Lampiran 1

Lampiran 2

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Afika Uswatun Hasanah

NIM : P1337424416106

Mahasiswa Program Alih Jenjang Kelas Alumni Prodi DIV Kebidanan Semarang

yang sedang mengadakan penelitian dengan judul “Pengaruh Mesmerism

Terhadap Penurunan Derajat Nyeri Dismenore Di Asrama Putri Bakti Husada

Blora”. Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan responden.

Kerahasiaan serta informasi yang responden berikan akan dijaga dan hanya

digunakan untuk kepentingan penelitian. Apabila saudara bersedia menjadi

responden maka saya mohon kebersediaanya untuk menandatangani lembar

persetujuan menjadi responden.

Demikian lembar permohonan ini saya buat, atas bantuan dan partisipasinya saya

ucapkan terima kasih.

Semarang, 2017

Peneliti

Afika Uswatun Hasanah

Lampiran 3

Informed Consent

LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN

Kepada Yth.

...................................

Di Asrama Bakti Husada Blora

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................................

Umur : ....................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................

Setelah mendapat penjelasan tentang maksud & tujuan serta manfaat

penelitian dan akan terjaga kerahasiaannya maka saya menyatakan BERSEDIA

untuk dilakukan tindakan mesmerism oleh saudari Afika Uswatun Hasanah.

Demikian lembar persetujuan studi kasus ini saya buat, atas perhatiannya

saya ucapkan terima kasih.

Semarang, ..........................2017

Responden

.....................................

Informed Consent

LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN

Kepada Yth.

...................................

Di Asrama Bakti Husada Blora

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................................

Umur : ....................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................

Setelah mendapat penjelasan tentang maksud & tujuan serta manfaat

penelitian dan akan terjaga kerahasiaannya maka saya menyatakan BERSEDIA

untuk dilakukan tindakan tehnik relaksasi oleh saudari Afika Uswatun Hasanah.

Demikian lembar persetujuan studi kasus ini saya buat, atas perhatiannya

saya ucapkan terima kasih.

Semarang, ..........................2017

Responden

.....................................

Lampiran 4

PRODI

DIV

KEBIDAN

AN

SEMARA

NG NON

REGULER

MESMERISM

1. PENGERTIAN Mesmerism merupakan suatu

tehnik non verbal hipnosis yang

sudah ada sejak zaman dahulu kala

dan mulai dikenal diseluruh dunia

sejak zaman Franz Anton Mesmer

(1734-1815) (Paret & Coates,

2007;11). Franz Anton Mesmer

(1734-1815) adalah seorang dokter

abad kedelapan belas yang

memperkenalkan efek hipnotis pada

diri pasien di dalam praktek

klinisnya yang dikenal sebagai

"mesmerisme" atau "animal

magnetism". Cikal bakal anastesi

merupakan keberhasilan mesmerism.

2. TUJUAN Untuk mengurangi nyeri

dismenore

3. INDIKASI Mesmerism dapat membantu

menyembuhkan beberapa gangguan

fisik maupun psikologis diantaranya

yaitu gangguan menstruasi

(dismenore, amenore, sindrom

menopause ), berbagai masalah

pernapasan, masalah dermatologi

(eczema, kutil dll), beberapa masalah

yang berkaitan dengan sirkulasi,

stress, kebiasaan kompulsif, gagap,

kecemasan, serta semua masalah

psikologis lainnya

4. KONTRA

INDIKASI

1. Klien dengan penyakit syaraf

2. Klien dengan gangguan jiwa

3. Klien dengan perasaan takut

5. PERSIAPAN

KLIEN

1. Klien sebagai subyek

2. Mesmeris sebagai fasilitator

3. Bersedia dengan sukarela

4. Memiliki kemampuan untuk fokus

5. Memahami komunikasi verbal

6. PERSIAPAN

ALAT

1. Kursi/tempat tidur

2. Bantal jika di perlukan

7. CARA KERJA a. Interview Client

Pada langkah ini

seorang Mesmerist

menanyakan seputar

keluhan klien. Pada

tahap ini Mesmeris

tidak diperbolehkan

melakukan intervensi,

menilai,

menghakimi,mengambi

l kesimpulan atas

kondisi klien. Berikan

waktu penuh agar klien

menceritakan semua

keluhannya apabila

Mesmerist ingin

memberi pertanyaan,

cukup seperlunya.

Mesmerist tidak perlu

mengetahui secara

detail tentang kondisi

atau keadaan klien.

Setelah klien selesai

bercerita mengenai

semua keluhannya

langkah selanjutnya

yaitu menanyakan

tujuan atau harapan

klien setelah mengikuti

sesi terapi

menggunakan

mesmerism ini. Pada

langkah ini juga klien

ditawari bersedia untuk

dilakukan mesmerism

dengan cara berdiri,

duduk, atau tidur.

b. Mesmerizing

Tahap ini klien di

bimbing untuk

memasuki kondisi

mesmeric trance

dengan menggunakan

energi Mesmerist.

