lampiran i : peraturan bupati bangka nomor 12 tahun...

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI BANGKA

NOMOR 12 TAHUN 2013

TENTANG

Tanggal : April 2013

KATEGORI I

NOMEKANISME/

PROSEDUR/TATA CARA

STANDAR WAKTU

PENYELESAIAN

1 2 3 4 7

1 Izin Usaha Jasa Kontruksi ( IUJK ) - Perda Nomor 6 Tahun 2003 Terlampir 1 Fotokopi SITU Rp. 0,- 1 hari

- Keputusan Bupati Nomor 1 Tahun 2004 2 Fotokopi NPWP

3 Fotokopi KTP

4 Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha

5 Fotokopi Ijazah Teknik (min. STM Bangunan)

6 Pas Foto 4x6

7 Fotokopi Sertifikat Badan Usaha dari Gapensi

8 Neraca Perusahaan

9 Daftar Personalia

10 Mengisi Blangko Pendaftaran

2 Izin Trayek - UU Nomor 14 Tahun 1992 1 Fotokopi Izin Usaha Angkutan (Izin Usaha Kendaraan Bermotor) 1 Mobil Penumpang kapasitas s.d. 8 org Rp. 50.000,- 1 hari

- Perda Nomor 12 Tahun 1999 2 Memiliki atau menguasai kendaraan bermotor yang laik jalan 2 Mobil Bus, dengan kapasitas tempat duduk :

(Buku Kir/Uji Berkala) a. 9 s.d. 15 org Rp. 75.000,-

3 Memiliki atau menguasai fasilitas perawatan kendaraan (Surat b. 16 s.d. 25 orang Rp. 100.000,-

Pernyataan) c. > 25 orang Rp. 125.000,-

3 Kendaraan Khusus Rp. 150.000,-

3 Izin Usaha Kendaraan Bermotor - UU Nomor 14 Tahun 1992 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 1 hari

- Perda Nomor 15 Tahun 2005 2 Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan (Bagi Badan Usaha)

- Peraturan Bupati Nomor 23 Tahun 2006 3 Fotokopi Kartu NPWP (Bagi Badan Usaha)

4 Surat Keterangan Domisili Perusahaan (Bagi Badan Usaha)

5 Fotokopi SITU / Izin Gangguan (Bagi Badan Usaha)

6 Fotokopi tanda jati diri, berupa KTP atau SIM

7 Surat pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas

penyimpanan Kendaraan

8 Fotokopi STNK

9 Fotokopi buku uji berkala

10 Fotokopi izin trayek (bagi kendaraan bermotor yang

mengangkut penumpang umum)

11 Asli & Fotokopi Izin Usaha Kendaraan bermotor yang lama

(khusus untuk daftar ulang/perubahan)

4 Izin Praktik Bidan - Perda Nomor 2 Tahun 2004 1 Fotokopi STR yang berlaku dan dilegalisir Rp. 0,- 1 hari

- Permenkes RI nomor 1464/menkes/PER/ 2 Surat Keterangan sehat dari dokter

X/2010 3 Surat Pernyataan memiliki tempat kerja/Tempat Praktek

4 Pasphoto bewarna terbaru 4 x 6 = 3 lbr

5 Rekomendasi dari Dinkes

6 Rekomendasi dari Organisasi Profesi

PERSYARATAN

5

STANDAR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU DI KABUPATEN BANGKA

6

BIAYA ( Rp )JENIS PELAYANAN DASAR HUKUM

STANDAR PELAYANAN PERIJINAN KANTOR PELAYANAN TERPADU (KPT)

KABUPATEN BANGKA

Halaman 2…….

1 2 3 4 7

5 IUK Izin Pertunjukan Promosi - Perda Nomor 18 Tahun 2007 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 1 hari

Izin pertunjukan/hiburan/keramaian - Perda Nomor 20 Tahun 2007 2 Rekomendasi dari Dinas Kepariwisataan

lainnya 3 Fotokopi KTP Penanggung Jawab Acara

4 Rekomendasi dari Kepala Lingkungan

5 Rekomendasi dari Lurah

6 Rekomendasi dari Camat

7 Ijin Keramaian dari Kepolisian setempat

6 Izin Tempat Usaha Pedagang - Perda Nomor 14 Tahun 2003 1 Surat Permohonan (Mengisi formulir pendaftaran) Rp. 0,- 1 hari

Kaki Lima - Keputusan Bupati Nomor 7 Tahun 2004 2 Rekomendasi dari KUPT Pasar atau Camat setempat

3 Fotokopi KTP

4 Pas Foto 3x4

65

KATEGORI 2 Halaman 3…….

1 2 3 4 7

1 Izin Mendirikan Bangunan (IMB) - Perda Nomor 4 Tahun 1985 a. Syarat Administrasi : Untuk Izin Mendirikan Bangunan (IMB) : 10 hari

- Perda Nomor 12 Tahun 2001 1 Surat Permohonan Biaya diukur berdasarkan perkalian koefisien luas bangunan,

(Perubahan Kedua) 2 Surat Kuasa (bagi yang dikuasakan) koefisien tingkat bangunan, koefisien penggunaan bangunan

3 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Pasport yang masih berlaku dan koefisien kelas jalan dengan tarif dasar

4 Pas foto 4 x 6 = 3 lembar

5 Fotokopi Akta Pendirian Badan Usaha berikut Akta Perubahan terakhir Tarif Dasar

6 Fotokopi surat pengesahan dari instansi yang berwenang 1. Bangunan Permanen Bertingkat = Rp. 250.000,- / izin

7 Fotokopi surat tanda kepemilikan hak tanah/sertifikat/surat perjanjian 2. Bangunan Semi Permanen Bertingkat = Rp. 150.000,- / izin

sewa tanah 3. Bangunan Permanen Non Bertingkat = Rp. 250.000,- / izin

8 Fotokopi tanda bukti lunas Pajak Bumi Bangunan (PBB) tahun terakhir 4. Bangunan Semi Permanen Non Bertingkat = Rp. 150.000,- / izin

9 Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

b. Syarat Teknis : Tarif Untuk Bangunan Tertentu :

1 Rekomendasi / Fatwa Teknis dari Dinas PU 1. Pagar/ relief = Rp.10.000,- / m²

2 Fotokopi Gambar Rencana Bangunan dan Rencana Detil yang perlu 2. Pemasangan Papan Reklame = Rp.30.000,- / m²

3 Gambar situasi tata letak bangunan (site plan) 3. Sumur dalam yang dikomersilkan = Rp. 2.000.000,- / buah

4 Gambar/ peta/ sketsa dan luas lokasi yang dimohon (untuk Izin Lokasi) 4. Tempat parkir/ pelataran = Rp.5.000,- / m²

5 Surat pernyataan kesanggupan akan memberi ganti rugi/ pembebasan 5. Tanki Terbuka = Rp.50.000,- / m³

tanah dan bangunan atau menyediakan tempat penampungan bagi 6. Tanki Dalam Tanah = Rp.75.000,-/m³

pemilik tanah/ yang berhak atas tanah (untuk Izin Lokasi) 7. Kolam Renang = Rp.25.000,- / m³

6 Uraian rencana proyek / pekerjaan (proposal) (untuk Izin Lokasi) 8. Pemasangan Tower/ Pemancar = Rp.5.000.000,- / buah

9. Stasiun Pengisian Bahan Bakar Umum=Rp. 5.000.000,-/unit pompa

2 Izin Lokasi / Keterangan Lokasi - Perda Nomor 6 Tahun 2006 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 10 hari

- Perda Nomor 9 Tahun 2006 2 Surat Kuasa (bagi yang dikuasakan)

3 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Pasport yang masih berlaku

4 Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

5 Fotokopi Akta Pendirian Badan Usaha berikut Akta Perubahan terakhir

6 Surat persetujuan Presiden / BKPM bagi perusahaan PMA / PMDA /

persetujuan prinsip dari depatemen teknis bagi Non PMA / PMDA

7 Surat pernyataan kesanggupan akan memberi ganti rugi / pembebasan tanah /

bagunan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah / yang

berhak atas tanah.

