lampiran laporan manajemen apotek

7/21/2019 Lampiran Laporan Manajemen Apotek

http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-laporan-manajemen-apotek 1/30

vii

DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1 ........................................................................................................ 52

LAMPIRAN 2 ........................................................................................................ 53

LAMPIRAN 3 ........................................................................................................ 54

LAMPIRAN 4 ........................................................................................................ 55

LAMPIRAN 5 ........................................................................................................ 56

LAMPIRAN 6 ........................................................................................................ 57

LAMPIRAN 7 ........................................................................................................ 58

LAMPIRAN 8 ........................................................................................................ 59

LAMPIRAN 9 ........................................................................................................ 60

LAMPIRAN 10 ...................................................................................................... 61

LAMPIRAN 11 ...................................................................................................... 62

LAMPIRAN 12 ...................................................................................................... 63

LAMPIRAN 13 ...................................................................................................... 64

LAMPIRAN 14 ...................................................................................................... 66

LAMPIRAN 15 ...................................................................................................... 67

LAMPIRAN 16 ...................................................................................................... 68

LAMPIRAN 17 ...................................................................................................... 71

LAMPIRAN 18 ...................................................................................................... 72

LAMPIRAN 19 ...................................................................................................... 73

LAMPIRAN 20 ...................................................................................................... 74

LAMPIRAN 21 ...................................................................................................... 75

LAMPIRAN 22 ...................................................................................................... 76

LAMPIRAN 23 ...................................................................................................... 77

LAMPIRAN 24 ...................................................................................................... 78



viii

LAMPIRAN 25 ...................................................................................................... 79



52

LAMPIRAN 1

STRUKTUR ORGANISASI PT KIMIA FARMA APOTEK



53

LAMPIRAN 2

STRUKTUR ORGANISASI BISNIS MANAJER PT KIMIAFARMA MAKASSAR

Manajer Bisnis

Manajer Apotek

Pelayanan

Layanan farmasi Swalayan farmasi

Akuntansi dankeuangan

Pengadaan

Kasir

IT



54

LAMPIRAN 3

STRUKTUR ORGANISASI APOTEK KIMIA FARMA ADDARAEN

MAKASSAR

Manajer Apotek Pelayanan

Swalayan Farmasi

Asisten Apoteker Juru Resep

Layanan Farmasi

Kasir Kecil



55

LAMPIRAN 4

SKEMA PENGADAAN PERBEKALAN FARMASI

Keterangan: APP : Apotek PelayananBPBA : Bon Permintaan Barang ApotekPBF : Pedagang Besar FarmasiSPB : Surat Permintaan Barang

Pelunasan FakturFaktur Asli

APP KF 410

Pemasok/PBF

Apotek III APP KF lain

Barang/droping

BPBA

Barang

Mendesak

Barang/droping BPBA

Bagian Pengadaan

Barang

+Faktur

SPB

Barang + kwitansi

Copy R/

2/5

43

1

6

7

8

9



56

LAMPIRAN 5

SKEMA PENGADAAN NARKOTIKA

APP PENGADAAN PBF KIMIA FARMA

Copy Faktur

+ Droping

+ Obat Narkotik

Faktur

+ Obat Narkotik

SP Narkotik yang ditandatangani oleh APA



57

LAMPIRAN 6

SKEMA PENGADAAN PSIKOTROPIKA

SPB KhususPsikotropika

Faktur+Barang

Droping+Barang

Barang/Droping

BM(PENGADAAN)

DISTRIBUTOR APP

APP LAIN

BPBABPBA

BPBA



58

LAMPIRAN 7

FORM SURAT PESANAN NARKOTIKA



59

LAMPIRAN 8

CONTOH FORM LAPORAN PENGGUNAAN MORPHIN, PETHIDIN, DAN DERIVATNYA

LAPORAN PENGGUNAAN MORPHIN, PETHIDIN, DAN DERIVATNYA

NAMA APOTEK : BULAN :NO. IZIN APOTEK : TAHUN :

ALAMAT :

TELEPON :

No. Nama Bahan No/Tgl. Resep JumlahPasien Dokter

KeteranganNama Alamat Nama Alamat

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Makassar,………………20..

