Lampiran I SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPID PROVINSI JAWA BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat : ....................................................... : ....................................................... : ................................./.....Tahun. : ............................................................. : ............................................................. .............................................................. .........................................................

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Jawa Barat berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Jawa Barat tanggal .................... Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi persyaratan sebagai Calon Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Jawa Barat

....................., ........................ 20.... PENDAFTAR, Materai Rp. 6000 ( .. )

Lampiran II DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1. N a m a 2. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pekerjaan/Jabatan 6. Alamat : ............................................................... . : Laki-laki/ perempuan *) :................................................................. : ................................................................ : ...........................................RT......RW..... Kelurahan...........Kecamatan........Kab/Kota................. 7.No telepon / HP 8. Status Perkawinan: a. Belum/sudah/pernah kawin *) b. nama istri/suami *) c. jumlah anak 9. Pekerjaan 10. Riwayat Pendidikan : ...................... : ................ orang. : ................................................................ : : .....................................................................

3. Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................................................

a. ........................................................... b. ........................................................... c. ........................................................... d. ........................................................... 11. Pengalaman Pekerjaan : a. ........................................................... b. ........................................................... c. ...........................................................

12. Pengalaman Organisasi : a. ........................................................... b. ........................................................... c. ........................................................... d. ........................................................... e. ........................................................... 13. Penghargaan yang : ................................................................ pernah diperoleh (disertai fotokopi bukti-bukti) 14. Lain-lain : ................................................................

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Jawa Barat .................., ...... ....... 20... Yang Membuat, Materai 6.000 (..... )

Lampiran III SURAT KESEDIAN DICALONKAN MENJADI ANGGOTA KPID PROVINSI JAWA BARAT Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat : ....................................................... : ....................................................... : ................................./.....Tahun. : ............................................................. : ............................................................. .............................................................. ......................................................... Dengan ini bersedia dicalonkan sebagai anggota Komisi Penyiaran Daerah Indonesia Provinsi Jawa Barat Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Komisi Penyiaran Daerah Indonesia Provinsi Jawa Barat. . ....................., ........................ 20.... PENDAFTAR, Materai Rp. 6000 ( .. )

Lampiran IV SURAT PERNYATAAN TIDAK TERKAIT LANGSUNG ATAU TIDAK LANGSUNG DENGAN KEPEMILIKAN MEDIA MASSA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat : ....................................................... : ....................................................... : ................................./.....Tahun. : ............................................................. : ............................................................. .............................................................. ......................................................... Dengan ini saya nyatakan bahwa saya tidak terkait langsung atau tidak langsung dengan kepemilikan media massa. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Jawa Barat

....................., ........................ 20.... PENDAFTAR, Materai Rp. 6000 ( .. )

Lampiran V SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA DAN UUD 1945 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat : ....................................................... : ....................................................... : ................................./.....Tahun. : ............................................................. : ............................................................. .............................................................. ......................................................... Dengan ini saya nyatakan bahwa saya setia kepada Pancasila dan UUD 1945 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Jawa Barat

....................., ........................ 20.... PENDAFTAR, Materai Rp. 6000 ( ..)

Lampiran VI SURAT PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA LEGISLATIF DAN YUDIKATIF Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat : ....................................................... : ....................................................... : ................................./.....Tahun. : ............................................................. : ............................................................. .............................................................. ......................................................... Dengan ini saya nyatakan bahwa saya Bukan anggota Legislatif dan Yudikatif Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Jawa Barat

....................., ........................ 20.... PENDAFTAR, Materai Rp. 6000 ( .. )

Lampiran VII SURAT PERNYATAAN BUKAN PEJABAT PEMERINTAH Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat : ....................................................... : ....................................................... : ................................./.....Tahun. : ............................................................. : ............................................................. .............................................................. ......................................................... Dengan ini saya nyatakan bahwa saya bukan Pejabat Pemerintah Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Jawa Barat

....................., ........................ 20.... PENDAFTAR, Materai Rp. 6000 ( .. )

Lampiran VIII SURAT PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA PARTAI POLITIK (NON PARTISAN) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat : ....................................................... : ....................................................... : ................................./.....Tahun. : ............................................................. : ............................................................. .............................................................. ......................................................... Dengan ini saya nyatakan bahwa saya bukan anggota partai politik (Non Partisan) Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Jawa Barat

....................., ........................ 20.... PENDAFTAR, Materai Rp. 6000 ( .. )