98

98

LAMPIRAN 1

Denah Ruang Instalasi Farmasi SHSB

99

99

LAMPIRAN 2

Kartu Stok Gudang

100

100

LAMPIRAN 3

Kartu Stok Kamar Obat

101

101

LAMPIRAN 4

Surat Pesanan Narkotika

102

102

LAMPIRAN 5

Surat Pesanan Psikotropika

103

103

LAMPIRAN 6

Faktur

104

104

LAMPIRAN 7

Resep Dokter di Instalasi Farmasi SHSB

105

105

LAMPIRAN 8

Struk Harga di Instalasi Farmasi SHSB

106

106

LAMPIRAN 9

Turunan Resep di Instalasi Farmasi SHSB

107

107

LAMPIRAN 10

Macam Etiket di Instalasi Farmasi SHSB

108

108

LAMPIRAN 11

Bungkus Puyer di Instalasi Farmasi SHSB

109

109

LAMPIRAN 12

Macam Nomer Resep di Instalasi Farmasi SHSB

Nomer Resep untuk In Patient

Nomer Resep untuk Out Patient

Nomer Resep obat yang mengandung Narkotika

110

LAMPIRAN 13

Laporan Penggunaan Narkotika

111

LAMPIRAN 14

Laporan Penggunaan Psikotropika

112

Lanjutan Lampiran 14

113

Lanjutan Lampiran 14

114

LAMPIRAN 15

LAMPIRAN LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA Form N-106 Nama Rumah Sakit : SILOAM HOSPITALS SURABAYA ( d/h BUDI MULIA ) Lembar : 1 Alamat : Jl. Raya Gubeng 70 Surabaya Bulan : AGUSTUS 2009 NAMA NARKOTIKA TANGGAL JML PASIEN DOKTER KETERANGAN

(ml) NAMA ALAMAT MORPHIN INJ 1-Agt-09 1 NY.LILIK Pasien

3-Agt-09 2 NY.LILIK Pasien 4-Agt-09 1 NY.SITI Pasien 5-Agt-09 1 NY.MARIA Pasien 6-Agt-09 3 TN. TAN Pasien 8-Agt-09 1 NN.OCTAVIA Pasien 8-Agt-09 1 NY.OCTAVIA Pasien 9-Agt-09 1 TN.TOM Pasien 10-Agt-09 2 TN.TOM Pasien 10-Agt-09 1 AN.MUHAMMAD Pasien 11-Agt-09 2 TN.TOM Pasien 11-Agt-09 1 NY.ENDANG Pasien 12-Agt-09 2 TN. DJOKO Pasien 12-Agt-09 1 TN. PETER Pasien 12-Agt-09 0,5 TN.TOM Pasien

14-Agt-09 1 TN GATUT Pasien 18-Agt-09 1 AN. GALIH Pasien 18-Agt-09 2 NY. ALI Pasien 18-Agt-09 2 TN. TOM Pasien 18-Agt-09 2 NY.YATINAH Pasien

Lanjutan Lampiran 15

115

LAMPIRAN LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA Form N-106

Nama Rumah Sakit : SILOAM HOSPITALS SURABAYA ( d/h BUDI MULIA ) Lembar : 2 Alamat : Jl. Raya Gubeng 70 Surabaya Bulan : AGUSTUS 2009 NAMA NARKOTIKA TANGGAL JML PASIEN DOKTER KETERANGAN

(ml) NAMA ALAMAT 19-Agt-09 0,5 TN.TOM Pasien 19-Agt-09 1 TN.ALI Pasien 19-Agt-09 1 TN.TOM Pasien 22-Agt-09 1 TN SUDARMAN Pasien 22-Agt-09 2 TN. ALI Pasien 23-Agt-09 2 TN. ALI Pasien 25-Agt-09 2 NY.FARIDAH Pasien

26-Agt-09 1 NY.FARIDAH Pasien 26-Agt-09 1 AN.RAHARDIAN Pasien 27-Agt-09 2 NY.FARIDAH Pasien 28-Agt-09 2 AN DAMAR Pasien

Surabaya, 10 September 2009

Christina Siulan Rumondor, S.Farm., Apt. KP.01.03.1.3.6658