lampiran i peraturan daerah kabupaten nabire …...golongan darah 2. pelayanan kia a. pelayanan...

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN NABIRE

NOMOR 5 TAHUN 2010

TANGGAL 1 OKTOBER 2010

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI

PELAYANAN KESEHAAN

A. TARIF PELAYANAN KESEHATAN DASAR PADA UNIT PELAYANAN KESEHATAN

I. TARIF RAWAT JALAN

NO

JENIS

PELAYANAN /TINDAKAN

(Rp)

JASA

SARANA

(Rp)

JASA

PELAYANAN

(Rp)

JUMLAH

(Rp)

1 2 3 4 5

1 Pemeriksaan Penunjang Diagnostik 2.000 3.000 5.000

a. Malaria 2.000 3.000 5.000

b. Feaces 6.000 9.000 15.000

c. Spatum BTA 4.000 6.000 10.000

d. Urine Lengkap 4.000 6.000 10.000

e. Darah Lengkap 4.000 6.000 10.000

f. Golongan Darah

2. Pelayanan KIA

a. Pelayanan Imunisasi 2.000 3.000 5.000

b. Pemeriksaan Bumil 6.000 9.000 15.000

c. Pelayanan Suntikan KB 10.000 15.000 25.000

d. Pelayanan Tes Kehamilan 10.000 15.000 25.000

e. Pelayanan IUD 30.000 45.000 75.000

f. Pelayanan Susuk 60.000 90.000 150.000

3. Pelayanan Pemeriksaan/Tindakan Medik

Gigi dan Mulut

a. Sederhana 12.000 18.000 30.000

b. Sedang 26.000 39.000 65.000

c. Besar 40.000 60.000 100.000

4. Pelayanan Suntik / Tindakan

a. Perawatan Luka 2.000 3.000 5.000

b. Jenis Luka lebIh dari 5 Jahitan 20.000 30.000 50.000

c. Jahit Luka Kurang dari 5 Jahhitan 10.000 15.000 25.000

d. Suntikan Antibiotik 4.000 6.000 10.000

e. Suntikan non Antibiotik 2.000 3.000 5.000

5. Pelayanan Apotik

a. Obat Tanpa Antibiotik 10.000

b. Obat dengan Antibiotik 20.000

c. Puyer Tanpa Antibiotik 10.000

d. Puyer dengan Antibiotik 15.000

6. Tindakan Lain

a. Pemeriksaan dan Peresepatan Kaca mata 2.000 3.000 5.000

b. Pemeriksaan Tajam Pendengaran 2.000 3.000 5.000

7 Surat - Surat

a. Surat Keterangan Kelahiran 4.000 6.000 10.000

b. Surat Keterangan Kesehatan 6.000 9.000 15.000

KETERANGAN :

Pelayanan Pemeriksaan / Tindakan Medik Gigi dan Mulut

a. Tindakan Medik Gigi dan Mulut Sederhana

1. Scalling

2. Cabut satu gigi sekali datang

3. Tambal permanen satu gigi sekali datang

4. Odontektomi satu elemen

5. Apes Reseksi, eksisi biopsy, insisi absesi

6. Fraktur dental sederhana tanpa komplikasi

7. Frenektomi

8. Penambahan amalgam

9. Penambahan silikat

10. Pulpa Capping

11. Perawatan saraf sekali datang

12. Bedah sialoit hiasis sederhana

13. Jahit luka sobek jaringan lunak.

b. Tindakan Medik Gigi dan Mulut Sedang

1. Enuklise kista

2. Eschekleasip

3. Faktur Rahan sederhana

4. Odontektomi lebih satu elemen

5. Squesterektomy

6. Bedah sialoithiasis kompleks

7. Reposisi dan witing pada simple fraktore

8. Akveolektomi

9. Operculectomi

c. Tindakan Medik Gigi dan Mulut Besar

1. Orthodenti

2. Eksterpasi kista

3. Fixasi rahang

II. TARIF RAWAT INAP

NO

JENIS

PELAYANAN /TINDAKAN

(Rp)

JASA

SARANA

(Rp)

JASA

PELAYANAN

(Rp)

JUMLAH

(Rp)

1 2 3 4 5

1 Perawatan

a. Tindakan infus perkali 2.000 3.000 5.000

b. Biaya Penginapan per-hari 4.000 6.000 10.000

c. Biaya makan per-hari 6.000 9.000 15.000

d. Infus per-botol 4.000 6.000 10.000

e. Slang infus 6.000 9.000 15.000

f. Tindakan perawatan per-pasien per-hari 2.000 3.000 5.000

2. Jasa Pelayanan Dokter Umum untuk 6.000 9.000 15.000

tiap hari-hari rawat inap tiap pasien

3. Jasa Pelayanan Dokter Spesialis untuk 50.000 50.000

tiap hari- hari rawat inap tiap pasien

4. Pertolongan Persalinan

a. Persalinan Normal 140.000 210.000 350.000

b. Persalinan dengan Penyulit Ringan 200.000 300.000 500.000

III. PELAYANAN TINDAKAN DARURAT

NO

JENIS

PELAYANAN /TINDAKAN

(Rp)

BAHP

(Rp)

JASA

SARANA

(Rp)

JASA

PELAYANAN

(Rp)

JUMLAH

(Rp)

1 2 2 3 4 5

1 Tindakan UGD

a. Sederhana 6.000 9.000 15.000 30.000

b. Sedang 12.000 18.000 30.000 60.000

c. Besar 16.000 24.000 40.000 80.000

2. Tarif Pemeriksaan

a. Dokter Umum 6.000 9.000 15.000

b. Konsultasi Dokter Spesialis 50.000 50.000

KETERANGAN :

Pemeriksaan/ Tindakan Gawat Darurat (UGD) terdiri dari :

a. Jenis Tindakan UGD sederhana, terdiri dari :

1. Jahitan luka 1 s/d 5 jahitan

2. Luka bakar 30 %

3. Lavement

4. Dilatasi Phymosis

5. Eksisi hematoma

6. Insisi kecil

7. Scorting

8. Klisma

b. Jenis Tindakan UGD sedang terdiri dari :

1. Extraksi kuku

2. Corpus alienum

3. Pasang NGT

4. Pasang Katheter

5. Luka bakar 30 %

c. Jenis Tindakan UGD besar, terdiri dari :

1. Kumba Lambung

2. Jahitan luka di atas 11 jahitan

3. Corpus Alienum dengan penyulit

4. Luka bakar 60 %

5. Gyps Spalak

6. Debridemen ringan

B. TARIF RETRIBUSI PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NABIRE

I. Tarif Rawat Jalan

1. Biaya Pemeriksaan Poliklinik sebagai berikut :

No Jenis Pelayanan Jasa sarana Jasa pelayanan Jumlah

1

2

3

4

Poliklinik Umum

Poliklinik Gigi

Poliklinik Spesialis

Poliklinik TB Paru

5.000

5.000

5.000

5.000

15.000

15.000

25.000

25.000

20.000

20.000

30.000

30.000

2. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan medik dan terapi, tindakan

medik dan radio terapi serta pelayanan rehabilitasi medik, maka biaya dibayar secara terpisah

oleh penderita sesuai tarif yang ditetapkan untuk setiap jenis pemeriksaan maupun tindakan

tersebut.

3. Tarif tindakan medik non pembedahan maupun dengan pembedahan serta pemeriksaan

penunjang diagnostik pada pasien rawat jalan menggunakan tarif rawat inap kelas III.

