Lampiran 1

Lampiran 2

Lampiran 3

LEMBARAN INFORMASI PENELITIAN

Kami, atas nama Abang Suprianto, Desti Eryani, Grace Sheila Lames, Joko Herdiyanto, Tri Juni Ardhi, Winda Saraswati, mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura yang sedang melakukan penelitian untuk Modul Profesi Kedokteran Komunitas yang berjudul Gambaran Motivasi dan Partisipasi Masyarakat dalam Mencegah Kejadian Demam Berdarah Dengue (DBD) di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Kota Desember 2014.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran motivasi dan partisipasi masyarakat dalam mencegah kejadian demam berdarah dengue (DBD) di wilayah kerja UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Kota Desember 2014. Sampel yang akan diambil adalah masyarakat di wilayah kerja UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Kota. Dalam penelitian ini pengumpulan data akan dilakukan dengan menggunakan kuesioner yang telah disediakan. Penelitian ini tidak menimbulkan resiko dan bahaya apapun, karena tidak memakai obat-obatan atau zat-zat tertentu serta tidak ada dilakukan perlakuan atau tindakan yang dapat menyakiti.

Kami memohon kesediaan Anda untuk ikut serta dalam penelitian ini, yaitu sebagai responden. Semua data yang diberikan pada kuesioner akan dijamin kerahasiaannya. Informasi hanya akan dipergunakan untuk kepentingan pendidikan serta perkembangan ilmu pengetahuan. Tidak ada biaya yang dibebankan pada responden.

Anda bebas menolak dan berhak mengundurkan diri dari penelitian ini. Anda diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang berkaitan dengan penelitian ini. Atas bantuan dan kerja sama Anda, kami ucapkan terima kasih.

Nomor Responden: SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:.....................................................................................................

Alamat :.....................................................................................................

........

Menyatakan telah mendapatkan penjelasan mengenai tujuan, manfaat dan tata cara penelitian yang akan dilakukan. Setelah memahami mengenai hal-hal yang menyangkut dalam penelitian ini, maka saya dengan sukarela dan tanpa paksaan menyetujui untuk menjadi responden dalam penelitian

Judul Penelitian: Gambaran Motivasi dan Partisipasi Masyarakat dalam Mencegah Kejadian Demam Berdarah Dengue (DBD) di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Kota Desember 2014

Nama Peneliti: Abang Suprianto, Desti Eryani, Grace Sheila Lames, Joko Herdiyanto, Tri Juni Ardhi,Winda SaraswatiPontianak,................................

Yang menyetujui,

Responden

DATA PRIBADI RESPONDEN

Nomor Responden:

Petunjuk Umum:

1. Isilah terlebih dahulu data pribadi Anda pada bagian yang telah tersedia.

2. Bacalah setiap pertanyaan dengan baik dan isilah menurut keyakinan dan kejujuran Anda.

3. Semua jawaban yang Anda berikan, tidak akan berakibat buruk bagi Anda dna kerahasiaan terjamin.

4. Periksalah terlebih dahulu semua pertanyaan telah terisi sebelum Anda mengembalikan kuesioner ini pada peneliti.

5. Terima kasih atas kesedian Anda untuk mengisi kuesioner ini.

A. Data Pribadi

1. Nama:

2. Usia: ..............tahun

B. Karakteristik Responden:

1. Jenis kelamin

a. Laki-laki

b. Perempuan

2. Pendidikan Terakhir

a. TK

b. SD

c. SMP

d. SMA

e. Sarjana

f. Lain-lain.......

3. Pekerjaan: ...............................

RAHASIA

46

47

48