lampiran 1 dokumentasi penelitian -...

61

Lampiran 1

Dokumentasi Penelitian

Gambar 1. Tofus pada Mata Kaki Gambar 2. Tofus pada Siku

Gambar 3 Tofus pada Jempol Gambar 4 pembengkakan pada kaki

Gambar 5 Pembengkakan pada Gambar 6 Pemeriksaan Klinis pergelangan tangan

62

Lampiran 2

Surat Izin Penelitian

63

Lampiran3 Correlations

Usia Sistolik Diastolik GDP GDS AU Kolesterol Karbohidrat Protein Lemak Energi Fisik IMT

Usia

1 -0.08 -0.23 0.44 0.38 0.25 -0.13 -0.12 -0.27 -0.38 -0.41 -

0.46 -0.3

. 0.69 0.24 0.02 0.05 0.21 0.51 0.55 0.18 0.05 0.03 0.01 0.12

27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27

Sistolik

-0.08 1 0.36 -

0.14 -

0.15 -

0.06 0.23 0.17 0.10 0.16 0.35

-0.08

0.25

0.69 . 0.07 0.48 0.45 0.77 0.24 0.38 0.61 0.42 0.07 0.69 0.19

27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27

Diastolik

-0.23 0.36 1.00 -

0.04 0.16 0.30 -0.16 0.42 0.22 0.14 0.54 0.12

0.48

0.24 0.07 . 0.83 0.43 0.12 0.43 0.03 0.26 0.50 0.00 0.54 0.01

27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27

GDP

0.44 -0.14 -0.04 1.00 0.83 -

0.03 -0.39 -0.16 0.41 -0.07 -0.34 0.62

-0.28

0.02 0.48 0.83 . 0.00 0.90 0.05 0.43 0.03 0.74 0.09 0.01 0.14

27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27

GDS

0.38 -0.15 0.16 0.83 1.00 0.23 -0.42 0.05 -0.27 -0.25 -0.23 0.15 -

0.33

0.05 0.45 0.43 0.00 . 0.25 0.03 0.82 0.17 0.20 0.25 0.45 0.08

27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27

AU

0.25 -0.06 0.30 -

0.03 0.23 1.00 0.17 0.26 0.36 -0.26 0.15 0.07

0.03

0.21 0.77 0.12 0.90 0.25 . 0.39 0.20 0.06 0.18 0.46 0.74 0.87

27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27

Kolesterol

-0.13 0.23 -0.16 -

0.39 -

0.42 0.17 1.00 -0.02 0.17 -0.06 -0.01 0.24

0.34

0.51 0.24 0.43 0.05 0.03 0.39 . 0.92 0.40 0.77 0.94 0.22 0.08

27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27

64

Karbohidrat

-0.12 0.17 0.42 -

0.16 0.05 0.26 -0.02 1.00 0.32 -0.20 0.57

-0.14

0.27

0.55 0.38 0.03 0.43 0.82 0.20 0.92 . 0.11 0.32 0.00 0.49 0.17

27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27

Protein

-0.27 0.10 0.22 -

0.41 -

0.27 0.36 0.17 0.32 1.00 0.06 0.59 0.13

0.25

0.18 0.61 0.26 0.04 0.17 0.06 0.40 0.11 . 0.75 0.00 0.51 0.24

27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27

Lemak

-0.38 0.16 0.14 -

0.07 -

0.25 -

0.26 -0.06 -0.20 0.06 1.00 0.48 0.45

0.04

0.05 0.42 0.50 0.74 0.20 0.18 0.77 0.32 0.75 . 0.01 0.02 0.8

27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27

Energi

-0.41 0.35 0.54 -

0.34 -

0.23 0.15 -0.01 0.57 0.59 0.48 1.00 0.19

0.37

0.03 0.07 0.00 0.09 0.25 0.46 0.94 0.00 0.00 0.01 . 0.35 0.05

27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27

Fisik -0.46 -0.08 0.12 0.10 0.15 0.07 0.24 -0.14 0.13 0.45 0.19 1 0.07

0.01 0.69 0.54 0.62 0.45 0.74 0.22 0.49 0.51 0.02 0.35 . 0.73

27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27

IMT

-0.30 0.26 0.48 -

0.29 -

0.34 0.03 0.34 0.27 0.25 0.05 0.37 0.07

1.0

0.12 0.19 0.01 0.15 0.08 0.88 0.08 0.17 0.20 0.81 0.06 0.72

27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27

*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

65

Lampiran 4

Lembaran Persetujuan Responden

Selamat Pagi/Siang/Sore Bapak/Ibu yang saya hormati

Perkenankan saya memperkenalkan diri sebagai berikut:

Saya Maureen Lesillya dari jurusan Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu

Kesehatan, Universitas Kristen Satya Wacana tingkat akhir dan

saat ini sedang melakukan penelitian untuk mempelajari pengaruh

gaya hidup seperti: pola makan dan kebiasaan sehari-hari terhadap

riwayat penyakit keluarga terkait dengan penyakit Diabetes Mellitus

dan Gout Arthritis di Kelurahan Matani II.