8 Uraian rencana proyek / pekerjaan (proposal)

9 Gambar atau peta / sketsa luas lokasi yang dimohon

3 Izin Membuka Tanah / - Perda Nomor 10 Tahun 1998 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 10 hari

Izin Peruntukan Penggunaan Tanah 2 Surat Kuasa (bagi yang dikuasakan)

3 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Pasport yang masih berlaku

4 Fotokopi Akta Pendirian Badan Usaha berikut Akta Perubahan terakhir

5 Surat tanda bukti kepemilikan tanah / sertifikat tanah / kontrak / sewa

6 Uraian rencana proyek / pekerjaan (proposal)

7 Gambar atau peta / sketsa luas lokasi yang dimohon

5 6

KATEGORI 3 Halaman 4…..

1 2 3 4 7

1 Izin Pengumpulan dan Pengiriman - Perda Nomor 10 Tahun 2003 Izin Pengumpulan : Rp. 0,- 3 hari

Logam Tua dan Barang Bekas - Keputusan Bupati Nomor 8 Tahun 2004 1 Surat Permohonan

2 Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga sekitar

3 Rekomendasi :

a. Lurah / Kepala Desa

b. Camat

c. Dokumen lingkungan dari Badan Lingkungan Hidup

4 Fotokopi KTP

5 Fotokopi Bukti Hak Atas Tanah

6 Fotokopi SITU / Izin Gangguan

7 Fotokopi SIUP

8 Fotokopi TDP

9 Fotokopi TDG

Izin Pengiriman : Rp. 0,- 3 hari

1 Surat Permohonan

2 Fotokopi KTP

3 Fotokopi Surat Izin Pengumpulan Logam Tua dan Barang Bekas

4 Fotokopi Surat Izin Perdagangan Antar Daerah (SIPAD)

5 Fotokopi Kartu NPWRD

2 Izin Reklame - Perda Nomor 6 Tahun 1998 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 10 hari

2 Surat Kuasa

3 Fotokopi KTP/Identitas Penyelenggara Reklame

4 Rekomendasi dari Pemilik Lokasi/Tanah tempat Reklame dipasang

5 Bukti Lunas Pembayaran Pajak dari Dinas Pendapatan Daerah

6 Pengesahan/Porporasi Masa Pajak dari Dinas Pendapatan

Daerah berupa Stempel atau Surat Keterangan

7 Fotocopy IMB

8 Fotocopy Akte pendirian badan usaha

9 Sketsa titik lokasi penyelenggaraan reklame

10 Photo lokasi penyelenggaraan reklame berwarna ukuran 4R

11 Naskah atau pesan yang akan disampaikan

12 Jaminan biaya pembongkaran

13 Untuk jasa periklanan atau biro reklame agar melampirkan SIUP / SIBP /

SIUJK serta persyaratan pendukung seperti workshop, dll

3 Izin Praktik Dokter Umum - Perda Nomor 2 Tahun 2004 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 3 hari

4 Izin Praktik Dokter Gigi - Perda Nomor 2 Tahun 2004 2 Memiliki STR Rp. 0,- 3 hari

5 Izin Praktik Dokter Spesialis - Perda Nomor 2 Tahun 2004 3 Mempunyai tempat praktek menetap (Surat Pernyataan) Rp. 0,- 3 hari

6 Izin Praktik Perawat Gigi - Perda Nomor 2 Tahun 2004 4 Mempunyai peralatan diagnostik dokter umum/dokter gigi/ Rp. 0,- 3 hari

dokter spesialis (Surat Pernyataan)

5 Rekomendasi IDI/ IDGI/ Organisasi Profesi dan Rekomendasi dari

Dinas Kesehatan Kabupaten

6 Fotokopi KTP, Fotokopi Ijazah Dokter

5 6

7 Fotokopi SITU

8 Surat keterangan sehat

9 Pasphoto 4 x 6 = 4 lbr

10 Pelaksanaan praktek dapat dibantu oleh paramedis perawat dan

tenaga administrasi (Surat Pernyataan)

Halaman 5…..

1 2 3 4 7

7 Izin Praktik Bersama Dokter Umum - Perda Nomor 2 Tahun 2004 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 3 hari

2 Akta pendirian badan/yayasan atau Kesepakatan Tertulis dari para dokter

8 Izin Praktik Bersama Dokter Gigi - Perda Nomor 2 Tahun 2004 3 Penanggung jawab seorang dokter umum/gigi/spesialis (Surat Pernyataan) Rp. 0,- 3 hari

4 Fotokopi Surat Izin Praktik masing-masing

9 Izin Praktik Bersama Dokter Spesialis - Perda Nomor 2 Tahun 2004 5 Tempat praktik yang menetap (Surat Pernyataan) Rp. 0,- 3 hari

6 Mempunyai peralatan diagnostik dan peralatan gawat

darurat sederhana (Surat Pernyataan)

7 Fotokopi Ijazah Dokter dan Fotokopi KTP

8 Rekomendasi Organisasi Profesi dan Dinas Kesehatan Kabupaten

9 Pelaksanaan praktek dapat dibantu oleh paramedis perawat dan tenaga

administrasi (Surat Pernyataan)

10 Fotokopi SITU

10 Izin Operasional Rumah Sakit - Perda Nomor 2 Tahun 2004 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 7 hari

2 Fotokopi izin mendirikan bangunan (IMB)

3 Akta pendirian Badan Usaha (akta Notaris)

4 Dipimpin oleh dokter yang bekerja penuh (tidak merangkap) dan telah

mempunyai SID (Surat Izin Dokter) sebagai penanggung jawab

5 Surat Pernyataan mempunyai gedung terdiri dari :

a. Bangunan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat

b. Bangunan instalasi penunjang yaitu laboratorium, radiologi, dll

c. Bangunan pembina sarana RS yaitu bengkel dan gedung lainnya

d. Bangunan administrasi : ruang tenaga medis dan paramedis

e. Bangunan rawat inap minimal 50 tempat tidur

f. Bangunan instalasi non medis yaitu ruang dapur, ruang cuci, dsbg. Taman tempat praktikh. Bangunan lain yang diperlukan

6 Gambar / Denah bangunan, jaringan listrik, air minum dan air limbah

7 Daftar nama tenaga medis, paramedis perawatan, paramedis non perawatan

dan non medis sesuai standar ketenagaan RS pemerintah

8 Mempunyai daftar peralatan medis, penunjang medis, non medis dan obat -

obatan, daftar tarif pelayanan RS, sesuai standar RS yang ditetapkan oleh

Dirjen Pelayanan Medis Depkes

9 Mempunyai struktur organisasi dan tata kerja sesuai standar RS yang

ditetapkan oleh Dirjen Pelayanan Medis Depkes

10 Fotokopi SIP Semua tenaga medis dan paramedis

11 Mempunyai hasil pemeriksaan air minum / laik hygiene sanitasi

12 Melampirkan fotocopy Izin Gangguan

5 6

11 Izin Balai Kesejahteraan Ibu dan - Perda Nomor 2 Tahun 2004 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 7 hari

Anak 2 Akte pendirian badan yang disahkan oleh Notaris

3 Dipimpin minimal oleh seorang paramedis perawatan yang berpengalaman

di bawah pengawasan, bimbingan dari seorang dokter yang mempunyai

SIP (Surat Izin Praktik) sebagai penanggung jawab (Surat Pernyataan)

4 Mempunyai suatu tempat praktek yang menetap dan terdiri dari ruang

periksa, ruang tunggu, kamar mandi / WC (Surat Pernyataan)

5 Mempunyai fasilitas peralatan standar praktek kebidanan

sesuai dengan perpu yang berlaku (Surat Pernyataan)

6 Fotokopi ijazah penanggungjawab dan KTP yg masih berlaku


8 Struktur organisasi

9 Denah bangunan

10 Daftar peralatan dan obat-obatan

11 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat

12 Dalam pelaksanaan BKIA dapat dibantu oleh tenaga paramedis perawat

dan tenaga administrasi (Surat Pernyataan)

Halaman 6…..

