lampiran lambang kop naskah dinas daerah perangkat … · 2018. 11. 2. · - 3-lambang kop naskah...

- 1-

LAMPIRANPERARTURAN BUPATI BLITARNOMOR 14 TAHUN 2017TENTANG : TATA NASKAH PEJABAT

PENGELOLAANINFORMASI DANDOKUMENTASIKABUPATEN BLITAR

Lampiran

LAMBANG KOP NASKAH DINASDAERAH PERANGKAT DAERAH

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASINo. Pendaftaran : ………………………………………………………………(diisi petugas)

Nama : …………………………………….............…………………………………………….

Alamat : …………………………………….............…………………………………………….

………………………………………..............………………………………………….

Nomor Telp : ……………………………………..................................................…………………..

Rincian Informasi yg Dibutuhkan :……………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………

Tujuan Penggunaan Informasi :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Cara Memperoleh Informasi** : 1. Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat

2. Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy) ***

Cara Mendapatkan Salinan Informasi** : 1. Mengambil langsung

2. Kurir

3. Pos

4. Faksimili

5. Email

Format Salinan Informasi** : 1. Tercetak

2. Terekam

Blitar, ……………………….……

Petugas Pelayanan Informasi Pemohon Informasi

(Penerima Permohonan)

( ) ( )

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Keterangan:

* Lampirkan Foto Copy KTP

** Pilih salah satu dengan memberi tanda ( √ )

*** Coret yang tidak perlu

- 2-


TANDA BUKTI PENERIMAAN PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

No. Register : ……………………………………………………

Nama : ………………………..…..………………………........................................……………………

Alamat : …………………………………...………….......................................………………………....

No. Telp./Hp. : ………………………………………………........................................…...…………………….

Subyek informasi : ......................................................................................................................

Cara Memperoleh Informasi melalui : …………………………………………….........................................……………………………

……………………............................................…………………………………………………..

Telah menerima permohonan informasi TERTULIS/TIDAK TERTULIS*

Blitar, ……………………………………

Petugas Pelayanan Informasi

( )

- 3-


PEMBERITAHUAN TERTULIS

Berdasarkan permohonan Informasi pada tanggal ……. bulan ………………….. tahun …………. dengan nomor register*

…………………………………………………, Kami menyampaikan kepada Saudara:

Nama : ……………………....................………………………………………………….

Alamat : ……………………....................………………………………………………….

Nomor Telepon/Email : ……………………...................................……………………………………….

Pemberitahuan sebagai berikut :

A. Informasi Dapat Diberikan :

No HAL-HAL TERKAIT INFORMASI PUBLIK KETERANGAN

1 Penguasaan Informasi Publik**Kami

Badan Publik Lain, yaitu …………………………..

2 Bentuk fisik yang tersedia**Softcopy/salinan elektronik

Hardcopy/salinan tertulis

3 Biaya yang dibutuhkan***

Penyalinan Rp ................. (....... lembar)

Pengiriman Rp ...............

Lain-lain Rp .................

Jumlah Rp .................

4 Waktu pemenuhan**** Hari

5 Penjelasan penghitungan permintaan Informasi yang dimohon oleh pemohon***** terhitung hari kerja, 2012ndipenuhi langsung pada hari yang sama.

B. Informasi tidak dapat diberikan karena :

Informasi yang diminta belum dikuasai

Informasi yang diminta belum didokumentasikan

Penyediaan informasi yang belum didokumentasikan dilakukan dalam jangka waktu ………… hari

Blitar , ……………………..

Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi

( )

NIP……………..

- 4-


NO. : /PPID/KOMINFO/PI/ /

TANDA BUKTI

PENYERAHAN INFORMASI PUBLIK

Telah Terima Dari Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi

Berupa Informasi : …………………….............………………………………..…..……………………………………………

Format Informasi : 1. Tercetak 2. Terekam

Nama Pemohon Informasi : …………………….............…………………………………………………………...…………………….

