LAMPIRAN I : KUESIONERKUESIONER DIAGNOSIS DAN INTERVENSI KOMUNITASAREA MASALAH PERILAKU PEMBUANGAN LIMBAH CAIR RUMAH TANGGAPADA KELUARGA BINAAN DESA GARAPAN, KECAMATAN TELUK NAGA,KABUPATEN TANGERANG, PROVINSI BANTEN PERIODE21 SEPTEMBER 2014 4 OKTOBER 2014IDENTITAS RESPONDEN a.No. Responden : b.Nama Responden :c.Jenis Kelamin : ( L / P ) d.Umur :..tahune.Latar Belaan! Pendidian : o Tidak Sk!"a# SMP P$%&$&a' Ti'%%io SD SMA ".Peer#aan: $bu Rumah %an!!a &iras'asta PN( Pe!a'ai ('asta PN( dll ..........Pendapatan perbulan : ....I( PENGETAHUAN TENTANG LIMBAH RUMAH TANGGA). *enurut +nda apaah pen!ertian dari air limbah rumah tan!!a,a. +ir buan!an dari e!iatan rumah tan!!a- seperti mandi- mencuci-memasa.b. +ir buan!an dari limpahan air hu#an .an! #atuh dari atap ban!unan- #alandan permuaan lainn.ac. %ida tahu/. +paah anda men!etahui #enis dari limbah Rumah %an!!a,a. .ab. tidac. %ida tahu0. Jia ia- *enurut anda apa sa#a #enis limbah rumah tan!!a,a. limbah dari sisa produsi rumah tan!!ab. limbah padat- limbah cair- limbah .an! dapat di daur ulan! dan limbahbaran! beas berbaha.ac. tida tahu1. *enurut anda apaah limbah cair rumah tan!!a berpen!aruh terhadap esehataneluar!a,a. .ab. tidac. %ida tahu 2. Jia i.a-menurut anda men!apa limbahcairrumah tan!!a dapat menimbulanmasalah esehatan ba!i eluar!a,a. Karena limbah dan sampah bersi"at otorb. %ida tahuc. Karena tempat bibit dan saran! pen.ait3. *enurut anda#enispen.ait apasa#a.an!dapat muncul aibat pembuan!anlimbah .an! tida benar,a. 4arah tin!!i- encin! manis- sait unin!b. %ipus- diare- cacin!an- demam berdarah- !atal5!atal pada ulitc. %ida tahu6. +paah anda dan an!!ota eluar!a anda pernah men!alami salah satu pen.ait (tipus- diare- cacin!an- demam berdarah- !atal5!atal pada ulit) .an! muncul aibat pembuan!an limbah dan sampah .an! tida benar,a. 7ab. %idac. %ida tahu8. Jia i.a- apaah pen.ait tersebut serin! berulan!,a. 7ab. %idac. %ida tahu9. +paah anda men!etahui cara pen!elolaan limbah rumah tan!!a,a. 7ab. %idac. %ida tahu):. *enurut anda emana sebain.a tempat pen!aliran limbah rumah tan!!a,a. Lan!sun! dialiran e sun!ai terdeat atau ebunb. %ida tahuc. 4ibuat pen!aliran untu limbah rumah tan!!a dan ditu#uan epada tempat pembuan!an husus)). +pa .an! anda etahui tentan! septic tan,a. *erupaan s.stem sanitasi .an! terdiri dari pipa saluran dari loset dan ba penampun!an otoran cair ataupun padat dan pipa pelepasan air bersih dan udarab. *erupaan tempat pembuan!an limbah cairc. %ida tahu)/. +pa "un!si dari septic tan,a. %empat simpanan limbah rumah tan!!ab. %empat pen!aliran limbah rumah tan!!a a!ar tida lan!sun! mencemari permuaan tanah dan lin!un!an lainn.ac. %ida tahu)0. *enurut anda berapa sebain.a #ara minimal septic tan dan sumber air ,a. 2 meterb. ): meterc. %ida tahu)1. *enurut anda apaah dampa pen!aliran limbah rumah tan!!a .an! tida benar terhadap lin!un!an,a. 4apat mencemari se!ala omposisi dan biota lin!un!an tersebut serta seba!ai sumber penularan pen.ait.b. 4apat membuat ondisi lin!un!an .an! tida n.amanc. %ida %ahuII( ASPEK PENDIDIKAN )2. +paah anda pernah mendapat pendidian atau uriulum tentan! limbah rumah tan!!a di seolah ,a. 7ab. %ida.)3. +paah anda men!etahui tentan! esehatan lin!un!an ,a. 7ab. %ida.)6. +paah anda pernah mendapatan in"ormasi tentan! esehatan lin!un!an diluar dari pendidian "ormal ,a. 7ab. %ida.)8. *enurut +nda apaah cara pembuan!anlimbah cair rumah tan!!a .an! +nda lauan selama ini sudah benar ,a. 7ab. %ida.)9. *enurut +nda apaah cara pen!elolaan limbah cair rumah tan!!a .an! +nda lauan selama ini sudah benar ,a. 7ab. %ida.III( ASPEK MEDIA MASSA /:. +paah andamen!etahui cara pen!elolaan limbah cair rumah tan!!a melalui oran- buu esehatan maupun tele;isi,a. 7ab. %ida/). +paah petu!as esehatan di lin!un!an +nda pernah memberian pen.uluhan tentan! pen!elolaan limbah berupa poster- pam"let atau tulisan lain,a. 7ab. %ida//. Jia pernah- apaah anda menerapan pen.uluhan tersebut di lin!un!an rumah anda,a. 7ab. %idaIV( ASPEK EKONOMI/0. +paah anda pernah mendaur ulan! sampah rumah tan!!a men#adi suatu produ eonomi,a. 7ab. %ida/1.+paah menurut +nda sarana dan prasarana .an! ada di lin!un!an tempat tin!!al +nda sudah menduun! dalam pen!elolaan air limbah dan sampah rumah tan!!a , a. 7ab. %idaV( ASPEK HUBUNGAN SOSIAL /2. +paah anda pernah men!iuti mus.a'arah atau rapat di lin!un!an desa .an! membahas men!enai esehatan lin!un!an ,a. (elalub. #aran! c. tida pernah/3. +paah anda pernah men.ampaian in"ormasi esehatan men!enai limbah cair epada tetan!!a atau 'ar!a diseitar rumah, a. serin!b. #aran!c. tida pernahVI( ASPEK PENGALAMAN /6. +paah di lin!un!an tempat tin!!al anda pernah diadaan pen.uluhan tentan! pen!elolaan limbah cair rumah tan!!a,a. 7ab. %ida/8.Jia 7a- apaah anda pernah men!iuti pen.uluhan tentan! pen!elolaan sampah dan air limbah tersebut,a. 7ab. %ida/9. +paah di lin!un!an seitar rumah anda pernah diadaan e!iatan er#a bati,a. 7ab. %ida0:. Jia 7+- apaah e!iatan er#a bati di lin!un!an seitar rumah anda dilauan secara rutin,a. 7ab. %ida0). (etu#uah anda den!an diadaan e!iatan tersebut ,a. 7ab. %ida