Mohon kesediaan bapak/ibu untuk member informasi apa adanya

mengenai pola makan dan kebiasaan sehari-hari dan riwayat

penyakit keluarga bapak/ibu. Kami juga meminta kesediaan nya

untuk di izinkan melakukan pemeriksaan gula darah, asam urat,

kolestrol serta pengukuran antropometri dan juga pengambila

gambar/foto untuk dokumentasi. Informasi yang bapak/ibu berikan

tidak akan kami beritahukan kepada orang lain kecuali untuk

kepentingan belajar kami.

Wawancara ini hanya membutuhkan waktu bapak/ibu kurang lebih

1-2 jam saja.

Atas kesedian bapak/ibu memberikan informasi apa adanya

tersebut, saya mengucapkan terimakasih .

Desa Matani II, ………..2016,

( )

66

Lampiran 5

KUESIONER PENELITIAN

Tgl Pendataan :………………….

Petugas Pendataan: ………………….

BAGIAN 1: Informasi tentang responden.

1. Nama Lengkap Responden :

__________________________________________

2..Alamat : RT……/RW…Desa………………

3.Usia : _____ tahun

4.Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

5.Menikah : Ya Tidak

6.Nama Lengkap Pasangan :

__________________________________________

7.Usia Pasangan : _____ tahun

8.Suku :

9.Status Pekerjaan :Petani Pedagang/Wiraswasta

Nelayan Ojek/supir PNS

KaryawanSwasta TNI/POLRI Lainnya,

sebutkan: _________

10.Anggota Keluarga

No NamaLengkap L/P

No. Responden:

67

Keterangan :*1: sesuai suku asal pada no 4 diatas; * 2: Ayah, ibu, Anak Kandung;

anak Tiri; anak asuh; menantu; saudara lainnya. *3 :jenis pekerjaan seperti no 5

diatas.

11.Apakah Bapak/Ibu/ saudara memiliki riwayat penyakittidak menular? Ya

Tidak

Jika ya, centang yang sesuai dibawah ini :

Ginjal Obesitas Jantung

Stroke

Kanker Diabetes Melitus/Kencing Manis

Tekanan Darah Tinggi Penyakit

Sendi/Rematik/Encok Lainnya, sebutkan:

___________________

12.Sebutkan masalah kesehatan yang dimiliki keluarga responden dan, jika ada

anggota keluarga yang sudah almarhum, berikan penyebab kematian:

No Masalah Kesehatan Penyebab Kematian (jika

almarhum)

1.

2.

3.

4.

5.

6. Tidak tahu

Lupa

Tidak tahu

Lupa

68

A. PENYAKIT PERSENDIAN

Berilah tanda centang (√) pada kolom yang telah disediakan sesuai kondisi

Bp/Ibu/saudara.

1. Apakah Bp/Ibu/Saudara pernah mengeluh sakit di

persendian?

1. Ya

2. Tidak

2. Apakah Bp/Ibu/Saudara pernah didiagnosis menderita

penyakit sendi/rematik/encok oleh tenaga kesehatan

(dokter/perawat/mantri/bidan)?

1. Ya

2. Tidak

3. ApakahBp/Ibu/Saudara memiliki saudara yang pernah

didiagnosis menderita penyakit sendi/rematik/encok

oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/mantri/bidan)?

3. Ya

4. Tidak

4. Anggota keluarga yang di diagnosis menderita penyakit

sendi/rematik/encok?

Ibu Ayah

Anak Lainnya, sebutkan

5. Apakah Bp/Ibu/saudara pernah merasa nyeri, kaku,

dan bengkak pada persendian?

1. Ya

2. Tidak

6. Jika “YA” dimana lokasi nyeri, kaku, dan bengkak yang saudara rasakan? (lingkari

setiap nomor sesuai dengan kondisi saudara, dan apabila tidak sesuai dengan gambar

mohon tunjukkan lokasi lainnya)

1. 1a

2. 1b

1

2

3

10

4

5

11

12

13

14 15

0 16

6

9

8

7

20

19

18

17

69

3. 1c

5. 1e

7. 1g

4. 1d

6. 1f

8. 1h

47

45

48

34

0

33

0

36

0

35

38

0

40

39

42

41

49

37

0

43 44

46

50

27

0

26

30

29

0

28

0

31

25

0 24

23

0

22

21

32

70

9. 1i

10. 1j

7. Seberapa besar nyeri yang saudara rasakan? (sesuaikan dengan skala nyeri dibawah)

1. Tidak nyeri skala 0 (tersenyum)

2. Nyeri ringan skala 1-2 (bisa diabaikan)

3. Nyeri sedang skala 3-4 (alis dan bibir berkerut menahan napas mengganggu

pekerjaan)

4. Nyeri sedang skala 5-6 (hidung berkerut bibir terangkat ke atas dan napas cepat

mengganggu konsentrasi)

5. Nyeri hebat skala 7-8 (mulut terbuka sekejap mengganggu kebutuhan dasar)

6. Nyeri terburuk skala 9-10 (mata tertutup menangis membutuhkan beristirahat

ditempat tidur)

8. Kapan saudara merasakan nyeri dan mengalami

pembengkakan pada persendian?

