lampiran 1 realisasi jadwal kegiatan...

56

Lampiran 1

REALISASI JADWAL KEGIATAN PENELITIAN

GAMBARAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES MELITUS + DIABETIC FOOT DENGAN

INTOLERANSI AKTIVITAS DI RUANG CENDRAWASIH RSUD WANGAYA TAHUN 2019

No Kegiatan

Januari 2019 Februari 2019 Maret 2019 April 2019 Mei 2019 Juni 2019

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1. Studi Pendahuluan

2. Penyusunan Proposal

3. Seminar Proposal

4. Revisi Proposal

5. Pengurusan Izin Penelitian

6. Pengumpulan Data

7. Analisis Data

8. Penyusunan Laporan

9. Sidang Hasil Penelitian

10. Revisi Laporan

11. Pengumpulan KTI

57

Lampiran 2

REALISASI ANGGARAN BIAYA PENELITIAN

GAMBARAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DIABETES MELITUS + DIABETIC FOOT

DENGAN INTOLERANSI AKTIVITAS

DI RUANG CENDRAWASIH

RSUD WANGAYA

TAHUN 2019

Alokasi dana dalam studi dokumentasi ini sebagai berikut.

No Keterangan Biaya

A. Tahap Persiapan

Penyusunan Proposal Rp 200.000,00

Penggandaan Proposal Rp 350.000,00

Revisi Proposal Rp 100.000,00

B. Tahap Pelaksanaan

Pengurusan izin penelitian Rp 100.000,00

Transportasi Dan Akomodasi Untuk Peneliti Rp 200.000,00

Pengolahan Dan Analisis Data Rp 100.000,00

C. Tahap Akhir

Penyusunan Laporan Rp 200.000,00

Penggandaan Laporan Rp 300.000,00

Presentasi Laporan Rp 100.000,00

Revisi Laporan Rp 250.000,00

Biaya Tidak Terduga Rp 200.000,00

Total Biaya Rp 2.100.000,00

58

Lampiran 3

LEMBAR PENGUMPULAN DATA

Judul Penelitian : Gambaran Asuhan Keperawatan pada Pasien Diabetes

Melitus + Diabetic Foot dengan Intoleransi Aktivitas

Di Ruang Cendrawasih RSUD Wangaya Tahun 2019

Tanggal Penelitian : 26-29 April 2019

Subjek Pertama (Ny.SY)

No. RM : 698031

Subjek Kedua (Tn.SM)

No. RM : 691478

Petunjuk Pengisian :

1. Bacalah setiap pertanyaan lembar observasi dengan teliti

2. Jawablah pada kolom yang telah tersedia, dengan cara memberi tanda ( )

pada kolom yang sesuai dengan keadaan pasien.

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

(Subjek Pertama Ny.SY)

a. Data keluhan utama

Luka pada kaki kanan

b. Data riwayat penyakit sekarang

Luka pada kaki kanan sejak 3 minggu, nyeri (+), riwayat DM(+), KU lemah,

mengeluh lelah dan lemas

c. Data riwayat penyakit dahulu

Tidak ada riwayat MRS sebelumnya, tidak ada riwayat dioperasi, riwayat

penyakit sebelumnya yaitu diabetes melitus tipe II, tidak ada riwayat alergi

d. Data riwayat penyakit keluarga : -

59

(Subjek Kedua Tn.SM)

a. Data keluhan utama

Luka pada kaki kiri

b. Data riwayat penyakit sekarang

Luka pada kaki kanan sejak 3 hari yang lalu, nyeri (+), riwayat DM(+), KU

lemah, mengeluh lemah, tidak mampu beraktivitas seperti biasanya

c. Data riwayat penyakit dahulu

Ada riwayat MRS sebelumnya, lamanya 7 hari, alasan abses, tidak ada riwayat

dioperasi, riwayat penyakit sebelumnya yaitu diabetes melitus tipe II, tidak

ada riwayat alergi

d. Data riwayat penyakit keluarga : -

60

e. Data tanda dan gejala mayor & minor (Subjek Pertama dan Subjek Kedua)

Subjektif Ya Tidak Objektif Ya Tidak

Mengeluh lelah √ Frekuensi

jantung

meningkat

>20% dari

kondisi

istirahat

√

Subjektif Ya Tidak Objektif Ya Tidak

Dispnea saat/setelah

aktivitas

√Tekanan

darah berubah

>20% dari

kondisi

istirahat

√

Merasa tidak

nyaman setelah

beraktivitas

√ Sianosis √

Merasa lemah √

Gejala dan Tanda Mayor

Gejala dan Tanda Minor

61

B. RUMUSAN DIAGNOSA (Subjek Pertama dan Subjek Kedua)

NO Diagnosa Keperawatan (PES) Dirumuskan

Ya Tidak

1 Problem

Intoleransi Aktivitas √

2 Etiology

Ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen

√

Tirah baring

Kelemahan

Imobilitas

Gaya hidup monoton

3 Symptoms

Mengeluh lelah √

Dispnea saat/setelah aktivitas √

Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas √

Merasa lemah √

Frekuensi jantung meningkat >20% dari

kondisi istirahat

√

Tekanan darah berubah >20% dari kondisi

istirahat

√

Sianosis √

62

C. INTERVENSI KEPERAWATAN (Subjek Pertama dan Subjek Kedua)

NO

Intervensi Keperawatan (SIKI)

Dirumuskan

Ya Tidak

1 Manajemen Energi

a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang

mengakibatkan kelelahan

√

b. Monitor kelelahan fisik dan emosional √

c. Monitor pola dan jam tidur √

d. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan

selama melakukan aktivitas

√

e. Sediakan lingkungan nyaman dan

rendah stimulus (mis. cahaya, suara,

kunjungan)

√

f. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan

atau aktif

√

g. Berikan aktivitas distraksi yang

menenangkan

√

h. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika

tidak dapat berpindah atau berjalan

√

i. Anjurkan melakukan aktivitas secara

bertahap

√

j. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda

dan gejala kelelahan tidak berkurang

√

k. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara

meningkatkan asupan makanan

√

2 Terapi Aktivitas

a. Identifikasi kemampuan berpartisipasi

dalam aktivitas tertentu

√

63

b. Identifikasi strategi meningkatkan

partisipasi dalam aktivitas

√

c. Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan

defisit yang dialami

√

d. Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis.

ambulasi, mobilisasi, dan perawatan diri),

sesuai kebutuhan

√

e. Berikan penguatan positif atas partisipasi

dalam aktivitas

√

f. Ajarkan cara melakukan aktivitas yang

dipilih

√

g. Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam

merencanakan dan memonitor program

aktivitas, jika sesuai.

