Lampiran

Lampiran I

Tabel 1.Variabel dan Tolok Ukur Keberhasilan

No. Variabel Tolok Ukur Variabel

I. MASUKAN

A. Tenaga

Dokter Umum 1 orang

Bidan 1 orang

Perawat 1 orang

Petugas administrasi 1 orang

Kader Posyandu 5 orang per Posyandu

B. Dana

APBD tingkat II Ada

C. Sarana

1. Medis

Peralatan suntik (1 cc, 2 cc, 2,5 cc, 3 cc, 5 cc)

Auto disablesyringe (0,05 cc, 0,5 cc)

Ada

Ada

Alkohol 70% Ada

Cold Chain

Lemari Es

Mini Freezer

Vaccine carrier

Termos + 4 buah Cold pack

Cold box

1 buah

1 buah

1 buah

Sejumlah tim lapagan

1 buah

Vaksin

BCG + Pelarut (NaCl 0,9%)

DPT-HB

Polio + Pipet

Campak + Pelarut (Aqua Bidest)

Ada

Ada

Ada

Ada

Alat dan obat KIPI

Stetoskop

Tensimeter

Infus Set

Alat Suntik

Cairan Infus (NaCl 0,9%)

Deksametason injeksi

Adrenalin injeksi

1 buah

1 buah

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Paracetamol Ada

2. Non medis

Gedung Puskesmas

- Ruang pendaftaran

- Ruang tunggu

- Ruang periksa

- Kamar obat

1 ruang

1 ruang

1 ruang

1 ruang

Posyandu

KMS Balita

Buku pencatatan hasil imunisasi

Buku pencatatan stok vaksin

Sistem 5 meja

Ada

1 buah

1 buah

Kartu pencatatan suhu lemari es 1 lembar/bulan

Kartu pencatatan suhu freezer 1 lembar/bulan

Formulir laporan

Kapas dan tempatnya

Tempat sampah

Ada

Ada

1 buah

D. Metode ( Sesuai dengan kebijakan Pedoman Program Imunisasi TT ibu hamil

1. Pelayanan Imunisasi di Puskesmas dan Posyandu -TT : 0.5cc intramuskular / subkutan dalam di

deltoid lengan atas kanan diberikan minmal 2x

dengan jarak 4 minggu.

2. Penyuluhan mengenai imunisasi

Perorangan Dengan wawancara setiap datang periksa

kehamilan

Kelompok Dengan penyuluhan dan diskusi setiap kelas

ibu hamil 1 bulan sekali dan posyandu 1

bulan sekali.

3. Pemantauan (Monitoring) dengan Pemantauan

Wilayah Setempat (PWS) bulanan

Dengan PWS (Pemantauan Wilayah Setempat)

bulanan

4. Penatalaksanaan KIPI Jika ada kasus

II. PROSES

A. Perencanaan

1. Menentukan sasaran dan target cakupan imunisasi

- Besar sasaran

-Target cukupan

2678 ibu hamil

Cakupan Imunisasi Tetanus Toxoid ibu

hamil : 85%

Cakupan Status Imunisasi Tetanus Toxoid

ibu hamil : 100%

2. Membuat Jadwal Pelayanan Imunisasi Tetanus

Toxoid

Setiap hari Rabu dan Kamis, jam 08.00-12.00

3. Merencanakan Logistik imunisasi dasar

IP Vaksin ditentukan oleh Puskesmas Kecamatan

Klari

Kebutuhan vaksin =

Jumlah sasaran x target cakupan

IP Vaksin

Kebutuhan alat suntik = jumlah sasaran x target

cakupan

- Kebutuhan cold chain:

