PNEUMONIARetno Asih, Landia S, Deddy IDivisi RespirologiDepartemen Ilmu Kesehatan AnakRSU Dr Soetomo Fakultas Kedokteran Unair

*Pencapaian Standar KompetensiUncomplicated Pulmonary TB 4Spondilitis TB 3ISPA, Bonkitis Akut 4Sinusitis, Hipertrofi Adenoid , CROUP , benda asing 2Avian Influenza 1Asma 4Asma serangan berat , Bronkiolitis 3BStaphylococcal pneumonia 4Pneumonia , SARS , Drowning 3BPneumonia Aspirasi , Bronchiectasis 3A

*BUKU BACAAN ( KEPUSTAKAAN)PEDOMAN NASIONAL ASMA DAN TB ANAKBUKU AJAR RESPIROLOGI ANAKNelson text book of pediatricPocket Book of Hospital Care for childrenMiller : Tuberculosis in Children

*IRAACommon coldFaringitis; EpiglotitisSinusitisOtitis mediaCroupIRBABronkitisBronkiolitisPneumonia

*WHO Millennium Development Goals (MDGs)1. Eradicate extreme poverty and hunger*2. Achieve universal primary education*3. Promote gender equality and empower women4. Reduce child mortality5. Improve maternal health6. Combat HIV/AIDS, malaria and other diseases*7. Ensure environmental sustainability8. Develop a global partnership for development*

*Goal 4 Reduce Child Mortality10.6 million under-fives die each year. Six causes account for 73% of these deaths: pneumonia, diarrhea, malaria, measles, neonatal pneumonia, preterm delivery and asphyxia at birth.

Health Target Reduce by two third, between 1990 and 2015 the under five mortality rate

Health Indicators Under five mortality rate Infant mortality rate Proportion of one-year-old children immunized against measles

*UNICEF/WHO, Pneumonia: The forgotten killer of children 2006

*inflamasi parenkim paru (alveoli dan interstitiil)penyakit respiratorik ditandai batuk, sesak, demam, ronki basah halus, dan infiltrat pada foto polos dadaistilah lain : pneumonitis (non-infeksi); pneumonia (infeksi)alveolitis (Eropa)

Definisi Pneumonia

*Pneumonia

*RESIKO MENINGKAT

MalnutrisiASI tidak adekuatDefisiensi vitamin A, Zn Imunisasi tidak adekuatBerat badan lahir rendahUmur mudaTinggal berdesakanKelainan anatomi kongenital

Tingginya prevalensibakteri patogen di nasofaringTerpapar Kontaminasi perinatalPolusi udaraAsap rokokFAKTOR RESIKO TERJADINYA PNEUMONIAGangguan fungsi imun

*Etiologi PneumoniaVirus : RSV, virus influenza, adenovirus dan virus parainfluenzaBakteriStreptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeStaphylococcus aureusStreptococcus group A BKlebsiella pneumoniaeMycoplasma pneumoniae Chlamydia spPseudomonas aeruginosaAspirasi

**Etiologi pnemoniaGambar 3. Etiologi pneumonia berat pada anak di negara berkembang

Dikutip dari : J Clin Invest 2008; 118: 1291-1300

*Pneumococcus : 40 50% (Major cause)

Hib common cause (20%)Others (viral, RSV, Flu, Klebsiella, Staph) less common

Pathogen-specific causes of severePneumonia casesUnicef 2006

*Pneumococcal Disease: Major cause of under 5s mortalityCauses the highest mortality rate in children under the age of 5 around the world.

