laberna - partus macet

Download Laberna - partus macet

If you can't read please download the document

Post on 22-Jan-2016

65 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

nnxw

TRANSCRIPT

  • PERSALINAN DENGAN EKSTRAKSI VAKUM PADA PARTUS MACETDISUSUN OLEH: SANTI LESTARIPEMBIMBING: DR. FX WIDIARSO, Sp.OG

  • IDENTITAS PASIEN

  • Pasien Nama: Ny. AUsia: 35 tahunAgama: IslamPendidikan: SMAPekerjaan: SwastaAlamat: Getas Pejaten, RT 04 / RW 01, Jati KudusHamil: GII PIA0HPHT: 30 September 2014

  • SuamiNama : Tn. I Usia : 37 tahun Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Swasta

  • A N A M N E S I S

  • Pasien masuk RS 8 Mei 2015 pukul 08.00WIBAutoanamnesis tanggal 08 Mei 2015 pukul 08.45 WIB

    Keluhan utama: Pasien mengatakan keluar darah dari kemaluan sejak 10 jam SMRS.

  • Riwayat penyakit sekarang Dua hari SMRS os mengatakan keluar cairan coklat merembes dari kemaluan. Os mengeluhkan sebelum cairan keluar Os tidak mengeluhkan perutnya kencang-kencang. Namun setelah keluar cairan merembes Os mengatakan perutnya mulai sering kencang-kencang. Satu hari SMRS Os merasakan perutnya makin sering kencang-kencang namun hanya dirumah saja dan belum memeriksakan ke bidan ataupun dokter. Pada pukul 07.00 tanggal 8 Mei 2015 Os dan keluarga pergi ke bidan. Os dipimpin mengejan oleh bidan namun tidak bayi tidak keluar dan hanya terlihat kepala saja. Kemudian Os datang ke UGD Rumah Sakit Mardi Rahayu

  • Riwayat Menstruasi Menarche: 13 tahun Dismenorrhea: (-)Leukorrhea: (-)Menopause: (-)Siklus: 28 hariLama:7 hariRiwayat Perkawinan

    Perkawinan 1 kali, usia 22 tahun, selama 12 tahun

    Riwayat KehamilanANC rutin di bidan, terdapat riwayat tekanan darah tinggi pada usia kehamilan 22 minggu sampai sekarang

  • Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas:

  • Riwayat Kehamilan Sekarang:

    HPHT: 30 september 2014HPL: 10 Mei 2015

    Riwayat Kontrasepsi:Suntikan 3 bulan dari tahun 2003 sampai tahun 2005

  • Riwayat Penyakit Dahulu:Os mengaku memiliki riwayat penyakit darah tinggi meskipun tidak sedang hamil, pada kehamilan pertama tekanan darah Os juga tinggiRiwayat kejang saat hamil (-), DM (-), Jantung (-), Hepatitis (-), Asma (-), Alergi makanan dan obat (-)

  • Riwayat Penyakit Keluarga:Penyakit jantung (-)Darah tinggi(-)DM (-)Asma (-)Alergi (-)

  • PEMERIKSAAN FISIK

  • Pemeriksaan UmumKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 140/100 mmHgNadi: 88x/menit (kuat angkat, reguler)Pernafasan: 20x/menit (abdomino-torakal)Suhu: 36,7oCTinggi Badan: 155 cmBerat: 66 kg

  • Mata: CA (-/-), SI (-/-)

    Jantung: BJ I-II regular murni, gallop (-), murmur (-)

    Thorax : SN (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

    Abdomen: Tampak membuncit sesuai masa kehamilan, Tampak linea nigra & striae gavidarum. Bising usus (+), nyeri tekan (-)

    Ekstremitas : Edema (-/-)

    Genetalia : Lendir darah (+), darah (+), mekonium (-), terdapat bekas operasi pada perineum

  • PEMERIKSAAN OBSTETRIKUS

  • Pemeriksaan LuarInspeksi Wajah: chloasma gravidarum (-)Payudara: pembesaran (+), puting susu menonjol, cairan dari puting(-)Abdomen: membuncit memanjang linea nigra (+), striae gravidarum (+) striae livide (-), striae albicans (-) bekas operasi (-)

  • Palpasi

    TFU: 32 cm Tafsiran Berat Janin: (32-11) x 155= 3255 gramLeopold I: Teraba bulat, lunak, dan tidak melenting (bokong). Leopold II: Teraba bagian memanjang dan keras di sebelah kanan (PUKA) Leopold III: Teraba bagian bulat, melenting, dan keras (kepala)Leopold IV: Kepala sudah masuk PAPDJJ: 12-12-12 (144 x/menit) His : (+) 3x dalam 10 menit selama 30 detik, kuat.