1. 2 minggu terakhir

2. Tidak tahu

9. Apakah nyeri, kaku, dan pembengkakan yang saudara

rasakan maksimal terjadi selama 1 hari?

1. Ya

2. Tidak

3. Lainnya,

sebutkan:

______________

______________

________

10. Apakah saudara pernah merasa panas pada bagian sendi

disekitar kulit?

1. Ya

2. Tidak

11. Apakah persendian saudara pernah mengalami

pembengkakan dan kemerahan disekitar kulit?

1. Ya

2. Tidak

12. Apakah saudara pernah mengalami demam ringan 1. Ya

52 51

54 53

71

(menggigil dan sakit kepala) pada saat yang bersamaan

ketika sendi terasa nyeri dan kaku?

2. Tidak

13. Apakah saudara mengalami kelainan bentuk pada

persendian?

1. Ya

2. Tidak

14. Jika “YA” diimana lokasi kelainan bentuk yang saudara alami? (lingkari setiap nomor

sesuai dengan kondisi saudara, dan apabila tidak sesuai dengan gambar mohon

tunjukkan lokasi lainnya)

1. 2a

3. 2c

5. 2e

2. 2b

4. 2d

6. 2f

1

2

3

10

4 5

6

9

8

7

11

12

13

14 15

0 16

20

19

18

17

27

0

26

30

29

0

28

0

31

25

0 24

23

0

22

21

32

34

0

33

0

36

0 35

38

0

40

39

42

41

37

0

43 44

72

7. 2g

9. 2i

8. 2h

10. 2j

15. Apakah ada tanda-tanda kelainan bentuk yang lainnya seperti pada gambar dibawah

ini? (Jika “YA” lingkari setiap nomor sesuai dengan kondisi saudara, dan apabila tidak

sesuai dengan gambar mohon tunjukkan lokasi lainnya)

1. Ya

2. Tidak

52 54

47

51 53

49

45

46

48

50

73

1. 3a

2. 3b

1 2

74

B. PENYAKIT DM


Bp/Ib/saudara.

1 Apakah Bp/Ibu/Saudara pernah di diagnosis

menderita penyakit kencing manis atau diabetes

oleh tenaga kesehatan


1. Ya

2. Tidak

2 Apakah Bp/Ibu/Saudara memiliki

ayah/ibu/kakek/nenek atau saudara yang pernah

didiagnosis menderita penyakit kencing manis?

1. Ya

2. Tidak

3 Siapa (ayah, ibu, kakek,nenek atau saudara ) Ibu Ayah

Kakek

Nenek

Saudara Kand.

4. Apakah saudara pernah mengalami mati rasa atau

kesemutan pada bagian tubuh tertentu?

1. Ya

2. Tidak

5. Jika “ya”, bagian tubuh mana yang mengalami mati

rasa atau kesemutan?

Tangan

Kaki

Jari jemari

6. Apakah saudara pernah mengalami penurunan

berat badan secara mendadak ?

1. Ya

2. Tidak

7. Apakah saudara pernah mengalami keseringan

buang air kecil pada malam hari?

1. Ya

2. Tidak

8. Apakah saudara pernah mengalami perubahan

nafsu makan yang semakin meningkat dibandingkan

dengan sebelumnya?

1. Ya

2. Tidak

9. Apakah saudara pernah mengalami penglihatan

yang semakin kabur atau buram?

1. Ya

2. Tidak

10. Apakah saudara pernah mengalami kondisi cepat

lelah/emosi ?

1. Ya

2. Tidak

11. Apakah saudara pernah mengalami keseringan rasa

haus?

1. Ya

2. Tidak

12. Apakah saudara pernah mengalami proses

pemulihan luka yang semakin lambat?

1. Ya

2. Tidak

13. Apakah saudara pernah mengalami infeksi gusi? 1. Ya

2. Tidak

75

C. PEMERIKSAAN KLINIS

AntropometriResponden

BB :

TB :

IMT :

No JenisPemeriksaan Hasil Pemeriksaan Standar Normal

1 Asam Urat

Pria :

Wanita :

3,4-7 mg/dL 3,4-6 mg/dL

2. Tekanan Darah 120/80 mm/Hg

3. Kadar GulaDarah

Gula Darah Puasa

Gula Darah Sesaat

<70-110mg/dL <145 mg/dL

4. Lingkar Pinggang

Pria :

Wanita :

>90 cm >80 cm

5. Lingkar Pinggul

Pria :

Wanita :

6. Kolestrol <200 mg/dL

Klasifikasi IMT

Kurang <18,5

Normal 18,5-22,9

Lebih >23,0

Obesitas I 23,0-24,9

Obesitas II 25,0-29,9

Obesitas III >30,0

76

D. GAYA HIDUP


saudara dalam rentang waktu satu (1) bulan terakhir.

