lampiran 1. sampul/coverppm.telkomuniversity.ac.id/wp-content/uploads/2018/02/... · web...
TRANSCRIPT
Lampiran 1. Sampul/Cover
Warna Proposal : Biru MudaWarna Laporan : Orange
PROPOSAL / LAPORAN AKHIRPENGABDIAN MASYARAKAT DENGAN BANTUAN DANA INTERNAL
SKEMA : ...........................................Periode : …………………………………
“….(JUDUL PENGABDIAN MASYARAKAT, termasuk masyarakat sasarnya)…”
(periode pelaksanaan)
Oleh: -(nama ketua)
-(nama Tim)
(NAMA PRODI DAN FAKULTAS)
UNIVERSITAS TELKOM
(Tahun)
Unversitas Telkom | Pedoman Pengabdian Masyarakat 1
Lampiran 2. Lembar Pengesahan Proposal/Laporan Akhir
HALAMAN PENGESAHAN PROPOSAL/LAPORAN AKHIRPENGABDIAN MASYARAKAT
1. Judul :2. Skema :3. Kelompok Keahlian :4. Ketua/Koordinator Kelompok
a. Nama :b. NIP & NIDN :c. Jabatan Funsional :d. Fakultas & Prodi :e. Bidang Keahlian :f. Telepon :g. E-mail :
5. Periode/waktu Kegiatan :6. Usulan/Realisasi Anggaran
a. Dana internal :b. Sumber dana lain
Institusi :
7. Ketua Tim & Fakultas : 1. ................... (nama) / ............................ (Fakultas) 2. 3.
Bandung, …. (tgl bulan thn)
Mengetahui,
Ketua/ Koordinator Kelompok,
(….....................................)NIP : …...............................
Direktur Penelitian dan Pengabdian Masyarakat
Angga Rusdinar, S.T., M.T., Ph.D. NIP : 07740023
Unversitas Telkom | Pedoman Pengabdian Masyarakat 2
Lampiran 3. Daftar Tim Pelaksana (lembar ini diisi per fakultas untuk skema kolaborasi)
DAFTAR TIM & TUGASPENGABDIAN MASYARAKAT
Fakultas/Kelompok Keahlian : .............................................Judul Pengabdian Masyarakat : .............................................
1. Ketua PelaksanaNama :NIP & NIDN :Jabatan Fungsional :Tugas :
2. Anggota 1Nama :NIP & NIDN :Jabatan Fungsional :Tugas :
3. Anggota 2Nama :NIP & NIDN :Jabatan Fungsional :Tugas :
dst.
4. Mahasiswa 1Nama :NIM :Tugas :
5. Mahasiswa 2Nama :NIM :Tugas :
dst.
Dekan Fakultas …...
(….....................................)NIP : …...............................
Ketua Kelompok Keahlian,
(….....................................)NIP : …...............................
Ketua Tim,
(….....................................)NIP : …...............................
Unversitas Telkom | Pedoman Pengabdian Masyarakat 3
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua/Koordinator Tim
Kop Surat
SURAT PERNYATAAN KETUA/KOORDINATOR TIMPENGABDIAN MASYARAKAT
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :NIP/NIDN :Prodi :
Dengan ini menyatakan bahwa proposal pengabdian saya dengan judul : ……………………………….
Yang saya usulkan dalam Pengabdian Masyarakat dana internal Universitas Telkom tahun anggaran tahun …………… belum pernah dibiayai oleh lembaga/sumber dana lain.
Bilamana diketahui dikemudian hari bahwa adanya indikasi ketidak jujuran/itikad kurang baik sebagaimana dimaksud di atas, maka kegiatan ini batal dan saya bersedia mengembalikan dana yang telah diterima kepada pihak Universitas melalui PPM.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
Bandung, ……………………………………
Yang menyatakan,
(nama lengkap)NIP.