- Lemari es

- Vaccine carrier

- Freeze tag

- Cold box

Termos + 4 buah cold pack

Kebutuhan vaksin :2678 x 85 %

10x1vial

= 227 vial

Kebutuhan alat suntik = 2678 x 85%

= 2276 alat suntik

1 buah

3 buah

1 buah

1 buah

Sejumlah tim lapangan

4. Memberikan penyuluhan Imunisai Dasar

- Perorangan

- Kelompok

Setiap kali kunjungan diPuskesmas

Sebulan sekali di Posyandu

5. Melakukan PWS 12x/tahun

6. Merencanakan penatalaksanaan KIPI Jika ada kasus, setiap bulan

7. Pencatatan dan pelaporan 12x/tahun

B. Pengorganisasian Terdapat struktur organisasi tertulis dan

pembagian tugas yang jelas dalam

melaksanakan tugas

C. Pelaksanaan

1. Besar Sasran 2678 ibu hamil

2. Target cakupan o Cakupan imunisasi TT ibu hamil : 85%

o Cakupan status imunisasi TT ibu hamil :

100%

3. Jadwal pelayanan imunisasi dasar a. Imunisasi TT :

b. TT 1 : saat pertama kunjungan

c. TT 2 : 4 minggu setelah TT1

d. TT 3 : 6 minggu setelah TT2

e. TT4 : 1 tahun setelah TT3

f. TT5 : 1 tahun setelah TT4

4. Kebutuhan logistik imunisasi TT ibu hamil Kebutuhan Vial vaksin TT = (2678x85%) / 10 =

227 vial

Kebutuhan alat suntik = 2678 x 85% = 2276 alat

suntik

5. Penyuluhan

Perorangan Setiap kali kunjungan, jam 08.00 – 12.00

Kelompok Satu bulan sekali, setiap jadwal kelas ibu

hamil dan posyandu

6. Pemantauan Rekapitulasi PWS bulanan oleh bidan dibantu

kader. Grafik PWS dan analisa PWS imunisasi

tidak ada.

7. Penatalaksanaan KIPI Jika ada kasus

8. Pencatatan dan pelaporan 12x/bulan

9. Pegawasan Laporan : bulanan

Rapat : bulanan

. KELUARAN

1. Cakupan imunisasi:

TT1

TT2

TT3

TT4

TT5

TT1(+)

TT2(+)

2. Cakupan Status imunisasi TT:

TT0

TT1

TT2

TT3

TT4

TT5

14%

12%

9%

7%

3%

33.12%

30.76%

2.01%

19.72%

28.12%

33.7%

40.55%

35.77%

3. Penyuluhan imunisasi dasar

Perorangan Dengan wawancara setiap kunjungan

Kelompok Dengan ceramah atau diskusi setiap kelas ibu

hamil dan posyandu

4. Pemantauan Wilayah Setempat Ada setiap bulan

5. Penatalaksanaan KIPI Jika ada kasus

6. Pencatatan dan pelaporan 12x/bulan

. LINGKUNGAN

Fisik

o Lokasi Mudah dijangkau

o Transportasi Tersedia sarana transportasi

o Fasilitas kesehatan Ada fasilitas kesehatan lain

Non Fisik

o Pendidikan Tidak menjadi faktor penghambat

o Sosial ekonomi dan budaya Tidak menjadi faktor penghambat

Umpan balik

Pencatatan dan pelaporan

Rapat Kerja

Dampak

Langsung

Tidak langsung

Adanya pencatatan dan pelaporan dalam

bentuk laporan bulanan

Dalam bentuk lokakarya mini yang

dipimpin oleh kepala puskesmas

Ibu hamil dan bayi mendapatkan kekebalan

terhadap Tetanus

Meningkatkan derajat kesehatan dan

kualitas hidup masyarakat di wilayah kerja

Lampiran Ii

Profil Puskesmas Kecamatan Cilamaya Wetan

Lokasi Puskesmas Kecamatan Klari terletak dijalur ring road atau jalan

provinsi yaitu jalan raya kosambi. Komplek puskesmas Klari terletak di desa

Duren dan berada di depan kantor kepala desa Duren di samping kiri

kecamatan Klari, di belakang terdapat TK Mawar dan di samping kanan rumah

penduduk. Secara administrasi UPTD Puskesmas Klari Kecamatan Klari

berbatasan dengan:

