LAMPIRAN 1. KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN ANTARA TINGKAT PENGETAHUAN DAN SIKAP

DENGAN PERILAKU PECEGAHAN DIABETES MELITUS PADA

PEGAWAI NEGERI SIPIL DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

SIANTAN HULU TAHUN 2012

Penelitian Skripsi oleh : G. WIRO S. (NIM I11108037) Mahasiswa Kedokteran Angkatan 2008 FK Untan.

Hasil Penelitian ini akan dijadikan bahan untuk penyusunan skripsi bagi peneliti dan dapat dijadikan masukan bagi dinas kesehatan kota pontianak.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menyampaikan (kesediaan / ketidaksediaan)* untuk menjadi sampel dalam penelitian ini. Dan apabila saya bersedia, Saya akan menjawab pertanyaan yang diajukan dengan sebenar – benarnya sehingga dapat digunakan sebaik – baiknya.

Nama :...............................

Jenis kelamin : P / L

Umur :.................................

Pekerjaan : ................................

Pendidikan terakhir :...........................

Riwayat penyakit terdahulu: ......................................................

Riwayat penyakit sekarang :.....................................................

Riwayat penyakit keluarga :........................................................

*Coret yang tidak di inginkan

Identitas peserta akan dirahasiakan oleh peneliti !

Responden

( ......................... )

80

81

I. Pengetahuan Pencegahan Diabetes Petunjuk:Jawablah pertanyaan berikut dengan memilih (melingkari atau menyilang) satu jawaban yang menurut anda benar pada pilihan jawaban a, b atau c!

1. Apa itu penyakit diabetes melitus?a) Penyakit kencing manis dimana kadar gula dalam darah selalu tinggib) Penyakit yang biasa terjadi pada orang dengan obesitas (berat badan

lebih)c) Penyakit yang mengakibatkan kerusakan pada pankreas

2. Apakah orang yang memiliki berat badan berlebih (kegemukan) beresiko untuk menderita diabetes melitus?a) Iya b) Tidak c) Ragu - ragu

3. Apakah orang dengan hipertensi (tekanan darah tinggi) beresiko untuk menderita diabetes melitus?a) Iyab) Tidakc) Ragu - ragu

4. Apakah orang yang kurang beraktivitas fisik beresiko untuk menderita diabetes melitus?a) Iya b) Tidakc) Ragu - ragu

5. Apakah orang dengan kadar kolesterol tinggi dalam darahnya beresiko untuk menderita diabetes melitus?a) Iya b) Tidakc) Ragu - ragu

6. Apakah orang yang pernah menderita penyakit jantung beresiko menderita diabetes melitus?a) Iyab) Tidakc) Ragu - ragu

7. Apakah orang yang biasa mengkonsumsi makanan tinggi gula dan rendah sayuran beresiko menderita diabetes melitus?a) Iyab) Tidakc) Ragu - ragu

8. Apakah dengan mempertahankan berat badan ideal dapat mencegah penyakit diabetes melitus?a) Iyab) Tidakc) Ragu - ragu

82

9. Apakah olahraga teratur minimal 30 menit tiga kali dalam seminggu dapat mencegah penyakit diabetes melitus?a) Iyab) Tidakc) Ragu – ragu

10. Apakah menjaga pola makan sehat dan seimbang seperti rendah gula dan tinggi serat dapat mencegah penyakit diabetes melitus ?a) Iyab) Tidak c) Ragu - ragu

11. Apakah dengan tidak merokok dapat mencegah penyakit diabetes melitus ?a) Iyab) Tidakc) Ragu - ragu

12. Apakah pemeriksaan kesehatan ke dokter / rumah sakit secara rutin dapat mencegah penyakit diabetes melitus?a) Iyab) Tidakc) Ragu - ragu

83

II. Sikap terhadap perilaku pencegahan diabetesPetunjuk : Jawablah pertanyaan berikut dengan cara memilih satu jawaban yang tersedia

(setuju, ragu-ragu dan tidak setuju) dengan membubuhkan tanda checklist (v)

No

.

Setuju Ragu-

ragu

Tidak

setuju

1. Apakah Anda setuju bahwa harus menjaga

berat badan ideal ?

2. Apakah Anda setuju bahwa olahrga harus

dilakukan secara teratur, minimal 30 menit

tiga kali dalam seminggu?

3. Apakah Anda setuju menjaga pola makan

sehat dan seimbang dengan makan makanan

rendah gula dan tinggi serat ?

4. Apakah Anda setuju pemeriksaan kesehatan

harus dilakukan secara rutin?