Mesmeric trance

merupakan sarana

utama untuk membawa

seorang klien dari

conscious mind ke

subconscious mind

(trance). Untuk bisa

menuntun masuk ke

dalam trance perlu

diperhatikan beberapa

faktor. Yang pertama,

klien harus percaya

kepada Mesmeris,

apabila kepercayaan ini

tidak ada maka sulit

untuk mencapai suatu

kondisi trance. Kedua,

tempat yang dipilih

janganlah suatu

lingkungan yang bising

atau mengganggu,

karena mudah

mempengaruhi

perhatian klien. Ketiga,

Mesmerist sendiri harus

mempunyai keyakinan

yang tinggi untuk

menuntun klien ke

dalam trance dengan

teknik yang dikuasai di

samping kepercayaan

diri yang besar.

c. Deepening (Dept Level Test)

Tahap ini

seorang Mesmerist

membantu klien yang

sudah memasuki

kondisi mesmeric

trance agar dapat

memasuki kondisi

relaksasi lebih dalam

menggunakan energi

Mesmerist. Depth Level

Test merupakan tes

untuk melihat seberapa

jauh kesadaran klien

sudah berpindah dari

consciousmind ke sub

conscious mind.

Tingkat kedalaman

setiap orang berbeda-

beda dan sangat

tergantung dari kondisi

klien, pemahamannya,

waktu, lingkungan dan

keahlian dari

Mesmerist.

d. DeMesmerizing/Termination

Tahap ini

merupakan tahap

terakhir dari

mesmerism, tahap ini

membangunkan klien

dari fase mesmeric

trance. Apabila klien

memiliki keluhan

ringan dapat

diterminasi setelah 10-

15 menit tetapi apabila

klien mengalami

kondisi atau penyakit

berat, Mesmerist harus

memberikan kebebasan

bagi klien untuk

memutuskan

melakukan terminasi

sendiri yaitu

membiarkan klien

bangun atas

kehendaknya sendiri

atau diterminasi setelah

60-90 menit. Jika klien

diterminasi atas

kehendak Mesmerist,

maka Mesmerist harus

menanyakan tentang

kondisi klien dengan

mengajukan pertanyaan

tertutup.

8. HAL-HAL

YANG PERLU

DIPER

HATIKAN

1. Klien bersedia untuk dilakukan

mesmeris

2. Memastikan klien tidak takut

Lampiran 5

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

TEKNIK RELAKSASI NAPAS DALAM

1. Menjelaskan maksud, tujuan, dan cara dilakukannya teknik relaksasi

Pernapasan

2. Mengkaji intensitas nyeri haid sebelum dilakukan intervensi dengan

menggunakan skala nyeri yang ada di lembar observasi yang sudah dijelaskan

cara pengisiannya

3. Persiapan sebelum pelaksanaan :

a. Persiapan ruangan:

1) Ruangan yang nyaman

2) Minimalkan kebisingan dan gangguan

b. Persiapan klien

1) Minta klien untuk berbaring dengan rileks

4. Langkah-langkah Teknik Relaksasi Napas Dalam:

a. Mencari posisi yang paling nyaman

b. Klien meletakkan lengan disamping klien

c. Kaki jangan di silangkan

d. Tarik napas dalam, rasakan perut dan dada anda terangkat perlahan

e. Rileks, keluarkan napas dengan perlahan-lahan

f. Hitung sampai 4, tarik napas pada hitungan 1 dan 2, keluarkan napas pada

hitungan 3 dan 4

g. Lanjutkan bernapas dengan perlahan, rilekskan tubuh, perhatikan setiap

ketegangan pada otot anda

h. Lanjutkan untuk bernapas dan rileks

i. Konsentrasi pada wajah anda, rahang anda, leher anda, perhatikan setiap

kesulitan

j. Napas dalam kehangatan dan relaksasi kosentrasi setiap ketegangan di

tangan anda, perhatikan bagaimana rasanya

k. Sekarang buat kepalan-kepalan tangan yang kuat, saat anda mulai

mengeluarkan napas, relaksasikan kepala dan tangan anda.

l. Perhatikan apa yang dirasakan tangan anda, pikir “rileks” tangan anda terasa

hangat, berat atau ringan.

m. Upayakan untuk lebih rileks dan lebih rileks lagi.

n. Sekarang fokus pada lengan atas anda, perhatikan setiap ketegangan,

relaksasikan lengan anda, biarkan perasaan relaksasi menyebar dari jari-jari

dan tangan anda melalui otot lengan anda.