√

64

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN (Subjek Pertama dan Subjek Kedua)

NO

Implementasi Keperawatan

Dilakukan

Ya Tidak

1 Manajemen Energi

a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang

mengakibatkan kelelahan

√

b. Monitor kelelahan fisik dan emosional √

c. Monitor pola dan jam tidur √

d. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan

selama melakukan aktivitas

√

e. Sediakan lingkungan nyaman dan

rendah stimulus (mis. cahaya, suara,

kunjungan)

√

f. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan

atau aktif

√

g. Berikan aktivitas distraksi yang

menenangkan

√

h. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika

tidak dapat berpindah atau berjalan

√

i. Anjurkan melakukan aktivitas secara

bertahap

√

j. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda

dan gejala kelelahan tidak berkurang

√

k. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara

meningkatkan asupan makanan

√

2 Terapi Aktivitas

a. Identifikasi kemampuan berpartisipasi

dalam aktivitas tertentu

√

65

b. Identifikasi strategi meningkatkan

partisipasi dalam aktivitas

√

c. Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan

defisit yang dialami

√

d. Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis.

ambulasi, mobilisasi, dan perawatan diri),

sesuai kebutuhan

√

e. Berikan penguatan positif atas partisipasi

dalam aktivitas

√

f. Ajarkan cara melakukan aktivitas yang

dipilih

√

g. Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam

merencanakan dan memonitor program

aktivitas, jika sesuai.

√

66

E. EVALUASI KEPERAWATAN

(Subjek Pertama Ny.SY)

NO Evaluasi keperawatan Dievaluasi

Ya Tidak

1 Intoleransi Aktivitas

Subjektif

Objektif

a. Tingkat keletihan menurun √

b. Kelemahan berkurang √

c. Mampu mempertahankan kemampuan

aktivitas seoptimal mungkin

√

d. Status kenyamanan meningkat √

Analisys

a. Tujuan tercapai √

b. Tujuan tercapai sebagian

c. Tujuan tidak tercapai

Planning : Pertahankan/Lanjutkan Renpra No.(___________)

67

(Subjek Kedua Tn.SM)

NO Evaluasi keperawatan Dievaluasi

Ya Tidak

1 Intoleransi Aktivitas

Subjektif

Objektif

c. Tingkat keletihan menurun √

a. Kelemahan berkurang √

b. Mampu mempertahankan kemampuan

aktivitas seoptimal mungkin

√

c. Status kenyamanan meningkat √

Analisys

a. Tujuan tercapai

b. Tujuan tercapai sebagian

c. Tujuan tidak tercapai √

Planning : Pertahankan/Lanjutkan Renpra No.(___________)

68

Lampiran 4

Data Dokumentasi Subjek Pertama (NY. SY)

ASESMEN KEPERAWATAN

Nama : Ny.SY

Tgl Lahir : 31/12/1962

(P)

No RM : 689031

Ruangan : C

Tgl : 26/4/19 Sumber data: pasien, keluarga, ☐lainnya:………..

KEADAAN UMUM

Kesadaran : compos mentis, ☐ apatis, ☐ somnolen, ☐ saparcoma, ☐ coma

GCS : E4 V5 M6

SpO2 : 99%, Pernafasan: 18x/menit, Nadi: 80x/menit, Tekanan darah: 140/80 mmHg,

Suhu: 36,5oC

Catatan :

RIWAYAT KEPERAWATAN

Keluhan utama saat MRS: luka pada kaki kanan

Diagnosa medis saat ini: DM+DF

Riwayat keluhan/penyakit saat ini: luka pada kaki kanan sejak 3 minggu, nyeri(+), riwayat DM(+),

KU lemah, mengeluh lelah dan lemas.

Riwayat penyakit terdahulu:

a. Riwayat MRS sebelumnya: tidak, ☐ya, lamanya:___hr, alasan:______________________

b. Riwayat dioperasi: tidak, ☐ya, jenisnya:________________________________________

c. Riwayat penyakit sebelumnya: ☐jantung, ☐hipertensi, diabetes melitus tipe I/II,

☐kelainan jiwa, ☐epilepsi, ☐stroke, ☐lainnya:_____________________________________

d. Riwayat alergi: tidak, ☐ya: jenis alergi: ☐obat, ☐makanan, ☐lain-lain, sebutkan:______,

tipe reaksi: __________________________________________________________________

KEBUTUHAN BIO, PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL, EKONOMI

1. Pernafasan: kesulitan bernapas: tidak, ☐ya: memakai O2__lt/menit dengan: ☐nasal kanul,

☐sungkup, ☐re-breathing mask

2. Pola makan: 3x/hari, terakhir jam :______, pola minum:______cc/hari, terakhir jam:_______

3. Pola eliminasi : BAK 200cc/hari, terakhir jam:_______, warna:________, BAB______x/hari,

konsistensi_____________, terakhir jam:________

4. Pola istirahat: tidur ____jam/hari

5. Integritas kulit: tidak ada masalah, ☐rash, ☐lesi, ☐parut, ☐memar, ☐pucat, ☐kuning,

☐sianotik, ☐berkeringat banyak

69

Risiko dekubitus : tidak, ☐ya

Luka: ☐tidak ada, ada, lokasi: kaki kanan

Perawatan luka: perlu, ☐tidak perlu

6. Masalah perkemihan: tidak ada, ☐ada : ☐stoma, ☐stricture uretra, ☐retensi urine,

☐inkontinensia urine, ☐dialysis

7. Masalah defekasi : tidak ada, ☐ada: ☐stoma, ☐athresia ani, ☐konstipasi, ☐inkontinensia

alvi, ☐diare

8. Mengalami kekerasan fisik: tidak ada, ☐ada, mencederai diri/orang lain: ☐pernah, ☐tidak

pernah

9. Trauma dalam kehidupan: tidak ada, ☐ada, jelaskan_______________________________

10. Gangguan tidur: tidak ada, ☐ada

11. Pendidikan:___________________

12. Warganegara: WNI, ☐WNA, ☐Suku________________

13. Tanggungan asuransi: tidak ada, ☐ya, _______________

14. Tinggal bersama: ☐orangtua, ☐sendiri, ☐lainnya:________

15. Kebiasaan: ☐merokok, ☐alkohol, ☐lainnya:____________, jenis dan jumlah per

hari:_______________________________________________________________________

16. Agama: ☐Hindu, Islam, ☐Budha, ☐Kristen, ☐Katolik, ☐lainnya___________________

17. Nilai-nilai dan kepercayaan:____________________________________________________

18. Kebutuhan privasi:___________________________________________________________

PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)

infus intravena, dipasang di: IGD, tanggal 25/5/2019, ☐Central line (CVP), dipasang di:____,

tanggal:______, ☐dower cateter, dipasang di:___, tanggal:____, ☐selang NGT, dipasang di:__,

tanggal:______, ☐cytostomy chat, dipasang di:_____, tanggal:____, ☐tracheostomy, dipasang

di:___, tanggal:____, ☐lain-lain:___________,dipasang di:________,tanggal:_______________