Apoteker Pengelola Apotek

( )

No. SIK



60

LAMPIRAN 9

CONTOH FORM LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA

LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA

NAMA APOTEK : ………………………… BULAN : …………………………

NO. IZIN APOTEK : ………………………… TAHUN : …………………………

ALAMAT : …………………………

TELEPON : …………………………

No.

Nama

Bahan

Sediaan

SatuanPersediaan

awal bulan

PemasukanJumlah

Keseluruhan

(4+7)

PengeluaranPersedi

aan

akhir

(8-11)

Ket.

Untuk

Jml

.Pembuat

an

Lain-

lainTgl Dari Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Makassar, …………….. 20..

Penanggung Jawab Apotek

( )

No. SIK



61

LAMPIRAN 10

CONTOH FORM LAPORAN STOK AKHIR NARKOTIKA

LAPORAN STOK AKHIR NARKOTIKA

APOTEK : APA :

ALAMAT : BULAN :

NO NAMA OBAT SATUAN

PEMASUKAN SEBELUMNYAPENGELUARAN SAMPAI

DENGANSISA STOK

Tgl/Bln/Thn Jumlah Tgl/Bln/Thn Jumlah Tgl/Bln/Thn

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Makassar,……………..20…..

Apoteker Pengelola Apotek

( )

No. SIK



63

LAMPIRAN 12

CONTOH FORM LAPORAN PEMASUKKAN DAN PENGELUARAN PSIKOTROPIKA (OKT)

LAPORAN PEMASUKKAN DAN PENGELUARAN PSIKOTROPIKA (OKT)

TAHUN :

NAMA SARANA PELAYANAN : ALAMAT :

NO. IZIN APOTEK : TELEPON :

No. Nama Obat SatuanPemasukan sebelumnya Pengeluaran sampai dengan Sisa stock

Tgl / bln / thn Jumlah Tgl / bln / thn Jumlah Tgl / bln / thn

1 2 3 4 5 6 7 8

Makassar, …………………….20...

PenanggungJawabApotek

( )

No. SIK



64

LAMPIRAN 13

CONTOH BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

Pada hari ini ........................ tanggal................ bulan.....................

tahun..................... sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Ketentuan dan Tata Cara

Pemberian Izin Apotek, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Apoteker Pengelola Apotek : ................................................................. No.S.I.K : .................................................................

Nama Apotek : .................................................................

No. SIA : .................................................................

Alamat Apotek : .................................................................

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : .................................................................

Jabatan : .................................................................

No. S.I.K.A : .................................................................

2. Nama : .................................................................

Jabatan : .................................................................

No. S.I.K.A : .................................................................

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.

Tempat dilakukan pemusnahan : .................................................................

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung

jawab.

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :



65

1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan

3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota

4. Satu sebagai arsip di apotek

................................................... .20........

Saksi – saksi : yang membuat berita acara,

1. (...............................................) (..............................................................)

No. S.I.K.A : .............................. No. S.I.K : .................................

2. (...............................................)

No. S.I.K.A : ............................



66

LAMPIRAN 14

FORM DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN



67

LAMPIRAN 15

SURAT EDARAN TENTANG PELAPORAN NARKOTIK



68

LAMPIRAN 16

SURAT EDARAN BPOM TENTANG PELAPORAN PSIKOTROPIKA



69



70



71

LAMPIRAN 17

CONTOH FORM DROPING BARANG

PT Kimia Farma Apotek

APT. KIMIA FARMA ADDARAEN

JL. SULTAN ALAUDDIN 305 AMAKASSAR

DROPING KE : APT. KIMIA FARMA 410 ADDARAEN

TAHUN DROPING : TAHUN BPBA :

NOMOR DROPING : ... NOMOR BPBA : ...

TANGGAL DROPING : ...