5. Apakah Anda setuju merokok boleh

dilakukan?

III. Pola makan Petunjuk:Jawablah pertanyaan berikut sesuai dengan kebiasaan makan anda sehari – hari !

1. Apakah anda mengkonsumsi sarapan sebelum beraktivitas sehari – hari?a) Ya b) Tidak (jika anda menjawab tidak, langsung ke no. 3)

2. Jika Ya, seberapa sering anda mengkonsumsi sarapan per minggu?a) ≤ 3 kali seminggub) 4 – 7 kali seminggu

3. Apakah anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi makan siang ?a) Yab) Tidak (jika anda menjawab tidak, langsung ke no.6)

4. Pada pukul berapa kebiasaan makan siang anda dalam satu minggu terakhir?a) Pukul 11.00 – 14.00

84

b) < Pukul 11.00 atau > pukul 14.00

5. Seberapa sering anda mengkonsumsi makan siang per minggu/a) ≤ 3 kali seminggub) 4 – 7 kali seminggu

6. Apakah anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi makan malam?a) Yab) Tidak (jika anda menjawab tidak, langsung ke no. 9)

7. Pada pukul berapa kebiasaan makan malam anda dalam seminggu terakhir?a) Pukul 17.00 – 19.00b) < pukul 17.00 atau > pukul 19.00

8. Seberapa sering anda mengkonsumsi makan malam per minggu?a) ≤ 3 kali seminggub) 4 – 7 kali seminggu

9. Seberapa sering anda mengkonsumsi snack/jajanan/fastfood?a) ≤ 3 kali seminggub) 4 – 7 kali seminggu

10. Berapa jumlah sendok gula pasir yang anda konsumsi dalam sehari ?a) < 4 sendokb) >4 sendok

11. Berapa porsi sayuran yang anda konsumsi dalam sehari?a) < 5 porsi b) ≥ 5 porsi

IV. Aktivitas fisikA. Indeks kerja

Petunjuk: Jawablah pertanyaan berikut sesuai dengan kebiasaan anda sehari – hari!

1. Selama bekerja apakah anda sering duduk?a) Tidak pernahb) Jarang c) Kadang – kadang d) Sering e) Sangat sering

2. Selama bekerja apakah anda sering berdiri?a) Tidak pernahb) Jarang c) Kadang – kadang d) Sering

85

e) Sangat sering3. Selama bekerja apakah anda sering berjalan?

a) Tidak pernahb) Jarang c) Kadang – kadang d) Seringe) Sangat sering

4. Selama bekerja apakah anda mengangkat beban?a) Tidak pernahb) Jarang c) Kadang – kadang d) Seringe) Sangat sering

5. Apakah setelah bekerja anda merasa lelah?a) Tidak pernahb) Jarang c) Kadang – kadang d) Seringe) Sangat sering

6. Apakah setelah bekerja anda berkeringat?a) Tidak pernahb) Jarang c) Kadang – kadang d) Seringe) Sangat sering

B. Indeks olahraga7. Apakah anda biasa berolahraga?

a) Ya b)Tidak

86

8. Jika anda menjawab iya, tuliskan jenis olahraga yang lakukan beserta lama waktu dan intensitas anda melakukannya, sesuai kode dibawah ini.

Jenis olahraga Kode

Memancing ABermain Bowling BBadminton CTenis meja DSenam EBerenang FJoging GBermain Golf HBasket IFutsal JSepak bola K

Lama waktu Kode

< 1 jam / minggu I1 – 2 jam / minggu II2 -3 jam / minggu II3 – 4 jam / minggu IV> 4 jam / minggu V

Intensitas Kode

< 1 bulan/ tahun a1 – 3 bulan / tahun b4 – 6 bulan / tahun c7 – 9 bulan/ tahun d> 9 bulan / tahun e

C. Indeks waktu luang

Jenis olahraga Waktu Intensitas

87

9. Selama waktu luang apakah anda menonton televisi?a) Tidak pernah b) Jarang c) Kadang – kadang d) Sering e) Sangat sering

10. Selama waktu luang apakah anda sering berjalan kaki?a) Tidak pernah b) Jarang c) Kadang – kadang d) Seringe) Sangat sering

11. Selama waktu luang apakah anda sering bersepeda?a) Tidak pernahb) Jarang c) Kadang – kadang d) Seringe) Sangat sering

12. Berapa menit anda biasa berjalan atau bersepeda ?a) < 5 menitb) 5 -15 menit c) 16 – 30 menitd) 41 – 45menite) > 45 menit