Alamat : ........................................................................................................................

Waktu : ........................................................................................................................

Blitar,

Yang Menyerahkan Pemohon Informasi

( ) ( )

...............................................................................Potong Disini.............................................................................



TANDA BUKTI






Alamat : ........................................................................................................................

Waktu : ........................................................................................................................

Blitar,


( ) ( )

- 5-



TANDA BUKTI






Alamat : ........................................................................................................................

Waktu : ........................................................................................................................

Blitar,


( ) ( )

- 6-


SURAT KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN PERMOHONAN INFORMASI

No. Pendaftaran* : …………………………….

Nama : ..............................................................................................................................

Alamat : ..............................................................................................................................

Kec. .................................................... Kab.......................................................

Nomor Telp / Email : ...............................................................................................................................

Rincian Informasi yg Dibutuhkan : ................................................................................................................................

..............................................................................................................................

PPID memutuskan bahwa Informasi yang dimohon adalah :

INFORMASI YANG DIKECUALIKAN

Pengecualian Informasi yang : Pasal 17 huruf ............. UU KIP **

didasarkan alasan Pasal ............ Undang-Undang ....................... ***

Bahwa berdasarkan Pasal-Pasal di atas, membuka Informasi tersebut dapat menimbulkan konsekuensi sebagai berikut:

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

Dengan demikian menyatakan bahwa:

PERMOHONAN INFORMASI DITOLAK

Jika Pemohon Informasi keberatan atas penolakan ini maka Pemohon Informasi dapat mengajukan keberatan

kepada atasan PPID selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak menerima Surat Keputusan ini.

Blitar, ……………………................. ****

Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi

( _____________________________ )

NIP.

Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik** Diisi oleh PPID sesuai dengan pengecualian pada Pasal 17 huruf a – j UU KIP*** Sesuai dengan Pasal 17 huruf j UU KIP, diisi oleh PPID sesuai dengan pasal pengecualian dalam undang-undang lain yang

mengecualikan informasi yang dimohon tersebut (sebutkan pasal dan undang-undangnya)**** Diisi oleh petugas dengan memperhatikan batas rentang waktu pemberitahuan tertulis sebagaimana diatur dalam UU KIP dan

peraturan ini.

- 7-


FORM KEBERATAN

(RANGKAP DUA)

PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN

Nomor Registrasi Keberatan : ……………………………………………..........................……………………………….

Nomor Permohonan Informasi : .....................................................……….............................................................

Alasan Permohonan Informasi : ………………………..............................................................................................

Identitas Pemohon

Nama : ……………………..….............................................................................................

Alamat : ………………………………………....................….……………………………………...

No Telpon/Email : ……………………………………..............................................................................

Pekerjaan : …………………….................................................................................................

Identitas Kuasa Pemohon..

Nama : ………………………..........................................................................................

Alamat : ………………………..........................................................................................

No Telpon/Email : ………………………......................................................................................

B. ALASAN KEBERATANa. Permohonan Informasi ditolakb. Informasi berkala tidak disediakanc. Permintaan informasi tidak ditanggapid. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang dimintae. Permintaan informasi tidak dipenuhif. Biaya yang dikenakan tidak wajarg. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

C. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu)(Diisi kronologis singkat pengajuan keberatan)

.......................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................

D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN :

…………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terima kasih.

Blitar, …………………………………

Petugas Pelayanan Informasi Pengaju Keberatan

(Penerima Keberatan)

( ) ( )

- 8-


TANDA BUKTI PENERIMAAN KEBERATAN

ATAS PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

No. Pendaftaran : …………………………………………………….

Nama : …………………….............................................………………………………………………….

Alamat : …………………................................................……………….……………………………...

…..............................………....................…………………………....………………………..

No. Telp./Hp. : …………...........................................…………………………….…………………………..…..

Subyek Keberatan : ………...............................................……………………………………………………………..