II. Unit Rawat Darurat

a. Tarif pemeriksaan gawat darurat


1

2

Dokter

Konsul Dokter Spesialis

20.000

30.000

50.000

50.000

50.000

b. Tarif tindakan UGD

No Jenis Pelayanan BAHP Jasa sarana Jasa pelayanan Jumlah

1

2

3

Sederhana

Sedang

Besar

10.000

15.000

20.000

15.000

25.000

30.000

25.000

40.000

50.000

50.000

80.000

100.000

b.1. Jenis tindakan sederhana (UGD) terdiri dari :

1. Jahitan luka 1 s/d 5 jahitan

2. Luka bakar 30 %

3. Lavement

4. Ditalasi phymosis

5. Eksisi hematoma

6. Insisi kecil

7. Scorting

8. Klisma

9. Mengukur Suhu Badan

10. Menghitung Nadi

11. Menghitung Tensi

12. Mengganti Balutan

13. Menolong BAB (Buang Air Besar)

14. Kompres Langsung

15. Mengganti Alat Tenun

16. Memberi Obat

17. Memasang Infus

18. Menyiapkan Tempat Tidur

b.2. Jenis Tindakan Sedang terdiri dari :

1. Extraksi Kuku

2. Corpus alienum

3. Pasang NGT

4. Pasang Katheter

5. Luka bakar 30%

6. Memasang O2 (Oksigen)

7. Transfusi Darah Evastis Verban

8. Mitela

9. Spuling Telinga

10. Luka Bakar 60%

b.3. Jenis Tindakan Besar terdiri dari :

1. Kumba Lambung

2. Jahitan Luka di atas 11 Jahitan

3. Corpus Alienum dengan penyulit

4. Luka Bakar 60% keatas

5. Gyps / Spalak

6. Debridemen ringan

7. Nebuleser

8. Amputasi Jari

9. Veria Seesi

10. Pap Smear

11. Inspeculo

12. Pasang Implan

13. Pasang IUD

14. Extrasi Implan

15. Extrasi IUD

16. Cater Condiloma

17. Sonde Uterus untuk Pengobatan Infertil

18. Spuling Vagina (Vagina Toclet)

19. Periksa Dalam / VT

20. Puer Perium

c. Tarif rawat inap di UGD dan One Day Care disamakan dengan tarif rawat inap kelas II.

III. Tarif Rawat Inap

a. Jasa Sarana dan jasa pelayanan dr. Umum untuk tiap hari rawat inap

No Kelas Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1

2

3

Kelas III

Kelas II

Kelas I

15.000

30.000

50.000

15.000

20.000

30.000

30.000

50.000

80.000

b. Kelas Utama : VIP

No Kelas Utama Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1

2

3

Melati

Mawar

Anggrek

110.000

150.000

190.000

80.000

90.000

100.000

190.000

240.000

290.000

c. Jasa Sarana dan Pelayanan Spesialis untuk tiap rawat inap :


1

2

3

Kelas III

Kelas II

Kelas I

20.000

35.000

55.000

30.000

65.000

75.000

50.000

100.000

130.000

d. Kelas Utama : VIP Dokter Spesialis


1

2

3

Melati

Mawar

Anggrek

110.000

150.000

190.000

95.000

100.000

110.000

205.000

250.000

300.000

e. Tindakan Ruang Rawat Inap

No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 Tindakan Sederhana

Kelas

III

II

I

VIP

10.000

10.000

10.000

20.000

15.000

20.000

25.000

30.000

25.000

30.000

35.000

50.000

2 Tindakan Sedang

Kelas

III

II

I

VIP

10.000

10.000

10.000

20.000

20.000

25.000

30.000

35.000

30.000

35.000

40.000

55.000

Jenis-Jenis Tindakan di Ruang Perawatan Rawat Inap.

e.1 Jenis Tindakan Sederhana terdiri dari : 1. GV

2. Klisma

3. Memandikan Pasien

4. Skorting

5. Memasukan Suppositoria

6. Perawatan Luka Perinium / Episiotomy (Puerperium)

7. Observasi (Mengukur Tanda-Tanda Vital)

8. Kompres Hangat/Dingin (Buli-Buli)

9. Memberikan/Memasang O2 (Oxygen)

10. Menyiapkan Tempat Tidur

11. Skintest

12. Mengukur Suhu

13. Menghitung Nadi

14. Mengukur TD

15. Memberi Makanan dan Minum Pasien

16. Menolong BAB

17. Mengganti alat tenun

18. Memberi obat oral

19. Menimbang Berat Badan

20. Memasang/Mengganti Pampers

21. Periksa Hamil (ANC)

e.2 Jenis Tindakan Sedang terdiri dari : 1. Pasang Kateter

2. Pasang Infus

3. Pasang NGT

4. Nabuliser

5. RJP

6. Pasang Galon Kateter

7. Pasang Transfusi Darah

8. Menyuntik (IM, IV,SC)

9. Pasang Tampon Vagina

10. Melakukan VT

11. Spulling Vagina/Vagina Toilet

12. Pengambilan Sampel Darah

13. Suction

14. Memberikan Terapi Injeksi

15. Aft Tampon

16. Memberi Transfusi Darah

17. Pengamgbilan BTA (Sputum)

18. Memberikan Rectal

19. Rawat Luka Dekubitus

20. Rawat luka Ganggren DM

Keterangan :

1. Jasa Sarana dan jasa konsultasi medik berlaku untuk setiap hari / tiap kunjungan dokter

2. Tarif rawat bayi baru lahir dihitung 50% dari tarif rawat inap ibu

3. Tarif Rawat inap ICU, NICU,PICU dihitung 1,5 x dari tarif rawat inap kelas asal.

4. Tarif tindakan medik dan penunjang medik dengan segera dan tidak dapat ditunda

(acut/cito) dari unit gawat darurat atau ruang rawat inap didalam rumah sakit umum atau

diluar rumah sakit umum dikenakan tambahan biaya sebesar 25% dari tarif Jasa pelayanan

dan terapi sejenis.

IV. Tarif pelayanan pemeriksaan tindakan gigi dan mulut tarif tindakan medik gigi dan mulut.

No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa pelayanan Jumlah

1

2

3

Sederhana

Sedang

Besar

15.000

25.000

50.000

25.000

40.000

60.000

40.000

65.000

110.000

Keterangan :

A. Tindakan medik gigi dan mulut sederhana

1. Scalling

2. cabut satu gigi sekali datang

3. Tambal permanen satu gigi, sekali datang

4. Odontektomi satu elemen

5. Apes Reseksi, eksisi biopsy, insisi absesi

6. Fraktur dental sederhana tanpa komplikasi

7. Frenektomi

8. Penambalan amalgam

9. Penambahan silikat

10. Pulpa capping

11. Perawatan saraf sekali datang

12. Bedah sialoit hiasis sederhana

13. Jahitluka sobek jaringan lunak

B. Tindakan medik gigi dan mulut sedang

1. Enuklise kista

2. Eschekleasip

3. Fraktur rahang sederhana

4. Odontectomi lebih satu elemen

5. Squesterektomy

6. Bedah sialolithiasis kompleks

7. Repoisisi dan witing pada simple fraktore

8. Akveolektomi

9. Operculectomi

C. Tindakan medik gigi dan mulut besar

1. Orthodenti

2. Eksterpasi kista

3. Fixasi Rahang

V. Tarif pertolongan persalinan / tindakan medik / persalinan pervaginam tarif partus normal

a. Persalinan pervaginam tanpa penyakit / partus normal

No Kelas Perawatan Jasa sarana Jasa pelayanan Jumlah

1

2

3

Kelas III

Kelas II

Kelas I

100.000

150.000

200.000

200.000

350.000

500.000

300.000

500.000

700.000

b. Tarif dengan penyulit persalinan pervaginam dengan penyulit ringan

No Kelas Perawatan Jasa sarana Jasa pelayanan Jumlah

1

2

3

Kelas III

Kelas II

Kelas I

200.000

250.000

300.000

350.000

550.000

750.000

550.000

800.000

1.050.000

c. Tarif tindakan curetase

No Kelas

Perawatan

Jasa

sarana

Jasa

pelayanan Jasa Anasthesi Jumlah

1

2

3

Kelas III

Kelas II

Kelas I

100.000

110.000

120.000

800.000

1.000.000

1.250.000

120.000

200.000

300.000

1.020.000

1.310.000

1.670.000

d. Tarif partus dengan penyulit sedang

No Kelas

Perawatan Jasa sarana Jasa pelayanan Jumlah

1

2

3

Kelas III

Kelas II

Kelas I

100.000

170.000

180.000

839.250

1.000.000

1.200.000

939.250

1.170.000

1.380.000

e. Tarif partus dengan penyulit berat

No Kelas

Perawatan Jasa sarana Jasa pelayanan Jumlah

1

2

3

Kelas III

Kelas II

Kelas I

225.000

270.000

290.000

900.000

1.100.000

1.350.000

1.125.000

1.370.000

1.640.000

f. Resusitasi bayi baru lahir (fisiologis)