Unversitas Telkom | Pedoman Pengabdian Masyarakat 4
Lampiran 5. Surat Konfirmasi Masyarakat Sasar
SURAT KESEDIAAN MENJADI MASYARAKAT SASARPENGABDIAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS TELKOM
Saya yang bertandatangan dibawah ini:Nama :Jabatan :Instansi/badan/komunitas/..(nama pihak mitra) :
Menyatakan konfirmasi kami sebagai mitra kegiatan Pengabdian Masyarakat :Judul : Masyarakat sasar : (termasuk jumlahnya)
Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………………….., ………………………………. 2018(Jabatan)
stempel
…………………………………………………………………...
Catatan: Surat Konfirmasi ini diperbolehkan menggunakan format dari mitra Pengabdian Masyarakat.
Unversitas Telkom | Pedoman Pengabdian Masyarakat 5
Lampiran 6. Format Gambaran Ipteks yang ditransfer ke Mitra
Unversitas Telkom | Pedoman Pengabdian Masyarakat 6
Manfaat LuaranLuaran (sebutkan secara spesifik per tim)
Metode Akhir : bentuk kegiatan dalam rangka memberikan solusi
Metode (langkah 2)
Metode (langkah 1)Sarana dan Prasarana yang
mendukung solusi
Evaluation : Evaluasi Pelaksanaan
Outcome : Harapan Kedepan
Output
Proses : ringkasan proses solusi
Input : 1. Profile Umum Masyarakat Sasar2. Masalah/potensi peningkatan pemberdayaan masyarakat
Lampiran 7. Format Biodata
BIODATA TIM A. Identitas Diri
Nama LengkapJenis KelaminJabatan FungsionalNIP/NIK/Identitas lainnyaNIDNTempat dan Tanggal LahirEmailNo Telepon/HPAlamat KantorNo Telp/FaksMata Kuliah Yang Diampu 1.
2.
B. Riwayat PendidikanS1 S2 S3
Nama Perguruan TinggiBidang IlmuTahun Masuk-LulusJudul Skripsi-Tesis-DisertasiNama Pembimbing/Promotor
C. Pengalaman Penelitian dalam 5 tahun terakhir
No Tahun Judul PenelitianPendanaan
Sumber Jml (Juta/Rp)
1
D. Pengalaman Pengabdian Masyarakat dalam 5 tahun terakhir
No Tahun Judul Pengabdian MasyarakatPendanaan
Sumber Jml (Juta/Rp)
1
E. Publikasi Ilmiah dalam Jurnal dalam 5 tahun terakhirNo Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Vol/Nomor/Tahun1
F. Pemakalah Seminar Ilmiah dalam 5 tahun TerakhirNo Nama Pertemuan Ilmiah Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat1
G. Karya Buku dalam 5 Tahun TerakhirNo Judul Buku Tahun Jumlah Halaman Penerbit1
Karya PopulerNo Judul Tahun Media
Unversitas Telkom | Pedoman Pengabdian Masyarakat 7
1
H. Perolehan HKI 5 Tahun TerakhirNo Judul HKI Tahun Jenis No P/ID1
I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial dalam 5 Tahun TerakhirNo Judul Tahun Tempat Penerapan Respon Masyarakat1
J. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari Pemerintah, Asosisasi, atau institusi lainnya)No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun1
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dkemudiann hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.Demikian biodata yang saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah
_________, __________ 201__
__________________________
Unversitas Telkom | Pedoman Pengabdian Masyarakat 8
Lampiran 8. Rekomendasi Ketua Kelompok Keahlian
FORM REKOMENDASIPENGABDIAN MASYARAKAT
KETUA KELOMPOK KEAHLIAN
Judul Skema Identitas Tim Jabatan Akademik KetuaNIDN Ketua / homebase NIDN /Jumlah Dosen ______ orangJumlah Mahasiswa ______ orangProdi/Fakultas /Profile Mitra Kegiatan/Masyarakat SasarNama Mitra/Masyarakat Sasar(instusi/komunitas/badan…lainnya)Jumlah Mitra _____ Orang
_____ UsahaLatar belakang Pendidikan Mitra/Masyarakat SasarStatus Sosial Mitra/Masyarakat Sasar(pekerjaan, misalnya : pengusaha mikro, anggota organisasi, anggota PKK/Karang Taruna/Koperasi …. lainnya)Persoalan Mitra/masyarakat sasar (teknologi, manajemen, sosial-ekonomi, hukum, keamanan…lainnya)Lokasi Masyarakat SasarJarak PT ke Lokasi Mitra/Masyarakat Sasar ______ KmSarana transportasiSarana komunikasiAktifitas Metode Pelaksanaan Kegiatan(penyuluhan, pendampingan, pendidikan, rancang bangun, pelatihan manajemen usaha, pelatihan produksi, pelatihan administrasi, pembuatan alat, pembuatan sistem informasi….lainnya)Waktu efektif pelaksanaan kegiatan ______ bulan (disajikan dalam timeline pada proposal)Biaya Total Usulan DanaBelanja barang habis pakai/peralatan penunjangBiaya SewaHonor bukan dosen (maksimal 30%)TrasnportasiDokumentasi, Sertifikat & Laporan
Unversitas Telkom | Pedoman Pengabdian Masyarakat 9
Luaran Luaran Wajib (sebutkan jenis/nama)
1. (sebutkan jenis/nama)Luaran Lain (sebutkan jenis/nama)
1. (sebutkan jenis/nama)2. (sebutkan jenis/nama)
Kesesuaian dengan roadmap Kelompok Keahlian (KK)Kelompok KeahlianSebutkan alasan kesesuaian dengan KK
Rekomendasi Ketua Kelompok KeahlianCatatan Rekomendasi:
Bandung, ___________________________Ketua Kelompok Keahlian,
____________________________________
Unversitas Telkom | Pedoman Pengabdian Masyarakat 10
Lampiran 9. Format Laporan Kemajuan
LAPORAN KEMAJUANPENGABDIAN MASYARAKAT
TAHUN PELAKSANAAN 201__
Pernjanjian no. :Tanggal :Judul :
Bentuk kegiatan :Lokasi kegiatan :Masyarakat sasar/ instansi terkait
:
Ketua/Koordinator Tim
:
Anggota Tim : 1. ......................... (Ketua Tim)2. ......................... (Anggota)3.
Tabel Kemajuan Kegiatan Pengabdian Masyarakat
No.Tahapan kegiatan yang
direncanakan sesuai Proposal Kemajuan kegiatanHasil yang
dicapaiKendala
(bila ada)Solusi
(bila ada)Belum/sedang/sudah
Berdasar proporsi kegiatan yang direncanakan (100%), maka dapat disimpulkan:1. Kegiatan yang selesai dilaksanakan : ……………..%2. Kegiatan yang sedang dilaksanakan : ……………..%3. Kegiatan yang belum dilaksanakan : ……………..%
Catatan: (keterangan tambahan bila diperlukan)
Bandung, _________201__Ketua/
Koordinator Kelompok,
Direktur Penelitian dan Pengabdian Masyarakat
Unversitas Telkom | Pedoman Pengabdian Masyarakat 11
(….....................................)NIP : …...............................
