lampiran 1. kuesioner penelitian

5/28/2018 LAMPIRAN 1. KUESIONER PENELITIAN

1/8

80

LAMPIRAN 1. KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN ANTARA TINGKAT PENGETAHUAN DAN SIKAPDENGAN PERILAKU PECEGAHAN DIABETES MELITUS PADA

PEGAWAI NEGERI SIPIL DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

SIANTAN HULU TAHUN 2012

Penelitian Skripsi oleh : G. WIRO S. (NIM I11108037) Mahasiswa Kedokteran

Angkatan 2008 FK Untan.

Hasil Penelitian ini akan dijadikan bahan untuk penyusunan skripsi bagi peneliti

dan dapat dijadikan masukan bagi dinas kesehatan kota pontianak.Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menyampaikan

(kesediaan / ketidaksediaan)*untuk menjadi sampel dalam penelitian ini. Dan

apabila saya bersedia, Saya akan menjawab pertanyaan yang diajukan dengan

sebenarbenarnya sehingga dapat digunakan sebaikbaiknya.

Nama :...............................

Jenis kelamin :P / L

Umur :.................................

Pekerjaan : ................................

Pendidikan terakhir :...........................

Riwayat penyakit terdahulu: ......................................................

Riwayat penyakit sekarang :.....................................................

Riwayat penyakit keluarga :........................................................

*Coret yang tidak di inginkan

Identitas peserta akan dirahasiakan oleh peneliti !

Responden

( ......................... )


2/8

81

I. Pengetahuan Pencegahan DiabetesPetunjuk:

Jawablah pertanyaan berikut dengan memilih (melingkari atau menyilang)satu jawaban yang menurut anda benar pada pilihan jawaban a, b atau c!

1. Apa itu penyakit diabetes melitus?a) Penyakit kencing manis dimana kadar gula dalam darah selalu tinggi

b) Penyakit yang biasa terjadi pada orang dengan obesitas (berat badanlebih)

c) Penyakit yang mengakibatkan kerusakan pada pankreas2. Apakah orang yang memiliki berat badan berlebih(kegemukan)

beresiko untuk menderita diabetes melitus?

a) Iyab) Tidakc) Ragu - ragu

3. Apakah orang dengan hipertensi (tekanan darah tinggi) beresiko untukmenderita diabetes melitus?


4. Apakah orang yang kurang beraktivitas fisikberesiko untuk menderitadiabetes melitus?


5. Apakah orang dengan kadar kolesterol tinggidalam darahnya beresikountuk menderita diabetes melitus?


6. Apakah orang yang pernah menderita penyakit jantungberesikomenderita diabetes melitus?


7. Apakah orang yang biasa mengkonsumsi makanan tinggi gula danrendah sayuranberesiko menderita diabetes melitus?


8. Apakah dengan mempertahankan berat badan idealdapat mencegahpenyakit diabetes melitus?



3/8

82

9. Apakah olahraga teraturminimal 30 menit tiga kali dalam seminggudapat mencegah penyakit diabetes melitus?

a) Iyab) Tidakc) Raguragu

10. Apakah menjaga pola makan sehat dan seimbangseperti rendah guladan tinggi serat dapat mencegah penyakit diabetes melitus ?


11. Apakah dengan tidak merokokdapat mencegah penyakit diabetesmelitus ?


12. Apakah pemeriksaan kesehatanke dokter / rumah sakit secara rutindapat mencegah penyakit diabetes melitus?



4/8

83

II. Sikap terhadap perilaku pencegahan diabetesPetunjuk :

Jawablah pertanyaan berikut dengan cara memilih satu jawaban yang tersedia

(setuju, ragu-ragu dan tidak setuju) dengan membubuhkan tanda checklist (v)

No. Setuju Ragu-

ragu

Tidak

setuju

1. Apakah Anda setuju bahwa harus menjaga

berat badan ideal ?

2. Apakah Anda setuju bahwa olahrga harus

dilakukan secara teratur, minimal 30 menit

tiga kali dalam seminggu?

3. Apakah Anda setuju menjaga pola makan

sehat dan seimbang dengan makan makanan

rendah gula dan tinggi serat ?