a. Tarif Resusitasi jika dilakukan oleh Dokter spesialis anak

No Kelas

Perawatan

Jasa

Sarana Jasa pelayanan Jumlah

1

2

3

4

Kelas III

Kelas II

Kelas I

VIP

25.000

30.000

35.000

60.000

125.000

145.000

165.000

240.000

150.000

175.000

200.000

300.000

b. Tarif Resusitasi jika dilakukan oleh Bidan

No Kelas

Perawatan

Jasa


1

2

3

4

Kelas III

Kelas II

Kelas I

VIP

25.000

30.000

35.000

60.000

50.000

55.000

65.000

150.000

75.000

85.000

100.000

210.000

g. Tarif Resusitasi Bayi Baru lahir (Patologis)

a. Tarif Resusitasi jika dilakukan oleh Dokter spesialis anak

No Kelas

Perawatan

Jasa


1

2

3

4

Kelas III

Kelas II

Kelas I

VIP

25.000

30.000

35.000

60.000

170.000

200.000

260.000

280.000

195.000

230.000

295.000

340.000

b. Tarif Resusitasi jika dilakukan oleh Bidan

No Kelas

Perawatan

Jasa


1

2

3

4

Kelas III

Kelas II

Kelas I

VIP

25.000

30.000

35.000

60.000

100.000

120.000

140.000

170.000

125.000

150.000

175.000

230.000

Keterangan :

Jenis pertolongan pervaginam

a. Partus tanpa penyulit / partus normal / spontan

1. Persalinan spontan tanpa komplikasi baik ibu maupun anak

2. Persalinan dengan robekan perineum stadium I atau II

b. Partus perpaginam dengan penyulit ringan

1. Partus di luar RS dengan robekan jalan air

2. Partus diluar RS dengan rotasi plasenta tanpa tindakan manual

3. Partus Gemelli anak 1 lahir diluar RS

4. Partus imaturus, spontan, lengkap

5. Partus lama

6. Partus ketuban pecah awal

7. Partus dengan pendarahan post partum

8. Partus dengan explorasi.

9. Partus dengan episiotomi

10. Partus dengan induksi

c. Partus pervaginam dengan penyulit sedang

1. Partus sungsang

2. Akter conling head, lahir manual

3. Partus premature spontan

4. Partus dengan evaluasi placenta manual

5. Partus gemelli

6. Partus stil birth

7. Partus pendarahan oleh karena atonia

8. Partus pendarahan oleh robekan jalan lahir

9. Laparatomy percobaan

10. Eksisi / Komisasi

11. Sirklase

d. Partus pervaginam dengan penyulit berat

1. Extraksi forcept

2. Vaccum extraksi

3. Partus triplet atau lebih

4. Evaluasi manual placenta dengan tindak lanjut tanpanade uterus

VI. Tarif Jasa Pelayanan dan Operasi Mata.

No Jenis Tindakan BIAYA PELAYANAN BERDASARKAN TINDAKAN (Rp)

KELAS III

1 RINGAN

Jasa Medik (Operator)

Jasa Asisten/Instrumen

Jasa RS/BAHP

300.000

90.000

210.000

Jumlah 600.000

2 SEDANG


Jasa Anastesi


Jasa RS/BAHP

750.000

300.000

200.000

500.000

Jumlah 1.750.000

3 BESAR


Jasa Anastesi


Jasa RS/BAHP

1.500.000

500.000

500.000

750.000

Jumlah 3.250.000

4 KHUSUS


Jasa Anastesi


Jasa RS/BAHP

2.000.000

720.000

600.000

880.000

Jumlah 4.200.000

CATATAN :

1. Jika CITO/SEGERA ditambah 25%

2. Jika anastesi dilakukan oleh dokter anastesi maka jasanya menjadi 33% dari Operator

KRITERIA TINDAKAN :

RINGAN :

Test anel

Epilasi Bulu Mata

Sondage Canalikuli Lakrimal

Spooling Bola Mata

Incici Hordeolum / Kalazion

Ekstraksi Korpus Alineum Kornea / Konjungtiva

SEDANG :

Injeksi Konjungtiva / Intravitreal

Eksterpasi Granuloma

Jahit Laserasi Konjungtiva

Eksisi Xantelasma

Lithiasis

Eksisi Pterigium + Graft

ECC / ICCE Tanpa IOL

BERAT :

ECCE + IOL

SICS (Small Incision Cataract Surgery)

Pasangan IOL Sekunder

Jahit Laserasi Kornea / Selera

Jahit Laserasi Multiple Palpebra

Eksisi Tomur Konjungtiva / Palpebra

Parasintesis hifema / Hipopion

Iridektomi

KHUSUS :

Release Symblepharon

Rekontruksi Soket Dangkal

Rekonstruksi Palpebra Berat

Laser Argon

Koreksi Ektropion / Entropion

Rekanalisasi Rupture / Transkanal

Sklerotomo Anterior / Posterior

Cyclodialisa

Ekstraksi Linear

Goniotomi

Keratoplasti Lamellar

Strabismus

Trabekulektomi

Tumor Ganas / Adnedxa Luas Dengan Rekontruksi

Eviserasi

Enukleasi

Eksenterasi

Phacoemulsifikasi

VII. Tarif Pelayanan UTDRS

No Kelas

Perawatan

Jasa

Sarana

Jasa

pelayanan Jumlah

1

2

3

4

Kelas III

Kelas II

Kelas I

VIP

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

80.000

100.000

115.000

100.000

120.000

150.000

175.000

Tindakan Medik :

1. Pemeriksaan Golongan Darah + Kartu ORTO

2. Pemeriksaan Golongan Darah + Kartu Biasa

3. Pengambilan Darah

4. Pemeriksaan HIV

5. Pemeriksaan Hepatitis B

6. Pemeriksaan Hepatitis C

7. Pemeriksaan Syphilis

8. Pemeriksaan Malaria

9. Pemeriksaan Uji Silang (Cross Machy)

10. Cervis Donor / Pooding Donor

VIII. Tarif Pelayanan VCT (Pasien HIV / AIDS)


1

2

Konseling/CST

Home Care :

- Dalam Kota

- Luar Kota

25.000

25.000

65%

75.000

75.000

35%

100.000

100.000

100%

Catatan :

1. Konseling Terbagi dari :

- Pre Test

- Post Test

2. CST, Yaitu pasien berkunjung untuk mengambil obat dan memantau kepatuhan.

3. Home Care, yaitu pelayanan kunjungan rumah bagi pasien tidak patuh dengan membawa surat perintah jalan

(SPT). berdasarkan jarak per kilometer :

- Dalam Kota

- Luar Kota

IX. Tarif Pelayanan Kamar Operasi

No Jenis Tindakan BIAYA TINDAKAN BERDASARKAN KELAS RUANGAN (Rp)

