lampiran 1 dan kuesioner

7/29/2019 Lampiran 1 Dan Kuesioner

1/6

Lampiran 1

INFORMED CONSENT

Yth. .................................

Kuesioner ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara faktor faktor

sosiodemografi dan faktor lingkungan dengan kejadian diare pada balita di

Puskesmas Jatiwangi tahun 2012 dan hasilnya semata-mata untuk kepentingan

penelitian.

Untuk itu, saya mohon bantuan Ibu untuk menjadi responden sekaligus

menjawab pertanyaan dengan sejujur-jujurnya dan saya menjamin kerahasiaan

jawaban yang diberikan atas pertanyaan dari kuesioner ini.

Apabila Ibu menyetujui/bersedia untuk menjadi responden pada penelitian

ini, maka saya mengharapkan Ibu dapat menandatangani pernyataan di bawah ini.

Demikian, atas perhatian, kerjasama dan bantuannya saya ucapkan terima

kasih.

---------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ..

Umur : .. tahun

Alamat : ..

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah mendapat

penjelasan mengenai tujuan, manfaat dan prosedur dari penelitian HUBUNGAN

ANTARA FAKTOR SOSIODEMOGRAFI DAN FAKTOR

LINGKUNGAN DENGAN KEJADIAN DIARE PADA BALITA DI

PUSKESMAS . TAHUN 2011. Selanjutnya saya dengan ikhlas dan sukarela

menyatakan ikut serta dalam penelitian ini sebagai responden.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada

paksaan dari pihak manapun.

Jatiwangi, .

Yang menyatakan,


2/6

KUESIONER

HUBUNGAN ANTARA FAKTOR SOSIODEMOGRAFI DAN FAKTORLINGKUNGAN DENGAN KEJADIAN DIARE PADA BALITA

Petunjuk Pengisian Kuesioner

1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti.

2. Isilah data pribadi ibu terlebih dahulu.

3. Isilah pertanyaan di bawah inI dengan sebenarnya.

4. Untuk jenis pertanyaan frekuensi dan pengetahuan beri tanda ( x )

pada jawaban yang ibu anggap benar.

5. Lembar kuesioner ini dikembalikan setelah mengisi seluruh

pertanyaan.

Identitas Responden

1. No Responden :

2. Nama Ibu :

3. Umur Ibu :

4. Nama Balita :

5. Umur Balita :

6. BB / TB Balita :

7. Alamat :

A. Faktor Sosiodemografi

1. Apakah pendidikan terakhir Ibu ?

a. Tidak Sekolah/tidak tamat SD

b. Tamat SD

c. Tamat SMP

d. Tamat SMA

e. Perguruan Tinggi/Akademi

2. Apakah pekerjaan Ibu ?

a. Ibu Rumah Tangga

b. Petani

c. Buruh


3/6

d. Pedagang/Wiraswasta

e. PNS

B. Diare

1. Apakah yang dimaksud dengan diare/mencret ?

a. tinja encer/cair

b. tinja encer/cair yang bercampur lendir atau darah, atau keduanya

c. tinja encer/cair yang lebih dari biasanya (>3 kali sehari)

disertaidengan/tanpa darah dan/atau lendir

d. tidak tahu

2. Sepengetahuan Ibu, apa saja yang menyebabkan diare/mencret

pada balita?

a. Bakteri, virus, jamur

b. Makanan yang bergizi

c. Buah-buahan

d. tidak tahu

3. Sepengetahuan Ibu, apa saja yang dapat meningkatkan diare/mencret pada

balita ?

a. ibu yang tidak memberikan ASI secara penuh sampai 6 bulan

b. selalu mencuci tangan setelah buang air besar

c. obesitas (kegemukan)d. tidak tahu

4. Apa saja tanda dan gejala diare pada balita ?

a. tinja encer, buang air besar lebih sering, lemah dan pucat

b. nafsu makan meningkat dan susah buang air besar

c. nyeri kepala

d. tidak tahu

5. Sepengetahuan Ibu, apa saja tanda-tanda dehidrasi ?

a. sakit perut dan nyeri kepala

b. susah buang air besar

c. kesadaran menurun dan malas minum

d. tidak tahu

6. Sepengetahuan Ibu, apa saja penanganan yang tepat untuk diare pada balita di

rumah?

