kuldiabetes melitus
TRANSCRIPT
DIABETES MELITUS
I. DEFINISI Definisi Diabetes Melitus (DM) sesuai Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus 2002 adalah kelompok penyakit metabolik yang ditandai dengan hiperglikemia akibat gangguan pada:1 1. Kerja insulin 2. Sekresi insulin3. Atau keduanya (1 dan 2)
Bila berlangsung terus dapat menyebabkan kerusakan jangka panjang, disfungsi dan kegagalan berbagai organ khususnya mata, ginjal, syaraf, jantung dan pembuluh darah.1
Definisi Diabetes Melitus (DM) menurut The American Diabetes Association (ADA) adalah jika:21. Kadar GDP (Glukosa Darah Puasa) plasma > 126 mg/dL.atau;2. Kadar GDS (Glukosa Darah Sewaktu) plasma > 200 mg/dL.atau;3. Kadar glukosa pada 2 jam pasca TTGO (Tes Toleransi Glukosa Oral) > 200 mg/dL.
Definisi menurut ADA:2 Hiperglikemia atau kadar glukosa darah diatas normal adalah jika kadar GDP > 110 mg/dL. Glukosa Darah Puasa Terganggu (GDPT) adalah jika:1. Kadar GDP antara 110 126 mg/dL.2. Hasil TTGO antara 110 200 mg/dL.
Menurut Perkeni 2002 Kriteria diagnostik DM* dan Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) adalah:3, 4
1. Kadar GDS plasma vena > 200 mg/dL.atau:2. Kadar GDP plasma vena > 126 mg/dL.atau:3. Kadar glukosa plasma vena > 200 mg/dL pada 2 jam sesudah beban glukosa 75 gram pada TTGO.**
*Kriteria diagnostik tersebut harus dikonfirmasi ulang pada hari yang lain, kecuali untuk keadaan khas hiperglikemia dengan dekompensasi metabolik berat seperti ketoasidosis, gejala klasik poliuri, polidipsi, polifagi dan BB menurun cepat.
**Cara diagnosis dengan kriteria 3 tidak dipakai rutin di klinik.
Beberapa rekomendasi untuk TTGO:5 ADA: tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin DM tipe 1 dan 2 dan hanya digunakan untuk diagnosis DM Gestasional (DMG). WHO: direkomendasikan bila tes GDP antara 110 125 mg/dL. Konsensus Pengelolaan DM tipe 2 di Indonesia 2002: direkomendasikan bila tes GDP antara 110 125 mg/dL atau tes GDS antara 110 199 mg/dL.
Kriteria diagnosis TGT bila:1 Kadar glukosa darah post prandial yang diukur dengan TTGO adalah antara 140 200 mg/dL dengan atau tanpa glukosa darah puasa terganggu. Kadar glukosa darah puasa antara 110 126 mg/dL.
Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) adalah suatu keadaan dimana kadar glukosa darah meningkat tetapi belum mencapai parameter untuk didiagnosis sebagai DM. 1
Menurut ADA tujuan terapi DM adalah normalisasi kadar glukosa atau kendali DM. Kendali DM optimal dapat mencegah atau menunda terjadinya komplikasi makroangiopati terutama penyakit kardiovaskuler dan mikroangiopati DM (neuropati, retinopati, nefropati dan aterosklerosis).1
III. TES LABORATORIUM DMJenis tes pada pasien DM dapat berupa tes saring, tes diagnostik, tes pemantauan terapi dan tes untuk mendeteksi komplikasi.
TES SARINGTes-tes saring pada DM adalah:1 GDP GDS Tes Glukosa Urin: - Tes konvensional (metode reduksi/Benedict)- Tes carik celup (metode glucose oxidase/hexokinase)
TES DIAGNOSTIKTes-tes diagnostik pada DM adalah:1 GDP GDS GD2PP (Glukosa Darah 2 Jam Post Prandial) Glukosa jam ke-2 TTGO
TES MONITORING TERAPITes-tes monitoring terapi DM adalah:1 GDP: plasma vena, darah kapiler GD2 PP: plasma vena A1c: darah vena, darah kapiler
TES UNTUK MENDETEKSI KOMPLIKASITes-tes untuk mendeteksi komplikasi adalah:1 Mikroalbuminuria: urin Ureum, Kreatinin, Asam Urat Kolesterol total: plasma vena (puasa) Kolesterol LDL: plasma vena (puasa) Kolesterol HDL: plasma vena (puasa) Trigliserida: plasma vena (puasa)
IV. NILAI RUJUKAN DAN INTERPRETASI TES DM Nilai rujukan Tes Glukosa Darah:1
TesSampel(mg/dL)(mmol/L)
GDS
Plasma vena Darah kapiler< 110 < 90< 6,1< 5,0
GDP
Plasma vena Darah kapiler< 100 < 90< 5,6< 5,0
GD2PP
Plasma vena Darah kapiler< 140< 120< 7,8< 6,7
Catatan: Untuk satuan SI Unit dalam mmol/L, satuan dalam mg/dL dikali dengan faktor 0, 05551.