PENYAKIT MENULAR

Apakah pasien mengetahui penyakit saat ini: tidak, ☐ya

Sumber informasi tentang penyakit diperoleh dari: ☐dokter, ☐perawat, ☐keluarga, ☐lainnya__

Apakah pasien menerima informasi jangka waktu pengobatan: ☐tidak,

☐ya,_____minggu/bulan/tahun*)

Apakah pasien melakukan pemeriksaan rutin : ☐tidak, ☐ya,di mana_____________________

Cara penularan: ☐kontak langsung, ☐airbone, ☐cairan tubuh, ☐droplet

Penyakit penyerta: ☐tidak ada, ☐ada,____________________________

PASIEN BERISIKO MENGALAMI KEKERASAN FISIK/PENGANIAYAAN

Apakah pasien berisiko mengalami kekerasan/penganiayaan: ☐tidak, ☐ya, faktor risiko:______

70

Apakah pasien pernah mengalami kekerasan fisik: ☐tidak, ☐ya, jenis kekerasan fisik:________,

lamanya______________, yang melakukan kekerasan fisik:_____________________________

Apakah memerlukan pendampingan: ☐tidak, ☐ya

(jika hasil asesmen ditemukan masalah, laporkan ke DPJP dan koordinasi dengan unit terkait)

PENILAIAN RISIKO JATUH

Item Penilaian

Jml

Skor

Item Penilaian

Jml

Skor

Item Penilaian

Jml

Skor

USIA

a. Kurang dari

60 tahun

b. Lebih dari

60 tahun

c. Lebih dari

80 tahun

0

1

2

0

RIWAYAT JATUH

a. Tidak pernah

b. Jatuh <1 tahun

c. Jatuh <1 bulan

d. Jatuh pada saat dirawat

sekarang

0

1

2

3

0

MOBILITAS

a. Mandiri

b. Menggunakan alat

bantu berpindah

c. Koordinasi/

keseimbangan

buruk

d. Dibantu sebagian

e. Dibantu penuh

0

1

2

3

4

3

DEFISIT

SENSORIS

a. Kacamata

bukan

bifokal

b. Kacamata

bifokal

c. Gangguan

pendengaran

d. Kacamata

multifokal

e. Katarak/

glaukoma

f. Hampir

tidak

melihat/buta

0

1

1

2

2

3

0

KOGNISI

a. Orientasi baik

b. Kesulitan mengerti perintah

c. Gangguan memori

d. Kebingungan

e. Disorientasi

0

2

2

3

3

0

POLA BAB/BAK

a. Teratur

b. Inkontinensia

urine/feses

c. Nokturia

d. Urgensi/frekuensi

0

1

2

3

0

AKTIVITAS

a. Mandiri

b. ADL

dibantu

sebagian

c. ADL

dibantu

penuh

0

2

3

2

PENGOBATAN

a. > 4jenis

b. Antihipertensi/hipoglikemia/

antidepresan

c. Sedative/psikotropika/

narkotika

d. Infus epidural/spinal

1

2

2

2

2

KOMORBIDITAS

a. Diabetes/penyakit

jantung/stroke/ISK

b. Gangguan saraf

pusat/Parkinson

c. Pasca bedah 0-24

jam

2

2

3

2

TOTAL KESELURUHAN SKOR KRITERIA RISIKO CEDERA/JATUH: 9

71

☐rendah 0-7 sedang 8-13 ☐tinggi >14

KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Bersedia menerima informasi: ya ☐tidak

Kemampuan membaca: ya ☐tidak

Bicara: normal ☐gangguan bicara, sejak______

Keterbatasan: ☐fisik,jelaskan______, ☐kognitif,jelaskan_________ ☐tidak ditemukan

keterbatasan fisik dan kognitif

Bahasa sehari-hari: Indonesia ☐daerah ☐bahasa asing

Perlu penerjemah: tidak ☐ya, bahasa______

Bahasa isyarat: tidak ☐ya

Hambatan belajar: ☐bahasa, ☐cemas, ☐pendengaran, ☐emosi, ☐kognitif, ☐hilang memori,

☐kesulitan bicara, ☐motivasi buruk, ☐tidak ada partisipasi dari caregiver, ☐masalah penglihatan,

☐secara fisiologi tidak mampu belajar, ☐tidak ditemukan hambatan belajar

Kebutuhan edukasi berkesinambungan: ☐proses penyakit, ☐pengobatan/tindakan, ☐terapi/obat,

☐nutrisi, ☐lain-lain

Cara belajar yang disukai: ☐menulis, ☐audio-visual/gambar, ☐diskusi, ☐membaca,

☐mendengar, ☐demonstrasi

KETERGANTUNGAN SAAT MELAKUKAN ADL (Activity Daily Life)

Personal hygiene: ☐mandiri, ☐dibantu, ☐ketergantungan penuh

Toileting: ☐mandiri, ☐dibantu, ☐ketergantungan penuh

Berpakaian: ☐mandiri, ☐dibantu, ☐ketergantungan penuh

Makan/minum: ☐mandiri, ☐dibantu, ☐ketergantungan penuh

Mobilisasi: ☐mandiri, ☐dibantu, ☐ketergantungan penuh

Alat bantu: ☐tongkat, ☐walker, ☐kursi roda, ☐kruk, ☐penopang/brace, ☐protesis

Alasan:______________________________________________________________

NYERI/KENYAMANAN

Nyeri: ☐tidak, ☐ya

Ya:

1. Jenis: ☐akut, ☐kronis

2. Frekuensi nyeri: ☐jarang, ☐hilang timbul, ☐terus-menerus

3. Lama nyeri:_______________________________________

4. Menjalar : ☐tidak, ☐ya, menjalar ke____________________

5. Kualitas nyeri: ☐nyeri tumpul, ☐nyeri tajam, ☐panas terbakar

6. Faktor pemicu/memperberat nyeri:_______________________

7. Lokasi nyeri:______________________

72

8. Skala:___________

STATUS NUTRISI

Berat badan (BB) biasanya:___kg, BB sekarang:___kg, tinggi badan (TB):___cm

☐muntah, ☐sulit menelan, ☐mual, ☐NGT, ☐hilang selera makan, ☐malabsorpsi/malnutrisi,

☐turun BB >10kg dalam 6 bulan

Apakah BB anda menurun akhir-akhir ini tanpa direncanakan?

☐tidak 0

☐tidak yakin (ada tanda:baju menjadi lebih longgar) 2

☐ya, bila ya, berapa penurunan BB anda?