1. Apakah saat ini saudara minum minuman

beralkohol?

1. Ya

2. Tidak

2. Jika “TIDAK”, apakah dulu saudara pernah minum

minuman beralkohol?

1. Ya

2. Tidak

3. Jika “YA”, apa jenis

minuman beralkohol

yang pernah saudara

minum?

Jenis Minuman

Beralkohol

Setiap

hari

Tiga hari

sekali

Sekali

seminggu

1. Saguer

2. Cap Tikus

3. Bir

4. Anggur

5. Lainnya,sebutkan:

_______________

4. Kapan terakhir saudara minum minuman

beralkohol dalam jumlah yang banyak?

Berapa banyak?

______________________________________

_____

1. 1 hari yang lalu


3. 1 bulan terakhir

4. Lainnya, sebutkan:

_______________

5. Apakah ada tanda-tanda yang saudara

rasakan setelah beberapa jam minum

minuman beralkohol dalam jumlah yang

banyak?

1. Nyeri dipersendian

2. Kaku dipersendian

3. Bengkak dipersendian

4. Panas dipersendian

5. Merah disekitar persendian


________________

6. Apa saudara sudah berhenti minum

minuman beralkohol?

1. Ya

2. Tidak

7. Jika “YA”, apa alasan saudara berhenti

minum minuman beralkohol?

1. Nyeri dipersendian

2. Lainnya, sebutkan :

______________________

77

______________________

8. Apakah anda sering mengonsumsi

makanan laut?

1. Ya

2. Tidak

9. Jika “Ya” seberapa sering anda

mengonsumsi makanan laut?

1. Setiap hari

2. Tiga hari sekali

3. Seminggu sekali

10. Apa saja jenis makanan laut yang anda

sering konsumsi?

Sebutkan jenisnya

11. Apakah anda sering mengonsumsi

makanan yang serba manis?

1. Ya

2. Tidak

12. Jika “Ya” seberapa sering anda

mengonsumsi makanan serba manis?

1. Setiaphari

2. Tiga hari sekali

3. Seminggusekali

13. Apa saja jenis makanan manis yang anda

sering konsumsi?

Sebutkan

14. a Apakah anda sering minum, minuman

manis?

1. Ya

2. Tidak

15. Jika “Ya” seberapa sering anda minum,

minuman manis dan berapa jumlah gula

yang dikonsumsi?

1. Setiaphari

2. Tiga hari sekali

3. Seminggusekali

16. Apa saja jenis minuman manis yang anda

sering minum?

Sebutkan

17 Apakah anda sering mengonsumsi

makanan yang berlemak?

1. Ya

2. Tidak

18 Jika “Ya” seberapa sering anda

mengonsumsi makanan yang berlemak?

1. Setiap hari

2. Tiga hari sekali

3. Seminggu sekali

19 Apa saja jenis makanan berlemak yang

anda sering konsumsi?

Sebutkan


makanan yang terbuat dari protein hewani?

1. Ya

2. Tidak


mengonsumsi makanan yang berbahan

dasar protein hewani?

1. Setiap hari

2. Tiga hari sekali

3. Seminggu sekali

22 Apa saja jenis makanan yang berbahan

78

. dasar protein hewani yang sering anda

konsumsi?

Sebutkan


makanan yang terbuat dari protein Nabati?

1. Ya

2. Tidak


mengonsumsi makanan yang berbahan

dasar protein Nabati?

1. Setiaphari

2. Tigaharisekali

3. Seminggusekali

25 Apa saja jenis makanan yang berbahan

dasar protein nabati yang anda konsumsi?

Sebutkan


makanan yang berasal dari lemak Hewani?

1. Ya

2. Tidak

27 Jika “Ya”, seberapa sering anda

mengonsumsi makanan yang berasal dari

lemak Hewani?

1. Setiaphari

2. Tigaharisekali

3. Seminggusekali


makanan yang berasal dari lemak nabati?

1. Ya

2. Tidak

29 Seberapa sering anda mengonsumsi

makanan yang berasal dari lemak nabati?

1. Setiaphari

2. Tigaharisekali

3. Seminggusekali


makanan serba asin?

1. Ya

2. Tidak


mengonsumsi makanan serba asin?

3. Setiaphari

4. Tigaharisekali

5. Seminggusekali

6. Lain nya


makanan sayuran dan buah-buahan?

1. Ya

2. Tidak


mengonsumsi sayuran serta buah-buahan?