1 2 3 4 7

12 Izin Balai Pengobatan Sarana - Perda Nomor 2 Tahun 2004 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 7 hari

Pelayanan Kesehatan Dasar 2 Akte pendirian badan yang disahkan Notaris (jika berbentuk badan)

3 Dipimpin minimal oleh seorang paramedis perawatan yang berpengalaman

di bawah pengawasan, bimbingan dari seorang Dokter yang mempunyai

SIP (Surat Izin Praktik) sesuai dengan bentuk / jenis pelayanan sebagai

penanggung jawab (Surat Pernyataan)


periksa, ruang tunggu, kamar mandi / WC (Surat Pernyataan)

5 Mempunyai faslitas peralatan diagnostik dan terapi sederhana sesuai

dengan kewenangan perawat dan peralatan gawat darurat sederhana

serta menyediakan obat-obatan untuk keperluan pelayanan medis dasar

(Surat Pernyataan)

6 Fotokopi ijazah penanggung jawab dan KTP yang masih berlaku



9 Denah bangunan



12 Dalam pelaksanaan BP dapat dibantu oleh tenaga paramedis perawat

dan tenaga administrasi (Surat Pernyataan)

13 Izin Operasional Klinik Utama - Permenkes No.28 Tahun 2011 1 Surat rekomendasi dari dinas kesehatan setempat; Rp. 0,- 7 hari

2 Salinan / fotocopy pendirian badan usaha kecuali untuk kepemilikan perorangan;

3 Identitas lengkap pemohon;

4 Surat keterangan persetujuan lokasi dari pemerintahan daerah setempat;

5 Bukti hak kepemilikan atau pengguunaan tanah atau izin penggunaan bagunan

untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal

5 (lima) tahun bagi yang menyewa bagunan untuk menyelenggarakan kegiatan;

6 Dokumen lingkungan;

7 Profil klinik yang akan didirikan meliputi struktur organisasi kepengurusan,

5 6

tenaga kesehatan, sarana dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang

diberikan;

14 Izin Operasional Klinik Bersalin - Perda Nomor 2 Tahun 2004 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 7 hari

2 Akte pendirian badan yang disahkan Notaris jika berbentuk badan usaha

3 Dipimpin minimal oleh seorang paramedis kebidanan yang berpengalaman

di bawah pengawasan, bimbingan dari seorang dokter yang mempunyai

SIP (Surat Izin Praktik) sebagai penanggung jawab


periksa, ruang persalinan, ruang rawat inap minimal 10 tempat tidur dan

maksimal 25 tempat tidur (Surat Pernyataan)

5 Mempunyai faslitas peralatan diagnostik bidan sederhana, peralatan

gawat darurat sederhana serta menyediakan obat-obatan untuk keperluan

medis dasar (Surat Pernyataan)

6 Fotokopi ijazah penanggung jawab dan KTP yang masih berlaku

7 Fotocopi SITU / Izin Gangguan


9 Denah bangunan



12 Dalam pelaksanaan Rumah Bersalin dapat dibantu oleh minimal 2 orang

tenaga paramedis kebidanan, paramedis keperawatan, tenaga administrasi

dan tenaga lain sesuai dengan kebutuhan (Surat Pernyataan)

Halaman 7…..

1 2 3 4 7

15 Izin Operasional Klinik Rontgen - Perda Nomor 2 Tahun2004 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 7 hari

2 Surat izin perawat dari Bapeten yang masih berlaku

3 Akte Notaris untuk klinik rontgen jika berbentuk badan usaha

4 Daftar Keterangan penyelenggaraan Pelayanan Radiologi swasta,

pendidikan, tugas dan tanggung jawab di Pelayanan Radiologi Swasta /

Klinik Rontgen

5 Rekomendasi dari PDSRI dan PARI



16 Izin Operasional Klinik Kecantikan - Perda Nomor 2 Tahun 2004 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 7 hari

2 Akte pendirian badan usaha (Akte Notaris) jika berbentuk badan usaha

3 Fotokopi identitas

4 Fotokopi SITU / Izin gangguan

5 Fotokopi SIUP, untuk salon yang merangkap penjualan

6 Syarat Khusus :

- Fotokopi Ijazah Ahli/Penata Kecantikan masing-masing

7 Surat Keterangan Sehat dan Rekomendasi Rumah Sakit / Puskesmas Setempat

17 Izin Operasional Optik - Perda Nomor 2 Tahun 2004 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 5 hari

65

2 Fotokopi ijazah keahlian sekurang-kuranngya D3 Retpraksionis optisien

3 Mempunyai tempat menetap sesuai dengan standar optik (Pernyataan)


5 Peralatan yang sesuai dengan standar optik (Surat Pernyataan)

6 Memiliki Laboratorium lensa kontak maupun klinik khusus lensa kontak

(Surat Pernyataan) atau kontrak kerjasama dengan laboratorium kacamata

yang mampu memproses lensa dan memiliki mesin-mesin tertentu

18 Izin Operasional Klinik Komputer - Perda Nomor 2 Tahun 2004 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 7 hari

Tomographi Scanner (CT Scan) 2 Akte Pendirian Badan Usaha jika memiliki badan usaha

3 Daftar Ketenagaan beserta Uraian Tugas


5 Rekomendasi dari PDSRI

19 Izin Operasional Klinik Fisiotrapi - Perda Nomor 2 Tahun 2004 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 7 hari

2 Akte Notaris untuk Klinik Fisioterapi jika memiliki badan usaha

3 Daftar Ketenagaan beserta Uraian Tugas



Halaman 8…..

1 2 3 4 7

20 Izin Operasional Laboratorium - Perda Nomor 2 Tahun 2004 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 5 hari

Klinik 2 Akte Pendirian Laboratorium dari Notaris jika berbentuk badan usaha

3 Surat keterangan tidak keberatan dari tetangga kiri dan kanan

4 Salinan / Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

5 Surat Pernyataan memiliki sarana penampungan/pengolahan

limbah cair/limbah padat

6 Surat Pernyataan penanggung jawab dan tenaga teknis sesuai klasifikasi

7 Rencana Kegiatan pelayanan dan tarif pemeriksaan

8 Data kelengkapan bangunan dan perlengkapan laboratorium

9 Memenuhi persyaratan kemampuan pemeriksaan minimal dan akreditasi

laboratorium

10 Surat Pernyataan kesediaan mengikuti program pemantauan

65

mutu internal dan pemantapan mutu

11 Surat Pernyataan akan menyelenggarakan upaya

keselamatan laboratorium dan keselamatan kerja

12 Surat Pernyataan Kewajiban melaksanakan pencatatan pelaksanaan peme-

riksaan dan pelaporan berkala hasil kegiatan dan hal-hal khusus lainnya

13 Surat Pernyataan kewajiban menyimpan dokumen surat perminntaan

pemeriksaan, hasil pemeriksaan, hasil pemantapan mutu

dan hasil rujukan sesuai ketentuan

14 Fotokopi SITU / izin gangguan

21 Sertifikasi Laik Hygiene Sanitasi - Permenkes RI No. 61 Tahun 1991 1 Surat Permohonan melalui Pimpinan Puskesmas Setempat Rp. 0,- 14 hari

Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) - Permenkes RI No.80 Tahun 1990 2 Surat Pernyataan sarana dan prasarana fasilitas bangunan dan perlengkapan :

dan Tempat Tempat Umum (TTU) - Kepmenkes RI No.907 Tahun 2002 - Lokasi dan Bangunan

