lampiran i . p);;raturan menter! keuangan republik

No

A.

B.

c.

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN I . P);;RATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

��:ftr��G 46/PMK. OS I 2014 TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

TARIF TINDAKAN LAYANAN BERDASARKAN KELAS

BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

TARIF KELAS II

.. ·• '

Jenis Layamm' satuan '·' Tarif (Rp) ·

'· Keterangan ' ' ' ' ,,

Tarif Rawat Inap

1. Kelas II Per hari 114.000,- s.d 209.000,-

2. Kamar Bayi Per hari 20.500,-

Tarif Vi site dan Konsultasi

1. Visite Dokter Spesialis Per kunjungan 37.500,-

2. Konsultasi Dokter Spesialis Per kunjungan 45.000,-

3. Konsultasi Dokter Gigi Per kunjungan 30.000,-

4. Konsultasi Gizi Per kunjungan 20.000,-

5. Asuhan Keperawatan Per kunjungan 13.500,-

Tarif Tindakan Medik Operatif

1. Bedah Umum 1. Tarif sudah

a. Kecil Per tindakan 2.240.000,- s.d 4.419.000,-termasuk Jasa

b. Sedang Per tindakan 3.650.000,- s.d 7.863.000,- Operator, Jasa c. Besar Per tindakan 4.320.000,- s.d 9.185.000,- Anasthesi, Jasa d. Khusus Per tindakan 5.172.000,- s.d11.046.000,- Asisten Operator,

J as a Asisten 2. Obgyn Anasthesi, Sewa

a. Kecil Per tindakan 1.935.000,- s.d 3.933.000,- Kamar Operasi, b. Sedang Per tindakan 2.435.000,- s.d 5.514.000,- Sewa Alat, dan Obat c. Besar Per tindakan 3.295.000,- s.d 7.222.000,- Anasthesi d. Khusus Per tindakan 4.142.000,- s.d 8.950.000,-

2. Untuk Operasi yang 3. Mata dan THT lebih dari 1 jam

a. Kecil Per tindakan 1.551.000,- s.d 3.150.000,- dikenakan

b. Sedang Per tindakan 2.050.000,- s.d 4.732.000,- tambahan biaya

c. Besar Per tindakan 2.910.000,- s.d 6.440.000,- Obat Anasthesi

d. Khusus Per tindakan 3.660.000,- s.d 7.973.000,-3. Belum termasuk

Bahan Material Habis Pakai (BMHP) yang diresepkan

4. Belum termasuk obat dan pemeriksaan laboratorium yang diresepkan

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI

A

B

c

MENTER! KEUANGAi\l REPUBU�( 11\lDOI'<!ESIA

LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

��::T��G 46/PMK.OS/2014 TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Tarif Rawat Inap Intensif 1. Perinatologi (NICU) Per hari 100.000,- s.d 150.000,-2 . . Intensif (ICU) Per hari 300.000,- s.d 450.000,-3. Freezer J enazah Per hari 250.000,-

Tarif Visite dan Konsultasi di Rawat inap Ihtensif (ICU) dan Perinatologi (NICU) 1. Visite Dokter Spesialis Per hari 75.000,-