☐1-5 kg 1

☐6-10 kg 2

☐11-15kg 3

☐>15 kg 4

☐tidak tahu penurunannya 2

Apakah selera makan anda berkurang/kesulitan menerima makanan?

☐tidak 0

☐ya 1

Total Skor:______

Keterangan:

Bila skor ≥2, pasien berisiko malnutrisi, perawat mengoordinasikan kepada dokter PDJP untuk

dikonsultasikan ke ahli gizi

RUMUSAN MASALAH KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas kulit

2. Intoleransi aktivitas

3. Risiko ketidakstabilan gula darah

PERENCANAAN PEMULANGAN (DISCHARGE PLANNING)

1. Kriteria discharge planning:

Umur ≥65 tahun ( )ya, ( )tidak

Keterbatasan mobiilitas ( )ya, ( )tidak

Perawatan/pengobatan lanjutan ( )ya, ( )tidak

Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari ( )ya, ( )tidak

Pilih salah satu jawaban “ya” dari kriteria di atas, maka dilanjutkan dengan mengisi formulir

discharge planning

73

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Laboratorium : 19020026

No. Rekam Medis : 00689031

Nama : Ny. SY

Umur : 56 th 3 bln 29 hr

Jenis Kelamin : Female

Alamat Pasien : Persen 014/003

Kedungasri Tegaldlimo, Jawa Timur

Dokter Pengirim : Dr. D

Ruang : Cendrawasih

Tgl Transaksi : 29-04-19 07.16

Tgl Bahan Diterima : 29-04-19 07.16

Tgl Hasil Selesai : 29-04-19 07.55

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

METODE

KIMIA DARAH

Glukosa Darah Puasa H 172 mg/dL 80-100

*JAM 06-00

Glukosa Sewaktu 105 mg/dL 80-200

*TGL 28-04-2019 JAM 20.00 WITA

74

TANGGAL

DIAGNOSA

KEPERAWATAN/

MASALAH KOLABORATIF

RENCANA KEPERAWATAN

PARAF

&

NAMA

PPJP

JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

Intoleransi

Aktivitas/Risiko

berhubungan dengan:

ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan

oksigen

☐nyeri kronis

☐tirah baring/imobilitas

☐kelemahan umum

☐status nutrisi yang tidak

adekuat

☐anemia

☐proses penyakit

DS:

NOC :

Setelah diberikan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam,

pasien menunjukkan toleransi

terhadap aktivitas yang biasa

dilakukan dengan daya tahan,

penghematan energi, dan perawatan

diri dengan kriteria hasil:

mengidentifikasi faktor-faktor

yang menurunkan intoleransi

aktivitas

menunjukkan penghematan energi

(menyadari keterbatasan energi,

menyeimbangkan aktivitas dan

istirahat)

melaporkan penurunan gejala-

NIC :

Mandiri

tentukan penyebab keletihan

(karena perawatan, pengobatan,

nyeri)

gunakan teknik relaksasi distraksi

selama aktivitas

pantau respon kardiorepiratori

terhadap aktivitas (takipnea,

dispnea, takikardia, pucat,

berkeringat)

kaji respon emosi, sosial, dan

spiritual terhadap aktivitas

evaluasi motivasi dan keinginan

pasien untuk meningkatkan

aktivitas

75

pernyataan verbal tentang

keletihan dan kelemahan

☐ketidaknyamanan pada

saat latihan, pusing

☐riwayat intoleransi

aktivitas sebelumnya

DO:

Pada saat latihan :

☐dispnea/takipnea

☐vital sign: nadi abnormal,

tensi abnormal

☐aritmia, takikardia

kondisi menurun

ketidakmampuan

beraktivitas ringan

gejala intoleransi aktivitas

☐memperlihatkan penurunan tanda-

tanda hipoksia pada peningkatan

aktivitas (nadi, tekanan darah,

respirasi dalam batas normal)

☐ajarkan kepada pasien dan

keluarga, teknik perawatan diri

yang meminimalkan konsumsi

oksigen selama aktivitas

ajarkan pengaturan waktu aktivitas

dan istirahat

monitor tanda-tanda vital dan

nutrisi

Kolaborasi

berikan pengobatan nyeri sesuai

program dokter sebelum aktivitas

☐rujuk ke ahli fisioterapi sebagai

narasumber perencanaan aktivitas

76

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRASI

Nama : Ny. SY

Tgl lahir : 31/12/1962

(P)

No RM : 689031

TGL JAM PROFESI HASIL PEMERIKSAAN,

ANALISIS, RENCANA

PENATALAKSANAAN PASIEN

INSTRUKSI

TENAGA

KESEHATAN

VERIFIKASI

DPJP

26/4/19

07.30

13.30

Perawat

Perawat

S : Pasien mengatakan lemas,

mengeluh lelah

O : Kesadaran CM, KU

lemah,

terdapat luka di kaki

kanan ukuran

10,5 cm terbalut gaas,

pasien tampak lemas,

ma/mi habis ¾ porsi,

tanda-tanda hipoglikemia

(-), ADL dibantu, risiko

jatuh sedang (9), BS 20.00

= 199, BS 06.00 = 168.

Hasil pemeriksaan TTV:

S: 36,5oC

N: 80x/menit

TD: 140/80 mmHg

RR: 18x/menit

SPO2: 99%

A : - Kerusakan integritas

kulit

- Intoleransi aktivitas

- Risiko ketidakstabilan

gula darah

P : 3x24 jam integritas kulit

terjaga

3x24 jam toleransi

aktivitas

meningkat

3x24 jam gula darah stabil

S : Pasien mengatakan masih

lemas

O : Kesadaran CM, badan

lemas,

77

27/4/19

19.30

08.30

Perawat

Perawat

terdapat luka di kaki

kanan ukuran

10,5 cm terbalut gaas ,

ma/mi habis ¾ porsi,

tanda-tanda hipoglikemia

(-), ADL dan mobilisasi

dibantu, risiko jatuh

sedang (9). Hasil

pemeriksaan TTV:

S: 36,6oC

N: 88x/menit

TD: 100/70 mmHg

RR: 20x/menit

SPO2: 97%


kulit



gula darah


terjaga

3x24 jam toleransi

aktivitas meningkat


S : Pasien mengatakan lemas

O : Kesadaran CM, badan

masih

lemas, luka di kaki kanan

ukuran 10,5 cm sudah

dirawat, ma/mi habis ¾

porsi, tanda-tanda

hipoglikemia (-), ADL

dan mobilisasi dibantu,

risiko jatuh sedang (9).