- Kepmenkes RI No.715 Tahun 2003 - Fasilitas Sanitasi

- Kepmenkes RI No.1098 Tahun 2003 - Dapur, ruang makanan dan gudang makanan

A. Tempat Pengolah Makanan (TPM) - Bahan makanan dan makanan jadi

1 Rumah makan dan restoran - Pengolahan makanan

2 Jasaboga/Katering - Penyimpanan bahan makanan dan makanan Jadi

3 Industri rumah tangga pangan - Penyajian makanan jadi

4 Depot air minum - Peralatan yang digunakan

5 Kantin 3 Denah/lokasi TPM dan TTU

6 Makanan jajanan 4 Fotokopi KTP

7 Warung 5 Surat Pernyataan dan penunjukan sebagai penanggungjawab

B. Tempat-Tempat Umum (TTU)

1 Hotel

2 Supermarket/swalayan

3 Losmen/tempat penginapan

4 Kolam renang/tempat pemandian umum

5 Salon Kecantikan

6 Panti pijat

7 Billyard, karaoke, dan diskotik

22 Izin Operasional Tukang Gigi - Perda Nomor 2 Tahun 2004 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 5 hari

2 Bangunan dan Peralatan termasuk peralatan Laboratorium

sesuai standar kesehatan (Surat Pernyataan)

3 Harus memperhatikan Sanitasi Lingkungan (Surat Pernyataan)

4 Kontrak Sewa jangka waktu minimal 2 tahun dalam hal

penggunaan sarana milik orang lain

5 Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit / Puskesmas Setempat

6 Rekomendasi Dinas Kesehatan Setempat


8 Surat Pernyataan Tidak Melakukan Kegiatan Pengobatan,

Pencabutan dan Reparasi Gigi

Halaman 9..…………

1 2 3 4 7

23 Izin Apotik - Perda Nomor 2 Tahun 2004 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 5 hari

2 SIK dan STR Apoteker sebagai penanggung jawab

3 Mempunyai tempat yang menetap terdiri dari ruang tunggu, ruang

65

peracikan dan gudang (Surat Pernyataan)


5 Mempunyai asisten apoteker dan tenaga administrasi (Surat Pernyataan)

6 Rekomendasi Organisasi Profesi

24 Izin Operasional Pengobatan - Perda Nomor 2 Tahun 2004 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 5 hari

Tradisional (SIO Battra) 2 Mempunyai tempat pemeriksaan menetap yang terdiri dari

ruang tunggu dan ruang pemeriksaan (Surat Pernyataan)


4 Rekomendasi Dinas Kesehatan setempat

5 Menggunakan obat-obatan atau teknik pengobatan yang

dikelola secara tradisional (Surat Pernyataan)

25 Izin Toko Obat - Perda Nomor 2 Tahun 2004 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 5 hari

2 Fotokopi ijazah dan SIK Asisten Apoteker dan surat

penugasan seorang asisten apoteker sebagai penanggung

jawab (paling banyak 4 toko obat)

3 Mempunyai tempat menetap : Ruang penjualan dan Gudang

(Surat Pernyataan)


5 Tidak menjual Obat daftar G (Surat Pernyataan)

26 Surat Izin Tempat Usaha ( SITU ) - Perda Nomor 18 Tahun 2001 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 3 hari

- Keputusan Bupati Nomor 15 Tahun 2001 2 Rekomendasi Camat

3 Persetujuan dari para tetangga yang diketahui Lurah / Kepala Desa

4 Akte Pendirian Perusahaan (bagi Badan Usaha)

5 Fotokopi KTP

6 Fotokopi Bukti Pelunasan PBB

27 Surat Izin Usaha Perdagangan - Perda Nomor 5 Tahun 2003 SIUP untuk PP Rp. 0,- 3 hari

(SIUP) - Perda Nomor 8 Tahun 2009 1. 1 Permohonan Pemilik

- Peraturan Bupati Nomor 12 Tahun 2005 2 Fotokopi SITU / izin gangguan

3 Fotokopi KTP Pemilik

4 Pas Foto Ukuran 3x4 cm : 2 lembar

5 Fotokopi NPWP

6 Laporan kegiatan usaha (untuk daftar ulang/perpanjangan)

SIUP untuk PD, FA, CV Rp. 0,- 3 hari

2. 1 Permohonan Direktur

2 Fotokopi KTP Direktur

3 Fotokopi Akte Perusahaan yang sudah dilegalisir (bagi yang berbadan usaha)


5 Pas foto Direktur ukuran 3x4 cm : 2 lembar

6 Fotokopi NPWP

7 Neraca Perusahaan



1 2 3 4 7

SIUP untuk PT Rp. 0,- 3 hari

3. 1 Permohonan Direktur

2 Fotokopi KTP Direktur

3 Fotokopi Akte Perusahaan


5 Pas foto Direktur ukuran 3x4 cm : 2 Lembar

6 Fotokopi NPWP

7 Fotokopi Surat Keputusan pengesahan sebagai Badan Hukum

8 Neraca Perusahaan


SIUP untuk Koperasi Rp. 0,- 3 hari

4. 1 Permohonan

2 Fotokopi KTP Pimpinan Koperasi

3 Fotokopi Akte Pendirian yang telah mendapatkan pengesahan

dari instansi berwenang


5 Pas foto Pimpinan/ Penanggung jawab ukuran 3x4 cm : 2 Lembar

6 Fotokopi NPWP

7 Neraca Perusahaan


28 Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ) - UU Nomor 3 Tahun 1982 1. Perusahaan Perorangan Rp. 0,- 3 hari

- Perda Nomor 3 Tahun 2003 a. Pemohonan Pemilik

- Perda Nomor 11 Tahun 2009 b. Fotokopi KTP Pemilik- Peraturan Bupati Nomor 11 Tahun 2005 c. Fotokopi SITU dan SIUP

2. Perusahaan Dagang (PD), Persekutuan Rp. 0,- 3 hari

Firma (FA), Persekutuan Komanditer (CV)

a. Pemohonan Direktur

b. Fotokopi Akte Perusahaan

c. Fotokopi KTP Direktur/penanggungjawab

d. Fotokopi SITU dan SIUP

e. Fotokopi Akte Cabang/ surat penunjukan

sebagai direktur (perusahaan cabang)

3. Perseroan Terbatas Rp. 0,- 3 hari

a. Permohonan Direktur

b. Fotokopi KTP Direktur

c. Fotokopi Akte Perusahaan

d. Fotokopi Akte Cabang/surat penunjukan

sebagai direktur (perusahaan cabang)

e. Fotokopi SITU dan SIUP

f. Fotokopi Akte Perubahan Pendirian Perusahaan (bila ada)

4. Koperasi Rp. 0,- 3 hari


b. Fotokopi KTP Pengurus

65

c. Fotokopi surat pengesahan sebagai badan hukum


5. Bentuk Usaha Lain (BUL) Rp. 0,- 3 hari


b. Fotokopi Akte Perusahaan

c. Fotokopi KTP Direktur/penanggungjawab



1 2 3 4 7

29 Tanda Daftar Gudang (TDG) - UU Nomor 11 Tahun 1965 a. Surat Permohonan Rp. 0,- 5 hari

Kecuali Gudang di Kompleks - Perda Nomor 2 Tahun 2003 b. Fotokopi Izin Gangguan

Industri dan Kawasan Pelabuhan - Permendag No. 16/M-DAG/Per/3/2006 c. Fotokopi SIUP

- Perda Nomor 10 Tahun 2009 d. Fotokopi TDP

e. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan jika berbadan usaha

30 Izin Usaha Industri (IUI) / - UU Nomor 5 Tahun 1984 1. IUI Melalui Tahapan Persetujuan Prinsip Rp. 0,- 14 hari

Tanda Daftar Industri (TDI) - Perda Nomor 4 Tahun 2003 1 Mengisi Formulir Pm.III Rp. 0,- 14 hari