Interpretasi Tes Glukosa Darah:1, 3 TesSampelBukan DMBelum Pasti DMDM
(mg/dL)(mmol/L)(mg/dL)(mmol/L)(mg/dL)(mmol/L)
GDS
Plasma venaDarah kapiler< 110< 90< 6,1< 5,0 110199 901996,111,05,011,0> 200> 200> 11,1 > 11,1
GDP
Plasma venaDarah kapiler< 110< 90< 6,1< 5,0 110125 901096,17,05,06,1> 126> 110> 7,0> 6,1
GD2PP
Plasma venaDarah kapiler< 140< 120< 7,8< 6,71402001202007,811,16,711,1> 200> 200> 11,1> 11,1
Interpretasi TTGO (WHO):5 KriteriaGDP
0 jam2 jam
(mg/dL)(mmol/L)(mg/dL)(mmol/L)
GDPT> 110 serta < 1266,1 > serta < 7,0< 140< 7,8
TGT< 126< 7,0> 140 serta < 2007,8 > serta < 11,1
DM> 126> 7,0> 200> 11,1
Interpretasi Tes Glukosa Urin Kualitatif:1 Warna :Interpretasi: (1+) s/d ( 4+) mungkin/diduga DM
Hijau kekuningan dan keruhPositif + (1+): sesuai dengan 0,51 % glukosa
Kuning keruhPositif ++ (2+): sesuai dengan 11,5 % glukosa
Jingga / warna lumpur keruhPositif +++ (3+): sesuai dengan 23,5 % glukosa
Merah keruhPositif ++++(4+): sesuai dengan > 3,5 % glukosa
Interpretasi Tes Glukosa Urin Semikuantitatif:1 Hasil:Interpretasi : + s/d ( 4+ ) mungkin / diduga DM
+ : sesuai dengan 50 - < 250 mg/100ml glukosa
Positif + (1+) : sesuai dengan 250 - < 500 mg/100ml glukosa
Positif ++ (2+) : sesuai dengan 500 - < 1000 mg/100ml glukosa
Positif +++ (3+) : sesuai dengan 1000 - < 2000 mg/100ml glukosa
Positif ++++ (4+) : sesuai dengan > 2000 mg/100ml glukosa
Nilai Rujukan Varian HbA:1 Jenis HbANilai rujukan Pada DM
A1a1,6 %2,5 %
A1b0,8 %3,9 %
A1c5,0 % 8,0 11,9 %
A1 total5,5 8,0 %10,9 15,5 %
Interpretasi Tes A1c:3
Kriteria PengendalianKriteria A1c (%)
Baik< 6,5
Sedang6,5 8
Buruk> 8
Interpretasi Tes Albuminuria: 3
KategoriUrin 24 jamUrin dalam waktu tertentuUrin sewaktu
mg/24jamg/menitg/mg kreatinin
Normal< 30< 20< 30
Mikroalbuminuria30 29920 19930 299
Makroalbuminuria> 300> 200> 300
TES DIAGNOSTIK:Keluhan Klinis DM
Keluhan Khas (+)Keluhan Khas (-)
110-125< 110< 110 45
Trigliserida (mg/dl)< 150150 199 200
Mikroalbuminuria< 30 mg/24jam (< 20 g/menit)30300 mg/24jam(20200 g/menit)> 300 mg/24jam(> 200 g/menit)
IMT (kg/m2)18,5 2323 25> 25
Tekanan Darah (mmHg)< 130/80130140/8090> 140/90
BAIKSEDANGBURUK
Dikutip dari Konsensus Pengelolaan DM di Indonesia, Perkeni 2002. (angka diatas adalah hasil tes dengan sampel plasma vena).
TES SKRINING MIKROALBUMINURIA
Tes Urin Rutin pada Saat Diagnosis(DM tipe 2)
Protein (+)Protein (-)
Terdapat kondisi yang mungkin mengakibatkan tidak validnya eksresi albumin urin?