Angga Rusdinar, S.T., M.T., Ph.D. NIP : 07740023
Lampiran 10. Laporan Kemajuan: Laporan Penggunaan Anggaran
Format Rekapitulasi Laporan Keuangan
A. Bahan Habis Pakai dan Peralatan PenunjangNo Keterangan Rincian Jumlah
Total (A) B. Honorarium non Dosen/Pegawai (30%)
Pajak Psl. 21Total (B)
C. Biaya Perjalanan untuk operasional (bukan SPPD)
D. Biaya sewa
Pajak Psl. 23E. Materai, Dokumentasi, Sertifikat & Pelaporan
Total (C)F. Bantuan penulisan naskah jurnal (tidak
wajib)Total penyerapan Biaya (A + B + C+D)
Catatan: untuk lampiran kliping bukti bayar asli, dilampirkan pada saat Laporan Akhir
Unversitas Telkom | Pedoman Pengabdian Masyarakat 12
Lampiran 11. Berita Acara Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat
BERITA ACARA PELAKSANAANPENGABDIAN MASYARAKAT
Kami yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan bahwa telah dilaksanakan kegiatan Pengabdian Masyarakat:
Judul :Ketua :Tanggal pelaksanaan :Tempat pelaksanaan :
Dengan pihak mitra yang diwakili:Nama : Jabatan :Instansi/badan/komunitas/..(nama pihak mitra) :
Dan telah diserahterimakan luaran kegiatan Pengabdian Masyarakat berupa :Jasa/barang : (sebutkan bentuk kegiatan & namanya,
contoh: pelatihan/konsultansi/alat/sistem)
Keterangan : (sebutkan apabila ada keterangan tambahan)
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………….., ………………………………. 201___ Mitra masyarakat sasar,Ketua/Koordinator Tim, (Jabatan)
Stempel
…………………………………………………… …………………………………………………..NIP
Unversitas Telkom | Pedoman Pengabdian Masyarakat 13
Lampiran 12. Format Kuesioner Feedback
KUESIONER PESERTA UNIVERSITAS TELKOM
PENGANTARBapak/Ibu/Sdr./Sdri. Ysh., kami dari Direktorat PPM - Unit Pengabdian Masyarakat bermaksud mendapatkan masukan/feedback tentang kegiatan Dosen Universitas Telkom yang telah dilaksanakan di tempat Bapak/Ibu/Sdr./Sdri. Mohon diberikan masukan sebenar-benarnya untuk perbaikan kegiatan di masa yad. Atas perhatian & bantuannya kami ucapkan terima kasih.Judul kegiatan: _____________________________________________________________________________________________________________________________________di (komunitas/lembaga/insitusi) ____________________________________________________Beri tanda √ pernyataan dibawah ini sesuai dengan pendapat Anda
BUTIR-BUTIR PENILAIAN (FEEDBACK) SANGAT TIDAK
SETUJU
TIDAK SETUJU SETUJU SANGAT
SETUJU
1. Program pengabdian masyarakat ini sudah sesuai dengan tujuan kegiatan itu sendiri.
2. Program Pengabdian Masyarakat ini sudah sesuai dengan kebutuhan masyarakat sasarnya.
3. Waktu pelaksanaan program pengabdian masyarakat ini relatif telah mencukupi sesuai kebutuhan.
4. Dosen dan mahasiswa Universitas Telkom bersikap ramah, cepat dan tanggap membantu selama kegiatan.
5. Masyarakat setempat menerima dan mengharapkan program pengabdian masyarakat Universitas Telkom saat ini dan masa yang akan datang.
Catatan:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
---Terima Kasih---
Unversitas Telkom | Pedoman Pengabdian Masyarakat 14
Lampiran 13. Format Blanko & Format Sertifikat
Unversitas Telkom | Pedoman Pengabdian Masyarakat 15
Catatan : softfile format sertifikat bisa diminta ke sekretariat pengabdian masyarakat Direktorat PPM
Lampiran 14. Format Penilaian Usulan Dana Internal (via Igracias)
Unversitas Telkom | Pedoman Pengabdian Masyarakat 16
Lampiran 15. Format Penilaian Kemajuan Dana Internal
FORMULIR EVALUASI KEMAJUAN PELAKSANAAN
PENGABDIAN MASYARAKAT INTERNAL
NomorBerlakuRevisi 0Unit LPPM
1. Ketua Tim & NIDN :
2. Judul & Periode :
3. Skema
4. Fakultas & Program Studi
:
:
No. Aspek yang dinilai Bobot Skor Nilai
1. Capaian Pelaksanaan (sesuai jadwal/tidak) 40
2. Kemampuan Tim menyelesaikan masalah 30
3. Capaian Luaran (realistis sesuai jadwal/tidak) 20
4. Rencana Pelaksanaan selanjutnya 10
Range skore adalah skore 1 = buruk; 2 = kurang; 3 = cukup; 4 = baik; 5 = sangat baik;
Range skore Feedback Kegiatan adalah skore 2 = Kurang (Jml Setuju+Sangat Setuju < 60%); 3 = Cukup (60% < Jml Setuju+Sangat Setuju < 70%); 4 = Baik (70% < Jml Setuju + Sangat Setuju < 80%); 5 = Sangat Baik (Jml Setuju + Sangat Setuju > 80%).