III II I VIP

1 KECIL



Jasa RS/BAHP

250.000

70.000

80.000

600.000

140.000

160.000

850.000

210.000

240.000

1.000.000

280.000

320.000

Jumlah 400.000 900.000 1.300.000 1.600.000

2 SEDANG


Jasa Anastesi


Jasa RS/BAHP

800.000

288.000

240.000

272.000

1.200.000

432.000

360.000

408.000

1.500.000

504.000

420.000

476.000

1.800.000

576.000

480.000

544.000

Jumlah 1.600.000 2.500.000 3.000.000 3.400.000

3 BESAR


Jasa Anastesi


Jasa RS/BAHP

1.600.000

504.000

420.000

476.000

2.000.000

576.000

480.000

544.000

2.300.000

720.000

600.000

680.000

2.600.000

864.000

720.000

816.000

Jumlah 3.000.000 3.600.000 4.300.000 5.000.000

4 KHUSUS


Jasa Anastesi


Jasa RS/BAHP

1.800.000

720.000

600.000

680.000

2.300.000

864.000

720.000

816.000

3.200.000

1.008.000

840.000

952.000

3.800.000

1.080.000

900.000

1.020.000

Jumlah 3.800.000 4.700.000 6.100.000 6.800.000

Resusitasi 125.000 150.000 200.000 300.000

Catatan :

1. Jika CITO/SEGERA ditambah 25 %

2. Jika Anastesi dilakukan Dokter Anastesi, maka jasa menjadi 33% dari Operator

3. Jika Resusitasi dilakukan oleh Dokter Umum nilainya 75% dari nilai tersebut, jika oleh bidan maka 50% dari

nilai Jasa Pelayanan Resusitasi diatas.

Keterangan operasi kecil :

1). Atheroma

2). Lipoma

3). Kista

4). Scar/i

5). Insisi ABCES

6). Popiloma

7). Extraksi kuku

8). Debridemen ringan

9). Sitlumsisi manual

10). Pasang gyps spalak

11). Extirpasi corpus alienum

12). Exsisi luka bakar (non narkose)

13). Skintraksi

14). Clavus

15). Kuretase

16). Jahit ulang luka

17). Fungsi buli-buli peritoneum, kista

18). Phimosis

Operasi sedang :

1). Fibro adenoma mamma

2). Fistulekstomi Badan (Superfisial)

3). Tumor dengan diameter Ø > 5 – 7 cm

4). Amputasi ruas jari

5). Exsisi luka bakar yang luas (Narkose)

6). Rekonstruksi kelainan nongenital

7). Tendoplasti minimal

8). Ganglion

9). Limfodenektomi super fisial

10). Sircumsisi dengan Narkose

Operasi Besar

1). Tumor Mama > 7 cm

2). Herniotomy

3). Appendectomy

4). Tendo plasti komplex

5). Laparatomy

6). Vesiko lithotomy

7). Colostomy

8). Hydro celektomy

9). Varicocelektomy

10). Operasi WSD

11). Debridemen, reposisi, Pasang gyps spalk

12). Oste0tomy (Tumor Tulang)

13). Haemoroidektomi

14). Haemangioma simple

15). Fistel perineum / tumor

16). Insisi / exsisi tumor-tumor ganas

17). Skelektal traksi

18). Koreksi komportemen syadrome

19). Kelainan-kelainan sinus

20). Limfodenektomy profunda

21). Cystostomy supra publik

22). Multiple vulnus scisum

Operasi Khusus

1). Pemasangan implan /Alat imobilisasi

2). Trepanasi (Craniotomy)

3). Operasi PA

4). Reseksi usus / sambung

5). Batu saluran empedu (kholesistektomi)

6). Radical mastektomy

7). Mandibulektomy

8). Nefrektomy

9). Splenektomy

10). Hipospadia

11). Protatektomy

12). Thoracotomy

13). Amputasi / Rekonstraksi penis

14). Strumektomy

15). Rekonstruksi trauma vascular

16). Ikoreksi CTEV

17). Amputasi kaki / tangan (persendian yang besar)

18). Rekonstruksi palato plasty

19). Rekonstruksi labio plosty

20). Rekonstruksi anoplosty (Atresia Ani)

21). Tumor-tumor intra pecitoneum (intra abdomen)

22). Poroidektomy

23). Meningo celektomy

X. Tarif jasa pemeriksaan penunjang Diagnostik pemeriksaan Laboratorium dan bahan alat habis pakai (BAHP)

Hematologi

No Jenis

Pemeriksaan

Uraian

Kelas Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp.