Ya
Diobati dan atau menunggu sampai kondisi berubah, ulangi tes untuk konfirmasi Protein (+) ?
Tes Mikroalbuminuria Tidak Tidak
Protein (+) Tidak Ya
Pengukuran kuantitatif
Terdapat kondisi yang mungkin mengakibatkan tidak validnya eksresi albumin urin ?
Ya
Diobati dan atau menunggu sampai kondisi berubah, ulangi tes untuk konfirmasi Protein (+) ?
Tidak Tidak
Ya
Ulangi Tes Mikroalbuminuria dua kali dalam periode 3-6 bulan
Tes saring dlm satu thn dgn tes Mikroalb.
2 dari 3 tes Positif ? Tidak
Ya
Mikroalbuminuria, mulai pengobatanOvert nephropathy, mulai pengobatan
Dikutip dari ADA. Diabetic Nephropathy. Diabetes Care 2002.
TES DIAGNOSTIK:Keluhan Klinis DM
TES SARING: GDP, GDS, GLUKOSA URINTujuan:1 Untuk mendeteksi kasus DM sedini mungkin, sehingga dapat dicegah kemungkinan terjadinya komplikasi kronik akibat penyakit ini.
Indikasi:3Bila terdapat salah satu faktor resiko DM sebagai berikut: Usia > 45 tahun Berat Badan (BB) lebih: BB >110 % BB idaman atau IMT > 23 kg/m2. Hipertensi (>140/90 mmHg). Riwayat DM dalam garis keturunan. Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat atau BB lahir bayi > 4000 g. Kolesterol HDL < 35 mg/dL, dan atau Trigliserida > 250 mg/dL). Keterangan : IMT= BB/TB2 (Berat Badan/Tinggi Badan kuadrat).
TES DIAGNOSTIK: GDP,GDS,GD2PP,GLUKOSA Jam ke-2 TTGO Tujuan: 1 Untuk memastikan diagnosis DM pada individu dengan keluhan klinis khas DM atau mereka yang terjaring pada tes saring.
Indikasi:1 1. Ada keluhan klinis khas DM: poliuria, polidipsi, polifagia, lemah,penurunan berat badan yang tidak jelas penyebabnya.1. Tes saring (lihat juga indikasi pada tes saring) menunjukkan hasil:a. GDS:plasma vena = 110 199 mg/dL (6,111,0 mmol/L) darah kapiler = 90 199 mg/dL (5,011,0 mmol/L)ataub. GDP: plasma vena = 110 125 mg/dL (6,17,0 mmol/L) darah kapiler = 90 109 mg/dL (5,06,1 mmol/L)atauc. Tes urin glukosa / reduksi positip.
1. Indikasi Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) bila:a. Keluhan klinis tidak ada, dan pada tes diagnostik pertama:GDS: plasma vena = 110 199 mg/dL (6,111,0 mmol/L) GDP: plasma vena = 110 125 mg/dL (6,17,0 mmol/L)b. Tes diagnostik pertama :GDS: plasma vena = > 200 mg/dL (11,1 mmol/L)GDP: plasma vena = > 126 mg/dL (7,0 mmol/L)
Setelah diulang :GDS: plasma vena = < 200 mg/dL (11,1 mmol/L)GDP: plasma vena = < 126 mg/dL (7,0 mmol/L)(lihat algoritme)c. DM Gestasi
TES MONITORING TERAPI: GDP, GD2PP, A1c dan TES UNTUK MENDETEKSI KOMPLIKASI DM: Tes Mikroalbuminuria (MAU), Ureum, Kreatinin, Asam Urat dan Tes Fraksi Lipid.Tujuan:1 Memantau keberhasilan pengobatan untuk mencegah terjadinya komplikasi kronik DM.
Indikasi:1 Individu yang didiagnosis DM, Toleransi Glukosa Terganggu (TGT), atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu) pada tes saring.
Langkah-langkah pelaksanaan pengendalian DM adalah sebagai berikut:1 Tes glukosa darah (GDP, GD2PP) frekuensinya tergantung kebutuhan pasien. Tes A1c , 2 4 kali setahun. Edukasi pasien DM tentang penanganan diabetes, sekali setahun. Edukasi pasien DM tentang terapi dan diet, sekali setahun. Pemeriksaan mata, sekali setahun. Pemeriksaan kaki, 12 kali setahun oleh dokter, setiap hari oleh pasien. Skrining nefropati diabetika dengan tes mikroalbuminuria, sekali setahun. Pemeriksaan tekanan darah, sesering mungkin. Tes fraksi lipid, sekali setahun.