S: 36,6oC

N: 88x/menit

TD: 100/70 mmHg

RR: 20x/menit

SPO2: 97%


kulit



78

13.30

19.30

Perawat

Perawat

gula darah


terjaga

3x24 jam toleransi

aktivitas meningkat



sedikit

O : Kesadaran CM, luka di

kaki

kanan ukuran 10,5 cm

sudah dirawat, ma/mi

habis ¾ porsi, tanda-tanda



risiko jatuh sedang (9). BS

20.00 = 102, BS 06.00 =

177. Hasil pemeriksaan

TTV:

S: 36oC

N: 88x/menit

TD: 140/80 mmHg

RR: 20x/menit

SPO2: 97%


kulit



gula darah


terjaga

3x24 jam toleransi

aktivitas meningkat



berkurang


kaki





79

28/4/19

08.30

13.30

Perawat

Perawat




S: 36oC

N: 84x/menit

TD: 130/70 mmHg

RR: 20x/menit

SPO2: 97%


kulit



gula darah


terjaga

3x24 jam toleransi

aktivitas meningkat



Berkurang


kaki








S: 36oC

N: 84x/menit

TD: 130/80 mmHg

RR: 20x/menit

SPO2: 97%


kulit



gula darah


terjaga

3x24 jam toleransi

aktivitas meningkat

80

29/4/19

19.30

08.30

Perawat

Perawat



berkurang


kaki


sudah dirawat, rembes

tidak ada, ma/mi habis 1

porsi, tanda-tanda




Pasien kooperatif. BS

20.00 = 81, BS 06.00 =

177. Hasil pemeriksaan

TTV:

S: 36oC

N: 80x/menit

TD: 140/90 mmHg

RR: 20x/menit

SPO2: 97%


kulit



gula darah


terjaga

3x24 jam toleransi

aktivitas meningkat



berkurang


kaki




porsi, tanda-tanda




Pasien kooperatif. Hasil

81

pemeriksaan TTV:

S: 36oC

N: 80x/menit

TD: 110/80 mmHg

RR: 20x/menit

SPO2: 97%


kulit



gula darah


terjaga

3x24 jam toleransi

aktivitas meningkat



berkurang


kaki




porsi, tanda-tanda




Pasien kooperatif. Hasil

pemeriksaan TTV:

S: 36oC

N: 88x/menit

TD: 100/70 mmHg

RR: 20x/menit

SPO2: 97%


kulit



gula darah


terjaga

3x24 jam toleransi

aktivitas meningkat

82


S : Pasien mengatakan badan

tidak

terasa lemas


kaki




porsi, tanda-tanda



risiko jatuh sedang (9), BS

20.00 = 105, pasien

kooperatif. Hasil

pemeriksaan

TTV:

S: 36oC

N: 80x/menit

TD: 120/80 mmHg

RR: 20x/menit

SPO2: 97%


kulit



gula darah


terjaga

3x24 jam toleransi

aktivitas meningkat


83

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. SY

Tgl lahir : 31/12/1962 (P)

No RM : 689031

Tanggal 26/4/2019 27/04/2019 28/4/2019 29/04/2019

Tindakan P S M P S M P S M P S M

Observasi

Suhu 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6

Nadi 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6

Tekanan

Darah

11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6

Pernafasan 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6

Skala Nyeri 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6

Risiko Jatuh 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 17 6

…..

…..

Mandiri

Personal Hygiene

Pasien

6

Mobilisasi/ROM 6 6 6 6

Oksigenasi

Merawat Luka 8 8 8 8

Merawat Area

Tertekan

Merawat Area

Drain

Mencegah

Pasien Jatuh

11 16 23 12 16 20 8 16 20 8 19 7

Membantu

eliminasi

BAB

BAK

84

Mengajarkan

pengaturan

waktu aktivitas

dan istirahat

20 6

……

Delegatif

Memberikan

Obat Oral

15 7 25 7 15 15 23

Memberikan

Obat Injeksi

16 7 10 10 22 10 22

Asuhan Diet &

Nutrisi

7 12 17 7 12 17 7 12 17 7

Mengambil

Sampel Lab

6 6 6 6

IV Site:

- Memasang Infus

- Mencabut Infus

Memberikan

Tranfusi Darah

dan Produk Darah

Pasang NGT

Pasang Dower

Catheter

…....

……

KIE

Memberikan KIE 24

Memberikan

Penyuluhan

Paraf Perawat

85

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. SY

Tgl Lahir : 31/12/1962 (P)

No RM : 689031

TANGGAL/

JAM

No.

Dx

EVALUASI

TT & NAMA

PPJP

29/4/19 2 S : Pasien mengatakan badan tidak

terasa lemas

O : Kesadaran CM, luka di kaki kanan ukuran 10,5 cm

sudah dirawat, rembes tidak ada, ma/mi habis 1 porsi,

tanda-tanda hipoglikemia (-), ADL dan mobilisasi

dibantu, risiko jatuh sedang (9), BS 20.00 = 105,

pasien kooperatif. Hasil pemeriksaan TTV:

S: 36oC

N: 80x/menit

TD: 120/80 mmHg

RR: 20x/menit

SPO2: 97%

A : Belum teratasi/Teratasi sebagian/Teratasi

P : Pertahankan/Lanjutkan Renpra No.(___________)

86

Lampiran 5

Data Dokumentasi Subjek Kedua (TN. SM)

ASESMEN KEPERAWATAN

Nama : Tn.SM

Tgl Lahir : 24/3/1973 (L)

No RM : 691478

Ruangan : C

Tgl : 26/4/19 Sumber data: pasien, ☐keluarga, ☐lainnya:………..

KEADAAN UMUM

Kesadaran : compos mentis, ☐apatis, ☐somnolen, ☐saparcoma, ☐coma

GCS : E4 V5 M6

SpO2 : 98%, Pernafasan: 20x/menit, Nadi: 80x/menit, Tekanan darah: 140/90 mmHg,

Suhu: 36,8oC

Catatan :

RIWAYAT KEPERAWATAN

Keluhan utama saat MRS: luka pada kaki kiri

Diagnosa medis saat ini: DM+DF

Riwayat keluhan/penyakit saat ini: luka pada kaki kiri sejak 3 hari yang lalu, nyeri(+), riwayat

DM(+), KU lemah, mengeluh lemah, tidak mampu beraktivitas seperti biasanya.