1 Darah Lengkap

Otomatis

III

II

I

VIP

25.000

27.500

30.000

32.500

10.000

12.500

15.000

17.500

35.000

40.000

45.000

50.000

2 Darah Lengkap

Manual

III

II

I

VIP

10.000

10.000

12.500

15.000

10.000

12.500

17.500

20.000

20.000

22.500

30.000

35.000

3 Hb III

II

I

VIP

2.500

3.000

3.500

4.000

2.500

3.000

3.500

4.000

5.000

6.000

7.000

8.000

4 AL III

II

I

VIP

2.500

3.000

3.500

4.000

2.500

3.000

3.500

4.000

5.000

6.000

7.000

8.000

5 Diff Manual III

II

I

VIP

2.500

3.000

3.500

4.000

2.500

3.000

3.500

4.000

5.000

6.000

7.000

8.000

6 Angka Trombosit III

II

I

VIP

2.500

3.000

3.500

4.000

2.500

3.000

3.500

4.000

5.000

6.000

7.000

8.000

7 KED III

II

I

VIP

2.500

3.000

3.500

4.000

2.500

3.000

3.500

4.000

5.000

6.000

7.000

8.000

8 Malaria III

II

I

VIP

2.500

3.000

3.500

4.000

2.500

3.000

3.500

4.000

5.000

6.000

7.000

8.000

9 Filaria III

II

I

VIP

12.500

15.000

17.500

20.000

12.500

15.000

17.500

20.000

25.000

30.000

35.000

40.000

10 Morbus Hansen III

II

I

VIP

12.500

15.000

17.500

20.000

12.500

15.000

17.500

20.000

25.000

30.000

35.000

40.000

11 Cloting Tiome III

II

I

VIP

2.500

3.000

3.500

4.000

2.500

3.000

3.500

4.000

5.000

6.000

7.000

8.000

12 Bleeding Time III

II

I

VIP

2.500

3.000

3.500

4.000

2.500

3.000

3.500

4.000

5.000

6.000

7.000

8.000

13 Golongan Darah III

II

I

VIP

10.000

12.500

13.000

15.000

5.000

7.500

12.000

15.000

15.000

20.000

25.000

30.000

14 Gambaran Darah Tepi I 15.000 15.000 30.000

Pemeriksaaan Urin / Faeces

No Jenis Pemeriksaan Uraian


1 Urin Rutin III

II

I

VIP

15.000

17.500

20.000

22.500

5.000

7.500

10.000

12.500

20.000

25.000

30.000

35.000

2 Faeces Rutin III

II

I

VIP

10.000

12.500

15.000

17.500

10.000

12.500

15.000

17.500

20.000

25.000

30.000

35.000

Pemeriksaan Kimia Klinik

No Jenis

Pemeriksaan

Uraian


1 Gula Darah

Sewaktu

III

II

I

VIP

17.500

20.000

22.500

25.000

5.000

7.500

10.000

12.500

22.500

27.500

32.500

37.500

2 Gula Darah

Puasa

III

II

I

VIP

17.500

20.000

22.500

25.000

5.000

7.500

10.000

12.500

22.500

27.500

32.500

37.500

3 Gula Darah 2

Jam PP

III

II

I

VIP

17.500

20.000

22.500

25.000

5.000

7.500

10.000

12.500

22.500

27.500

32.500

37.500

4 Ureum III

II

I

VIP

17.500

20.000

22.500

25.000

5.000

7.500

10.000

12.500

22.500

27.500

32.500

37.500

5 Kreatinin III

II

I

VIP

17.500

20.000

22.500

25.000

5.000

7.500

10.000

12.500

22.500

27.500

32.500

37.500

6 Asam Urat III

II

I

VIP

17.500

20.000

22.500

25.000

5.000

7.500

10.000

12.500

22.500

27.500

32.500

37.500

7 SGOT III

II

I

VIP

17.500

20.000

22.500

25.000

5.000

7.500

10.000

12.500

22.500

27.500

32.500

37.500

8 SGPT III

II

I

VIP

17.500

20.000

22.500

25.000

5.000

7.500

10.000

12.500

22.500

27.500

32.500

37.500

9 Protein III

II

I

VIP

17.500

20.000

22.500

25.000

5.000

7.500

10.000

12.500

22.500

27.500

32.500

37.500

10 Albumin III

II

I

VIP

17.500

20.000

22.500

25.000

5.000

7.500

10.000

12.500

22.500

27.500

32.500

37.500

11 Cholesterol III

II

I

VIP

17.500

20.000

22.500

25.000

5.000

7.500

10.000

12.500

22.500

27.500

32.500

37.500

12 Trigliserida III

II

I

VIP

17.500

20.000

22.500

25.000

5.000

7.500

10.000

12.500

22.500

27.500

32.500

37.500

13 Gamma GT III

II

I

VIP

22.500

27.500

27.500

30.000

12.500

12.500

12.500

15.000

35.000

40.000

40.000

45.000

14 Bilirubin Total III

II

I

VIP

22.500

27.500

27.500

30.000

12.500

12.500

12.500

15.000

35.000

40.000

40.000

45.000

15 Bilirubin direct III

II

I

VIP

22.500

27.500

27.500

30.000

12.500

12.500

12.500

15.000

35.000

40.000

40.000

45.000

16 Alkali Phosphat III

II

22.500

27.500

12.500

12.500

35.000

40.000

I

VIP

27.500

30.000

12.500

15.000

40.000

45.000

17 HDL III

II

I

VIP

22.500

27.500

27.500

30.000

12.500

12.500

12.500

15.000

35.000

40.000

40.000

45.000

18 LDL III

II

I

VIP

22.500

27.500

27.500

30.000

12.500

12.500

12.500

15.000

35.000

40.000

40.000

45.000

19 CK-MB III

II

I

VIP

40.000

45.000

50.000

52.500

20.000

25.000

25.000

27.500

60.000

70.000

75.000

80.000

20 NARKOBA III

II

I

VIP

60.000

62.500

65.000

67.500

40.000

42.500

45.000

47.500

100.000

105.000

110.000

115.000

21 HCV III

II

I

VIP

22.500

27.500

30.000

32.500

12.500

12.500

15.000

17.500

35.000

40.000

45.000

50.000

22 TPHA III

II

I

VIP

25.000

27.500

30.000

32.500

15.000

17.500

20.000

22.500

40.000

45.000

50.000

55.000

23 H.PHYLORI III

II

I

VIP

30.000

32.500

35.000

37.500

10.000

12.500

15.000

17.500

40.000

45.000

50.000

55.000

24 CEA III 30.000 10.000 40.000

II

I

VIP

32.500

35.000

37.500

12.500

15.000

17.500

45.000

50.000

55.000

25 PSA III

II

I

VIP

30.000

32.500

35.000

37.500

10.000

12.500

15.000

17.500

40.000

45.000

50.000

55.000

26 HIV III

II

I

VIP

30.000

32.500

35.000

37.500

20.000

20.000

20.000

20.000

50.000

52.500

55.000

57.500

Pemeriksaan Serologi / Bakteriologi :

No Jenis Pemeriksaan Uraian Kelas Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp.

1 CRP III

II

I

VIP

22.500

27.500

27.500

30.000

12.500

12.500

12.500

15.000

35.000

40.000

40.000

45.000

2 ASTO III

II

I

VIP

22.500

27.500

27.500

30.000

12.500

12.500

12.500

15.000

35.000

40.000

40.000

45.000

3 RHEUMATOID

FACTOR

III

II

I

VIP

22.500

27.500

27.500

30.000

12.500

12.500

12.500

15.000

35.000

40.000

40.000

45.000

4 HbsAg III

II

I

VIP

22.500

27.500

27.500

30.000

12.500

12.500

12.500

15.000

35.000

40.000

40.000

45.000

5 VDRL / TPHA III

II

I

VIP

22.500

27.500

27.500

30.000

12.500

12.500

12.500

15.000

35.000

40.000

40.000

45.000

6 HSV 1-2 III

II

I

VIP

22.500

27.500

27.500

30.000

12.500

12.500

12.500

15.000

35.000

40.000

40.000

45.000

7 WIDAL III

II

I

VIP

115.000

125.000

125.000

127.500

25.000

30.000

35.000

37.500

140.000

155.000

160.000

165.000

8 DENGUE III

II

I

VIP

190.000

200.000

210.000

212.500

60.000

60.000

60.000

62.500

250.000

260.000

270.000

275.000

9 MANTOUX III 50.000 10.000 60.000

TEST II

I

VIP

55.000

60.000

62.500

15.000

15.000

17.500

70.000

75.000

80.000

10 ICT TBC III

II

I

VIP

30.000

32.500

35.000

37.500

10.000

12.500

15.000

17.500

40.000

45.000

50.000

55.000

11 SPUTUM BTA III

II

I

VIP

10.000

15.000

15.000

17.500

10.000

15.000

15.000

17.500

20.000

30.000

30.000

35.000

Pemeriksaan Khusus

No Jenis Pemeriksaan Uraian


1 Jamur III

II

I

VIP

22.000

27.500

27.500

30.000

12.500

12.500

12.500

15.000

34.500

40.000

40.000

45.000

2 Analisa Sperma III

II

I

VIP

22.000

27.500

27.500

30.000

12.500

12.500

12.500

15.000

34.500

40.000

40.000

45.000

3 Pemeriksaan

Gram

III

II

I

VIP

22.000

27.500

27.500

30.000

12.500

12.500

12.500

15.000

34.500

40.000

40.000

45.000

4 Gravindex Test III

II

I

VIP

15.000

17.500

20.000

22.500

5.000

7.500

10.000

12.500

20.000

25.000

30.000

35.000

Tarif pelayanan rehabilitasi medik

Fisio therapy

NO KELAS JASA SARANA JASA

PELAYANAN

JUMLAH

Rp.

1. Sederhana

III

II

I

VIP

15.000

15.000

15.000

15.000

10.000

12.000

15.000

17.000

25.000

27.000

30.000

32.000

2. Sedang

III

II

I

VIP

27.500

27.500

27.500

27.500

15.000

17.000

19.000

21.500

42.500

44.500

46.500

49.000

Keterangan Jenis Tindakan :

1. Sederhana

a. Latihan fisik

b. Diatermi

c. UKG

d. Altreairolet / infrared

e. Maseage

f. Kebal / cervicaltruksi

g. Elektroterapi

2. Sedang

a. Hydro terapi

b. Sonoterapi

c. Galeanic Medsil

d. Smeua jenis pelayanan psikososial (occupational, vocational dll).

e. Pelayanan untuk mengembalikan fungsi pendengaran dan wicara.