TES GLUKOSA DARAH: GDS, GDP, GD2PP, TTGOHal-hal yang penting mengenai tes glukosa darah:1 Menggambarkan faktor resiko penyakit kardiovaskuler dan berbagai penyakit dengan mortalitas tinggi. Glukosa post prandial merupakan prediktor mortalitas yang lebih baik dibanding glukosa puasa. Glukosa post prandial juga berhubungan dengan kematian non kardiovaskuler Peningkatan kadar glukosa post prandial sejalan dengan tingkat mortalitas.
PRAANALITIK. Persiapan pasien untuk tes glukosa darah:1 GDP : - Pasien dipuasakan 8 12 jam sebelum tes. - Semua obat dihentikan dulu, bila ada obat yang harus diberikan ditulis pada formulir permintaan tes.
GD2PP:-Dilakukan 2 jam setelah tes GDP. - Pasien diberikan makanan yang mengandung 100 gram karbohidrat sebelum tes dilakukan.
TTGO (WHO, 1994):3- Tiga (3) hari sebelum tes makan seperti biasa (karbohidrat cukup).- Kegiatan jasmani seperti yang biasa dilakukan.- Puasa minimal 8 jam dimulai malam hari sebelum tes dilakukan, minum air putih diperbolehkan.
TES GLUKOSA URIN: BENEDICT, CARIK CELUPa. TES BENEDICT (Kualitatif).
PRAANALITIK. Persiapan Pasien:1 Sama dengan persiapan pasien pada tes glukosa darah puasa dan tes glukosa darah post prandial.Nilai Rujukan: 1 Glukosa Negatif: bukan DM bila hasil tes urin berwarna biru, sesuai dengan < 0,5 % glukosa.
PASCAANALITIK.Interpretasi:1
Warna :Interpretasi: (1+) s/d ( 4+) mungkin/diduga DM
Hijau kekuningan dan keruhPositif + (1+): sesuai dengan 0,51 % glukosa
Kuning keruhPositif ++ (2+): sesuai dengan 11,5 % glukosa
Jingga / warna lumpur keruhPositif +++ (3+): sesuai dengan 23,5 % glukosa
Merah keruhPositif ++++(4+): sesuai dengan > 3,5 % glukosa
b. TES CARIK CELUP (Semi Kuantitatif).PRAANALITIK. Persiapan Pasien: Sama dengan persiapan pasien pada tes Benedict.
PASCAANALITIK.Interpretasi:1
Hasil:Interpretasi : + s/d ( 4+ ) mungkin / diduga DM
+ : sesuai dengan 50 - < 250 mg/100ml glukosa
Positif + (1+) : sesuai dengan 250 - < 500 mg/100ml glukosa
Positif ++ (2+) : sesuai dengan 500 - < 1000 mg/100ml glukosa
Positif +++ (3+) : sesuai dengan 1000 - < 2000 mg/100ml glukosa
Positif ++++ (4+) : sesuai dengan > 2000 mg/100ml glukosa
TES A1cHemoglobin pada orang dewasa terdiri dari HbA (95 100 %), HbA2 2 3 %) dan HbF (< 1 %). HbA terdiri dari HbAo dan HbA1. HbAo merupakan fraksi HbA yang tidak mengalami glikosilasi (92 94,5 %) sedangkan HbA1 adalah fraksi HbA yang mengalami glikosilasi (5,5 8,0 %).1
Hb terglikosilasi (Glycosilated Hemoglobin) adalah hemoglobin yang terikat dengan glukosa dan atau karbohidrat lainnya terhadap gugus amino. HbA1 adalah serangkaian HbA yang terglikosilasi dimana karbohidrat berikatan secara spesifik pada N terminal valin dari rantai .1
HbA1 terdiri dari tiga varian yaitu HbA1a, HbA1b dan HbA1c. HbA1c menunjukkan presentase terbesar (80 %) dari HbA1 total dalam eritrosit, oleh karena itu maka tes HbA1c yang paling sering dilakukan.1
Varian HbA1Komponen
A1a1Fruktosa -1,6- bifosfat berikatan pada HbA1
A1a2Glukosa -6- fosfat berikatan pada HbA1
A1bJenis karbohidrat yang berikatan belum jelas
A1cGlukosa berikatan pada HbA1c
Hb A1c (Hemoglobin Adult 1c) atau A1c adalah HbA1 yang terikat secara spesifik dengan glukosa pada N-terminal valin dari rantai membentuk pre-HbA1c yang tidak stabil (basa schiff) dan selanjutnya melalui penyusunan kembali dengan reaksi Amadori membentuk SA1c (ketoamin) yang stabil.1