Riwayat penyakit terdahulu:

a. Riwayat MRS sebelumnya: ☐tidak, ya, lamanya: 7 hr, alasan: abses

b. Riwayat dioperasi: tidak, ☐ya, jenisnya:________________________________________

c. Riwayat penyakit sebelumnya: ☐jantung, ☐hipertensi, diabetes melitus tipe I/II,

☐kelainan jiwa, ☐epilepsi, ☐stroke, ☐lainnya:_____________________________________

d. Riwayat alergi: tidak, ☐ya: jenis alergi: ☐obat, ☐makanan, ☐lain-lain, sebutkan:______,

tipe reaksi: __________________________________________________________________

KEBUTUHAN BIO, PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL, EKONOMI

1. Pernafasan: kesulitan bernapas: tidak, ☐ya: memakai O2__lt/menit dengan: ☐nasal kanul,

☐sungkup, ☐re-breathing mask

2. Pola makan: 3x/hari, terakhir jam : 20.00, pola minum: 2000 cc/hari, terakhir jam: 22.00

3. Pola eliminasi : BAK 1500cc/hari, terakhir jam: 19.00, warna: kuning, BAB 1x/hari, konsistensi

lembek, terakhir jam: 09.00

4. Pola istirahat: tidur 8 jam/hari

5. Integritas kulit: tidak ada masalah, ☐rash, ☐lesi, ☐parut, ☐memar, ☐pucat, ☐kuning,

☐sianotik, ☐berkeringat banyak

87

Risiko dekubitus : tidak, ☐ya

Luka: ☐tidak ada, ada, lokasi: kaki kiri

Perawatan luka: perlu, ☐tidak perlu

6. Masalah perkemihan: tidak ada, ☐ada : ☐stoma, ☐stricture uretra, ☐retensi urine,

☐inkontinensia urine, ☐dialysis

7. Masalah defekasi : tidak ada, ☐ada: ☐stoma, ☐athresia ani, ☐konstipasi, ☐inkontinensia

alvi, ☐diare

8. Mengalami kekerasan fisik: tidak ada, ☐ada, mencederai diri/orang lain: ☐pernah, ☐tidak

pernah

9. Trauma dalam kehidupan: tidak ada, ☐ada, jelaskan_______________________________

10. Gangguan tidur: tidak ada, ☐ada

11. Pendidikan: SMA

12. Warganegara: WNI, ☐WNA, ☐Suku________________

13. Tanggungan asuransi: tidak ada, ☐ya, _______________

14. Tinggal bersama: orangtua, ☐sendiri, ☐lainnya:________

15. Kebiasaan: ☐merokok, ☐alkohol, ☐lainnya:____________, jenis dan jumlah per

hari:_______________________________________________________________________

16. Agama: ☐Hindu, Islam, ☐Budha, ☐Kristen, ☐Katolik, ☐lainnya___________________

17. Nilai-nilai dan kepercayaan: -

18. Kebutuhan privasi: -

PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)

infus intravena, dipasang di: IGD, tanggal 25/5/2019, ☐Central line (CVP), dipasang di:____,

tanggal:______, ☐dower cateter, dipasang di:___, tanggal:____, ☐selang NGT, dipasang di:__,

tanggal:______, ☐cytostomy chat, dipasang di:_____, tanggal:____, ☐tracheostomy, dipasang

di:___, tanggal:____, ☐lain-lain:___________,dipasang di:________,tanggal:_______________

PENYAKIT MENULAR

Apakah pasien mengetahui penyakit saat ini: ☐tidak, ya

Sumber informasi tentang penyakit diperoleh dari: dokter, perawat, ☐keluarga, ☐lainnya__

Apakah pasien menerima informasi jangka waktu pengobatan: ☐tidak,

ya, 1 minggu/bulan/tahun*)

Apakah pasien melakukan pemeriksaan rutin : ☐tidak, ya, di puskesmas

Cara penularan: ☐kontak langsung, ☐airbone, ☐cairan tubuh, ☐droplet

Penyakit penyerta: ☐tidak ada, ☐ada,____________________________

PASIEN BERISIKO MENGALAMI KEKERASAN FISIK/PENGANIAYAAN

Apakah pasien berisiko mengalami kekerasan/penganiayaan: tidak, ☐ya, faktor risiko:______

88

Apakah pasien pernah mengalami kekerasan fisik: tidak, ☐ya, jenis kekerasan fisik:________,

lamanya______________, yang melakukan kekerasan fisik:_____________________________

Apakah memerlukan pendampingan: tidak, ☐ya

(jika hasil asesmen ditemukan masalah, laporkan ke DPJP dan koordinasi dengan unit terkait)

PENILAIAN RISIKO JATUH

Item Penilaian

Jml

Skor

Item Penilaian

Jml

Skor

Item Penilaian

Jml

Skor

USIA

d. Kurang dari

60 tahun

e. Lebih dari

60 tahun

f. Lebih dari

80 tahun

0

1

2

0

RIWAYAT JATUH

e. Tidak pernah

f. Jatuh <1 tahun

g. Jatuh <1 bulan

h. Jatuh pada saat dirawat

sekarang

0

1

2

3

0

MOBILITAS

f. Mandiri

g. Menggunakan alat

bantu berpindah

h. Koordinasi/

keseimbangan

buruk

i. Dibantu sebagian

j. Dibantu penuh

0

1

2

3

4

3

DEFISIT

SENSORIS

g. Kacamata

bukan

bifokal

h. Kacamata

bifokal

i. Gangguan

pendengaran

j. Kacamata

multifokal

k. Katarak/

glaukoma

l. Hampir

tidak

melihat/buta

0

1

1

2

2

3

0

KOGNISI

f. Orientasi baik

g. Kesulitan mengerti perintah

h. Gangguan memori

i. Kebingungan

j. Disorientasi

0

2

2

3

3

0

POLA BAB/BAK

e. Teratur

f. Inkontinensia

urine/feses

g. Nokturia

h. Urgensi/frekuensi

0

1

2

3

0

AKTIVITAS

d. Mandiri

e. ADL

dibantu

sebagian

f. ADL

dibantu

penuh

0

2

3

2

PENGOBATAN

e. > 4jenis

f. Antihipertensi/hipoglikemia/

antidepresan

g. Sedative/psikotropika/

narkotika

h. Infus epidural/spinal

1

2

2

2

1

KOMORBIDITAS

d. Diabetes/penyakit

jantung/stroke/ISK

e. Gangguan saraf

pusat/Parkinson

f. Pasca bedah 0-24

jam

2

2

3

2

TOTAL KESELURUHAN SKOR KRITERIA RISIKO CEDERA/JATUH: 8

89

☐rendah 0-7 sedang 8-13 ☐tinggi >14

KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Bersedia menerima informasi: ya ☐tidak

Kemampuan membaca: ya ☐tidak

Bicara: normal ☐gangguan bicara, sejak______

Keterbatasan: ☐fisik,jelaskan______, ☐kognitif,jelaskan_________ tidak ditemukan

keterbatasan fisik dan kognitif

Bahasa sehari-hari: Indonesia ☐daerah ☐bahasa asing

Perlu penerjemah: tidak ☐ya, bahasa______

Bahasa isyarat: tidak ☐ya

Hambatan belajar: ☐bahasa, ☐cemas, ☐pendengaran, ☐emosi, ☐kognitif, ☐hilang memori,

☐kesulitan bicara, ☐motivasi buruk, ☐tidak ada partisipasi dari caregiver, ☐masalah penglihatan,