3 Fotokopi SIUP

4 Fotokopi TDP


6 Fotokopi KTP

7 Fotokopi NPWP

8 Fotokopi IMB

9 Surat Pendaftaran Penanaman Modal / Persetujuan Prinsip

10 Dokumen lingkungan

11 Izin Lokasi

2. IUI Tanpa Melalui Tahapan Persetujuan Prinsip Rp. 0,- 14 hari

1 Mengisi Formulir Pm.II, Formulir SP I dan II


3 Fotokopi SIUP

4 Fotokopi TDP


6 Fotokopi KTP

7 Fotokopi NPWP

8 Fotokopi IMB


10 Izin Lokasi


3. Tanda Daftar Industri (TDI) Rp. 0,- 14 hari

1 Mengisi Formulir Pdf.I dan Pdf.III IK


3 Fotokopi SIUP

4 Fotokopi TDP


65

6 Fotokopi KTP

7 Fotokopi NPWP

8 Fotokopi IMB


10 Izin Lokasi



1 2 3 4 7

31 Izin Pengusahaan Air Tanah - Perda nomor 11 Tahun 2013 1 Rp. 0,- 14 hari

- Perbup nomor 8 Tahun 2010 2

3

4

5

6

32 - Perda nomor 11 Tahun 2013 1 Rp. 0,- 14 hari

- Perbup nomor 8 Tahun 2010 2

a Izin Pengeboran (SIP)

b Gambar penampang litologi/batuan dan hasil rekaman logging sumur

c Gambar bagan penampang penyelesaian konstruksi sumur bor

d Berita acara pengawasan pemasangan konstruksi sumur bor

e Berita acara uji pemompaan

f Laporan uji pemompaan

g Hasil analisa fisika dan kimia air bawah tanah

3 Persyaratan sebagaimana ayat (2) point a,b,c,d,e dan f khusus untuk

izin pengambilan air bawah tanah dengan diameter pipa diatas 2 (dua) inchi

4 Lampiran Surat Permohonan :

1. Fotokopi SITU

2. Fotokopi SIUP

5 6

Informasi mengenai rencana pengebaoran air bawah tanah;

Salinan atau Fotokopi Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah

Tanda bukti kepemilikan satu buah sumur pantau yang dilengkapi alat

perekam otomatis muka air (Automatic Water Level Recorder-AWLR ), bagi

pemohon sumur kelima atau kelipatan atau jumlah pengambilan air tanah

sama atau lebih besar dari 50 liter/detik dari satu atau beberapa sumut pada

Dokumen lingkungan

(SIPPAT), Surat Tanda Instlasi Bor (STIB) dan Surat Izin Juru Bor (SIJB)

kawasan kurang dari 10 ha .

Izin Pemakaian Air Tanah

yang masih berlaku;

Surat permohonan

Peta situasi berskala 1: 10.000 atau lebih besar dan peta topografi, skalat

Laporan penyelesaian pengeboran sumur dan dilampiri :

Surat permohonan

1 : 50.000 yang memperlihatkan titik lokasi rencana pengeboran air bawah;

3. Fotokopi Akte Pendirian Perush. (Kecuali Usaha Perorangan)


Untuk permohonan daftar ulang persyaratan :

a. Salinan/Fotokopi SIPA terakhir;

b. Salinan/Fotokopi surat keterangan jumlah pengambilan air bawah tanah

satu bulan sejak SIPA berlaku dan pengambilan 3 (tiga) bulan terakhir,

sesuai surat ketetapan pajak pengambilan air bawah tanah;

c. hasil analisis fisika dan kimia air bawah tanah yang berakhir pada saat

sumur yang akan diperpanjang dari laboratorium rujukan.


1 2 3 4 7

33 IUK Usaha Rekreasi dan Hiburan - Perda Nomor 18 Tahun 2007 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 7 hari

Umum, yang meliputi : - Perda Nomor 20 Tahun 2007 2 Rekomendasi dari Lembaga atau Asosiasi di bidang Kepariwisataan

a. Taman Rekreasi; 3 Fotokopi SITU / Izin gangguan

b. Gelanggang Renang; 4 Fotokopi Izin Lokasi

c. Pemandian Alam; 5 Fotokopi izin Mendirikan Bangunan (IMB)

d. Padang Golf; 5 Dokumen Lingkungan

e. Kolam Pemancingan; 6 Fotokopi tanda lunas PBB/NPWP

f. Gelanggang Permainan Keterampilan 7 Fotokopi KTP

Anak; 8 Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha

g. Gelanggang Bowling; 9 Pasfoto ukuran 4x6 = 4 lembar

h. Gelanggang Permainan dan

Ketangkasan;

i. Rumah Biliard;

j. Klub Malam;

k. Pub;

l. Diskotik;

m. Karaoke;

n. Panti Pijat;

o. Panti Mandi Uap/ Sauna;

p. Bioskop;

65

q. Pusat Seni dan Pameran;

r. Dunia Fantasi;

s. Panggung Terbuka;

t. Panggung Tertutup;

u. Taman dan Tempat Pertunjukan;

v. Fasilitas Tirta dan Rekreasi Air;

w. Sarana dan Fasilitas Olahraga

Tertutup;

x. Gelanggang Squash;

y. Pertunjukan Berpindah-pindah;

z. Sarana Tempat Kebugaran/ Fitness/

Sport Club;

aa. Fasilitas Rekreasi Permainan Anak;

bb. Arena Balap;

cc. Pacuan Kuda;

dd. Penginapan Remaja;

ee. Pondok Wisata;

ff. Perkemahan;

gg. Toko Penjualan Piringan VCD, LD

dan DVD;

hh. Rental Penyewaan Piringan VCD,

LD dan DVD;

ii. Distributor Pemasok Piringan VCD,

LD dan DVD;

jj. Salon Kecantikan;

kk. Cinderamata;

ll. Kios yang Ada Dalam Obyek Wisata;

Wisata


1 2 3 4 7

34 - Perda Nomor 18 Tahun 2007 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 7 hari

Pramuwisata - Perda Nomor 20 Tahun 2007 2 Rekomendasi dari Lembaga atau Asosiasi di bidang Kepariwisataan

a. Pramuwisata 3 Fotokopi KTP/Tanda Pengenal Lain yang sah dari Pemohon

1. Pramuwisata Muda 4 Pasfoto 4x6 = 4 lembar

2. Pramuwisata Umum

3. Pramuwisata Khusus

4. Pengatur Wisata

b. Lisensi Bartender

1. Bartender Muda

2. Bartender Madya

3. Bartender Khusus

c. Lisensi Caddy

5

IUK Sertifikasi Operasional

6

35 - Perda Nomor 18 Tahun 2007

a. Biro Perjalanan Wisata/Umum BPW - Perda Nomor 20 Tahun 2007 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 7 hari

b. Cabang Biro Perjalanan Wisata 2 Rekomendasi dari Lembaga atau Asosiasi di bidang Kepariwisataan

(CBPW) 3 Fotokopi Surat Izin tempat Usaha (SITU) / Izin Gangguan

c. Agen Perjalanan Wisata (APW) 4 Fotokopi izin Mendirikan Bangunan (IMB)

d. Cabang Pembantu BPW 5 Fotokopi tanda lunas PBB/NPWP

5 Fotokopi KTP / tanda pengenal


7 Pasfoto 4x6 = 4 lembar


a. Jasa Konsultan Pariwisata - Perda Nomor 20 Tahun 2007 2 Rekomendasi dari Lembaga atau Asosiasi di bidang Kepariwisataanb. Jasa Konvensi/ Eksibisi (MICE) / 3 Fotokopi Surat Izin tempat Usaha (SITU) / Izin Gangguan