Tes Hb A1c atau tes A1c merupakan pedoman untuk memonitor terapi DM karena dengan tes A1c dapat diperoleh informasi rata-rata kadar glukosa darah selama 40 - 60 hari terakhir, sesuai dengan waktu paruh eritrosit dan untuk mengetahui kualitas pengendalian glukosa darah pada pasien DM dalam kurun waktu tersebut. Pada tes A1c kadar glukosa tidak dipengaruhi oleh fluktuasi glukosa harian.1
Frekuensi tes A1c disesuaikan dengan kebutuhan pasien secara individual diantaranya:1
Terapi berdasarkan tipe DMFrekuensi yang di rekomendasikan
DM tipe 1 dengan terapi minimal / sedang3 4 kali pertahun
DM tipe 1 dengan terapi intensifsetiap 1 2 bulan
DM tipe 22 kali pertahun untuk pasien stabil
DM pregestasisetiap 1 2 bulan
DM gestasi setiap 1 2 bulan
Keterangan : DM dengan terapi minimal atau sedang; DM yang mendapatkan terapi insulin dengan MSI (Multipel Subcutaneus Insulin). DM dengan terapi intensif; DM yang mendapat terapi insulin dengan MSI dan CSII (Continue Subcutaneus Insulin Infus).
PRAANALITIK.Persiapan Pasien: Pasien tidak perlu dipuasakan.1
Nilai Rujukan:1
Jenis HbNilai rujukan Pada DM
A1a1,6 %2,5 %
A1b0,8 %3,9 %
A1c5,0 % 8,0 11,9 %
A1 total5,5 8,0 %10,9 15,5 %
PASCAANALITIK.Interpretasi:3
Kriteria PengendalianKriteria A1c (%)
Baik< 6,5
Sedang6,5 8
Buruk> 8
Kendali DM dengan kadar A1c 7,0 7,9% dapat menurunkan resiko:1 Komplikasi DM 12 % Komplikasi Mikrovaskuler 25 % Ekstraksi katarak 24 % Infark Miokard 16 % Retinopati (dalam waktu 12 tahun) 21 % Albuminuria (dalam waktu 12 tahun) 33 %
Penanganan dini dan pengendalian penyakit metabolik dapat mencegah penyakit jantung koroner.1
Hal yang harus diperhatikan pada tes A1c:1 Berbagai kasus yang menyebabkan penurunan kualitas hidup eritrosit dapat menurunkan persentase kadar A1c seperti anemi hemolitik atau penyebab hemolitik lain , kehamilan, perdarahan akut dan kronik, dll. Nilai A1c tidak akurat bila ada varian Hb antara lain HbF (>10 %), dapat menurunkan kadar A1c. HbS dan HbC dapat meningkatkan hasil tes kadar A1c. Kadang-kadang varian N-terminal rantai B juga dapat mempengaruhi. Tes A1c dapat mendiagnosis DM tapi tidak menggantikan kedudukan tes glukosa harian darah dan urin.
TES MIKROALBUMINURIA
Deteksi dini Nefropati DM dapat dilakukan dengan tes mikroalbuminuria. Menurut Ad Hoc Comittee of the Council on Diabetes Mellitus of the National Kidney Foundation di AS indikasi tes mikroalbuminuria sebagai berikut:1 Tes skrining mikroalbuminuria metode carik celup: Untuk pasien DM tipe 1 (pada masa remaja/pubertas atau setelah 5 tahun didiagnosis sebagai DM), tanpa adanya proteinuria, frekuensi tes sekali setahun. Untuk pasien DM tipe 2 (setahun setelah didiagnosis sebagai DM), frekuensi tes sekali setahun.
PRAANALITIK.Persiapan pasien:Tidak ada persiapan khusus, dan tidak ada variasi diurnal pada mikroalbuminuria DM.1
Nilai rujukan:1 < 20 mg/L (< 0,02 g/L) atau < 30 mg/24jam ( < 0,03 g/24jam)
PASCAANALITIK.Interpretasi:
Tabel Klasifikasi Albuminuria.3KategoriUrin 24 jamUrin dalam waktu tertentuUrin sewaktu(rasio albumin kreatinin)
mg/24jamg/menitg/mg kreatinin
Normal< 30< 20< 30
Mikroalbuminuria30 29920 19930 299
Makroalbuminuria> 300> 200> 300