1. Setiaphari

2. Tigaharisekali

3. Seminggusekali

4. Lainnya

79

E. Aktivitas Fisik

1 Apakah anda pernah melakukan kegiatan yang berintensitas

berat yang menyebabkan sangat meningkatnya percepatan

bernafas atau denyut jantung (misalnya : mengangkat atau

membawa beban berat, menggali/mencangkul atau pekerjaan

konstruksi bangunan) selama minimal 10 menit secara terus

menerus?

1. Ya

2. Tidak

Jika tidak lanjut P4

P1

2 Dalam kurun waktu seminggu, berapa hari anda melakukan

aktivitas tersebut diatas sebagai bagian dalam pekerjaan anda?

Jumlah Hari P2

3 Berapa lama waktu yang anda habiskan untuk melakukan

aktivitas tersebut diatas pada saat melakukan pekerjaan

tersebut ?

Jam Menit P3

(a-b)

4 Apakah anda pernah melakukan pekerjaan berintensitas

sedang yang menyebabkan meningkatnya percepatan dalam

skala kecilpada saat bernafas atau denyut jantung seperti

berjalan cepat (mengangkat beban ringan) selama minimal 10

menit secara terus menerus?

1. Ya

2. Tidak


P4

5 Dalam kurun waktu seminggu tsb, berapa hari anda melakukan

aktivitas sedang, sebagai bagian dalam pekerjaan anda?

Jumlah Hari P5


kegiatan tersebut?

Jam Menit P6

(a-b)

Perjalanan pergi dan pulang dari suatu tempat

Pertanyaan selanjutnya selain pertanyaan yang berkaitan dengan aktivitas fisik yang telah anda

sebutkan diatas. Saat ini saya akan bertanya mengenai kebiasaan anda melakukan perjalanan dari

satu tempat ke tempat yang lain. Seperti bekerja, berbelanja, ke pasar dan beribadah.

1 Apakah anda berjalan atau menggunakan sepeda selama 10

menit secara terus menerus pergi dan pulang ketempat tersebut?

1. Ya

2. Tidak

jika tidak lanjut P10

P7

2 Dalam seminggu, berapa hari anda berjalan atau menggunakan

sepeda setidaknya 10 menit secara terus menerus pergi dan

pulang ketempat tersebut?

Jumlah Hari P8


perjalanan tersebut?

Jam Menit P9

Aktivitas rekreasi

80

Pertanyaan selanjutnya selain kedua kegiatan yang telah disebutkan diatas Saat ini saya akan

bertanya mengenai olahraga, kebugaran, dan aktivitas rekreasi

1 Apakah anda melakukan aktivitas olahraga, kebugaraan, rekreasi

dengan penuh semangat yang menyebabkan sangat

meningkatnya percepatan dalam bernafas atau denyut jantung

seperti lari, sepak bola, selama minimal 10 menit secara terus

menerus?

1. Ya

2. Tidak


P10

2 Dalam seminggu, berapa hari anda melakukan aktivitas olahraga,

kebugaraan, rekreasi dengan penuh semangat?

Jumlah hari P11

3 Berapa lama waktu yang anda habiskan untuk melakukan aktivitas

olahraga, kebugaraan, rekreasi tersebut?

Jam Menit P12

(a-b)

4 Apakah anda melakukan beberapa aktivitas olahraga, kebugaraan

dan rekreasi dengan intensitas sedang yang menyebabkan

meningkatnya percepatan dalam skala sedang dalam bernafas,

atau denyut jantung seperti berjalan cepat (bersepeda, berenang,

bola voli) minimal 10 menit secara terus menerus?

1. Ya

2. Tidak


P13

5 Dalam seminggu, berapa hari anda menghabiskan waktu untuk

melakukan aktivitas tersebut?

Jumlah hari P14

6 Berapa lama waktu yang anda habiskan untuk melakukan aktivitas

tersebut?

Jam Menit P15

(a-b)

Kebiasaan statis

Pertanyaan dibawah ini mengenai duduk atau rebahan di tempat kerja, di rumah, dari satu tempat ke

tempat lain, atau bersama dengan teman menghabiskan waktu duduk bersama, melakukan perjalanan

menggunakan mobil, bis, kereta, membaca, bermain kartu, menonton tv, tetapi tidak termasuk tidur.

Berapa lama waktu yang biasanya anda habiskan untuk

kegiatan statis tersebut?

Jam Menit P16

81

F. Food Recall 24 Hours

Hari ke:

Waktu Makan

NamaMakanan Bahan ZatGizi

Jenis Banyaknya Energi (Kalori)

Protein (Gram)

URT Gram

Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam

82

G. Riwayat Keluarga

1

1

1

3

Apakah responden pernah mengeluh sakit di persendian? 1. Ya

2. Tidak

3. Tidaktahu

4. Lupa

12. Apakah responden pernah didiagnosis menderita penyakit

sendi/rematik/encok oleh tenaga kesehatan


1. Ya

2. Tidak

3. Tidaktahu

4. Lupa

14. Apakah responden pernah merasa nyeri, kaku, dan bengkak

pada persendian?