4. Apakah Anda setuju pemeriksaan kesehatan

harus dilakukan secara rutin?

5. Apakah Anda setuju merokok bolehdilakukan?

III. Pola makanPetunjuk:

Jawablah pertanyaan berikut sesuai dengan kebiasaan makan anda sehari

hari !

1. Apakah anda mengkonsumsi sarapansebelum beraktivitas seharihari?

a)Yab)Tidak (jika anda menjawab tidak, langsung ke no. 3)2. Jika Ya, seberapa sering anda mengkonsumsi sarapan per minggu?

a) 3 kali seminggub) 47 kali seminggu

3. Apakah anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi makan siang?a) Ya

b) Tidak (jika anda menjawab tidak, langsung ke no.6)4. Pada pukul berapa kebiasaan makan siang anda dalam satu minggu

terakhir?

a) Pukul 11.0014.00


5/8

84

b) < Pukul 11.00 atau > pukul 14.005. Seberapa sering anda mengkonsumsi makan siang per minggu/


6. Apakah anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi makan malam?a) Ya

b) Tidak (jika anda menjawab tidak, langsung ke no. 9)7. Pada pukul berapa kebiasaan makan malam anda dalam seminggu

terakhir?

a) Pukul 17.0019.00b) < pukul 17.00 atau > pukul 19.00

8. Seberapa sering anda mengkonsumsi makan malam per minggu?a) 3 kali seminggu

b) 47 kali seminggu9. Seberapa sering anda mengkonsumsi snack/jajanan/fastfood?


10.Berapa jumlah sendok gula pasiryang anda konsumsi dalam sehari ?a) < 4 sendok

b) >4 sendok11.Berapa porsi sayuranyang anda konsumsi dalam sehari?

a) < 5 porsib) 5 porsi

IV. Aktivitas fisikA.Indeks kerja

Petunjuk:Jawablah pertanyaan berikut sesuai dengan kebiasaan anda

seharihari!

1. Selama bekerja apakah anda sering duduk?a)Tidak pernah

b)Jarangc)Kadangkadangd)Seringe)Sangat sering

2. Selama bekerja apakah anda sering berdiri?a)Tidak pernah

b)Jarangc)Kadangkadangd)Sering


6/8

85

e)Sangat sering3. Selama bekerja apakah anda sering berjalan?

a)Tidak pernahb)Jarangc)Kadangkadangd)Seringe)Sangat sering

4. Selama bekerja apakah anda mengangkat beban?a)Tidak pernah


5. Apakah setelah bekerja anda merasa lelah?a)Tidak pernah


6. Apakah setelah bekerja anda berkeringat?a)Tidak pernah


B.Indeks olahraga7. Apakah anda biasa berolahraga?

a)Yab)Tidak


7/8

86

8. Jika anda menjawab iya, tuliskanjenis olahragayang lakukan besertalamawaktu danintensitasanda melakukannya, sesuai kode dibawah ini.

Jenis olahraga Kode

Memancing A

Bermain Bowling B

Badminton C

Tenis meja D

Senam E

Berenang F

Joging G

Bermain Golf H

Basket I

Futsal JSepak bola K

Lama waktu Kode

< 1 jam / minggu I

12 jam / minggu II

2 -3 jam / minggu II

34 jam / minggu IV

> 4 jam / minggu V

Intensitas Kode

< 1 bulan/ tahun a

13 bulan / tahun b

46 bulan / tahun c

79 bulan/ tahun d

> 9 bulan / tahun e

Jenis olahraga Waktu Intensitas


8/8

87

C.Indeks waktu luang9. Selama waktu luang apakah anda menonton televisi?

a)Tidak pernahb)Jarangc) Kadangkadangd)Seringe)Sangat sering

10.Selama waktu luang apakah anda sering berjalan kaki?a)Tidak pernah

b)Jarangc) Kadangkadangd)Seringe)Sangat sering

11.Selama waktu luang apakah anda sering bersepeda?a)Tidak pernah


12.Berapa menit anda biasa berjalan atau bersepeda ?a)< 5 menit

b)5 -15 menitc)1630 menitd)4145menite)> 45 menit

lampiran 1. kuesioner penelitian

Documents