Nilai = skor x bobot; nilai maksimal = 500
Catatan :
_____________, ______________________Penilai,
Unversitas Telkom | Pedoman Pengabdian Masyarakat 17
Catatan Penilaian:
________________________
Lampiran 16. Form Kegiatan Monitoring Kemajuan Dana Internal
1. Ketua Tim & NIDN :
2. Judul & Periode :
3. Skema :
4. Fakultas & Program Studi :
5. Tanggal Pelaksanaan Monitoring :
6. Waktu Pelaksanaan Monitoring :
7. Lokasi/Tempat :
8. Bentuk Kegiatan pada saat monitoring
:
9. Dosen Evaluator (melakukan monitoring)
1.
2.
10. Catatan Tim :
________________, _________________ 201__Tim Pengabdian Masyarakat,
________________________
Unversitas Telkom | Pedoman Pengabdian Masyarakat 18
Lampiran 17. Format Evaluasi Laporan Akhir Akhir Dana Internal
FORMULIR EVALUASI PELAKSANAANPENGABDIAN
MASYARAKAT INTERNAL
NomorBerlakuRevisi 0Unit LPPM
1. Ketua Tim & NIDN :
2. Judul & Periode :
3. Skema
4. Fakultas & Program Studi
:
:
No. Aspek yang dinilai Bobot Skor Nilai
1. Pelaksanaan (sesuai proposal/tidak) 40
2. Capaian Luaran 30
3. Feedback Kegiatan 20
4. Rencana Keberlanjutan 10
Range skore adalah skore 1 = buruk; 2 = kurang; 3 = cukup; 4 = baik; 5 = sangat baik;
Range skore Feedback Kegiatan adalah skore 2 = Kurang (Jml Setuju+Sangat Setuju < 60%); 3 = Cukup (60% ≤ Jml Setuju+Sangat Setuju < 70%); 4 = Baik (70% ≤ Jml Setuju + Sangat Setuju < 80%); 5 = Sangat Baik (Jml Setuju + Sangat Setuju ≥ 80%).
Nilai = skor x bobot; nilai maksimal = 500
Catatan :
_____________, ______________________Penilai,
Unversitas Telkom | Pedoman Pengabdian Masyarakat 19
Catatan Penilaian:
________________________
Lampiran 18. Ketentuan & Format Penulisan Naskah untuk Jurnal
1. KETENTUAN UMUMKetentuan Umum Keterangan1. Artikel merupakan hasil kegiatan Pengabdian Masyarakat (proposal terdaftar sebagai Universitas
Telkom, dan tercantum pada SK Rektor)
2. Artikel belum pernah dipublikasikan atau tidak dalam status telah diterima (accepted) untuk dipublikasikan
Mengisi form pernyataan
3. Artikel diketik 1.5 spasi dengan menggunakan kertas kuarto (A4) dan jenis huruf Times New Roman ukuran 12
4. Artikel ditulis dalam bahasa Indonesia atau bahasa Inggris dengan menggunakan ragam bahasa ilmiah
5. Artikel terdiri atas 10—15 halaman, termasuk daftar pustaka dan lampiran
6. Artikel dilampiri dengan pernyataan dari penulis bahwa artikel yang ditulis adalah benar-benar asli hasil karya sendiri dan tidak mengandung unsur-unsur plagiarism