Kongres 4 Fotokopi Izin Lokasi

c. General Sales Agen (GSA) 5 Fotokopi izin Mendirikan Bangunan (IMB)

d. Jasa Informasi Wisata 5 Dokumen Lingkungan

e. Jasa Impresariat 6 Fotokopi tanda lunas PBB/NPWP

7 Fotokopi KTP / Tanda Pengenal



37 IUK Hotel Berbintang - Perda Nomor 7 Tahun 1999 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 7 hari

1 Hotel Bintang I - Perda Nomor 18 Tahun 2007 2 Rekomendasi dari Lembaga atau Asosiasi di bidang Kepariwisataan

2 Hotel Bintang II - Perda Nomor 20 Tahun 2007 3 Dokumen Lingkungan (untuk lokasi wisata)

3 Hotel Bintang III 4 Fotokopi SITU / Izin Gangguan

4 Hotel Bintang IV 5 Fotokopi Izin Lokasi

5 Hotel Bintang V 6 Fotokopi Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (Luas > 5000 m2)

7 Fotokopi IMB

8 Fotokopi tanda lunas PBB/NPWP

9 Fotokopi KTP Pemilik usaha (2 lbr) / Akte Pendirian Badan Usaha

10 Pas Photo warna 4 x 6 = 4 lembar

11 Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi

38 IUK Hotel Melati / Losmen - Perda Nomor 7 Tahun 1999 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 7 hari

1 Bunga Melati 1 (satu) - Perda Nomor 18 Tahun 2007 2 Rekomendasi dari Lembaga atau Asosiasi di bidang Kepariwisataan

2 Bunga Melati 2 (dua) - Perda Nomor 20 Tahun 2007 3 Dokumen Lingkungan (untuk lokasi wisata)

3 Bunga Melati 3 (tiga) 4 Fotokopi SITU / izin Gangguan

5 Fotokopi Izin Lokasi

6 Fotokopi Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (Luas > 5000 m2)

7 Fotokopi IMB


9 Fotokopi KTP Pemilik usaha (2 lbr) / Akte Pendirian Badan Usaha




1 2 3 4 7

39 IUK Bungalow, Villa, Wisma, - Perda Nomor 18 Tahun 2007 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 7 hari

Pondokan dan Mess : - Perda Nomor 20 Tahun 2007 2 Rekomendasi dari Lembaga atau Asosiasi di bidang Kepariwisataan

6

IUK Jasa Pariwisata

IUK Jasa Perjalanan Wisata

5

1 Kelas A 3 Fotokopi Izin Lokasi

2 Kelas B 4 Fotokopi Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (Luas > 5000 m2)

3 Kelas C 5 Fotokopi IMB



8 Fotokopi KTP / Akte Pendirian Badan Usaha


40 IUK Gedung Pertemuan/Ruang Sidang - Perda Nomor 18 Tahun 2007 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 7 hari

1 Kelas A - Perda Nomor 20 Tahun 2007 2 Rekomendasi dari Lembaga atau Asosiasi di bidang Kepariwisataan

2 Kelas B 3 Fotokopi Izin Lokasi

3 Kelas C 4 Fotokopi Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (Luas > 5000 m2)

5 Fotokopi IMB



8 Fotokopi KTP / Akte Pendirian Badan Usaha



1 Rumah Makan/Restaurant - Perda Nomor 20 Tahun 2007 2 Rekomendasi dari Lembaga atau Asosiasi di bidang Kepariwisataan

a. Kelas A 3 Fotokopi Izin Lokasi

b. Kelas B 4 Fotokopi Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (Luas > 5000 m2)

c. Kelas C 5 Fotokopi IMB

2 Café Shop 6 Fotokopi SITU / Izin gangguan

3 Cafetaria/Kantin 7 Fotokopi tanda lunas PBB/NPWP

a. Kelas A 8 Fotokopi KTP / Akte Pendirian Badan Usaha

b. Kelas B 9 Pas Photo warna 4 x 6 = 4 lembar

c. Kelas C 10 Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi

4 Warung Tenda /Warung Nasi dan

sejenisnya/Kelas D

5 Usaha Jasa Boga/Catering/Bakery


- Perda Nomor 20 Tahun 2007 2 Rekomendasi dari Lembaga atau Asosiasi di bidang Kepariwisataan

3 Fotokopi Surat Izin tempat Usaha (SITU) / Izin Gangguan

4 Fotokopi izin Mendirikan Bangunan (IMB)


5 Fotokopi KTP / tanda pengenal




1 Serifikat Organisasi dan Budaya - Perda Nomor 20 Tahun 2007 2 Rekomendasi dari Lembaga atau Asosiasi di bidang Kepariwisataan

2 Kartu Seniman 3 Fotokopi KTP/Tanda Pengenal lain yang sah

a. Pimpinan

b. Anggota

3 Pendirian Sanggar Seni

4 Kursus Seni

5 Pembuatan Home Industri

Alat Kesenian

IUK Restaurant/Rumah Makan

IUK Seni dan Budaya

IUK Usaha Angkutan Wisata

Halaman 16…………

1 2 3 4 7

44 Izin Tempat Penjualan Minuman - Perda Nomor 1 Tahun 1999 1 Surat Permohonan a. Hotel Melati, Restoran, dan Bar : Rp. 1.000.000,- 7 hari

Beralkohol - Peraturan Bupati Nomor 3 Tahun 2005 2 Fotokopi IMB b. Hotel Berbintang, Restoran dengan Tanda Talam Kencana

3 Fotokopi SITU/SIUP dan Talam Seloka : Rp. 3.000.000,-

4 Fotokopi izin gangguan (HO)


6 Fotokopi KTP Pemilik usaha (2 lbr)

7 Fotokopi akte pendirian badan usaha



45 IPHHK (Izin Pemungutan Hasil - PP Nomor 34 Tahun 2002 1 Surat Permohonan Rp. 0,- 14 hari

Hutan Kayu) sebanyak 20 m3 - Perda Nomor 23 Tahun 2001 2 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk

- Keputusan Bupati Nomor 18 Tahun 2001 3 Surat Rekomendasi dari Camat setempat

4 Surat Keterangan dari Kades setempat

5 Sketsa rencana Lokasi yang dimohon

46 - Perda Nomor 6 Tahun 1999 1 Surat Permohonan wajib ditandatangani oleh salah satu Direksi Badan Biaya diukur berdasarkan perkalian luas ruang tempat usaha yang 15 hari

- Perda Nomor 21 Tahun 2009 Usaha/Penanggung Jawab Badan/Lembaga/Instansi dan oleh orang yang menimbulkan ancaman bahaya, kerugian dan gangguan dengan

- Peraturan Bupati Nomor 4 Tahun 2005 bersangkutan bagi pemohon perorangan indeks lokasi dan indeks gangguan serta tarif retribusi

2 Fotokopi KTP

3 Fotokopi Izin Peruntukan Penggunaan tanah

(Bagi Penggunaan Tanah dengan Luas > 5000 m²)

4 Izin Lokasi (Bagi Perusahaan Penanaman Modal)

5 Fotokopi akte pendirian badan usaha (Bagi Badan Hukum/ Badan Usaha)

6 Fotokopi IMB/Site Plan, berikut Gambar Denah & Peta Situasi

7 Fotokopi sertifikat tanah/keterangan Pemilik/Pemakai Hak Atas Tanah

8 Fotokopi pernyataan tidak keberatan dari Tetangga yang

bersebelahan dengan Lokasi (Diketahui RT/RW)

