lampiran-c.pdf

Sistem Informasi Wisuda Universitas Gadjah Mada FORMULIR DATA WISUDAWAN/WISUDAWATI Wisuda Sarjana/Diploma Periode III TA 2014/2015 NIM : 11/317404/KU/14639 Nama : Irfan Haris Fakultas : Kedokteran Program Studi : Pendidikan Dokter Tanggal Masuk : 1 September 2011 Cuti : 0 bln Tanggal Lulus : 16 Februari 2015 Lama Studi : 3 thn 6 bln IPK : 3,92 Predikat Lulus : CL (Cum Laude) Pembimbing 1 : dr. Edi Patmini Setya Siswanti, Sp.OG Pembimbing 2 : dr. Ronny Tri Wirasto, Sp.KJ Pembimbing 3 : dr. M. Nurhadi Rahman, Sp.OG Judul Skripsi/Tesis : Hubungan Antara Depresi dan Disfungsi Seksual pada Wanita Postpartum di RSUD Panembahan Senopati Bantul Jenis Kelamin : Pria Agama : Islam Warga Negara : WNI Status Perkawinan: Belum Kawin Tempat dan Tanggal Lahir : Sidodadi, 21 Februari 1993 Email : [email protected] Alamat : Jl. Sabalama No. 1215 RT 02 Ling. 04 Pringsewu Selatan, Pringsewu, Lampun Telepon : 081369021859 Pekerjaan : Mahasiswa Sumber Biaya : Instansi Keterangan Sumber Biaya : Beasiswa Olimpiade Sains Internasional Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Orang Tua/Wali : Hariyadi Pekerjaan Orang Tua/Wali : PNS Alamat Orang Tua/Wali : Jl. Sabalama No. 1215 RT 02 Ling. 04 Pringsewu Selatan, Pringsewu, Lampun Mengetahui, Yogyakarta, 5 Maret 2015 Kepala Seksi Pendidikan Fakultas Kedokteran ______________________ Irfan Haris NIP: NIM: 11/317404/KU/14639 Catatan: - Pas foto terbaru ukuran 3x4cm dengan latar belakang gelap. - Dibuat rangkap 3 dengan rincian: 1. arsip Fakultas 2. arsip DAA 3. buku kenangan

Upload: irfanharis

Post on 22-Dec-2015

17 views

Category:

Documents

1 download

Report

Download

Embed Size (px):

TRANSCRIPT

Sistem Informasi WisudaUniversitas Gadjah Mada

FORMULIR DATA WISUDAWAN/WISUDAWATIWisuda Sarjana/Diploma Periode III TA 2014/2015

NIM : 11/317404/KU/14639Nama : Irfan HarisFakultas : KedokteranProgram Studi : Pendidikan DokterTanggal Masuk : 1 September 2011 Cuti : 0 blnTanggal Lulus : 16 Februari 2015 Lama Studi : 3 thn 6 blnIPK : 3,92Predikat Lulus : CL (Cum Laude)

Pembimbing 1 : dr. Edi Patmini Setya Siswanti, Sp.OGPembimbing 2 : dr. Ronny Tri Wirasto, Sp.KJPembimbing 3 : dr. M. Nurhadi Rahman, Sp.OGJudul Skripsi/Tesis : Hubungan Antara Depresi dan Disfungsi Seksual pada

Wanita Postpartum di RSUD Panembahan Senopati Bantul

Jenis Kelamin : Pria Agama : IslamWarga Negara : WNI Status Perkawinan: Belum KawinTempat dan Tanggal Lahir : Sidodadi, 21 Februari 1993Email : [email protected] : Jl. Sabalama No. 1215 RT 02 Ling. 04 Pringsewu Selatan, Pringsewu, LampungTelepon : 081369021859Pekerjaan : MahasiswaSumber Biaya : InstansiKeterangan Sumber Biaya : Beasiswa Olimpiade Sains Internasional Direktorat Jenderal Pendidikan TinggiOrang Tua/Wali : HariyadiPekerjaan Orang Tua/Wali : PNSAlamat Orang Tua/Wali : Jl. Sabalama No. 1215 RT 02 Ling. 04 Pringsewu Selatan, Pringsewu, Lampung

Mengetahui, Yogyakarta, 5 Maret 2015Kepala Seksi PendidikanFakultas Kedokteran

______________________ Irfan HarisNIP: NIM: 11/317404/KU/14639

Catatan:- Pas foto terbaru ukuran 3x4cm dengan latar belakang gelap.- Dibuat rangkap 3 dengan rincian: 1. arsip Fakultas 2. arsip DAA 3. buku kenangan

Sistem Informasi Wisuda EUniversitas Gadjah Mada

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTAKELUARGA ALUMNI UNIVERSITAS GADJAH MADA (KAGAMA)

NIM : 11/317404/KU/14639Nama : Irfan HarisTempat dan Tanggal Lahir : Sidodadi, 21 Februari 1993Tanggal Lulus : 16 Februari 2015Alamat : Jl. Sabalama No. 1215 RT 02 Ling. 04 Pringsewu Selatan, Pringsewu, LampungPekerjaan : MahasiswaOrang Tua/Wali : HariyadiAlamat Orang Tua/Wali : Jl. Sabalama No. 1215 RT 02 Ling. 04 Pringsewu Selatan, Pringsewu, Lampung

Dengan menyerahkan/membayara. Uang Pangkal Rp 15.000,00b. Uang Majalah Rp 12.500,00c. Uang Lencana Rp 5.000,00d. Kartu Kagama Rp 2.500,00

Jumlah Rp 35.000,00e. Dua (2) lembar pas foto ukuran 2x3 cm.

Mengetahui, Yogyakarta, 5 Maret 2015Kepala Seksi PendidikanFakultas Kedokteran

______________________ Irfan HarisNIP: NIM: 11/317404/KU/14639

Pas Foto warna

Lem sedikit saja