~700,000 to 1 million

*Penegakan etiologi pneumonia pada anak Sulit dilakukan Bronchoalveolar lavage dan lung puncture untuk kultur tidak rutin dikerjakanHasil kultur dapat false positif atau false negatifKultur darah : 10-15%

*Pneumonia - Dugaan penyebabUmur anakPerjalanan penyakitPemeriksaan penunjang

*Penyebab pneumonia menurut kelompok umur Am Fam Physician 2004;70: 899-908

*Penyebab pneumonia menurut kelompok umur Am Fam Physician 2004;70: 899-908

*Penyebab pneumonia menurut kelompok umur Am Fam Physician 2004;70: 899-908

*Penyebab pneumonia menurut kelompok umur Am Fam Physician 2004;70: 899-908

*PatogenesisAspirasi kuman/penyebaran langsung kuman dari saluran respiratorik atas. Normal respiratorik bawah sublaring-alveoli sterilParu terlindung dr infeksi krn mekanisme : filtrasi partikel di hidungpencegahan aspirasi dengan refleks epiglotisekspulsi benda asing melalui refleks batukpembersihan ke arah kranial oleh lapisan mukosilierfagositosis kuman oleh makrofag alveolarnetralisasi kuman oleh substansi imun lokaldrainase melalui sistem limfatik

*PatofisiologiGangguan parenkim paruGangguan komponen volume dari sistem ventilasiVolume tidal & frekuensi Proses difusi tergangguVentilation perfusion mismatchHipoksiaInspiratory effortColor Atlas of Pathophysiology. 2000: 66-91

*Manifestasi klinisGejala infeksi secara umum (non spesifik)Gejala pulmonalGejala pleuralGejala ekstrapulmonal

*Tanda Klinis Pneumonia (WHO)Napas cepat< 2 bulan= > 60 x/mnt2 bln 11 bln= > 50 x/mnt1 5 tahun = > 40 x/mntChest Indrawing(subcostal retraction)

*Klasifikasi Pneumonia (WHO)

Tata laksana WHOPneumonia sangat beratMRS- AntibiotikaOksigenasi - Airway Penanganan panas tinggiPneumonia beratMRS- AntibiotikaAirway - Penanganan panas tinggiPneumonia Dirawat di rumah- Antibiotika 5 hariSuportif - Edukasi ibuFollow up 2 hari*

*Pemeriksaan penunjang Non invasifFoto torak AP-lateralDarah perifer lengkap Kultur dan pewarnaan gram: sputum/hapusan tenggorokKultur darah (spesifik, 10-15 %)Analisis gas darahDeteksi cepat antigen dan serologikInvasif Pungsi pleuraBronchoalveolar lavageBiopsi transbronkial Open lung biopsy

*Gambaran Radiologis 1.Pneumonia interstitials / alveolar (perubahan pada interalveolar dan perivaskular)2.Bercak-bercak infiltrat luas Bronkopneumonia (inflamasi parenkim & sal. Respiratorik)3.Pneumonia lobaris (konsolidasi pada satu lobus)4.Lesi abses, kavitasatau pneumatokel (pada pasien imunokompromais)

*LaboratoriumPneumonia bakteri leukositosis hingga >15.000/ul (predominan polimorfonuklir)Lekosit >30.000/ul dengan dominasi netrofil pneumonia streptokokusTrombopenia lebih mengarah kepada infeksi virusDiagnosis definitif : kuman ditemukan dari darah, cairan pleura atau aspirasi paru

*Pneumonia lobaris

*Diagnosis dengan gambaran klinis dan radiologis Sulit membedakan infeksi virus atau bakteriDiagnosis etiologi paling mudah diduga berdasarkan umur

Diagnosis

*Tatalaksana pneumoniaMasalah yang timbul :Membutuhkan antibiotika atau tidak ?Jika diputuskan memberikan antibiotika, apakah spektrum luas atau sempit ?Pemakaian antibiotika apakah secara oral atau parenteral?Kapan pasien diindikasikan rawat inap

*Tatalaksana pneumoniaApakah membutuhkan antibiotika atau tidak:Ideal : sesuai kuman penyebabPrediktor terbaik utk etiologi : USIA Pemberian antibiotika secara empirisDugaan pneumonia viral : antibiotika diberikanKesulitan diagnosis virologiKesulitan isolasiKemungkinan infeksi bakteri sekunder