9 Keterangan domisili usaha dari Kelurahan diketahui Camat

10 Bukti lunas PBB terakhir

11 AMDAL atau UKL/UPL bagi usaha yang mempunyai potensi

pencemaran lingkungan

12 Surat Keterangan kontrak tempat usaha (bagi yang Kontrak)

13 Rancangan tata ruang/letak instalasi, Mesin/Peralatan dan

Perlengkapan Bangunan Tempat Usaha/Industri, yang telah

disetujui oleh Pimpinan Perusahaan/Pemohon yg dikuasakan

14 Bagan alir proses produksi dilengkapi dengan daftar bahan baku /

penunjang dan Bagan Alir Pengolahan Limbah bagi Usaha Industri

47 Izin Pemanfaatan Air Limbah ke - Perda Nomor 1 Tahun 2004 1 Permohonan dari pemohon Rp. 0,- 15 hari

Tanah Untuk Aplikasi Pada Tanah - Peraturan Bupati Nomor 36 Tahun 2004 2 Fotokopi KTP/identitas lain yg sah atau Akte Pendirian Badan Usaha

3 Peta aplikasi lahan

4 Rencana pelaksanaan pemanfaatan Air Limbah ke Tanah

untuk aplikasi pada tanah yang dicantumkan dalam dokumen

6

Izin Gangguan ( HO )

5

AMDAL atau RKL/RPL dan UKL dan UPL bagi perusahaan

yang sudah beroperasi

5 Pengkajian terhadap pemanfataan Air Limbah ke Tanah untuk

Aplikasi pada Tanah (Surat Pernyataan Bermaterai Cukup)

6 Menunjukkan bahwa pemanfaatan Air Limbah ke Tanah untuk

Aplikasi pada Tanah Layak Lingkungan (Surat Pernyataan Bermeterai)

Halaman 17………

1 2 3 4 7

48 Izin Pembuangan Air Limbah - Perda Nomor 12 Tahun 2003 1 Permohonan dari pemohon kepada Bupati atau Pejabat yang ditunjuk Rp. 0,- 15 hari

(bermeterai cukup)

2 Peta lokasi pembuangan air limbah dan pengambilan air dengan

skala 1 : 5000

3 Gambar konstruksi IPAL serta saluran pembuangan limbah

4 Hasil pemeriksaan kualitas air limbah yang akan dibuang dari

Laboratorium rujukan

5 Surat pernyataan tidak akan melakukan pengenceran air Limbah

6 Surat pernyataan kesanggupan memasang alat ukur debit

untuk pembuangan Limbah

7 Surat Pernyataan kesanggupan membuat Saluran Pembuangan

air limbah sesuai dengan saran teknis dari instansi teknis

8 Surat Pernyataan untuk mengolah terlebih dahulu air limbah yang akan

dibuang sesuai dengan baku mutu air limbah yang telah ditetapkan

9 Surat Pernyataan untuk membuang air limbah melalui saluran

yang telah ditetapkan oleh instansi teknis

10 Surat Pernyataan Kesanggupan untuk mengirimkan hasil

pemeriksaan kualitas air limbah secara periodik oleh

laboratorium yg ditunjuk Bupati minimal setiap 3 bulan sekali

11 Surat Pernyataan tidak membuang air limbah ke dalam tanah

49 - Kepmen Nomor 404/KPTS/OT.210/6/2002 1 Izin Lokasi Rp. 0,- 7 hari

2 Izin Gangguan / HO

3 Dokumen Lingkungan

4 Pemasangan Instalasi dan Peralatan (Jika ada)5 Tenaga Kerja Asing ( Jika ada)6 Pemasukan Ternak (Jika ada)

50 - Permen Pertanian RI nomor:13/ 1 Fotocopy IMB Rp. 0,- 7 hari

permentan/OT.140/I/2010 2 Fotocopy HO

3 Fotocopy SIUP dan TDP

4 Fotocopy Laik Hygienis

5 Dokumen Lingkungan

6 Fotocopy SIPA

7 Izin Lokasi

51 IUP ( Izin Usaha Perikanan ) Budidaya - UU Nomor 31 Tahun 2004 1. Air Tawar 7 hari

- PP. Nomor 54 Tahun 2002 IUP Budidaya a. Kolam Pembenihan

6

Ijin Usaha Peternakan

Ijin Usaha Rumah Pemotongan Hewan

5

- Perda Nomor 11 Tahun 2001 Terdiri dari IUP untuk Kolam (Masyarakat atau Perusahaan) 1) > 0,75 s.d. 5 Ha = Rp. 150.000,-

- Keputusan Bupati Nomor 1 Tahun 2002 Tambak semi Intensif dan Tambak Intensif, Jaring apung 2) 5 s.d. 10 Ha = Rp. 250.000,-

(Masyarakat atau Perusahaan) persyaratan pengajuan adalah : Permohonan Ybs. 3) > 10 Ha = Rp. 1.000.000,-

- Fotokopi KTP (masih berlaku) pemilik Kolam/Pimp. Perusahaan) b. Kolam Pembesaran

- Pas Photo 3 x 4 = 2 Lbr (Pemilik /Pimp. Perusahaan) 1) > 0,75 s.d. 5 Ha = Rp. 150.000,-

- Fotokopi Akte tanah/Surat Tanah dari Kades, Lurah, atau Camat 2) 5 s.d. 10 Ha = Rp. 250.000,-

- setempat 3) > 10 Ha = Rp. 1.000.000,-

Pernyataan kesanggupan membayar Pungutan Hasil Perikanan 2. Air Payau- Peta Situasi (Letak dan Luas Lokasi Usaha) a. Tambak Pembenihan- Data Personalia/Karyawan Perusahaan 1) > 0,5 s.d. 5 Ha = Rp. 150.000,-

- Rencana Usaha bagi yang pemula 2) 5 s.d. 10 Ha = Rp. 250.000,-

- Penyajian Upaya Pengelolaan Lingkungan 3) > 10 Ha = Rp. 1.000.000,-

- Fotokopi bukti lunas pembayaran pungutan izin usaha (kuwitansi) b. Tambak Pembesaran

- Laporan perkembangan Produksi (untuk yg mendaftar ulang) 1) 5 s.d. 10 Ha = Rp. 250.000,-

2) 10 s.d. 15 Ha = Rp. 500.000,-3) > 15 Ha = Rp. 1.500.000,-


1 2 3 4 7

3. Keramba Jaring Apung (Air Tawar, Air Payau dan Laut) / petak = Rp. 20.000,-

4. Keramba Jaring Tancap / m² = Rp. 2.500,-

5. Rumput Laut

a. ≤ 1 Ha = Rp. 50.000,-

b. 1 s.d. 5 Ha = Rp. 100.000,-

c. 6 s.d. 10 Ha = Rp. 200.000,-

d. 11 s.d. 15 Ha = Rp. 400.000,-

e. > 15 Ha = Rp. 1.000.000,-

6. Mina Padi

a. < 0,5 Ha = Rp. 50.000,-

b. 0,5 s.d. 1 Ha = Rp. 100.000,-

c. > 5 Ha = Rp. 150.000,-

52 IUP Penangkapan - UU Nomor 31 Tahun 2004 a. Kapal Motor Perikanan : 7 hari

- PP. Nomor 54 Tahun 2002 IUP Penangkapan 1) 5 GT s.d. < 7 GT = Rp. 100.000,-

- Perda Nomor 11 Tahun 2001 - Terdiri dari IUP penangkapan Masyarakat atau Perusahaan 2) 7 GT s.d. 10 GT = Rp. 150.000,-

- Keputusan Bupati Nomor 1 Tahun 2002 - Persyaratan pengajuan adalah : Permohonan Ybs.