Telah menerima pernyataan keberatan atas permohonan informasi TERTULIS/TIDAK TERTULIS*

Blitar, ……………………

Petugas Pelayanan Informasi

( )

- 9-

BUPATI BLITAR

INSTRUKSI BUPATI BLITAR

NOMOR……..

TENTANG

……………….

BUPATI BLITAR,

Dalamrangka……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………dengan ini menginstruksikan:

Kepada : 1. …………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………

4. …………………………………………………………………………...

Untuk :

KESATU : …………………………………………………………………………………………………………….....................

………………………………………………………………………………………………………………………………;

KEDUA : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………;

KETIGA : dan seterusnya;

Instruksi ini mulai berlakupada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di ……………………………Pada tanggal …………………………....

BUPATI BLITAR

NAMA

- 10-

BUPATI BLITAR

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Yth. ………………………………………………

……………………………………………….

di - ……………………………

SURAT EDARAN

NOMOR …………………………………………….

TENTANG

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

BUPATI BLITAR

NAMA

- 11-



Kepada

Nomor : ………………………… Yth. ………………………………….Sifat : ………………………… ………………………………….Lampiran : ………………………… di - ………………..Hal : ………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....

BUPATI BLITAR

NAMA

- 12-


SURAT KETERANGAN

NOMOR ………………………………..

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ………………………………………………………………………………………………………...

b. Jabatan : BUPATI BLITAR

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP : …………………………… NIP ………………………b. Pangkat/Golongan : ……………………………………………………………….c. Jabatan : ……………………………………………………………….

Maksud : ……………………………………………………………….……………………………………………………………….

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.


BUPATI BLITAR

NAMA

- 13-


SURAT PERINTAH

NOMOR ……………………………….

Nama (yang memberikan perintah) : …………………………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………………………..

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

a. Nama : …………………………………………..b. Jabatan : …………………………………………..

Untuk : ……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….

Ditetapkan di …………………..Pada tanggal …………………..

BUPATI BLITAR

NAMA

- 14-


SURAT PERJANJIAN

NOMOR ……………/……………/…………/……….

TENTANG

……..…………………..…………………………………………………………………………………………………..……….……………………………………………………………………………………………………………………..

Pada hari ………………., Tanggal ……………….., Bulan ………………. Dan tahun……………..,bertempat di …………………., kami yang bertanda tangan dibawah ini:1. …………………………………………………………………………………………………………………………….………….

……………………………………………………………………………… PIHAK KE I2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………….……………………………. PIHAK KE II

Pasal ……..

…………………………………………………………………………………………………………….….………………………………..…………………………………………………………. (isi perjanjian)

Pasal …….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PenutupSurat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal

tersebut diatas.

PIHAK KE II PIHAK KE IBUPATI BLITAR

NAMA JELAS NAMA JELASPangkatNIP

Saksi-saksi:1. …………………. (tanda tangan)2. ………………….. (tandatangan)3. Dst

MATERAI

- 15-


SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR …………..

Dasar : ………………………………………………………………………………..................................……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………..

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ……………………………………………………..Pangkat/Gol : ……………………………………………………..NIP : ……………………………………………………..Jabatan : ……………………………………………………..

2. Nama : ……………………………………………………..Pangkat/Gol : ……………………………………………………..NIP : ……………………………………………………..Jabatan : ……………………………………………………..

Untuk : 1. ……………………………………………………………………..2. ………………………………………………………………………3. ………………………………………………………………………

Ditetapkan di …………………………….Pada tanggal ……………………………..

BUPATI BLITAR

NAMA

- 16-


Tempat, Tanggal, Bulan dan TahunKepada

Nomor : ………………………… Yth. ………………………………….Sifat : ………………………… ………………………………….Lampiran : ………………………… di - ………………..Hal : Undangan

………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

Hari : …………………………………………………………..

Tanggal : …………………………………………………………..

Pukul : …………………………………………………………..

Tempat : …………………………………………………………..