1. Ya

2. Tidak

3. Tidaktahu

4. Lupa

5. Jika “YA” dimana lokasi nyeri, kaku, dan bengkak yang responden rasakan? (lingkari setiap

nomor sesuai dengan kondisi responden, dan apabila tidak sesuai dengan gambar mohon

tunjukkan lokasi lainnya)

Tidak tahu Lupa

2. 1a

5. 1c

2. 1b

6. 1d

1

2

3

10

4 5

11

12

13

14 15

0 16 6

9

8

7

20

19

18

17

36

0 35

38

0 40

39 37

0

27

0

26

28

0

25

0 24

23

0

83

7. 1e

8. 1g

11. 1i

8. 1f

9. 1h

12. 1j

6. Seberapa besar nyeri yang responden rasakan? (sesuaikan dengan skala nyeri dibawah)

52

47

51

45

48

34

0

33

0

42

41

54 53

49

43 44

46

50

30

29

0

31

22

21

32

84



9. Nyeri sedang skala 3-4 (alis dan bibir berkerut menahan napas mengganggu pekerjaan)




12. Nyeri terburuk skala 9-10 (mata tertutup menangis membutuhkan beristirahat ditempat

tidur)

13. Tidak tahu

14. Lupa

7. Kapan responden merasakan nyeri dan mengalami pembengkakan

pada persendian?

3. 2 minggu

terakhir

4. Tidak tahu

5. Lupa

8. Apakah nyeri, kaku, dan pembengkakan yang responden rasakan

maksimal terjadi selama 1 hari?

4. Ya

5. Tidak

6. Lainnya,

sebutkan:

____________

____________

____________

7. Tidak tahu

8. Lupa

9. Apakah responden pernah merasa panas pada bagian sendi disekitar

kulit?

3. Ya

4. Tidak

5. Tidak tahu

6. Lupa

10. Apakah persendian responden pernah mengalami pembengkakan dan

kemerahan disekitar kulit?

3. Ya

4. Tidak

5. Tidak tahu

6. Lupa

11. Apakah responden pernah mengalami demam ringan (menggigil dan

sakit kepala) pada saat yang bersamaan ketika sendi terasa nyeri dan

kaku?

3. Ya

4. Tidak

5. Tidak tahu

85

6. Lupa

12. Apakah responden mengalami kelainan bentuk pada persendian?

3. Ya

4. Tidak

5. Tidak tahu

6. Lupa

13. Jika “YA” diimana lokasi kelainan bentuk yang responden alami? (lingkari setiap nomor

sesuai dengan kondisi responden, dan apabila tidak sesuai dengan gambar mohon tunjukkan

lokasi lainnya)

Tidak tahu

Lupa

2. 2a

5. 2c

3. 2b

6. 2d

1

2

3

10

4 5

6

9

8

7

11

12

13

14 15

0 16

20

19

18

17

27

0

26

30

29

0

28

0

31

25

0 24

23

0

22

21 32

34

0

33

0

36

0

35

38

0

40

39

42

41

37

0

43 44

86

7. 2e

8. 2g

11. 2i

8. 2f

9. 2h

12. 2j

14. Apakah ada tanda-tanda kelainan bentuk yang lainnya seperti pada gambar dibawah ini?

(Jika “YA” lingkari setiap nomor sesuai dengan kondisi responden, dan apabila tidak sesuai

dengan gambar mohon tunjukkan lokasi lainnya)

3. Ya

4. Tidak

5. Tidak tahu

52

54

47

51

53

49

45 46

4850

87

6. Lupa

3. 3a

4. 3b

15. Apakah Bp/Ibu/Saudara pernah di diagnosis




3. Ya

4. Tidak

16. Apakah saudara pernah mengalami mati rasa atau

kesemutan pada bagian tubuh tertentu?

3. Ya

4. Tidak

17. Jika “ya”, bagian tubuh mana yang mengalami mati

rasa atau kesemutan?

1. Tangan

2. Kaki

3. Jari jemari



1. Ya

2. Tidak


berat badan secara mendadak ?

3. Ya

4. Tidak

20. Apakah saudara pernah mengalami perubahan

nafsu makan yang semakin meningkat

dibandingkan dengan sebelumnya?

3. Ya

4. Tidak

21. Apakah saudara pernah mengalami penglihatan


3. Ya

4. Tidak

1 2

88

22. Apakah saudara pernah mengalami kondisi cepat

lelah/emosi ?

3. Ya

4. Tidak


rasa haus?

3. Ya

4. Tidak

24. Apakah saudara pernah mengalami proses


3. Ya

4. Tidak

25. Apakah saudara pernah mengalami infeksi gusi? 3. Ya

4. Tidak

89

25. Informasi tentang anak responden. Dimulai dari anak tertua. (Isi dan beri tanda centang √ pada kolom dibawah)

No Nama Lengkap Anak Alamat Usia

(tahun)

Jenis

Kelamin Hidup

Jika

Meninggal

usia saat

kematian

(tahun)

Masalah

Kesehatan

Jika Almarhum,

berikan penyebab

kematian

Ya Tidak Desa RT RW

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

90

Nama Lengkap ______________________ : ___________________________

1. Apakah saudara pernah mengeluh sakit di persendian? 1. Ya

2. Tidak

3. Tidak tahu

4. Lupa

2. Apakah saudara pernah didiagnosis menderita penyakit sendi/rematik/encok

oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/mantri/bidan)?