- Fotokopi KTP (masih berlaku) pemilik Kapal/Pimpinan Perusahaan) b. Alat Tangkap Statis

- Pas Photo 3 x 4 = 2 Lbr (Pemilik/Pimpinan Perusahaan) 1) Bagan Tetap / unit = Rp. 100.000,-

Akte Notaris pendirian Perusahaan bagi yang berbadan 2) Bagan Apung/ Bagan Perahu / unit = Rp. 150.000,-

- Hukum (Perusahaan) 3) Bubu / unit = Rp. 5.000,-

- Surat-surat kapal dari Syahbandar (yang masih berlaku) 4) Tuguk, jermal, serok = RP. 25.000,-

- Mengisi check list kapal penangkapan

- Rencana usaha penangkapan bagi pemula c. Pemasangan Alat Bantu Penangkapan

- Pernyataan kesanggupan membayar Pungutan Hasil Perikanan Rumpon statis/ menetap / unit = RP. 20.000,-- Data Personalia/Karyawan (ABK Kapal; Karyawan)- Fotokopi bukti lunas pembayaran pungutan izin usaha (kwitansi)

- Fotokopi bukti lunas pembayaran pungutan Hasil Perikanan/retribusi

- Laporan Perkembangan Produksi (Registrasi Ulang)

65

53 IUP Pengumpulan - UU Nomor 31 Tahun 2004 IUP Pengumpulan Rp. 0,- 7 hari

- PP. Nomor 54 Tahun 2002 Terdiri dari IUP pengumpulan Masyarakat atau Perusahaan

- Perda Nomor 11 Tahun 2001 Persyaratan pengajuan adalah :

- Keputusan Bupati Nomor 1 Tahun 2002 - Permohonan Ybs.

- Fotokopi KTP (masih berlaku) Perorangan / Pimp. Perusahaan)

- Pas Photo 3x4 = 2 Lbr (Pemilik / Pimp. Perusahaan)

- Akte Notaris pendirian Perusahaan bagi yang berbadan

Hukum (Perusahaan)- Pernyataan kesanggupan membayar Pungutan Hasil Perikanan- Fotokopi bukti lunas pembayaran pungutan izin usaha (kwitansi)

- Peta Situasi (Letak dan Luas Lokasi Usaha)

- Data personalia/Karyawan Perusahaan

- Rencana Usaha Pengumpulan bagi pemula (kapasitas produksi)

54 IUP Pengangkutan - UU Nomor 31 Tahun 2004 IUP Pengangkutan Rp. 0,- 7 hari

- PP. Nomor 54 Tahun 2002 Terdiri dari IUP pengangkutan Masyarakat atau Perusahaan



- Fotokopi KTP (masih berlaku) Perorangan/Pimp. Perusahaan)

- Pas Photo 3x4 = 2 Lbr (Pemilik/Pimp. Perusahaan)

- Akte Notaris pendirian Perusahaan bagi yg berbadan

Hukum (Perusahaan)

- Pernyataan kesanggupan membayar Pungutan Hasil Perikanan

- Fotokopi bukti lunas pembayaran pungutan izin usaha (kwitansi)

- Peta Situasi (Letak dan Luas Lokasi Usaha)- Data personalia/Karyawan Perusahaan/Jumlah ABK- Rencana Usaha pengangkutan bagi pemula

(jenis ikan dan kapasitas produksi)

- Mengisi check list kapal pengangkutan

- Laporan Perkembangan Produksi (untuk yg mendaftar ulang)


1 2 3 4 7

55 Surat Penangkapan Ikan ( SPI ) - UU Nomor 31 Tahun 2004 Surat Penangkapan Ikan (SPI) Rp. 0,- 7 hari

- PP. Nomor 54 Tahun 2002 Terdiri dari SPI Masyarakat atau Perusahaan


- Keputusan Bupati Nomor 1 Tahun 2002 - Permohonan Ybs.- Fotokopi KTP (masih berlaku) Perorangan/Pimp. Perusahaan) - Pas Photo 3x4 = 2 Lbr (Pemilik/Pimp. Perusahaan)

- Akte Notaris pendirian Perusahaan bagi yang

berbadan Hukum (Perusahaan)


- Fotokopi bukti lunas pembayaran pungutan izin usaha (kwitansi)

- Fotokopi bukti lunas pembayaran pungutan Hasil Perikanan/retribusi

- Surat-surat kapal dari Syahbandar (yang masih berlaku)

- Mengisi check list kapal penangkapan

- Rencana Usaha Penangkapan bagi pemula

(jenis ikan dan kapasitas produksi)

- Salinan IUP penangkapan bagi yang sudah ada (dilegalisir)

56 Surat Keterangan Pengangkutan - UU Nomor 31 Tahun 2004 Surat Keterangan Pengangkutan Ikan (SKPI) Rp. 0,- 7 hari

Ikan (SKPI) - PP. Nomor 54 Tahun 2002 Terdiri dari SKPI Masyarakat atau Perusahaan

65





- Fotokopi IUP pengangkutan dan SIKPI

- Fotokopi bukti lunas pembayaran pungutan hasil perikanan

- Data Produksi yang akan diangkut

57 Surat Izin Kapal Pengangkut - UU Nomor 31 Tahun 2004 Surat Izin Kapal Pengangkutan Ikan (SIKPI) Rp. 0,- 7 hari

Ikan (SIKPI) - PP. Nomor 54 Tahun 2002 Terdiri dari SIKPI Masyarakat atau Perusahaan




- Pas Photo 3 x 4 = 2 Lbr (Perorangan/Pimp. Perusahaan)

- Akte Notaris pendirian Perusahaan bagi yang berbadan

Hukum (Perusahaan)


- Surat-surat kapal dari Syahbandar (yang masih berlaku)

- Fotokopi bukti lunas pembayaran pungutan izin Usaha (kwitansi)

- Mengisi check list kapal pengangkutan


1 2 3 4 7

58 IUP Pengolahan Ikan - UU Nomor 31 Tahun 2004 IUP Pengolahan Ikan 1. Usaha Pembekuan Ikan per Unit Pengolahan Ikan (UPI) 7 hari

- PP. Nomor 54 Tahun 2002 Terdiri dari IUP Pengolahan Ikan Masyarakat atau Perusahaan a. Usaha Kecil = Rp. 150.000,-

- Perda Nomor 11 Tahun 2001 Persyaratan pengajuan adalah : b. Badan Usaha = Rp. 300.000,-

- Keputusan Bupati Nomor 1 Tahun 2002 - Permohonan Ybs. 2. Usaha Pengalengan Ikan per Unit Pengolahan Ikan (UPI)

- Copy KTP (masih berlaku) Perorangan/Pimp. Perusahaan) a. Usaha Kecil = Rp. 100.000,-

- Pas Photo 3 x 4 = 2 Lbr (Perorangan/Pimp. Perusahaan) b. Badan Usaha = Rp. 300.000,-

- Fotokopi bukti lunas pembayaran pungutan izin Usaha (kwitansi) 3. Usaha Pengasinan/ Pengeringan Ikan per Unit Pengolahan Ikan (UPI)

- Fotokopi Akte tanah/Surat Tanah dari Kades, Lurah, a. Usaha Kecil = Rp. 50.000,-

atau Camat setempat b. Badan Usaha = Rp.200.000,-

- Peta Situasi (Letak dan Luas Lokasi Usaha) 4. Usaha Pengolahan Daging Segar Produk Perikanan

- Rencana Usaha Pengolahan bagi pemula a. Usaha Kecil = Rp. 150.000,-

65

(jenis ikan dan kapasitas produksi) b. Badan Usaha = Rp. 300.000,-

- Akte Notaris pendirian Perusahaan bagi yang berbadan 5. Usaha Pengumpulan dan Penampungan Perikanan dengan klasifikasi :

Hukum (Perusahaan) a. Usaha Skala Kecil/unit(250 s.d.1.000 kg/bulan) = Rp. 50.000,-

- Pernyataan kesanggupan membayar Pungutan Hasil Perikanan b. Usaha Skala Menengah/unit(>1.000s.d.<5.000 kg/bulan)=Rp.100.000,-

- Laporan perkembangan Produksi (untuk yang mendaftar ulang) c. Usaha Skala Besar/ unit ( ≥ 5.000 kg / bulan) = Rp. 300.000,-

- Data personalia/Karyawan Perusahaan

- Penyajian Upaya Pengelolaan Lingkungan

BUPATI BANGKA,

Cap/dto

YUSRONI YAZID

lampiran i : peraturan bupati bangka nomor 12 tahun...

Documents