Mengisi form pernyataan
7. Artikel dikirim dalam bentuk sofcopy dengan menggunakan aplikasi Microsoftword ke email [email protected].
2. FORMAT TULISAN UNTUK JURNAL Variabel UraianJudul Judul terdiri atas 15—20 kataNama Penulis tanpa gelarAbstrak i. Ditulis dalam bahasa Indonesia dan Inggris
ii. Jumlah kata : ± 200 kataKata kunci (keywords) i. Ditulis dalam bahasa Indonesia dan Inggris
ii. Jumlah kata : 3—5 kataPendahuluan i. Fakta-fakta yang melatarbelakangi atau menginspirasi pelaksanaan
kegiatan ii. Upaya-upaya yang pernah dilakukan pihak lain
iii. Tujuan kegiatan Masalah i. Masalah, persoalan, tantangan, atau kebutuhan masyarakat yang faktual
dan aktualii. Uraikan tentang masalah, persoalan, atau kebutuhan pokok dalam
masyarakat dikaitkan dengan target kegiatanMetode i. Menguraikan cara yang digunakan untuk menyelesaikan masalah,
tantangan, atau persoalan. Dalam hal ini, dapat digunakan satu jenis metode ataupun kombinasi beberapa jenis metode. Beberapa contoh metode sebagai berikut. Pendidikan Masyarakat Konsultasi Pelatihan Mediasi Simulasi Ipteks Substitusi Ipteks Metode lain yang sesuai
ii. Teknik Pengumpulan Dataiii. Teknik Analisis Dataiv. Lokasi, waktu, dan durasi kegiatan
Unversitas Telkom | Pedoman Pengabdian Masyarakat 20
Analisa Kegiatan i. Peristilahan atau model (untuk jasa, keterampilan baru, dan rekayasa sosial-budaya), dimensi dan spesifikasi (untuk barang/peralatan) yang menjadi luaran atau fokus utama kegiatan yang digunakan sebagai solusi yang diberikan kepada masyarakat, baik langsung maupun tidak langsung
ii. Dokumentasi yang relevan dengan jasa atau barang sebagai luaran atau fokus utama kegiatan (foto, tabel, grafik, bagan, gambar dsb)
iii. Keunggulan dan kelemahan luaran atau fokus utama kegiatan apabila dilihat kesesuaiannya dengan kondisi masyarakat di lokasi kegiatan
iv. Tingkat kesulitan pelaksanaan kegiatan (pelatihan, mediasi dan konsultasi, pendidikan dan advokasi) maupun produksi barang, dan peluangnya
i.Kesimpulan & Saran i. mengemukakan tingkat ketercapaian target kegiatan di lapangan
ii. mengemukakan ketepatan atau kesesuaian antara masalah/persoalan dan kebutuhan/tantangan yang dihadapi, dengan metode yang diterapkan
iii. mengemukakan dampak dan manfaat kegiataniv. mengemukakan rekomendasi untuk kegiatan berikutnya
Daftar Pustaka Daftar pustaka ditulis berdasarkan model APA (American Psychological Association). Contohnya sebagai berikut.- Marhadi, 2010, Pengelolaan pakan ternak ruminanse, Dinas Peternakan
Propinsi Jawa Barat.- Mustika, I Wayan. (2007). Membangkitkan Kembali Tari Bedayo Tulang
Bawang di Kota Menggala Lampung. Jurnal Humaniora, 19, 135-142.- Chavdarov, Ivan, Ivan Stoyanov, Rumyana Kresteva, Ani Boneva. 2003.
Design on manipulation robotic systems in AutoCAD® environment using program modules. Academic Open Internet Journal Vol 9. (www.acadjournal.com/2003/v9/part/p3)
Foto Kegiatan & Video Singkat
- Lampirkan Foto-foto kegiatan.- Lampirkan Video singkat (bila ada)
Identitas Penulis (Biodata berupa narasi singkat)
Menyebutkan:- Nama lengkap dengan titel- Loker - Kepakaran
Unversitas Telkom | Pedoman Pengabdian Masyarakat 21
Unversitas Telkom | Pedoman Pengabdian Masyarakat 22