Hal. : 1

No. Nama Obat QTY

DROP

BONUS KMS HargaEceran Harga

Utuh

Disc. 1 Disc. 2 Total

Harga

As/Ko

PJ Gudang Penerima barang PJ Penerima PJ Pelayanan Jumlah

*) Barang yang tidak bisa didroping : narkotika



72

LAMPIRAN 18

SKEMA PELAYANAN RESEP TUNAI

Resep tunai

RacikanNon Racikan

Bagian Peracikan

Kasir

- Mengecek obat dan menyampaikan harga- Menerima uang dari pasien- Resep diberi nomor- Pasien diberi karcis nomor resep (Struk harga)

Penyerahan obat disertai pengecekan ulang

dan pemberian informasi

Pasien

Obat Siap

- Diberi etiket- Pengontrolan kesesuaian obat dan resep ataupermintaan pasien



73

LAMPIRAN 19

SKEMA PELAYANAN RESEP KREDIT

Obat

Resep PasienKasir

Penagihan sesuai

dengan Kesepakatan

Bagian

Peracikan

Peracikan Obat Obat

Obat Siap

Penyerahan obat disertai

pengecekan ulang dan

informasi obat oleh apoteker

Diberi etiket Pengontrolan

kesesuaianobat dengan resep/



74

LAMPIRAN 20

CONTOH KARTU STOK

APOTIK KIMIA FARMA ADDARAEN

PERACIKAN

Nama barang :

Kemasan :

TGL NOMOR + - SISA PARAF



75

LAMPIRAN 21

CONTOH BON PINJAMAN BARANG APOTEK KIMIA FARMA

ADDARAEN

PT KIMIA FARMA (Persero) Tbk.

PT KIMIA FARMA ADDARAEN Makassar

Jln. Sultan Alauddin, .Tlp (0411) 845064 Makassar.

BON PINJAMAN

Banyaknya Nama Barang Harga Keterangan

Jumlah……………….. Mks,……………

Yang Menerima Yang Menyerahkan A. A

( ) ( ) ( )



76

LAMPIRAN 22

SALINAN RESEP

UNIT BISNIS MAKASSAR

APOTEK KIMIA FARMA ADDARAEN

Jl. Sultan Alauddin 305 A Telp. 0411- 845064 MAKASSAR

Apoteker : A. Ratu Surya C, SE., S.Si, Apt.

COPY RESEP

Salinan dari Resep No.........................................Tanggal...................

Dari Dokter :.................................................................................

Dibuat Tanggal :..................................................................................

Untuk :...................................................................................

R/

p.c.c



77

LAMPIRAN 23

CONTOH FORMAT SURAT PESANAN

PT KFA BM MAKASSAR

JL. Jend. Ahmad Yani No. 17-19Makassar

Tlp. 316722

SURAT PESANAN

Halaman 1

NO. NAMA OBAT JUMLAH KEMASAN POTONGAN KETERANGAN

Hormat Kami

Bagian Pembelian Kepala Apotek

(...................................) (...................................)

SIK SIK

Kepada Yth : PT

Tahun SPB :

Nomor SPB :

Tanggal SPB :



78

LAMPIRAN 24

KWITANSI

PT KIMIA FARMA (Persero) TbkUNIT PERAPOTEKAN DAERAH TIMUR

APOTEK KIMIA FARMA ADDARAEN MAKASSARJl. Sultan Alauddin 305 A Phone (0411) 845064

SUDAH TERIMA dari : ________________________________________________________________________________

Banyaknya Uang

Untuk Pembayaran harga obat menurut resep dokter ________________________________________________________

Nomor _____________________________ Tanggal _________________________________________________________

Pro ________________________________________________________________________________________________

Makassar, ____________20 ___

Total Rp.

KWITANSI No.



LAMPIRAN 25

ETIKET

APT KIMIA FARMA ADDARAENJl. Slt. Alauddin 305A Makassar

Telp. 0411- 845064 Apoteker : A Ratu Surya, SE, S.Si, Apt

SIA : 440/95-12/APT/DKK/XI/2011 No. Tgl.

x sehari tablet/capsul/bungkus

SEBELUM/SESUDAH MAKAN

APT KIMIA FARMA ADDARAENJl. Slt. Alauddin 305A Makassar

Telp. 0411- 845064 Apoteker : A Ratu Surya, SE, S.Si, Apt

SIA : 440/95-12/APT/DKK/XI/2011

No. Tgl.

OBAT LUAR

lampiran laporan manajemen apotek

Documents