  • Pemeriksaan dalam: (pukul 11.10)

    Pembukaan 10cm, effacement 100%, KK (-)Bagian bawah janin kepala, hodge III+ Teraba UUK kiri

  • PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboraturium tanggal periksa 4 Oktober 2014 pukul 16.37 (HEMATOLOGI)Darah rutin Hemoglobin12,53g/dL(N: 11,7 15,5Leukosit10,99 (N: 3.600 11.000)Eosinofil%0,80% L(N: 1-3)Basofil%0,2 %(N: 0-1)Neutrofil %77,40 % H(N: 50-70)Limfosit%16,60% L(N: 25-40)Monosit%5,0%(N: 2-8)MCV76 mikro m3 L(N: 80-100)

  • MCH25 pgL(N: 26-34)MCHC32 g/dL(N: 32-36)Hematokrit 38,30 %(N: 30-43)Trombosit110.000 L(N: 150.000-440.000)Eritrosit5 juta(N: 3,8 5,2)RDW 18,6 % H(N: 11,5 - 14,5)PDW19,9 % (N: 10-18) MPV 9,5(N: 6,8 10)Golongan darah/RhO/+Waktu perdarahan/BT 10,4 detik(N: 11-14)Waktu pembekuan/CT27,6 detik(N: 27-40) IMUNOSEROLOGI Anti HIV stickNegatif (N: Negatif )

  • R I N G K A S A N

  • Wanita 34 tahun GII P0 AI hamil 39 minggu, Os datang ke UGD Rumah Sakit Mardi Rahayu dari rujukan bidan dengan keluhan keluar darah dari kemaluan 10 jam SMRS. Pecah ketuban (+) Kehamilan kedua. Kehamilan yang pertama mengalami keguguran pada usia kehamilan 7 minggu. Os mengatakan rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan. Os mengatakan HPHT 3 september 2014, dengan HPL 10 mei 2015. Saat ini pasien hamil 39 minggu.RPD (-), Riwayat operasi (+, operasi abses peritoneum)

  • Pemeriksaan Fisik Obstetric

    Inspeksi Perut membuncit striae gravidarum (+), linea nigra (+)

    Palpasi tinggi fundus uteri 32 cmLeopold I: teraba bagian bulat, lunak, tidak melentingLeopold II: teraba bagian memanjang dan keras di sebelah kanan dan teraba bagian kecil di sebelah kiriLeopold III: teraba bagian bulat, keras, & melentingLeopold IV: kepala sudah masuk PAPDJJ 144x/menit, teratur, His 3x dalam 10 menit selama 30 detik.

  • Pemeriksaan dalam (pukul 16.50)pembukaan 10cm, effacement 100%, KK (-)bagian bawah janin kepala, hodge III+ Teraba UUB

  • Diagnosis Kerja:GII P0 AI 21 tahun hamil 41 mingguJanin I hidup intrauterinePresentasi kepala pukaIn partu kala I fase latenPartus macet dengan letak puncak dan ketuban pecah dini

  • Rencana PengelolaanVT: pembukaan 10cm, effacement 100%, KK (-) bagian bawah janin kepala, hodge III+ Teraba UUBInfuse RL 25 tpm + Induksi ampul Amoxicillin 2 gramLahirkan secara spontan saat pembukaan sudah lengkap dan his adekuat

  • LAPORAN PERSALINAN

  • 4 Oktober 2014 , pukul 17.00 WIBS: Os merasa perut semakin kencang dan mules. Os merasa ingin mengejanO: KU: Tampak sakit sedangTD: 120 /80 mmHg; N : 88 x/ menit ; RR : 20 x/menit; T : 36,50CDJJ : 144 x/menit ; His : 3 x / 10 menit (30 detik)PPV: (+) lendir darah Tanda-tanda inpartu kala II (+) VT: pembukaan 10cm, effacement 100%, KK (-) bagian bawah janin kepala, hodge III+ Teraba UUB