☐secara fisiologi tidak mampu belajar, tidak ditemukan hambatan belajar

Kebutuhan edukasi berkesinambungan: proses penyakit, pengobatan/tindakan, terapi/obat,

☐nutrisi, ☐lain-lain

Cara belajar yang disukai: ☐menulis, ☐audio-visual/gambar, diskusi, ☐membaca,

☐mendengar, ☐demonstrasi

KETERGANTUNGAN SAAT MELAKUKAN ADL (Activity Daily Life)

Personal hygiene: ☐mandiri, dibantu, ☐ketergantungan penuh

Toileting: ☐mandiri, dibantu, ☐ketergantungan penuh

Berpakaian: ☐mandiri, dibantu, ☐ketergantungan penuh

Makan/minum: ☐mandiri, dibantu, ☐ketergantungan penuh

Mobilisasi: ☐mandiri, dibantu, ☐ketergantungan penuh

Alat bantu: ☐tongkat, ☐walker, ☐kursi roda, ☐kruk, ☐penopang/brace, ☐protesis

Alasan:______________________________________________________________

NYERI/KENYAMANAN

Nyeri: ☐tidak, ya

Ya:

1. Jenis: akut, ☐kronis

2. Frekuensi nyeri: jarang, ☐hilang timbul, ☐terus-menerus

3. Lama nyeri: tidak tentu

4. Menjalar : ☐tidak, ya, menjalar ke paha

5. Kualitas nyeri: ☐nyeri tumpul, ☐nyeri tajam, ☐panas terbakar

6. Faktor pemicu/memperberat nyeri: aktivitas

7. Lokasi nyeri: kaki kiri

90

8. Skala: 3

STATUS NUTRISI

Berat badan (BB) biasanya: 70 kg, BB sekarang: 70 kg, tinggi badan (TB): 170 cm

☐muntah, ☐sulit menelan, ☐mual, ☐NGT, ☐hilang selera makan, ☐malabsorpsi/malnutrisi,

☐turun BB >10kg dalam 6 bulan

Apakah BB anda menurun akhir-akhir ini tanpa direncanakan?

tidak 0

☐tidak yakin (ada tanda:baju menjadi lebih longgar) 2

☐ya, bila ya, berapa penurunan BB anda?

☐1-5 kg 1

☐6-10 kg 2

☐11-15kg 3

☐>15 kg 4

☐tidak tahu penurunannya 2

Apakah selera makan anda berkurang/kesulitan menerima makanan?

tidak 0

☐ya 1

Total Skor:______

Keterangan:

Bila skor ≥2, pasien berisiko malnutrisi, perawat mengoordinasikan kepada dokter PDJP untuk

dikonsultasikan ke ahli gizi

RUMUSAN MASALAH KEPERAWATAN

1. Intoleransi aktivitas

2. Risiko ketidakstabilan gula darah

3. Risiko kerusakan integritas kulit

PERENCANAAN PEMULANGAN (DISCHARGE PLANNING)

1. Kriteria discharge planning:

Umur ≥65 tahun ☐ya, tidak

Keterbatasan mobilitas ☐ya, tidak

Perawatan/pengobatan lanjutan ya, ☐tidak

Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari ☐ya, tidak

Pilih salah satu jawaban “ya” dari kriteria di atas, maka dilanjutkan dengan mengisi formulir

discharge planning

91

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Laboratorium : 19020009

No. Rekam Medis : 00691478

Nama : Tn. SM

Umur : 46 th 1 bln 5 hr

Jenis Kelamin : Male

Alamat Pasien : Jl. Narakusuma

Gg Sari Bunga No. 15

Dokter Pengirim : Dr. D

Ruang : Cendrawasih

Tgl Transaksi : 29-04-19 07.09

Tgl Bahan Diterima : 29-04-19 07.09

Tgl Hasil Selesai : 29-04-19 07.55

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

METODE

KIMIA DARAH

Glukosa Sewaktu 197 mg/dL 80-200

*JAM 06.15 WITA

92

TANGGAL

DIAGNOSA

KEPERAWATAN/

MASALAH KOLABORATIF

RENCANA KEPERAWATAN

PARAF

&

NAMA

PPJP

JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

Intoleransi

Aktivitas/Risiko

berhubungan dengan:

ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan

oksigen

☐nyeri kronis

☐tirah baring/imobilitas

☐kelemahan umum

☐status nutrisi yang tidak

adekuat

☐anemia

☐proses penyakit

DS:

NOC :

Setelah diberikan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam,

pasien menunjukkan toleransi

terhadap aktivitas yang biasa

dilakukan dengan daya tahan,

penghematan energi, dan perawatan

diri dengan kriteria hasil:

mengidentifikasi faktor-faktor

yang menurunkan intoleransi

aktivitas

menunjukkan penghematan energi

(menyadari keterbatasan energi,

menyeimbangkan aktivitas dan

istirahat)

melaporkan penurunan gejala-

NIC :

Mandiri

tentukan penyebab keletihan

(karena perawatan, pengobatan,

nyeri)

gunakan teknik relaksasi distraksi

selama aktivitas

pantau respon kardiorepiratori

terhadap aktivitas (takipnea,

dispnea, takikardia, pucat,

berkeringat)

kaji respon emosi, sosial, dan

spiritual terhadap aktivitas

evaluasi motivasi dan keinginan

pasien untuk meningkatkan

aktivitas

93

pernyataan verbal tentang

keletihan dan kelemahan

☐ketidaknyamanan pada

saat latihan, pusing

☐riwayat intoleransi

aktivitas sebelumnya

DO:

Pada saat latihan :

☐dispnea/takipnea

☐vital sign: nadi abnormal,

tensi abnormal

☐aritmia, takikardia

kondisi menurun

ketidakmampuan

beraktivitas ringan

gejala intoleransi aktivitas

☐memperlihatkan penurunan tanda-

tanda hipoksia pada peningkatan

aktivitas (nadi, tekanan darah,

respirasi dalam batas normal)

☐ajarkan kepada pasien dan

keluarga, teknik perawatan diri

yang meminimalkan konsumsi

oksigen selama aktivitas

ajarkan pengaturan waktu aktivitas

dan istirahat

monitor tanda-tanda vital dan

nutrisi

Kolaborasi

berikan pengobatan nyeri sesuai

program dokter sebelum aktivitas

☐rujuk ke ahli fisioterapi sebagai

narasumber perencanaan aktivitas

94

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Nama : Tn. SM

Tgl lahir : 24/3/1973 (L)