Tarip konsultasi Gizi

No Kelas Jasa pelayanan Jumlah

1

III

II

I

Utama

5.000

7.000

10.000

15.000

5.000

7.000

10.000

15.000

1. Tarif konsultasi rawat inap disamakan dengan tarip konsultasi rawart inap kelas III (Tiga).

2. Tarif konsultasi gizi yang berasal dari rujukan swasta disamakan dengan kelas II (dua).

3. Tarif Kosnsultasi Gizi disesuaikan dengan hari rawat inap.

Keterangan :

1. Diit diabetes konsultasi

2. Diit penyakit jantung

3. Diit penyakit hati

4. Diit rendah kalori

5. Diit rendah lemak

6. Diit rendah cholesterol/trigliserid

7. Diit rendah protein

8. Diit rendah garam

9. Diit penyakit lambung

10. Diit rendah serat / tinggi serat

11. Diit rendah purin.

Tarif Pelayanan Farmasi / Apotik

Biaya obat-obatan, barang farmasi, bahan alat habis pakai (BAHP) kesehatan ditetapkan sebesar harga pembelian

terakhir ditambah 10% untuk jasa sarana, dan 10% untuk jasa pelayanan.

RADIOLOGI/ ELEKTROMEDIK

No Kelas Jasa Sarana Jasa

pelayanan Jumlah

1

Sederhana

Kelas

III

II

I

Utama

25.000

30.000

35.000

40.000

15.000

20.000

25.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

2

Sedang

III

II

I

Utama

30.000

35.000

40.000

45.000

20.000

25.000

30.000

35.000

50.000

60.000

70.000

80.000

3

KHUSUS

III

II

I

Utama

200.000

225.000

250.000

300.000

100.000

125.000

150.000

200.000

300.000

350.000

400.000

500.000

4 Canggih

III

II

I

Utama

200.000

300.000

400.000

500.000

300.000

400.000

500.000

600.000

500.000

700.000

900.000

1.100.000

1) Tarif radiology rawat jalan sama dengan tarif sejenis pada rawat inap kelas III Bila dengan rujukan swasta

sama dengan kelas II

2) Pemeriksaan dengan cito ditambah 25%.

3) Jasa pelayanan sudah termasuk jasa baca hasil radiologi oleh dokter

1. RADIOLOGI

a. Sederhana

1. Dental

2. Thoraks

3. Abdomen

4. Ekstremitas atas

4.1 Hunerus

4.2 Antebrachi

4.3 Manus

4.4 Clavicula / scapula

4.5 Wrist joint

4.6 Cubiti

5. Ektremitas bawah

5.1. Femur

5.2. Genu

5.3. Cruris

5.4. Pedis

5.5. Ankle joint

6. Pelvis

b. Sedang

1. Kepala (Orbita, SPN, TMJ, Mastoid)

2. Vertebra cervical

3. Vertebra lumbal

4. Vertebra thoracal

5. Abdomen 3 posisi

6. Mamografi

7. USG

8. Pelvimetri

9. Survey tulang A (untuk tiap jenis dari ekstremitas atas dan bawah kanan dan kiri, pelvis, sendi-sendi

bahu kiri/kanan, thorax)

10. Tomografi

11. Foto fundus mata

12. Foto Penerama Gigi

c. Canggih

1. Bone survey

2. BNO / IVP

3. Cystografi

4. Colon inloop

5. Urettrografi

6. HSG

7. OMD

8. Choleystografi

9. Fistulografi

10. Oesophagografi

11. Corabalisa

2. ELEKTROMEDIK

a. Sederhana

1. ECG (Electro Cardiografi)

2. Stop’s Master Test (kardiologi)

3. Diatemi

4. Pemeriksaan Visus (Mata)

b. Sedang

1. Pemeriksaan fundus mata

2. Tonometei mata

3. Eletro Enacephalografi (EEG)

4. Elektor Myelografi (EMG)

5. Audiometri

6. Impedance audiometric

VII. TARIF PERAWATAN JENAZAH

1. Perawatan

No. Uraian Jasa Sarana Jasa pelayanan Jumlah

a.

b.

Perawatan jenazah

Penyimpanan jenazah/ hari

30.000

30.000

100.000

20.000

130.000

50.000

2. Konservasi / pengawetan dengan formalin


1 Pengawetan dengan formalin 100.000 250.000 350.000

3. Bedah Mayat


1

Umum

100.000

500.000

600.000

Untuk kepentingan penyidikan biaya dibebankan pada Pemda Cq. RSUD Nabire

VIII. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA

1. VISUM Et REPERTUM

No. Uraian Jasa Sarana Jasa

pelayanan Jumlah

1

2

Visum luar

Visum tindakan Khusus

20.000

25.000

50.000

75.000

70.000

100.000

IX. PEMAKAIAN AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH

No. U r a i a n Jasa

Sarana

Jasa

Pelayanan Jumlah

1. Ambulance ≤ 5 KM dari RS 30.000 20.000 50.000

Pemakaian selebihnya 5.000 / km 65 % 35 % 100 %

2. Mobil jenazah ≤ 5 dari RS 30.000 20.000 50.000

Pemakaian selebihnya 5.000 / km 65 % 35 % 100 %

X. PEMAKAIAN GAS OKSIGEN dan GAS MEDIS LAINNYA


Sarana

Jasa

Pelayanan Jumlah

1. Oksigen Tabung Besar 45.000 30.000 75.000

2. Oksigen Tabung Kecil 25.000 15.000 40.000

3. Oksigen per jam 5.000 3.000 8.000

4. Oksigen pada mobil ambulans/jam 5.000 3.000 8.000

* Untuk Gas Medis lainnya menyesuaikan dengan tarif gas medis oksigen

* Jasa pelayanan oksigen di peruntukkan : 1. petugas instalasi oksigen 50 %

2. petugas perawatan 50 %

XI. LAIN-LAIN


Sarana

Jasa

Pelayanan Jumlah

1. Surat – Surat keterangan 3.000 2.000 5.000

2. Surat Keterangan Kesehatan 5.000 15.000 20.000

3. Kartu Berobat Baru 4.000 3.000 7.000

4. Status Rawat Inap 7.000 8.000 15.000

1) Tarif Khusus WNA 2 x tarif pasien umum.

2) Semua tarif pemeriksaan, tindakan medik / teraphy yang belum tercantum dalam peraturan ini akan

disesuaikan dengan tarif pemeriksaan / tindakan yang setara.

3) Pasien ASKES dikenakan tarif sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

4) Bagi Penderita atau instansi yang mengadakan perjanjian kerjasama dengan RSUD Nabire / Dinas

Kesehatan ditentukan sesuai dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak

BUPATI NABIRE,

CAP/TTD

ISAIAS DOUW

Untuk salinan yang sah sesuai dengan aslinya;

a.n. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN NABIRE

KEPALA BAGIAN HUKUM,

DEREK KAMBUAYA, SH

PEMBINA

NIP. 19671222 199610 1001

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN NABIRE

NOMOR 5 TAHUN 2010



PELAYANAN PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN PERBULAN

A. Rumah Tinggal Rp. 2.500,-

B. Kegiatan Usaha

1. Hotel / Penginapan :

a. Hotel Rp. 90.000,-

b. Penginapan Rp. 20.000,-

2. Restoran / Rumah Makan dan sejenisnya

a. Kecil Rp. 10.000,-

b. Sedang Rp. 15.000,-

c. Besar Rp. 20.000,-

3. Perusahaan Tehnik / Bengkel :

a. Bengkel Kecil Rp. 25.000,-

b. Bengkel Besar Rp. 50.000,-

4. Perusahaan Angkutan / Gudang Rp. 50.000,-

5. Home Industri (Industri Rumah Tangga) Rp. 20.000,-

6. Perusahaan Jasa / Bank Rp. 30.000,-

C. Toko

a. Toko Kecil Rp. 50.000,-

b. Toko Sedang Rp. 30.000,-

c. Toko Besar Rp. 10.000,-

D. Kantor Dinas, Jawatan, Instansi Pemerintah Sipil dan

TNI / POLRI Rp. 30.000,-

E. Asrama Pelajar / Mahasiswa, Sekolah Pemeritah

dan Swasta Rp. 20.000,-

F. Lain – lain :

a. Salon Rp. 10.000,-

b. Apotik Rp. 20.000,-

c. Bilyard Rp. 20.000,-

d. Warung Makan Rp. 20.000,-

e. Usaha Kecil lainnya Rp. 10.000,-

BUPATI NABIRE,

CAP/TTD

ISAIAS DOUW




DEREK KAMBUAYA, SH

PEMBINA

NIP. 19671222 199610 1001

LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KABUPATEN NABIRE

NOMOR 5 TAHUN 2010


STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PENGGANTIAN

BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK DAN AKTA CATATAN SIPIL

JENIS PELAYANAN WNI

( Rp )

WNA

( Rp )

1 2 3 4

1.