  • A : GII P0 AI 21 tahun hamil 41 mingguJanin I hidup intrauterinePresentasi kepala pukaIn partu kala II Partus macet dengan letak puncak dan ketuban pecah diniP: Pimpin mengejan jika ada hisInfus RL 25 tpm

  • 4 Oktober 2014 , pukul 17.10 WIBS: Os merasa perut semakin kencang dan mules. Os merasa ingin mengejanO: KU: Tampak sakit sedangTD: 120 /80 mmHg; N : 88 x/ menit ; RR : 20 x/menit; T : 36,5 0CDJJ : 148 x/menit, teratur; His : 3 x / 10 menit (30 detik)PPV: (+) lendir darah Tanda-tanda inpartu kala II (+) VT: pembukaan 10cm, effacement 100%, KK (-) bagian bawah janin kepala, hodge III+ Teraba UUB

  • A : GII P0 AI 21 tahun hamil 41 mingguJanin I hidup intrauterinePresentasi kepala pukaIn partu kala IIPartus macet dengan letak puncak dan ketuban pecah diniP: Pimpin mengejan saat ada HisEpisiotomi mediolateral + Akhiri dengan vakum ektraksi Infus RL 25 tpm

  • 4 Oktober 2014 , pukul 17.15 WIBS: Lemas (+)O: keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis TD: 110/70 mmHg ; Nadi: 88 x/menit; RR : 22 x/menit; Suhu: 36,5C His: (+)Bayi Lahir dengan vakum ekstraksi Jenis kelamin : laki-laki BB lahir : 3600 gramPB lahir : 49 cmAPGAR score: 8 9 10 Anus (+), cacat (-)

  • A: PI AI 21 tahunIn partu kala IIIPost VE atas indikasi Partus macet dengan letak puncak dan ketuban pecah dini

    P: Pemberian oksitosin 10 IU drip Lahirkan plasenta

  • Pasca persalinan 4 Oktober 2014 , pukul 17. 35 WIBS: Masih lemasO: Plasenta lahir spontan, kesan: lengkapTFU: 2 jari dibawah umbilicus Kontraksi uterus baikAir ketuban keruh berbau busuk Perdarahan kala III 100 cc; kala IV : 150 cc

  • A: PI AI 21 tahunIn partu kala IVPost VE a/i Partus macet dengan letak puncak dan ketuban pecah diniLama persalinan 10 jam

    P: Pehacain 2 ampul IM Hecting perineum jelujur Episiotomi / ruptur tingkat : +/ TK III Ruptur total grade III Kaltrofen sups 1x Pospargin 2 amp Observasi TFU, kontraksi uterus, perdarahan

  • FOLLOW UP5 Oktober 2014 pukul 07.00S: nyeri bekas jahitan, BAK masih sedikit O: Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran compos mentisTD: 100/60 mmHg; Nadi: 80 x/menit ; RR : 20 x/menit; Suhu: 36,5CMata : Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-Paru-paru: Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-Jantung: BJ1-BJ2 murni reguler, gallop (-), murmur (-)Mamae : Puting menonjol (+), ASI belum keluarAbdomen: TFU: 2 jari dibawah umbilicus, kontraksi uterus (+), BU (+, Normal)Ekstremitas: Edema -/-, akral hangat PPV: lochia (+)

  • A: PI AI 21 tahun post partus dengan Vakum Ekstraksi a/i dengan letak puncak dan ketuban pecah diniP: Taxegram 2x1 Kaltrofen (ketoprofen) 2 x 50 mg Pospargin (metylergometrin) 2 x 0,2 mg Zegavit (multivitamin dan zinc) 1 x 1Edukasi: makan protein tinggi, kalori, vitamin, dan mineral yang cukup, jaga kebersihan diri, ASI eksklusif 6 bulan, kontrol di poliklinik obgyn 1 minggu.

  • 6 Oktober 2014 pukul 07.00S: nyeri bekas jahitan berkurang O: Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran compos mentisTD : 110/70 mmHg; Nadi : 80 x/menit; RR: 20 x/menit; Suhu : 36,5CMata : Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-Paru-paru: Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-Jantung: BJ1-BJ2 murni reguler, gallop (-), murmur (-)Mamae : Puting menonjol (+), ASI belum keluarAbdomen: TFU: 2 jari dibawah umbilicus, kontraksi uterus (+), BU (+, Normal)Ekstremitas: Edema -/-, akral hangat PPV: lochia (+)