No RM : 691478

TGL JAM PROFESI HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS,

RENCANA PENATALAKSANAAN

PASIEN

INSTRUKSI

TENAGA

KESEHATAN

VERIFIKASI

DPJP

26/4/19

08.30

13.30

Perawat

Perawat

S : Pasien mengatakan luka pada kaki

kiri, mengeluh lemah, tidak mampu

beraktivitas seperti biasanya

O : Kesadaran CM, KU lemas, E4 V5

M6, luka pada kaki kiri ukuran 5x2

cm sudah dirawat, nyeri skala 3 (0-

10), keringat dingin (-), makan

habis 1 porsi, ADL dibantu, risiko

jatuh sedang (8). Hasil

pemeriksaan TTV:

S: 36,8oC

N: 80x/menit

TD: 140/90 mmHg

RR: 20x/menit

SPO2: 98%

A : - Intoleransi aktivitas

- Risiko kerusakan integritas kulit

- Risiko ketidakstabilan gula darah

P : 3x24 jam toleransi aktivitas

meningkat

3x24 jam integritas kulit terjaga



kiri mengeluh lemah, tidak mampu








pemeriksaan TTV:

S: 36oC

95

27/4/19

19.30

08.30

Perawat

Perawat

N: 84x/menit

TD: 130/80 mmHg

RR: 20x/menit

SPO2: 98%





meningkat









10), nyeri dada (-), dada berdebar

(-), badan teraba panas, makan



pemeriksaan TTV:

S: 38,2oC

N: 88x/menit

TD: 110/80 mmHg

RR: 20x/menit

SPO2: 98%





meningkat




kiri mengeluh badan lemas, tidak

mampu beraktivitas seperti

biasanya



cm, bengkak, kemerahan, pus (+)

96

13.30

Perawat

sedikit, luka sudah dirawat, nyeri

skala 3 (0-10), keringat dingin (-),

tanda-tanda hipoglikemia (-),

makan habis 1 porsi, ADL dibantu

sebagian, risiko jatuh sedang (8).


S: 37oC

N: 80x/menit

TD: 110/80 mmHg

RR: 20x/menit

SPO2: 98%





meningkat






biasanya




10), tanda-tanda hipoglikemia (-),

makan habis 1 porsi, ADL dibantu

sebagian, risiko jatuh sedang (8),

BS 20.00 = 330, BS 06.00 = 299,

akral terasa panas. Hasil

pemeriksaan TTV:

S: 38,8oC

N: 80x/menit

TD: 110/80 mmHg

RR: 20x/menit

SPO2: 98%





meningkat



97

28/4/19

19.30

08.30

Perawat

Perawat




biasanya, badan panas.




10), makan habis 1 porsi, ADL

dibantu sebagian, risiko jatuh

sedang (8), akral terasa panas,

panas naik turun. Hasil

pemeriksaan TTV:

S: 39oC

N: 88x/menit

TD: 140/90 mmHg

RR: 20x/menit

SPO2: 98%




- Hipertermi


meningkat



3x24 jam suhu tubuh normal







10), makan habis 1 porsi, ADL

dibantu, risiko jatuh sedang (8).


S: 36oC

N: 80x/menit

TD: 100/80 mmHg

RR: 20x/menit

SPO2: 98%



98

13.30

19.30

Perawat

Perawat



meningkat












pemeriksaan TTV:

S: 36,5oC

N: 80x/menit

TD: 100/80 mmHg

RR: 20x/menit

SPO2: 98%





meningkat








cm sudah dirawat, keringat dingin

(-), makan habis 1 porsi, ADL



S: 36,8oC

N: 84x/menit

TD: 110/80 mmHg

RR: 20x/menit

SPO2: 98%

99

29/4/19

08.00

13.30

Perawat

Perawat





meningkat



S : Mengantar pasien OK

O : Kesadaran CM, KU cukup, E4 V5

M6, tanda-tanda hipoglikemia (-),

keringat dingin (-), puasa (+), ADL



S: 36,5oC

N: 82x/menit

TD: 140/80 mmHg

RR: 20x/menit

SPO2: 98%





meningkat



S : Pasien mengatakan nyeri pada luka

operasi, merasa lemah.

O : Kesadaran CM, KU lemah, E4 V5

M6 nyeri luka post op debridement

pedis (S) hr 0 skala 3 (0-10), mual

(-), muntah (-), tanda-tanda

hipoglikemia (-), keringat dingin (-

), ADL dibantu, diit BB DM, panas

naik turun, risiko jatuh sedang (8).


S: 37,4oC

N: 84x/menit

TD: 140/80 mmHg

RR: 20x/menit

SPO2: 98%


100




meningkat



101

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. SM

Tgl lahir : 24/3/1973 (L)

No RM : 691478

Tanggal 26/4/2019 27/04/2019 28/4/2019 29/04/2019

Tindakan P S M P S M P S M P S M

Observasi

Suhu 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6

Nadi 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6

Tekanan

Darah

11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6

Pernafasan 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6

Skala Nyeri 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6

Risiko Jatuh 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6

…..

…..

Mandiri

Personal Hygiene

Pasien

11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6

Mobilisasi/ROM 6 6 6 6

Oksigenasi

Merawat Luka 10 10 10 10

Merawat Area

Tertekan

Merawat Area

Drain

Mencegah

Pasien Jatuh

11 16 23 11 16 20 11 16 20 11 16 20

Membantu

102

eliminasi

BAB

BAK

Mengajarkan

pengaturan

waktu aktivitas

dan istirahat

8 20 19 6

……

Delegatif

Memberikan

Obat Oral

23 23 23 23

Memberikan

Obat Injeksi

11 16 24 11 16 24 12 16 24 11 16 24

Asuhan Diet &

Nutrisi

7 7 7 7

Mengambil

Sampel Lab

IV Site:

- Memasang Infus

- Mencabut Infus

Memberikan

Tranfusi Darah

dan Produk Darah

Pasang NGT

Pasang Dower

Catheter

…....

KIE

Memberikan KIE 16 4 11 6 10 17 23 16

Memberikan

Penyuluhan

Paraf Perawat

103

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. SM

Tgl lahir : 24/3/1973 (L)

No RM : 691478

TANGGAL/

JAM

No.

Dx

EVALUASI

TT & NAMA

PPJP

29/4/19

13.30

1 S : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi, merasa

lemah.

O : Kesadaran CM, KU lemah, E4 V5 M6 nyeri luka post

op debridement pedis (S) hr 0 skala 3 (0-10), mual

(-), muntah (-), tanda-tanda hipoglikemia (-), keringat

dingin (-), ADL dibantu, diit BB DM, panas naik

turun, risiko jatuh sedang (8). Hasil pemeriksaan

TTV:

S: 37,4oC

N: 84x/menit

TD: 140/80 mmHg

RR: 20x/menit

SPO2: 98%

A : Belum teratasi/Teratasi sebagian/Teratasi

P : Pertahankan/Lanjutkan Renpra No.(___________)

lampiran 1 realisasi jadwal kegiatan...

Documents