2.

3.

4

5.

6.

7.

Kartu Keluarga (KK).

Orang Asing Tinggal Tetap.

KTP.

Akta Perkawinan

a. Pencatatan Perkawinan :

(1) Dalam Kantor.

(2) Luar Kantor.

b. Kutipan Akta Perkawinan.

c. Pencatatan Perkawinan yang melebihi Jangka Waktu Satu bulan

sejak tanggal Pengesahan Agama.

d. Kutipan Akta Perkawinan Kedua dan seterusnya.

e. Salinan Akta Perkawinan.

f. Pelaporan Penerbitan tanda bukti pelaporan WNI mengenai

perkawinan yang terjadi di Luar Negeri.

Akta Perceraian

a. Pencatatan dan Penerbitan kutipan akta perceraian.

b. Pencatatan perceraian yang melebihi jangka waktu satu bulan

sejak tanggal keputusan pengadilan.

c. Kutipan Akta Perceraian Kedua dan seterusnya.

d. Salinan Akta Perceraian.

e. Mutasi Data karena perceraian.

Akta Kematian

a. Pencatatan dan Penertiban Kutipan Akta Kematian.

b. Kutipan Akta Kematian Kedua dan Seterusnya.

c. Salinan Akta Kematian.

d. Pelaporan dan Penertiban tanda bukti Pelayanan WNI mengenai

Kematian yang terjadi diluar Negeri.

Akta Pengakuan dan Penerbitan Kutipan Akta Pengakuan Anak.

a. Pencatatan dan Penertiban Kutipan Akta Pengakuan Anak.

b. Pencatatan Pengesahan Anak.

c. Kutipan Akta Pengakuan Anak Kedua dan seterusnya.

d. Salinan Akta Pengakuan anak.

e. Akta Ganti Nama bagi Warga Negara Asing Mutasi dan karena

ganti nama.

f. Pencatatan Pengangkatan Anak.

g. Pencatatan dan Pengangkatan Anak yang melebihi jangka waktu 1

(satu) bulan sejak tanggal keputusan dari Pengadilan Negeri.

25.000,-

-

30.000,-

50.000,-

100.000,-

20.000,-

75.000,-

20.000,-

10.000,-

100.000,-

100.000,-

50.000,-

50.000,-

50.000,-

5.000,-

10.000,-

5.000,-

5.000,-

25.000,-

25.000,-

20.000,-

20.000,-

50.000,-

-

50.000,-

50.000,-

50.000,-

50.000,-

100.000,-

100.000,-

150.000,-

50.000,-

100.000,-

50.000,-

25.000,-

150.000,-

150.000,-

-

50.000,-

150.000,-

20.000,-

20.000,-

10.000,-

10.000,-

-

50.000,-

50.000,-

35.000,-

100.000,-

25.000,-

100.000,-

100.000,-

BUPATI NABIRE,

CAP/TTD

ISAIAS DOUW




DEREK KAMBUAYA, SH

PEMBINA

NIP. 19671222 199610 1001

LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH KABUPATEN NABIRE

NOMOR 5 TAHUN 2010



PELAYANAN PEMAKAMAN DAN PENGABUAN MAYAT

1. Besarnya Tarif Retribusi ditetapkan sebagai berikut :

a. Penguburan Mayat/Jenazah :

a1. Orang Dewasa Rp.20.000,-

a2. Anak-anak dibawah 15 Tahun Rp.10.000,-

a3. Pemasangan plakat Rp.5.000,-

b. Penggunaan Kendaraan Jenazah/Ambulance.

b1. Mobil Jenazah/Ambulance dalam Kota Rp.30.000,-

b2. Mobil Jenazah/Ambulance Luar Kota Rp. 30.000,- + Rp. 500,-/KM

BUPATI NABIRE,

CAP/TTD

ISAIAS DOUW




DEREK KAMBUAYA, SH

PEMBINA

NIP. 19671222 199610 1001

LAMPIRAN V PERATURAN DAERAH KABUPATEN NABIRE

NOMOR 5 TAHUN 2010



PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM

Tarif retribusi parkir di tepi jalan umum adalah sebagai berikut :

c. Parkiran Harian :

1) Bus, Truck, Mobil barang atau kendaraan sejenis, sebesar Rp.3.000,- (tiga ribu rupiah);

2) Mini bus, Mini Truck, Colt Station Wagon, Sedan, Jeep dan kendaraan sejenis, sebesar

Rp.2.000,- (dua rupiah);

3) Sepeda Motor,sebesar Rp.1.000,- (seribu rupiah);

4) Sepeda atau kendaraan tidak bermotor, sebesar Rp.500,- (lima ratus rupiah).

d. Parkir Berlangganan :

1) Kendaraan bermotor roda empat atau lebih, sebesar Rp. 240.000,- (dua ratus empat puluh ribu

rupiah)/Tahun

2) Kendaraan bermotor roda dua, sebesar Rp.120.000,- (seratus dua puluh ribu rupiah) / Tahun

BUPATI NABIRE,

CAP/TTD

ISAIAS DOUW




DEREK KAMBUAYA, SH

PEMBINA

NIP. 19671222 199610 1001

LAMPIRAN VI PERATURAN DAERAH KABUPATEN NABIRE

NOMOR 5 TAHUN 2010



PELAYANAN PASAR

Lokasi Jenis Bangunan Luas Tarif

1 2 3 4

Pasar Kelas I a. Kios Semi

Permanen

Permanen

3m x 4m

3m x 4m

30.000 Per bulan

b. Kios Semi

Permanen

Permanen

3m x 4m

3m x 4m

1.000 per hari

c. Pelataran 1m x 1m 500 per hari

Pasar Kelas II a. Kios Semi

Permanen

Permanen

3m x 4m

3m x 4m

15.000 Per bulan

b. Los Semi

Permanen

Permanen

3m x 4m

3m x 4m

500 per hari

c. Pelataran 1m x 1m 200 per hari

BUPATI NABIRE,

CAP/TTD

ISAIAS DOUW




DEREK KAMBUAYA, SH

PEMBINA

NIP. 19671222 199610 1001

LAMPIRAN VII PERATURAN DAERAH KABUPATEN NABIRE

NOMOR 5 TAHUN 2010



PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR SEKALI PENGUJIAN

a. Mobil Bus:

Administratif …………………………………… Rp. 20.000,-

Jasa Pengujian ……………………………….... Rp. 150.000,-

Pengelolaan Nomor ……………………………. Rp. 10.000,-

Pembuatan, Pemasangan Tanda Samping …....... Rp. 25.000,-

Tanda Uji, Baut, Kawat dan Segel …………..... Rp. 20.000,-

Buku Uji ……………………………………….. Rp. 20.000,-

b. Mobil Barang.

Administratif ………………………………….... Rp. 20.000,-

Jasa Pengujian …………………………………. Rp. 175.000,-


Pembuatan, Pemasangan Tanda Samping ……... Rp. 15.000,-

Tanda Uji, Baut, Kawat dan Segel ……………. Rp. 10.000,-

Buku Uji ……………………………………...... Rp. 20.000,-

c. Mobil Penumpang.