a. Banyak makan buah-buahan

b. Langsung bawa ke rumah sakit terdekat

c. Lanjutkan ASI, beri makan, dan bri banyak cairan

d. Tidak tahu

7. Bagaimana cara memberikan ASI pada bayi yang sedang diare?

a. Hentikan pemberian ASI sampai diare berhenti


4/6

b. Ganti ASI dengan susu formula

c. Tetap lanjutkan pemberian ASI

d. Tidak tahu

8. Jika tidak ada oralit di rumah, apa yang dapat Ibu berikan sebagai penggantinya?

a. Larutan gula garam

b. air putih

c. susu formula

d. tidak tahu

9. Jika anak Ibu muntah saat diberi oralit, apakah pemberian oralit perlu diteruskan?

a. Hentikan pemberian oralit dan tidak perlu diteruskan.

b. Tetap beri dengan jumlah banyak.

c. Hentikan sejenak, kemudian lanjutkan pemberian secara perlahand. tidak tahu

10. Bagaimana cara memberikan makanan pada anak yang sedang diare?

a. anak dipuasakan, hanya beri cairan.

b. Beri makanan seperti biasa, namun dilunakkan.

c. Beri makanan yang lunak, sedikit demi sedikit namun sering.

d. Tidak tahu.

11. Apakah anak balita Ibu menderita diare dalam kurun waktu tiga bulan

terakhir ?

a. Ya b. Tidak12. jika iya, frekuensi/berapa kali dalam 1 bulan terakhir

a. 1 kali

b. 2 kali

c. 3 kali

d. 4 kali

13. Apa yang ibu lakukan bila balita anda terkena diare ?

a. Dibiarkan saja

b. Diobati sendiri

c. Di bawa ke Puskesmas/Dokter/Bidan

C. Sumber Air Minum

1. Dari mana sumber air minum yang digunakan keluarga sehari-hari ?

a. Sungai

b. Sumur

c. PAM


5/6

2. Untuk keperluan memasak Ibu menggunakan air yang berasal dari mana ?

a. Sungai

b. Sumurc. PAM

3. Untuk keperluan minum apakah Ibu memasak air sampai mendidih ?

a. Ya b. Tidak

4. Apakah Ibu menampung air yang digunakan untuk keperluan minum dan

memasak di wadah tertutup ?

a. Ya b. Tidak

5. Apakah Ibu menguras tempat penampungan air yang digunakan untuk

keperluan minum dan memasak ?a. Ya b. Tidak

6. Bila ya, berapa kali Ibu menguras tempat penampungan air yang digunakan

untuk keperluan minum dan memasak ?

a. Lebih dari seminggu sekali

b. 1-2 kali dalam seminggu

7. Berapa jarak antara sumur dengan tempat pembuangan tinja ?

a. < 10 m

b. 10 m

8. Dari manakah Ibu memperoleh sumber air yang digunakan untuk keperluan

sehari-hari ?

a. Pribadi

b. Tetangga

D. Jenis Tempat Pembuangan Tinja

1. Apakah di rumah Ibu mempunyai jamban keluarga (kakus) ?

a. Ya b. Tidak

2. Bila ya, apa jenis jamban di rumah Ibu ?

a. Jamban tanpa tangki septic / jamban cemplung

b. Jamban dengan tangki septic / leher angsa

3. Bila tidak, ke mana Ibu dan keluarga buang air besar (BAB) ?

a. Sungai/kali

b. Kebun/pekarangan

c. Lain-lain ___________________________(Sebutkan)


6/6

4. Apakah Ibu dan keluarga selalu menggunakan jamban keluarga untuk buang air

besar (BAB) ?

a. Ya b. Tidak

5. Apakah Ibu membuang tinja balita ke jamban ?

a. Ya b. Tidak

6. Bila tidak, ke mana Ibu membuang tinja balita ?

a. Sungai/kali

b. Kebun/pekarangan

c. Lain-lain ________________________________ (Sebutkan)

7. Apakah di jamban selalu tersedia air yang cukup ?

a. Ya b. Tidak8. Apakah kondisi jamban selalu bersih dan bebas vektor (lalat) ?

a. Ya b. Tidak

E. Jenis Lantai Rumah

1. Apa jenis bahan utama lantai rumah Ibu ?

a. Tanah

b. Semen

c. Porselin/keramik

2. Apakah balita Ibu sering bermain di lantai ?

a. Ya b. Tidak

3. Bagaimana kondisi lantai rumah Ibu ?

a. Lembab, kotor dan sulit dibersihkan

b. Kering, rapat dan mudah dibersihkan

4. Berapa kali Ibu membersihkan lantai rumah dalam sehari ?

a. < 2 kali

b. 2 kali

lampiran 1 dan kuesioner

Documents