Lampiran III.a : Pengumuman Bupati Kubu Raya Nomor 811/1034/BKD-C tanggal 11 Nopember 2010.

FORMAT SURAT LAMARAN UNTUK MENGIKUTI TES CPNS DAERAH

Pontianak, ……Nopember 2010 Kepada Perihal : Lamaran untuk mengikuti Tes CPNSD Yth. Bupati Kubu Raya Kabupaten Kubu Raya Formasi Tahun 2010 di-

SUNGAI RAYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : b. Tempat dan Tanggal Lahir : c. Jenis Kelamin : d. Agama : e. Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda*) f. Pendidikan / Jurusan : g. Alamat Rumah : Telp./HP. : h. Jenis Jabatan Yang Dilamar :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat mengikuti tes Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Kubu Raya Formasi Tahun 2010.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut :

1. Foto Copy Ijazah/STTB *) terakhir yang telah dilegalisir/disahkan oleh pejabat yang berwenang sebanyak 1 (satu) lembar;

2. Foto Copy Transkip Nilai terakhir yang telah dilegalisir/disahkan oleh pejabat yang berwenang sebanyak 1 (satu) lembar;

3. Foto Copy Sertifikat Akta IV / Sertifikat Profesi yang telah dilegalisir/disahkan oleh pejabat yang berwenang sebanyak 1 (satu) Lembar; **)

4. Foto Copy Kartu Tanda Pencari Kerja (AK.1) yang telah dilegalisir/disahkan oleh pejabat yang berwenang sebanyak 1 (satu) lembar;

5. Pas foto hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar; 6. Surat Pernyataan bersedia untuk ditempatkan dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan

apapun selama 5 (lima) tahun. Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenan Bapak saya ucapkan terima

kasih.

Hormat saya,

(Nama Lengkap)

Catatan : *) Pilih dan tulis salah satu; **) Bagi formasi guru yang berkualifikasi pendidikan non pendidikan. Jika penulisan tidak cukup pada satu halaman dapat dilanjutkan pada halaman ketiga kertas folio.

Materai Rp. 6000,-