- Administratif ……………………………………. Rp. 20.000,-

- Jasa Pengujian …………………………………. Rp. 150.000,-

- Pengelolaan Nomor ……………………………. Rp. 7.500,-

- Pembuatan, Pemasangan Tanda samping …….. Rp. 7.500,-

- Tanda Uji, Baut, Kawat, dan Segel …………..... Rp. 7.500,-

- Buku Uji ……………………………………...... Rp. 20.000,-

d. Kereta Gandengan :




Pembuatan, Pemasangan Tanda samping ……... Rp. 25.000,-

Tanda Uji, Baut, Kawat, dan Segel ……………. Rp. 25.000,-

Buku Uji ……………………………………….. Rp. 20.000,-

e. Kereta Tempelan :






Buku Uji ……………………………………….. Rp. 20.000,-

f. Kendaraan Khusus:






Buku Uji ……………………………………….. Rp. 20.000,-

BUPATI NABIRE,

CAP/TTD ISAIAS DOUW




DEREK KAMBUAYA, SH

PEMBINA

NIP. 19671222 199610 1001

LAMPIRAN VIII PERATURAN DAERAH KABUPATEN NABIRE

NOMOR 5 TAHUN 2010



BIAYA CETAK PETA

a. Cetak Peta

- Ukuran Ao (1 x 1,2 M) Rp 150.000,00/lembar

- Ukuran A1 (1 x 0,6 M) Rp 120.000,00/lembar

- Ukuran A2 (0,5 x 0,5 M) Rp 90.000,00/lembar



b. Proses Digitasi Peta

- Ukuran Peta Topografi/rupa bumi Rp 400.000/file

(60 x) 60 cm ) Minimal 5 layer

- Tambahan perlayer Rp 50.000/file

- Editing peta yang sudah ada Rp 50.000/file

c. Copy Data Digital Peta Dasar

- Peta Kabupaten, Skala 1 : 100.000 Rp 350.000/keping

Atau Peta 1 : 50.000 atau Peta

1 : 25.000 (CD ROM)

- Peta Skala 1 :10.000 atau 1 : 5000 Rp 200.000/keping

(CD ROM)

- Peta Tematik dan Turunan (CD ROM) Rp 150.000/keping

BUPATI NABIRE,

CAP/TTD ISAIAS DOUW




DEREK KAMBUAYA, SH

PEMBINA

NIP. 19671222 199610 1001

LAMPIRAN IX PERATURAN DAERAH KABUPATEN NABIRE

NOMOR 5 TAHUN 2010



PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS

a. Jasa penyedotan sebesar Rp. 50.000,- (Dua puluh ribu rupiah) per M³.

b. Jasa pembuangan sebesar Rp. 6.500,- (Enam ribu lima ratus rupiah) per M³.

BUPATI NABIRE,

CAP/TTD

ISAIAS DOUW




DEREK KAMBUAYA, SH

PEMBINA

NIP. 19671222 199610 1001

LAMPIRAN X PERATURAN DAERAH KABUPATEN NABIRE

NOMOR 5 TAHUN 2010



PELAYANAN TERA/TERA ULANG

NO JENIS UTTP

PER KAPASITAS

UANG TERA

( Rp. )

SERVICE

( Rp. )

REPARASI

( Rp. )

1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

a. Anak Timbangan Biasa

b. Anak Timbangan Halus

c. Miligram

d. Takaran Basah/ Kering

e. Meteran

Timbangan Meja

Dacin Logam

a. 10 Kg s/d 25 Kg

b. 50 Kg s/d 110 Kg

Timbangan BBI

a. Sampai dengan 25 Kg

b. Lebih dari 25 Kg s/d 50 Kg

c. 150 Kg s/d 500 Kg

d. Sampai dengan 1000 Kg

Timbangan Sentisimal


b. 300 Kg s/d 500 Kg

c. 1000 Kg s/d 3000 Kg

Timbangan Pegasan

a. 1 Kg s/d 25 Kg


c. Lebih dari 150 Kg s/d 500 Kg

d. Lebih dari 500 Kg s/d 3000 Kg

Timbangan Elektronik



c. Lebih dari 150 Kg s/d 500 Kg

d. Lebih dari 500 Kg s/d 2000 Kg

Timbangan Jembatan

a. Sampai dengan 60 Ton

Conveyor Belt Seale

a. Sampai dengan 100 Ton/h

b. Lebih dari 100 Ton/h s/d 500 Ton/h

c. Lebih dari 500 Ton/h

Meter Kadar air

700,-

1.500,-

1.500,-

1.000,-

1.000,-

3.000,-

3.000,-

4.500,-

6.000,-

9.000,-

16.000,-

25.000,-

9.000,-

16.000,-

25.000,-

6.000,-

9.000,-

16.000,-

25.000,-

15.000,-

45.000,-

60.000,-

120.000,-

Kapasitas X

Rp.6.000,-

150.000,-

300.000,-

450.000,-

7.500,-

-

-

-

-

-

25.000,-

25.000,-

50.000,-

25.000,-

30.000,-

75.000,-

100.000,-

60.000,-

90.000,-

120.000,-

25.000,-

35.000,-

75.000,-

100.000,-

25.000,-

50.000,-

75.000,-

100.000,-

750.000,-

250.000,-

500.000,-

750.000,-

15.000,-

-

-

-

-

-

50.000,-

50.000,-

90.000,-

50.000,-

60.000,-

120.000,-

150.000,-

90.000,-

120.000,-

150.000,-

50.000,-

90.000,-

120.000,-

150.000,-

50.000,-

100.000,-

150.000,-

200.000,-

1.250.000,-

500.000,-

750.000,-

1.250.000,-

25.000,-

NO JENIS UTTP

PER KAPASITAS

UANG TERA

( Rp. )

SERVICE

( Rp. )

REPARASI

( Rp. )

1 2 3 4 5

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

Timbangan Kwadran

a. 1 Kg s/d 25 Kg


Timbangan Cepat ( TC )

a. 25 Kg s/d 150 Kg

b. 500 Kg s/d 3000 Kg

Neraca Emas / Obat


b. Lebih dari 5000 Liter

Tangki Ukur Gerak ( TUM )

a. Sampai dengan 5000 Liter


Meter Arus Kerja ( MAK )

Pompa Ukur BBM ( SPBU )

Tangki Ukur Silinder Tegak

a. Sampai dengan 500 Liter


Pencap Kartu Otomatis

Belanja Ukur

Meter Listrik

a. 1 Fasa

b. 3 Fasa

3.000,-

9.000,-

11.250,-

31.250,-

15.000,-

18.000,-

30.000,-

40.000,-

70.000,-

50.000,-

100.000,-

400.000,-

4.500,-

4.000,-

300,-

1.500,-

17.000,-

30.000,-

90.000,-

120.000,-

30.000,-

45.000,-

350.000,-

500.000,-

350.000,-

750.000,-

3.500.000,-

5.500.000,-

-

-

-

-

30.000,-

90.000,-

120.000,-

150.000,-

50.000,-

70.000,-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

BUPATI NABIRE,

CAP/TTD

ISAIAS DOUW




DEREK KAMBUAYA, SH

PEMBINA

NIP. 19671222 199610 1001

LAMPIRAN XI PERATURAN DAERAH KABUPATEN NABIRE

NOMOR 5 TAHUN 2010



PENGENDALIAN MENARA TELEKOMUNIKASI

Tarif ditetapkan sebesar 2% (dua persen) dari nilai jual objek pajak yang digunakan sebagai

dasar perhitungan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) menara telekomunikasi.

BUPATI NABIRE,

CAP/TTD ISAIAS DOUW




DEREK KAMBUAYA, SH

PEMBINA

NIP. 19671222 199610 1001

lampiran i peraturan daerah kabupaten nabire …...golongan darah 2. pelayanan kia a. pelayanan...

Documents