1. Ya

2. Tidak

3. Tidak tahu

4. Lupa

3. Apakah saudara pernah merasa nyeri, kaku, dan bengkak pada persendian? 1. Ya

2. Tidak

3. Tidak tahu

4. Lupa

4. Jika “YA” dimana lokasi nyeri, kaku, dan bengkak yang saudara rasakan? (lingkari setiap nomor

sesuai dengan kondisi saudara, dan apabila tidak sesuai dengan gambar mohon tunjukkan lokasi

lainnya)

Tidak tahu

Lupa

1. 1a

3. 1c

2. 1b

4. 1d

3 4

65

7

10

2

1

8

9

27

0

26 25

0 28

0

24

23

0

31 32

30

29

0

22

21

15

0 14

16

17

13

18

20

19 12

11

38

0 37

0 39 36

0 40

35

44 43

42

41

34

0

33

0

91

9. 1e

9. 1g

13. 1i

10. 1f

10. 1h

14. 1j

5. Seberapa besar nyeri yang saudara rasakan? (sesuaikan dengan skala nyeri dibawah)



3. Nyeri sedang skala 3-4 (alis dan bibir berkerut menahan napas mengganggu pekerjaan)




6. Nyeri terburuk skala 9-10 (mata tertutup menangis membutuhkan beristirahat ditempat tidur)

45

48

47

51 52

46

50

49

54 53

92

7. Tidak tahu

8. Lupa

6. Kapan saudara merasakan nyeri dan mengalami pembengkakan

pada persendian?


2. Tidak tahu

3. Lupa

7. Apakah nyeri, kaku, dan pembengkakan yang saudara rasakan

maksimal terjadi selama 1 hari?

1. Ya

2. Tidak


__________________

__________________

4. Tidak tahu

5. Lupa

8. Apakah saudara pernah merasa panas pada bagian sendi disekitar

kulit?

1. Ya

2. Tidak

3. Tidak tahu

4. Lupa

9. Apakah persendian saudara pernah mengalami pembengkakan dan

kemerahan disekitar kulit?

1. Ya

2. Tidak

3. Tidak tahu

4. Lupa

10. Apakah saudara pernah mengalami demam ringan (menggigil dan

sakit kepala) pada saat yang bersamaan ketika sendi terasa nyeri

dan kaku?

1. Ya

2. Tidak

3. Tidak tahu

4. Lupa

11. Apakah saudara mengalami kelainan bentuk pada persendian?

1. Ya

2. Tidak

3. Tidak tahu

4. Lupa

12. Jika “YA” diimana lokasi kelainan bentuk yang saudara alami? (lingkari setiap nomor sesuai

93

dengan kondisi anak responden, dan apabila tidak sesuai dengan gambar mohon tunjukkan lokasi

lainnya)

Tidak tahu Lupa

3. 2a

7. 2c

9. 2e

4. 2b

8. 2d

10. 2f

3 4

5

6

7

101

2

8

9

25

0

26 27

0

32

24

23

0 28

0

21

22

29

0

30

31

45

15

0 16 14

13 17

18

12 19

20

11

38

0

33

0

39 37

0 40 36

0

35

44

42

41

34

0

43

46

94

9. 2g

13. 2i

10. 2h

14. 2j

13. Apakah ada tanda-tanda kelainan bentuk yang lainnya seperti pada gambar dibawah ini? (Jika

“YA” lingkari setiap nomor sesuai dengan kondisi saudara, dan apabila tidak sesuai dengan

gambar mohon tunjukkan lokasi lainnya)

1. Ya

2. Tidak

3. Tidak tahu

4. Lupa

48

47

52

51

50

49

53

54

95

1. 3a

2. 3b

14. Apakah Bp/Ibu/Saudara pernah di diagnosis




5. Ya

6. Tidak

15. Apakah saudara pernah mengalami mati rasa

atau kesemutan pada bagian tubuh tertentu?

5. Ya

6. Tidak

16. Jika “ya”, bagian tubuh mana yang mengalami

mati rasa atau kesemutan?

1. Tangan

2. Kaki

3. Jari jemari


berat badan secara mendadak?

1. Ya

2. Tidak



3. Ya

4. Tidak

19 Apakah saudara pernah mengalami perubahan

nafsu makan yang semakin meningkat

dibandingkan dengan sebelumnya?

1. Ya

2. Tidak

22.

20

Apakah saudara pernah mengalami penglihatan


1. Ya

2. Tidak

21 Apakah saudara pernah mengalami kondisi cepat

lelah/emosi ?