Acara : …………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

BUPATI BLITAR

NAMA

Catatan :1. ……………………………………….2. ……………………………………….

- 17-


PENGUMUMAN

NOMOR : …………………………..

TENTANG

………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Ditetapkan di ……………………..Pada tanggal ……………………..

BUPATI BLITAR

NAMA

- 18-


LAPORANTENTANG

………………………………………………………………………………

I. Pendahuluan

A. Umum/latar belakang

B. Landasan Hukum

C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan yang dilaksanakan,

III. Hasil yang dicapai,

IV. Kesimpulan dan Saran

V. Penutup.

Dibuat diPada tanggalNama Jabatan

NAMA PEJABATPangkatNIP.

- 19-


Tempat, tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada,Yth. ………………………………………..

………………………………………..di –

………………………………

SURAT PENGANTARNOMOR : ……………

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal ………………..

Penerima PengirimNama Jabatan, Nama Jabatan,

Nama pejabat Nama pejabatPangkat PangkatNIP. NIP.

Nomor telepon . . . . . . . . . .

- 20-


BERITA ACARANOMOR : …………

Pada hari ini tanggal………………………………………………………………………………………………………………………kami masing-masing :

1. ……………………………………………………………………………………………… yang selanjutnya disebut PihakPertama (memuat namaNIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)

2. …………………………………………………………………………………………….. yang selanjutnya disebut PihakKedua

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ……………………. Untukdipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di ………………………………Pihak Kedua Pihak Pertama

BUPATI BLITAR

NAMA PEJABAT NAMAPangkatNIP.

Mengetahui/Mengesahkan


- 21-


NOTULEN

Sidang/Rapat : …………………………………………………………………….Hari/Tanggal : …………………………………………………………………….Waktu Panggilan : …………………………………………………………………….Waktu sidang/rapat : …………………………………………………………………….Acara : 1. …………………………

2. dan seterusnya3. Penutup

Pimpinan Sidang/Rapat

Ketua : ……………………………………………………………………..Sekretaris : ………………………………………………………………………Pencatat : ………………………………………………………………………

Peserta sidang/rapat : 1. ………………………………………………………………….2. dan seterusnya.

Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ………………………………………………………………….2. dan seterusnya.

1. Kata Pembukaan2. Pembahasan3. Peraturan

……………………………………………………………………………..

PIMPINAN SIDANG/RAPATNAMA JABATAN


- 22-


DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : ……………………………………………………………………………………………..

Tanggal : ……………………………………………………………………………………………..

Waktu : ……………………………………………………………………………………………..

Tempat : ……………………………………………………………………………………………..

Acara : …………………………………………………………………………………………….

NO NAMA JABATAN/PANGKAT

TANDATANGAN

KET

1.2.3.

danseterusnya.


NAMA JABATAN


- 23-


DAFTAR HIDUP

BULAN :MINGGU :

NO. NAMA PANGKAT/GOL

TANGGAL KETP S P S P S P S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

KEPALA SUBBAGIAN/

SEKRETARIS

Tempat, Tanggal, Bulan dan TahunNAMA JABATAN


- 24-

BUPATI BLITAR

S E R T I F I K A T

Diberikankepada :

Nama :

NIP :

Instansi :

Sebagai/Atas partisipasinya dalam……………………………………………………………Yang diselenggarakan oleh….............................................................................................dari tanggal…………………. S.d ……………………… bertempat di ……………………


BUPATI BLITAR

NAMAJELAS

- 25-

BUPATI BLITAR

PIAGAM PENGHARGAANNomor :

BUPATI BLITAR ……………………. Dengan ini memberikan penghargaan kepada :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NIP/NRP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Instansi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tempat, Tanggal, Bulan dan TahunNAMA JABATAN


BUPATI BLITAR,

RIJANTO

lampiran lambang kop naskah dinas daerah perangkat … · 2018. 11. 2. · - 3-lambang kop naskah...

Documents