2. Konsultasi Dokter Spesialis Per hari 75.000,-

3. Konsultasi Dokter Gigi Per hari 40.000,-

4. Asuhan Keperawatan Per hari 40.000,-

Tarif Tindakan Poliklinik 1. Administrasi

a. Pasien Baru Per kunjungan 7.000,-

b. Pasien Lama Per kunjungan 3.000,-

2. Pemeriksaan a. Dokter Umum Per pasien 17.500,-

b. Dokter Gigi Per pasien 30.000,-

c. Dokter Spesialis Per pasien 30.000,-

d. ECG Per tindakan 40.000,-

3. Konsultasi a. Gizi Per pasien 15.000,-

b. Dokter Gigi Per pasien 40.000,-

c. Dokter Spesialis Per pasien 30.000,-

4. Poli THT a. Sederhana I Per tindakan 19.000,- s.d 75.000,-

b. Sederhana II Per tindakan 51.000,- s.d 134.000,-

5. Poli Mata a. Sederhana I Per tindakan 32.500,- s.d 120.000,-


6. Poli Kandungan a. Sederhana I Per tindakan 5.000,- s.d 75.000,-


c. Sederhana III Per tindakan 101.000,- s.d 300.000,-

7. Poli Bedah a. Sederhana I Per tindakan 7.000,- s.d 75.000,-


c. Sederhana III Per tindakan 101.000,- s.d 345.000,-

8. Poli Anak a. Sederhana I Per tindakan 20.000,- s.d 150.000,-


9. Poli Gigi a. Tindakan Bedah Per tindakan 15.000,- s.d 1.350.000,-

b. Perawatan Periodental Per tindakan 55.000,- s.d 225.000,-

c. Perawatan Konservasi Per tindakan 60.000,- s.d 338.000,-

d. Perawatan Edodontia Per tindakan 50.000,- s.d 195.000,-

e. Protesa Gigi Per tindakan 55.000,- s.d 5.250.000,-

f. Perawatan Orthodontia Per tindakan 75.000,- s.d 9.930.000,-

Perawatan Lain Per tindakan 22.000 - s.d 120.000-

11. Poli Orthopedi a. Sederhana I b. Sederhana II

12. Poli Fisiotherapi a. Sederhana I b. Sederhana II

D Tarif Pelayanan Kedokteran Kepolisian 1. Tarif Perawatan Jenazah

a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus

2. Tarif Pemeriksaan Narkoba a. Sedang b. Khusus

E Tindakan Medik Non Operatif 1. Rawat Inap

a. Sederhana I b. Sederhana II c. Sederhana III d. Khusus

2. Instalasi Gawat Darurat a. Sederhana I b. Sederhana II c. Sederhana III

F Tarif Tindakan Penunjang 1. Laboratorium

a. Cairan Tu buh Sedang

b. Faeces 1) Sederhana 2) Sedang 3) Canggih

c. Hematologi 1) Sedang 2) Canggih

d. Kimia Darah Canggih

e. Kimia Klinik Khusus

f. Mikrobiologi Sedang

g. Serologi 1) Sederhana 2) Sedang 3) Canggih

h. Urinalisa 1) Sederhana 2 Se

iVdL��,l·r�::� �:� ' ( l:aJf\.i,j(ll\�'1 ttCPUHUi< H\HiOi\lLSU\

- 2 -

Per tindakan

Per tindakan Per tindakan


Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan


Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan

Per tindakan Per tindakan Per tindakan

Per tindakan



Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan



35.000,- s.d 53.000,- Tidak Termasuk Jarum & Tabung

17.000,- s.d 75.000,-

51.000,- s.d 315.000,-

20.000,- s.d 75.000,-

51.000,- s.d 375.000,-

75.000,- s.d 150.000,-

101.000,- s.d 750.000,-501.000,- s.d 1.500.000,-

1.001.000,- s.d 6.000.000,-

113.000,-

300.000,-

3.000,- s.d 75.000,-

51.000,- s.d 150.000,-

101.000,- s.d 825.000,-

1.500.000,- s.d 2.550.000,-

3.000,- s.d 60.000,-

41.000,- s.d 120.000,-

81.000,- s.d 225.000,-

20.000,- s.d 120.000,-

35.000,- s.d 53.000,-

40.000,- s.d 60.000,-

55.000,- s.d 83.000,-

20.000,- s.d 113.000,-

20.000,- s.d 120.000,-

30.000,- s.d 600.000,-

20.000,- s.d 345.000,-

20.000,- s.d 53.000,-

60.000,- s.d 90.000,-

40.000,- s.d 113.000,-

50.000,- s.d 390.000,-

20.000,- s.d 30.000,-40.000 - s.d 75.000

3) Canggih 1. Urine Narkoba

Canggih

2. Radiologi a. Kepala b. Extremitas Atas c. Extremitas Bawah d. Vertebrae e. Abdomen f. Kontras g. USG h. Khusus

3. Patologi Anatomi

G Tarif Pelayanan Administrasi Asuransi

H Tarif Pemakaian Kendaraan 1. Ambulance

2. Mobil J enazah

Tarif Pelayanan Haemodialisa 1. Sederhana I 2. Sederhana II

J Tarif Medical Check Up

K Tarif Pendidikan 1. Praktek

2. Ujian 3. Bimbingan 4. Ujian dan Bimbingan 5. Study Banding 6. Pengambilan Data 7. Penelitian 8. Pengambilan Data dan Penelitian

L Tarif Pemakaian Alat Kesehatan 1. Sedang

2. Khusus

�\tO�-� �,j-fE f,�� :� ��: Qj /\.L\1 (�1/\ U\3 r�r.�� Jrtt.�vc ��.��);J)�-�r:;:;�.\

- 3 -

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan

Per tindakan

Sekali selama dirawat

Per km

Per km


Per tindakan

Per mahasiswaj ming

gu Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa

Per pasienjhari

Per pasienjhari

• ·,:·��,, T

20.000,- s.d 675.000,-

50.000,- s.d 75.000,"

45.000,- s.d 188.000,-

75.000,- s.d 188.000,-

75.000,- s.d 188.000,-

85.000,- s.d 360.000,-

88.000,- s.d 360.000,-

450.000,- s.d 750.000,-

250.000,- s.d 600.000,-

350.000,- s.d 1.125.000,-

150.000,- s.d 1.050.000,-

50.000,-

4.500,- s.d 13.000,-

4.500,- s.d 12.000,-

825.000,- s.d 1.238.000,-

1.025.000,- s.d 1.538.000,-

95.000,- s.d 477.000,- Belum termasuk pemeriksaan Lab, Radiologi, dan Penunjang Lainnya

75.000,- s.d 80.000,-

75.000,- s.d 120.000,-

37.500,- s.d 65.000,-

37.500,- s.d 65.000,-

150.000,-

150.000,-

200.000,-

350.000,-

5.000,- s.d 45.000,-

30.000,- s.d 750.000,-

No :,.,·-y·,·,_· . .. ·:��Em��';iaydha� .··:· ,,

M Tarif Penggunaan Ruangan / Tempat Untuk Menunjan� Kegiatan Pelayanan Kesehatan

1 . Lahan Kan tin 2. Lahan Kantor Kas Bank

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 4 -

Per m2ftahun Per m2/tahun

.. :·, '

150.000,-

3.125.000,-

Keterangan

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI

lampiran i . p);;raturan menter! keuangan republik

Documents