Lampiran 6

LEMBAR OBSERVASI DERAJAT NYERI HAID (DISMINORE)

SKALA NYERI BOURBANIS

Identitas Responden:

Nama :

Umur :

Semester :

SEBELUM MESMERISM

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Nyeri sangat berat

Skala nyeri pada nomor : ...........................................................................................

SESUDAH MESMERISM

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Nyeri sangat berat

Skala nyeri pada nomor : ...........................................................................................

Lampiran 7

LEMBAR OBSERVASI DERAJAT NYERI HAID (DISMINORE)

SKALA NYERI BOURBANIS

Identitas Responden:

Nama :

Umur :

Semester :

SEBELUM

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Nyeri sangat berat

Skala nyeri pada nomor : ...........................................................................................

SESUDAH

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Nyeri sangat berat

Skala nyeri pada nomor : ...........................................................................................

Lampiran 8

PLANING OF ACTION (POA) PENELITIAN

No Kegiatan Tujuan Sasaran Sumber

Dana Pelaksana

Jadwal

Pelaksa

naan

Penang

gung

Jawab

1 Studi

Pendahulua

n di

Asrama

Putri Bakti

Husada

Blora

Mengeta

hui

jumlah

responde

n yang

mengala

mi

dismeno

re dan

upaya

penanga

nan yang

dilakuka

n untuk

menanga

ni

dismeno

re

Mahasiswi

Asrama

Semester I

Mandiri Peneliti Maret

2017

Institusi

Pendidi

kan

2 Pemberian

terapi

Mesmerism

pada

responden

kelompok

perlakuan

yang

mengalami

Mengura

ngi

derajat

nyeri

dismeno

re primer

Mahasiswi

Asrama

Semester I

Mandiri Peneliti Mei-

Juni

2017

Institusi

Pendidi

kan

dismenore

primer

3 Pemberian

tehnik

relaksasi

nafas dalam

pada

responden

kelompok

kontrol

yang

mengalami

dismenore

primer

Mengura

ngi

derajat

nyeri

dismeno

re primer

Mahasiswi

Asrama

Semester I

Mandiri Peneliti Mei-

Juni

2017

Institusi

Pendidi

kan

Lampiran 9

JADWAL KEGIATAN

KEGIATAN Februari Maret April Mei Juni Juli

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Pembuatan

Proposal Skripsi

dan Bimbingan

Ujian Proposal

Skripsi

Perizinan

Pengumpulan

Data

Pengolahan Data

Penyusunan dan

Bimbingan

Ujian Skripsi

Lampiran 10

BERITA ACARA PERBAIKAN SKRIPSI

PROGRAM ALIH JENJANG PRODI DIV KEBIDANAN

POLTEKKES KEMENEKES SEMARANG

Nama : Afika Uswatun Hasanah

NIM : P1337424416106

Kelas : Alumni Poltekkes Kemenkes Semarang

Judul Skripsi :Pengaruh Mesmerism Terhadap

Penurunan Derajat Nyeri Dismenore Di

Asrama Putri Bhakti Husada Blora

NO NAMA

PENGUJI

MASUKAN TANDA

TANGAN

1

2

3

Lampiran 11

Lampiran 12

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnov

a Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

Derajat Nyeri Sebelum Intervensi .205 20 .027 .925 20 .124

Derajat Nyeri Sesudah Intervensi .163 20 .170 .911 20 .065

Derajat Nyeri Sebelum Kontrol .186 20 .068 .920 20 .100

Derajat Nyeri Sesudah Kontrol .197 20 .041 .904 20 .050

a. Lilliefors Significance Correction

Paired Samples Test

Paired Differences

t df

Sig. (2-

tailed)

Mean

Std.

Deviation

Std. Error

Mean

95% Confidence Interval of

the Difference

Lower Upper

Pai

r 1

Derajat Nyeri Sebelum

Mesmerism - Derajat

Nyeri Sesudah

Mesmerism

4.050 1.395 .312 3.397 4.703 12.98

8 19 .000

Paired Samples Test

Paired Differences

t df

Sig. (2-

tailed)

Mean

Std.

Deviation

Std. Error

Mean

95% Confidence Interval of

the Difference

Lower Upper

Pair

1

Derajat Nyeri Sebelum

Relaksasi - Derajat

Nyeri Sesudah

Relaksasi

.050 .224 .050 -.055 .155 1.000 19 .330

Independent Samples Test

Levene's Test for

Equality of Variances t-test for Equality of Means

F Sig. t df

Sig. (2-

tailed)

Mean

Differen

ce

Std.

Error

Differen

ce

95% Confidence

Interval of the

Difference

Lower Upper

Penurunan

Derajat

Equal variances

assumed 39.880 .000

12.6

66 38 .000 4.000 .316 3.361 4.639

Equal variances

not assumed

12.6

66

19.9

76 .000 4.000 .316 3.341 4.659

DOKUMENTASI