*Tatalaksana pneumoniaApakah antibiotika spektrum luas atau sempit:Didasarkan dugaan kuman penyebabDapat mencakup kuman gram positif dan gram negatifDugaan pneumonia atipik: makrolidKondisi imunokompromais (PJB, gizi buruk, gangguan neuromuskular dsb): lini keduaEvaluasi pengobatan: 48-72 jamLama pemberian terapiKemajuan klinisHasil pemeriksaan penunjangDugaan kuman penyebab

*Antibiotic consideration for pneumonia related to age group

Newborn and very young infants (< 3 months)

Etiology: Group B Streptococci Gram negative Enteric bacteriae C trachomatisS aureus

Antibiotic: ampicilin amoxycilin amoxycilin/ clavulanic acid + gentamicin + third generation cephalosporin

Infants and preschool age children (3 months 5 years)

Etiology : S pneumoniae H influenzae

Antibiotic: Beta-lactam ampicilin amoxycilin, amoxycilin/clav acid cephalosporinCo-trimoxazole) Macrolide Erythromycin, Newer macrolideSchool age children( > 5years)

Etiology : M pneumoniaeK pneumoniaeS Pneumoniae

Antibiotic:Macrolide erythromyin claritromycin azithromycin Tetracyclin and doxyciclin (> 8 years)

*

*Pilihan AntibiotikLaboratorium IKA FK Unair/RSU Dr Soetomo : Ampisilin : 100mg/kgBB/hari Neonatus: ampisilin & Gentamisin Lini kedua : golongan sefalosporin/ ampisilin sulbaktam Imunokompromais: lini keduaAtipikal: makrolidEvaluasi pengobatan: 48-72 jamLama pemberian terapiKemajuan klinisHasil pemeriksaan penunjangDugaan kuman penyebab

*Tatalaksana pneumoniaApakah menggunakan antibiotika oral atau parenteral:WHO menyarankan :Pneumonia : antibiotika oralPneumonia berat dan sangat berat :antibiotika parenteralBritish Thoraric Society (BTS)Antibiotika parenteral : pneumonia berat atau tidak dapat menerima antibiotika oral

*Tatalaksana pneumoniaPenentuan pasien rawat inapPenderita tampak toksikUmur kurang dari 6 bulanDistres pernafasan beratHipoksemiaDehidrasi atau muntahTerdapat efusi pleura atau abses paruKondisi imunokompromaisKetidakmampuan orang tua merawatDidapatkan penyakit penyerta yang lain

*Tata Laksana SuportifOksigenasiNasal Kanul 2-4 L/menitIVFD: Cairan Rumatan Sesuai umurKoreksi Suhu (12% tiap naik 10C)Puasa tidak boleh terlalu lamaNutrisi enteral harus segera dimulaiSusu atau makanan cair via NGT / drip

*NebulisasiBukan tata laksana rutinB2 agonis memperbaiki klirens mukosiliarMempermudah evakuasi lendirHati-hati dengan pengisapan lendirAntitusif sebaiknya tidak diberikanFisioterapi dada Pneumonia aspirasi

*KomplikasiEfusi Pleura (empyema) evakuasi pusPiopneumotoraks WSDPneumotoraks WSDPneumomediastinum mediastinostomi

*PencegahanPemberian imunisasiCampakPertusisVariselaHaemophillus influenzaePneumokokusMenghindari faktor paparanPemberian ASIPerbaikan nutrisiPerbaikan lingkunganCuci tangan

***COUNTING UNDER-FIVE DEATHS FROM PNEUMONIAFigure 1 presents the global distribution of the primary causes of all under-fivedeaths and shows that pneumonia kills more children than any other illness accounting for 19 per cent of all under-five deaths (see the Appendix for moredetailed information on these estimates of cause-specific mortality***