- Sebelah Utara : Puskesmas Telagasari

- Sebelah Selatan : Puskesmas Curug

- Sebelah Barat : Puskesmas Anggadita

- Sebelah Timur : Puskesmas Purwasari

Gambar 1. Peta Kecamatan Klari, Kabupaten Karawang

Luas wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Klari ± 693.878 Ha, mencakup 8

desa, 69 RW, 268 RT, Kedelapan desa tersebut adalah :

1. Desa Duren

2. Desa Pancawati

3. Desa Walahar

4. Desa Kiara Payung

5. Desa Sumur kondang

6. Desa Cibalongsari

7. Desa Klari

8. Desa Belendung

Data Demografis

Jumlah penduduk secara keseluruhan di wilayah kerja Puskesmas Klari,

Kecamatan Klari, Kabupaten Karawang tahun 2014 adalah sebesar 87.521

jiwa.5

Jumlah penduduk Kecamatan Klari, Kabupaten Karawang, tahun 2014

berdasarkan jenis kelamin : Laki-laki 44.765 jiwa dan jumlah perempuan

42.756 jiwa. Dari jumlah penduduk di wilayah kerja Puskesmas Klari, 20.097

jiwa diantaranya merupakan penduduk lanjut usia.

Mata pencaharian terbanyak di Kecamatan Klari, Kabupaten Karawang, tahun

2014 adalah Buruh (26,27%), Petani (10,68%), Peternak (10,32%).

Tingkat pendidikan penduduk Kecamatan Klari, Kabupaten Karawang, tahun

2014 adalah tingkat pendidikan sekolah dasar sebanyak 26.343 orang, tingkat

pendidikan SLTP sebanyak 4.794 orang, dan tingkat pendidikan SLTA

sebanyak 3.135 orang.

Fasilitas Kesehatan

Jenis fasilitas kesehatan yang ada di Puskesmas Kecamatan Klari, Kabupaten

karawang pada tahun 2014 adalah :

Tabel. 1 Jumlah Fasilitas Kesehatan di Kecamatan Klari

Fasilitas Kesehatan Jumlah

Puskesmas induk 1

Puskesmas pembantu 2

Klinik 24 jam 12

Dokter praktek swasta 17

Rumah bersalin 5

Apotik 5

Praktek bidan swasta 18

Balai pengobatan 2

Posyandu 77

Posbindu 8

Lampiran III

Gambar 2. Laporan Cakupan Imunisasi TT Ibu Hamil Bulan Januari 2014

Gambar 3. Laporan Cakupan Imunisasi TT Ibu Hamil Bulan Februari 2014

Gambar 4. Laporan Cakupan Imunisasi TT Ibu Hamil Bulan Maret 2014

Gambar 5. Laporan Cakupan Imunisasi TT Ibu Hamil Bulan April 2014

Gambar 6. Laporan Cakupan Imunisasi TT Ibu Hamil Bulan Mei 2014

Gambar 7. Laporan Cakupan Imunisasi TT Ibu Hamil Bulan Juni 2014

Gambar 8. Laporan Cakupan Imunisasi TT Ibu Hamil Bulan Juli 2014

Gambar 9. Laporan Cakupan Imunisasi TT Ibu Hamil Bulan Agustus 2014

Gambar 10. Laporan Cakupan Imunisasi TT Ibu Hamil Bulan September 2014

Gambar 11. Laporan Cakupan Imunisasi TT Ibu Hamil Bulan Oktober 2014

Gambar 12. Laporan Cakupan Imunisasi TT Ibu Hamil Bulan November 2014

Gambar 13. Laporan Cakupan Imunisasi TT Ibu Hamil Bulan Desember 2014