15 Penyusunan RKM Tim Pemandu

17.15 – 19.30 ISHOMA

KELAS BIDANG

Kelas FM WSS Kelas FM CD

19.30 – 21.45 Perencanaan Dan Pelaksanaan Bidang Konstruksi SAMS

Perencanaan Dan Pelaksanaan Bidang Pemberdayaan Masyarakat

Tim Pemandu

HARI III, Jumat 5 Oktober 2018

08.00 – 09.30 SIM Pamsimas

Pengisian dan penggunaan data SIM sebagai alat Monev

Tim Pemandu

09.30 – 10.15 Rencana Kerja Fasilitator Tim Pemandu

10.15 – 11.00 Penutupan :

Laporan Panitia

Arahan dan Penutupan oleh Ketua CPMU Ditjen Cipta Karya, Kementerian PUPR

Panitia

11.00 Chek Out

LEMBAR KONFIRMASI

PELATIHAN FASILITATOR MASYARAKAT (FM) BARU UNTUK KABUPATEN BARU

PROGRAM PAMSIMAS III TA 2018 REGIONAL I

Medan, 3 – 5 Oktober 2018

NAMA : .................................................................................................................................

JABATAN : .................................................................................................................................

KABUPATEN : .................................................................................................................................

PROVINSI : .................................................................................................................................

ALAMAT : .................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

NO HP : .................................................................................................................................

EMAIL : .................................................................................................................................

DENGAN INI MENYATAKAN (BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA)* HADIR PADA PELATIHAN FASILITATOR

MASYARAKAT (FM) BARU UNTUK KABUPATEN BARU PROGRAM PAMSIMAS III TA 2018 REGIONAL I YANG

DILAKSANAKAN PADA TANGGAL 3 – 5 OKTOBER 2018

…….…….,……OKTOBER 2018

TTD

………………………………………………….

* : coret yang tidak perlu