1. Ya

2. Tidak

1 2

96

22 Apakah saudara pernah mengalami keseringan

rasa haus?

1. Ya

2. Tidak

23 Apakah saudara pernah mengalami proses


1. Ya

2. Tidak

24 Apakah saudara pernah mengalami infeksi gusi? 1. Ya

2. Tidak

97

26. Informasi tentang cucu dari responden

No Nama Lengkap

Orangtua

Nama Lengkap

Anak

Alamat Usia

(tahun)

Jenis

Kelamin Hidup Jika

Meninggal

usia saat

kematian

(tahun)

Masalah

Kesehatan

Jika

Almarhum,

berikan

penyebab

kematian

Ya Tidak Desa

R

T

R

W

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

98

BAGIAN 2: Informasi tentang orangtua responden.

1. Nama Lengkap Ayah :

__________________________________________

2. Usia : _____ tahun

3. Hidup : Ya Tidak

4. Jika meninggal, usia saat kematian : ____ tahun

5. Suku : Pamona , Bali , Bugis ,

Minahasa ,

Mori , Jawa

Lainnya, sebutkan:

_____________________

6. (RT/RW) :

_______________________________ /

7. Sebutkan masalah kesehatan yang dimiliki ayah responden dan, jika almarhum,

berikan penyebab kematian:

No Masalah Kesehatan Penyebab Kematian (jika almarhum)

1.

2.

3.

4.

5.

6. Tidak tahu Lupa Tidak tahu Lupa

8. Nama Lengkap Ibu :

__________________________________________

9. Usia : _____ tahun

10. Hidup : Ya Tidak

11. Jika meninggal, usia saat kematian : ____ tahun

12. Suku : Pamona , Bali , Bugis ,

Minahasa ,

Mori , Jawa

Lainnya, sebutkan:

____________________

99

13. Sebutkan masalah kesehatan yang dimiliki ibu responden dan, jika almarhum,

berikan penyebab kematian:

No Masalah Kesehatan Penyebab Kematian (jika

almarhum)

1.

2.

3.

4.

5.

6. Tidak tahu Lupa Tidak tahu Lupa

100

BAGIAN 3: Informasi tentang saudara laki-laki dan saudara perempuan dari responden.

Tulislah semua saudara laki-laki dan saudara perempuan di dalam keluarga dengan kedua orang tua responden yang sama dimulai dengan

anak paling tua (tidak termasuk responden).

No Nama Lengkap

Alamat Usia

(tahun)

Jenis

Kelamin

Hidup Jika

Meninggal

usia saat

kematian

(tahun)

Masalah Kesehatan

Jika Almarhum,

berikan

penyebab

kematian Ya Tidak

Desa R

T

R

W

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

101

BAGIAN 4: Informasi tentang keponakan dari responden.

Jika salah satu anak terdaftar di BAGIAN 3 atau pasangan mereka telah memiliki anak, jawablah untuk setiap anak dimulai dengan anak tertua.

Nama orang yang tercantum dalam BAGIAN 3. Isi dan berilah tanda centang√ pada kolom dibawah.

No Nama Lengkap

Orang Tua

Nama Lengkap

Anak

Alamat Usia

(tahun)

Jenis

Kelamin

Hidup

Jika

Meninggal

usia saat

kematian

(tahun)

Masalah

Kesehatan

Jika

Almarhum,

berikan

penyebab

kematian Desa R

T

R

W Ya Tidak

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

102

No Nama Lengkap

Orang Tua

Nama Lengkap

Anak

Alamat Usia

(tahun)

Jenis

Kelamin

Hidup

Jika

Meninggal

usia saat

kematian

(tahun)

Masalah

Kesehatan

Jika

Almarhum,

berikan

penyebab

kematian Desa R

T

R

W Ya Tidak

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

103

BAGIAN 5: Informasi tentang saudara laki-laki dan saudara perempuan dari orangtua responden (pihak keluarga Ayah).

Isi dan berilah tanda centang√ pada kolom dibawah.

No Nama Lengkap

Alamat Usia

(tahun)

Jenis

Kelamin

Hidup

Jika

Meninggal

usia saat

kematian

(tahun)

Masalah Kesehatan

Jika Almarhum,

berikan penyebab

kematian

Desa R

T

R

W

Ya Tidak

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

104

BAGIAN 6: Informasi tentang saudara laki-laki dan saudara perempuan dari orangtua responden (pihak keluarga Ibu).

Isi dan berilah tanda centang √ pada kolom dibawah.

No Nama Lengkap

Alamat Usia

(tahun)

Jenis

Kelamin

Hidup

Jika

Meninggal

usia saat

kematian

(tahun)

Masalah

Kesehatan

Jika

Almarhum,

berikan

penyebab

kematian Desa

R

T

R

W

Ya Tidak

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

lampiran 1 dokumentasi penelitian -...

Documents