Lampiran :

No. : ...

Sudah terima dari_____________________________________________________

Uang Sebesar

Untuk PembayaranResep dari Dokter ______________________________________

Atas Nama ____________________________________________

_____________________________________________________

Bandung , 20__

______________________________

Apoteker: Eka Novianti, S.Farm., Apt

SIPA .

Kp. Cicaringin Rt 001/005 Desa Cikasungka - Cikancung

Rp.